Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

5月18日 

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/201705/551217.html
特別対談◎渋谷健司氏×神田裕二氏
労働環境の改善が医師偏在を解消する

2017/5/18 日経メディカル

 短時間労働や時差勤務の導入といった勤務体系の見直しや、医師の業務を他職種に移管する「タスクシフティング」の推進など、医療従事者の働き方について多岐にわたる提言を厚生労働大臣に行った「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」。その座長を務めた渋谷健司氏と、厚労省で医療政策の司令塔を務める医政局長の神田裕二氏に、医師の働き方改革のあるべき姿を話し合ってもらった。(司会は日本経済新聞・庄子 育子)

──今回、「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」が設置された経緯を改めて伺えますか。


神田 裕二氏
1982年東京大学法学部卒、同年旧厚生省入省。国民健康保険課長、保険局総務課長、医薬食品局長などを経て、2015年から医政局長。(写真:陶山 勉)

神田 2015年末に立ち上がった「医療従事者の需給に関する検討会」の医師需給分科会では、医師偏在対策が最大のテーマとなり、医学部定員の扱いを今後どうするかを決める必要もあって、限られた時間ではありましたが医師の需給推計を実施しました。そこには医療提供体制の将来像を示す「地域医療構想」を前提とした医師の配置や、今よりゆとりを持った医師の働き方を一応は織り込んだのですが、昨年6月の中間取りまとめで、医師の働き方の実態把握が不十分だという指摘を受けました。

 そこで医師の働き方の実態を把握するため新たな全国調査を行うことに加え、外来医療の将来像や女性の働き方の変化など「新たな医療の在り方を踏まえた医師の働き方ビジョン」を策定して、それを基に医師需給を推計し直すよう宿題を出されたということです。

──ビジョン検討会の設置に当たっては、医師需給分科会などでの議論をいったんストップさせたことに加え、議論が非公開となったことが各方面から批判を浴びましたね。

渋谷 非公開というと聞こえが悪いですが、ビジョン検討会の構成員の人たちには、所属する団体への配慮などから言えないことも遠慮なく話してもらえるように、誰がどの発言をしたかについて表に出さないルールにしただけです。これは国際的にはよく用いられるルールです。また、検討会での議論内容や資料は全てオープンにしています。医療関係者やメディアから議論の中身が見えないという批判があったことは承知していますが、新しい発想で自由闊達な議論ができたことは、4月にまとめた報告書でご判断いただけると思います。

偏在解消に強制措置は不要?

──その報告書の中身について伺います。やはり医師の偏在対策がポイントになると思いますが、医師需給分科会の中間報告では従来の対策の限界から一定の規制の必要性が示されているのに対し、ビジョン検討会の報告書は逆に規制的手段を否定する内容になっています。どうしてでしょう。


渋谷 健司氏
1991年東京大学医学部卒。帝京大学講師、世界保健機関コーディネーターなどを経て、2008年から東京大大学院医学系研究科国際保健政策学教室教授。一般社団法人JIGH理事長も務める。

渋谷 今回の議論ではファクトを重視しようということで、医師の働き方に関する10万人規模の実態調査を実施しました。これは厚労省としても初めての試みで、非常に画期的だったと思います。そこで結果として上がってきたのは、やはり医師の過重労働が構造化しているということだったのですが、一方では条件さえ合えば、地方に長く勤務してもいいという若い医師が多いことも明らかになりました。その割合は若い医師ほど高く、20歳代では60%が「地方で勤務する意思がある」と回答していました。

 ということは、地方に行ってもいいと考える医師が実際にはなぜ行かないのかを明らかにする必要があるわけです。実態調査でそれを見ると、専門性を追求したい20歳代では、地方に行くと専門医が取れないのではないかという危惧がやはり大きい。これが30~40歳代になると、子どもの教育環境が整っているかに変わります。そして全ての年代に共通するのが、過酷な労働環境や希望する内容の仕事ができないことへの不安です。

 そうした部分のサポートを十分せずに規制的な手段を講じても、持続可能な解決策にはならないでしょう。医療界に特有の構造的・制度的な問題や非近代的なマネジメントを解消することが先決ではないか、というのが今回の考え方です。

──社会保障審議会の医療部会では、医師不足地域での一定期間の勤務を病院管理者の要件にすることなどが検討されていましたが。

神田 確かにそういう議論はありましたが、職業選択の自由や営業の自由の規制につながる話なので、法制的な面でクリアすべき論点がまだ残されています。ただ、実態調査で明らかになったように、若い医師が地方に勤務する意思を持っているにもかかわらず、専門医が取れないことや労働環境への不安、やりたい仕事ができないことなどがネックになっているとしたら、それを実現できるように徹底的に支援してみる価値もあるのではないか。今回の報告書の取りまとめを受けて、そう思っているところです。

働き方ビジョン検討会の報告書に盛り込まれた主な項目
(*クリックすると拡大表示します)
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医師の業務担う新職種創設も

──医師の業務を他職種に移管する「タスクシフティング」や、業務の共同化である「タスクシェアリング」の推進も、報告書のポイントの1つかと思います。それに絡めて、簡単な診断や処方、外科手術の助手、術後管理などを担う「フィジシャンアシスタント(PA)」の創設を提言していますね。

渋谷 今回の報告書を通してのキーワードは、高生産性と高付加価値です。生産性の向上という観点では、医師が本来の業務に従事できる環境を整えることが重要ですが、それを実現する手段としてPAを強調したということはあります。

 一方で、看護師の業務を拡大していくという方向性も考えられます。特定行為研修制度の範囲を大きく広げて診療看護師のような資格を設けるなど、PAに限らず医師の業務をシフト、シェアできる人材の育成が大事だということを訴えたわけです。

──生産性や付加価値の向上という点から、報告書ではテクノロジーの積極的活用・推進にも触れています。

渋谷 これからの医師の働き方、看護師の働き方を語る上でテクノロジーの活用は絶対に欠かせないので、報告書の後半にかなり詳しく書き込みました。特に遠隔診療は、医師の偏在対策にも資する可能性が高く、積極的に推進していく必要があると考えています。またAI(人工知能)は、ここ数年で実現に向けて大きく動くのではないかと思っています。実際、総務省の「2020年に向けた社会全体のICT化推進に関する懇談会」の議論を受けて、厚労省もいろいろなことを進めていると聞いていますから。

神田 医師にとって、へき地勤務のネックの1つは孤立する不安だと聞いていますので、自分の専門でない患者も遠隔診療でしっかりバックアップしてもらえることは非常に大事だと思います。AIについては、画像診断や見守りなどの分野で省力化が図れるので、本当に人間でなければできない仕事に医師に注力してもらうためにも、どんどん進めるべきだと考えています。

──そこに診療報酬は付きますか。

神田 診療報酬は保険局の所管になりますが、中央社会保険医療協議会では2018年度改定のテーマとして、遠隔医療やAIなど新たな技術への対応が挙がっています。診療報酬も、そういうテクノロジーの進歩を踏まえたものにだんだん変わっていくんだろうと思っています。

5~10年で提言内容の実現を

──最後に、ビジョン検討会の報告書の内容を実際の政策にどう反映させていくべきかについて、ご意見をお聞かせください。

渋谷 報告書の最後の「提言の実現に向けて」という項にも書いたのですが、ここで提言した内容は、5年から10年程度で順次実現されることを期待しています。また、すぐできることについては今走っている審議会や検討会で、報告書の内容を踏まえ具体的に進めていただきたいですね。特に医師需給や専門医の議論に関しては、できるだけ報告書の内容を踏まえてやっていただきたい。ビジョン検討会では短期間に15回もの会合を持ち、議論を積み重ねてきました。それを無駄にすることなく、ぜひ実現してほしいと思っています。

神田 行政としては、報告書の内容を踏まえ、既にある検討会や審議会では鋭意検討を進めていきたいと考えています。また今回、ビジョン検討会では医師の働き方のビジョンを示したわけですが、時を同じくして政府が3月末に取りまとめた「働き方改革実行計画」では、今後2年間で医師の特性に応じた労働時間規制の在り方や労働時間短縮の方策などを検討していくとしていますので、医療界も参加した検討の場が設けられる予定です。そこでも今回の提言内容の多くが検討されることになると思います。

渋谷 今回の報告書は、医師をはじめとする現場で働く医療従事者に読んでほしいと考えています。実は医師には柔軟で多様な働き方があって、これからは国も含めて医療界全体がそれをサポートする方向に向かっていくということを理解してほしい。現場の医療従事者が疲弊せずに、モチベーションを持ってキャリアを形成していける働き方を後押ししていく──。ビジョン検討会の報告書全体を貫くこの考え方を、ぜひ分かっていただきたいと思います。(4月9日収録)



http://www.asahi.com/articles/ASK5K5GB8K5KULBJ00S.html
新専門医制度「医局生活は強いられない」 医学部長会議
野中良祐2017年5月18日00時35分 朝日新聞

 2018年度に開始予定の新専門医制度をめぐり、国立大学医学部長会議は17日、東京都内で記者会見を開き、地域医療への影響を懸念して見直しを求めている全国市長会に対し、「重大な事実誤認がある」として反論した。

 全国市長会はこれまで、新専門医制度によって研修施設となる大学病院や大病院の所在地以外の医師不足が助長されたり、若手医師が論文発表のために医局生活を強いられたりするなどと指摘。4月、制度を進めることに反対する要望書を塩崎恭久・厚生労働相に提出した。

 これに対し、同会議を代表して会見した内木(ないき)宏延・福井大学医学部長は「医学は急速に進歩しており、医師は常に新しい医療を学ぶ必要がある」と述べ、新専門医制度による医師の質の保証や均質化が大学の責務だと説明。「論文発表のような学術活動は医師の日常活動で、医局生活を強いるものではない」と話した。

 また、全国市長会が指摘する医師の偏在の原因については、「2004年に始まった臨床研修制度にあると考えている。大学は所在県の医療機関で、ベストな医師配置を目指して努力している」と語った。(野中良祐)



http://www.medwatch.jp/?p=13692
地域包括ケア病棟、「病院の規模」や「7対1の有無」などと関連させた議論に—中医協総会(1)
5月17日 MEDWATCH

 7対1入院基本料を算定している病院と、そうでない病院とで、地域包括ケア病棟への入棟患者の状況を比較すると、7対1のない病院では「他院からの転院患者」が9割以上となっている病院が多く、地域における医療連携が進んでいると考えられる—。

 17日に開かれた中央社会保険医療協議会の総会では、このように読める資料が厚生労働省から提示されました。7対1のない病院は中小規模病院に多いことから、こうした点を踏まえ診療側委員は「中小規模の病院で地域包括ケア病棟を設置することが望ましく、点数を有利に設定すべき」旨の見解も示しています。


ここがポイント!

1  7対1を持たない中小病院では、地域包括ケア病棟を地域医療連携に活用
2  回復期リハ病棟、患者の状態や意向を踏まえた「効果」を評価指標とすべきとの声も
3  病床機能報告での機能選択と、診療報酬とはリンクさせていない

7対1を持たない中小病院では、地域包括ケア病棟を地域医療連携に活用

 17日の中医協総会では、2018年度診療報酬改定に向けて▼地域包括ケア病棟入院料(入院医療管理料含む、以下同じ)▼回復期リハビリテーション病棟入院料―を議題にしました。入院医療については4回の議論を行っており、「入院についての論議第1ラウンド」が終了した格好です(関連記事はこちら(入院医療3)とこちら(入院医療2)とこちら(入院医療1))。

 地域包括ケア病棟は、2014年度診療報酬改定で(1)急性期からの受け入れ(2)在宅・生活復帰支援(3)緊急時の受け入れ―の3機能を持つ病棟として新設されました。従前の亜急性期病床から発展してきたものです(関連記事はこちら)。

 厚生労働省保険局医療課の迫井正深課長は、地域包括ケア病棟の入棟元(どこから入院してきたのか)を分析したところ、「半数弱(44.6%)の病院では9割の患者が『自院の他病棟から』(つまり転棟患者)である」一方、「一部の病院では、転棟患者が1割以下(他病院からの転院が9割以上)である」ことが分かったと報告しました。
 
 これを【7対1病棟のある病院】と【7対1病棟のない病院】とで比較してみると、「転倒患者が1割以下(他病院からの転院が9割以上)の病院は、ほぼ【7対1病棟のない病院】である」ことが明確になっています。


 さらに開設者別に地域包括ケア病棟の届け出状況を見ると、地域包括ケア病棟入院料1では、他(入院料2や入院医療管理料)に比べて、▼国立▼公立▼公的・組合—の割合が高くなっています。また、地域包括ケア病棟入院料1を届け出る病院では、7対1入院基本料と組み合わせている割合も高くなっています。


 ここから、▼大規模な急性期病院(7対1病院)では、主に「自院の急性期後の患者受け入れ」に地域包括ケア病棟を活用する▼中小規模の病院では、「他院からの急性期後患者の受け入れ」にも活用する—という大きな傾向があるようにも見えます。そう考えれば、後者(7対1病棟のない病院)では、より「地域医療連携」を意識していると見ることもできそうです。

 診療側の松本純一委員(日本医師会常任理事)は、こうしたデータを踏まえて「大病院と中小病院で地域包括ケア病棟の使い方が異なるようで、診療報酬上の評価も変えるべきではないか。中小病院で算定しやすくし、高度急性期機能を持つ病院では制約を設ける必要がある」と主張。また同じく診療側の猪口雄二委員(全日本病院協会副会長)も「地域包括ケアシステムの構築に資する評価を行うべき(つまり他院からの転院患者の受け入れ機能の評価)」と提案しています。今後、「開設者別・規模別」にさらなる分析が行われる予定です。

 もっとも、【7対1病棟のある病院】と【7対1病棟のない病院】とで、地域包括ケア病棟がどれほど異なる医療提供を行っているかをみると、現時点で特段の違いは見えてきません。地域包括ケア病棟の1日当たり請求点数(入院料を除く)を両者で比較すると、いずれにおいても「500-600点」を頂点とする二項分布となっており、大きな違いはなさそうです。「今後、より詳しく医療提供内容を分析する必要がある」と迫井医療課長はコメントしています。

 なお、「機能分化は病棟単位で行われるため、大規模な急性期病院が地域包括ケア病棟を設けても何も問題がないのではないか」との見解もありますが、厚労省保険局医療課の担当者は、「地域医療連携の障壁になる(大病院が患者を抱えてしまう)場面もあり、患者には『急性期治療を終えた後は身近な医療機関に移りたい』との意向も強いという指摘もある」とコメントしています。地方では「中核病院1つが全機能を持たなければならない」ようなケース(その場合には大病院のケアミクスに問題はなさそう)もありますが、少なくとも病院単位での機能分化が可能な都市部では「大規模な急性期病院が地域包括ケア病棟を持ち、院内で機能分化を進める」ことは今後も茨の道が続きそうです。

回復期リハ病棟、患者の状態や意向を踏まえた「効果」を評価指標とすべきとの声も

 回復期リハビリテーション病棟は、2000年度の診療報酬大改定(入院基本料の創設)において設けられたもので、2015年時点で7万5433床が整備されています。

 名称どおり集中的なリハビリを行い、在宅復帰を目指す病棟ですが、「一部の病院では、リハビリの効果を考えず、多くの患者に安直に上限いっぱいのリハビリを提供し、診療報酬を算定している」ことが明らかとなり、2016年度の前回診療報酬改定で「アウトカム評価」が導入されました。回復期リハビリ病棟では疾患別リハビリ料を1人1日「9単位」まで算定できますが、リハビリ効果の低い病棟では「6単位」まで(それ以上は包括)とし、事実上、【リハビリテーション充実加算】の算定を不可能にする仕組みです(関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら)。


 この点について支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)や間宮清委員(日本労働組合総連合会「患者本位の医療を確立する連絡会」委員)は、「『一律にADLがどの程度改善したか』を見るのではなく、『入棟時の状態』や『改善目標』などを勘案してアウトカム評価を行うべきではないか」と提案しました。厚労省保険局医療課の担当者も「入棟時の状況によって、効果が出るまでに投入するコストなどは異なる」と述べており、今後の検討材料になりそうです。もっとも「改善目標を定めリハビリマネジメントを強化する」ことや「機能回復だけでなく、社会参加なども視野に入れたリハビリを推進する」ことなどは、2015年度の介護報酬改定(関連記事はこちら)、2016年度の診療報酬改定(関連記事はこちら)でも強く意識されており、迫井医療課長もその点を詳しく説明する考えです。また、幸野委員は「回復期リハビリテーション病棟入院料の1-3について、メリハリをつけるべき」などとも要望しています。

 なお、診療側の中川俊男委員(日本医師会副会長)は、「2016年度改定で導入したアウトカム評価の効果について検証をしていない。その段階での提案は踏み込みすぎである。安易なアウトカム評価の導入・拡大はモラルハザード(軽症患者や効果の出やすい患者を選別するクリームスキミングの発生)を招く可能性がある」と釘を刺しています。

 回復期リハビリ病棟に関してはこのほかに、「早期からの集中的なリハビリ実施」の評価という論点も掲げられており、これまでの改定と見直し方向は同一と言えるでしょう。また注目される「プロセス評価」については、今回は言及されていません。

病床機能報告での機能選択と、診療報酬とはリンクさせていない

 なお中川委員は、地域医療構想・病床機能報告と診療報酬との関係について「特定機能病院では『すべての病棟を高度急性期で報告しよう』との申し合わせがあったと耳にした。その理由は『高度急性期で報告しなければ、特定機能病院入院基本料を算定できなくなる』という思い込みにあるようだ。これはで、病床機能報告が実態を反映していない恐れがある」とコメントし、厚労省の見解を問いました(関連記事はこちら)。

 これに対し迫井医療課長は、「診療報酬は個別に算定要件・施設基準を定めている。中医協では、『各機能(高度急性期、急性期、回復期、慢性期)と診療報酬をリンクさせる』という議論は行われていないことを明確にしたい」と答弁。当面は、「○○機能で報告しているので、◆◆点数は算定できない」(上記のほか、高度急性期・急性期と報告しなければ7対1入院基本料算定できない、ということはない)という状況にないことが改めて明確にされました。



https://www.m3.com/news/iryoishin/529889
中央社会保険医療協議会
地域包括ケア病棟、「大病院の届出、本来の趣旨にあらず」
回復期リハ病棟「患者個別のアウトカム評価」求める声も

レポート 2017年5月18日 (木)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 中央社会保険医療協議会総会(会長:田辺国昭・東京大学大学院法学政治学研究科教授)は5月17日、2018年度診療報酬改定に向けて、「入院医療(その4)」として、地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料と回復期リハビリテーション病棟入院料について議論した(資料は、厚生労働省のホームページ)。

 地域包括ケア病棟は、地域包括ケアシステムを支える役割を持つ。日本医師会副会長の中川俊男氏は、「そもそも病床数が少ない中小病院のための入院料設定のはず。しかし、地域包括ケア病棟入院料1の届出の3割以上は、(病床規模が大きいと想定される)国公立・公的病院であり、本来の趣旨ではない使われ方をしているのではないか」と問題提起し、病床機能別の分析を要望した。全日本病院協会副会長の猪口雄二氏も、「地域包括ケアシステムの構築に資するための報酬設定が必要」と求めた。

 回復期リハビリ病棟入院料で議論になったのは、アウトカム評価の在り方。2016年度診療報酬改定では、ADL(FIM得点)の改善度を見るという、アウトカム評価が施設基準に加わった。健康保険組合連合会理事の幸野庄司氏は、このアウトカム評価は病棟全体での評価であることから、「患者目線でのアウトカム評価を施設基準に入れてもらいたい」と要望。これに対して、診療側からは、「2016年度改定の結果を見て、次の改定でどうするかを議論していくべきではないか」(中川氏)など、慎重な検討を求める意見が出た。

 地域包括ケア病棟と回復期リハビリ病棟共通の問題として、「在宅復帰率」という言葉の見直しを求めたのは、中川氏。「要件をクリアしているのは、地域連携がうまくいっている現れだが、言葉が実態を反映していない」と指摘、「地域医療連携率」あるいは「医療連携率」への変更を提案。また、回復期リハビリ病棟でも、地域包括ケア病棟と同様に、「在宅強化型」の介護老人保健施設への入所もその割合に加えるべきと求めた。

 地域医療構想と診療報酬との関係についても、中川氏は発言。地域医療構想では2025年の「病床の必要量」と2015年の病床数を比較した場合、「回復期」が少ないが、「回復期病床が不足しているというのが一般常識になっているが、『回復期の患者が行き場がなく、困っている』との指摘は聞かれない」と中川氏は指摘し、急性期など他の病床にも回復期の患者は入院しているとし、「絶妙なバランスで成り立っている」との見方を示した(『急性期指標」、「見える化」の第一歩だが、注意必要』を参照)。

 さらに、地域医療構想の4つの医療機能と、診療報酬が対応しているとの誤解があることから、例えば、大学病院では、「特定機能病院入院基本料を算定できないと思い込んでいる」(中川氏)ために、全病床を「高度急性期」と報告するケースがあるとも指摘。「急性期か回復期かと迷ったら、急性期と報告した方が無難」あるいは「回復期は、回復期リハビリ病棟入院料を算定していないと報告できない」などの誤解の例も挙げ、「地域医療構想と診療報酬の算定は関係ないことを、明確してもらいたい。そうしないと、診療報酬が地域医療構想に『寄り添う』ことができなくなる」と述べ、厚労省保険局医療課長の迫井正深氏に発言を求めた。

 発言を受け、迫井課長は、「診療報酬は、個別に要件を定めている。この場(中医協)で、病床機能報告制度と診療報酬をリンクさせる議論はしていない。また、病床機能報告制度の在り方には、さまざまな課題があると理解している。(厚労省)医政局と連携し、その懸念が払拭させるように議論していきたい」と答えた。

 地域包括ケア、回復期リハとも着実に増加

 地域包括ケア病棟は、2014年度診療報酬改定で新設された。その役割は、(1)急性期からの受け入れ、(2)在宅・生活復帰支援、(3)在宅療養患者などの緊急時の受け入れ――の3つだ。病棟単位の届出が可能な「地域包括ケア病棟入院料」(1と2)、病室単位(許可病床数200床未満)の届出が可能な「地域包括ケア病棟入院医療管理料」(1と2)がある。在宅復帰率は70%以上が要件。届出病床数は年々着実に増え、2016年10月時点で、5万2492床。

 厚労省は、幾つかの分析データを提示。例えば、届出パターンには幾つかの特徴があり、「地域包括ケア病棟入院料1」は、「7対1入院基本料」とのケア・ミックスが多い。患者の流れは、「7対1病棟あり」の場合、「院内の他病棟からの転棟患者」が90%以上を占める病院が約50%で、前述の3つの役割のうち、(1)の「急性期からの受け入れ」がメーンであることが分かる。一方、「7対1病棟なし」の場合、約42%と相違がある。診療科は、内科、整形外科、外科の順で、受け入れる患者の疾患も、最も多いのは骨折・外傷であり、以下、肺炎、脳梗塞など。

 回復期リハリビテーション病棟入院料は、1~3の3段階がある。在宅復帰率は「入院料1」が70%以上、「入院料2」が60%以上、「入院料3」には規定がない。届出病床数は、2015年7月時点で、7万5433床。

 「患者目線のアウトカム評価を」と支払側

 回復期リハビリ病棟入院料に対し、アウトカム評価を求めた一人が、連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員の間宮清氏。患者は病状の先行きが見えない不安を抱えており、個々の患者が納得して医療を受けるためにも、患者を支援するような目標設定、アウトカム評価を求めた。

 幸野氏がこの意見を支持。今は病棟全体の在宅復帰率が指標になっていることから、個々の患者が到達すべき目標を設定して、その達成状況の割合を評価するなど、「患者目線で見た場合のアウトカム評価を施設基準に入れてもらいたい」「患者の身体機能と生活機能が改善した比率が高い病棟に高い点数を付ける制度設計をすべき」などと提案。

 これに対し、日本医師会常任理事の松本純一氏は、クリニカル・パスが普及している現状を踏まえ、「パスでは予想を付けており、これである程度、納得してもらえるのではないか」とコメント。中川氏は、2016年度改定で、回復期リハビリ病棟入院料の施設基準にアウトカム評価を入れたばかりであることから、「その結果を見て、次の改定でどうするかを議論していくべきではないか」と述べ、アウトカム評価を追求すると、治りやすい患者を優先的に入院させるなど、「モラルハザードが起きかねない」と述べ、慎重な検討を求めた。

 各種の分析データ、求める声

 そのほか、今後の検討に向けて、さまざまな追加データを求める声が上がった。

 日本病院会常任理事の万代恭嗣氏は、地域包括ケア病棟入院料については、入院日数と関係付けた詳細な現状、手術の有無別と平均在院日数との関係など、回復期リハビリ病棟入院料については、疾患別の在宅復帰率などを要望。

 幸野氏は、地域包括ケア病棟の患者の多くは、院内の転棟であることから、「急性期病棟の平均在院日数は恐らく減っているのだろう」と述べ、関連データの提出を求めた。


  1. 2017/05/19(金) 05:34:45|
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5月15日

http://www.yomiuri.co.jp/local/nara/news/20170514-OYTNT50050.html
危機感 全職員で共有<県立病院機構>
2017年05月15日 読売新聞 奈良県

 ◇経営改善 ようやく本腰

  債務超過の地方独立行政法人・県立病院機構が、収支改善に向けた取り組みに躍起だ。県直営から独立法人へ移行した2014年度から毎年赤字を計上し、累積赤字は51億円を超す。来春には、建て替え工事中の県総合医療センターの新病院が、奈良市七条西町にオープンする予定で、経営改善が急務となっている。

   ■意識改革

 「5月11日 前日稼働率5階北100%、ICU37・5%……」

 同市平松の同センター2階にある医局近くの廊下に、倉庫で眠っていた1台の古いホワイトボードが置かれたのは4月中旬のことだ。1日3回更新される入院者数などの書き込みに、通りかかった医師や看護師は足を止め、最新の数字を確かめる。

 病床の稼働状況を事細かにチェックすることで、病院の経営に対する職員の意識を変えようという試みだ。大峯朝記・事務部長は「職員全員が現状を把握し、危機感を共有することが大事」と、狙いを説明する。

 同センターなどを運営する県立病院機構の経営改善策は、今年に入ってから本格化した。

 これまで各病院に勤務する看護師や薬剤師らに月額4000~5000円支給していた「病院勤務手当」を、4月に廃止。県によると「他県ではあまり見られない手当」だという。

 さらに、勤務する医師の給与に上乗せしていた「初任給調整手当」も減額。多くの医師は、月額約5万7000円カットされた。両手当の廃止や削減で、17年度は8200万円の経費削減につなげる。

 こうした改革を主導する県病院マネジメント課の岡本真昭参事は「今後、医師には業績評価を導入し、県立病院時代から据え置きになっていた給与体系の見直しにも着手したい」と話し、厳しい表情で付け加えた。「そうしないと、本当に病院を維持できなくなってしまう」

   ■赤字の構図

 同機構は同センターのほか、県西和医療センター(三郷町)、県総合リハビリテーションセンター(田原本町)などを運営する。県は独法化の際に16億円を出資。その後も毎年運営費を負担し、昨年度は18億円をつぎ込んだ。

 しかし、支出は想定を上回り、1年目の14年度は29億円、15年度は22億円の赤字を計上。負債額が資産総額を上回る債務超過の額は、15年度末で約35億円に上り、その後も増加に歯止めがかかっていない。

 独法化の狙いは、現場の裁量を広げて経営の効率化を進め、支出を減らすことだった。皮肉なことに、その独法化が赤字を招く結果となった。

 県の直営だった時代は収支不足を県が穴埋めしていたため、各県立病院の決算が赤字になることはなかった。独法化後、県が自動的に穴埋めすることはできなくなり、赤字が顕在化した。だが、それだけではない。

 来春、新病院へ移転する県総合医療センターでは、最大110床増の540床になる。これを見越して医師や看護師を増員した結果、人件費が膨れあがった。

 さらに現在の病院でも、古くなった医療機器の更新やトイレの改修などを行ったため支出が増大。県病院マネジメント課は「収入に見合った支出ではなかった。赤字の原因は小さな支出の積み重ねだ」と分析する。

   ■課題と懸念

 4月からは診療部長を管理職とし、超過勤務手当の削減を図っている。

 医師の中にはこれまで、論文の執筆や学会発表の準備など、診療以外の目的で残業し、手当を受給していたケースもあったという。本来の手当の趣旨とは違うとして改める方針だ。

 しかし、こうした様々な見直しには、優秀な医師や医療スタッフが病院から去り、人手不足に陥るリスクも伴う。

 センターに勤務する医師からは「地域医療のため懸命に頑張っているのに、手取りが一方的に減らされ、内部では不満が募っている。別の病院に移りたいと思っている者もいる」との声も聞かれる。

 県病院マネジメント課は「人件費削減などの大きな改革と、基本を大切にする小さな努力の積み重ねを大切にしたい」と強調。機構の榊寿右理事長は「医師らの理解を得ながら、公的病院として県民を守ることを約束する病院に育てたい」としている。

 ◇<取材後記>安心できる拠点に

 県立病院機構が赤字を計上し、債務超過に陥っていることを報じた昨年12月以降、機構の病院に勤める医師らから手紙やメールで反響が届いた。県民の命と健康を守るという使命を果たすため、身を削って医療に取り組んでいるスタッフが数多くいることを、改めて知った。

 我が家の双子の息子は、県総合医療センターで生まれた。昼夜を問わず献身的に治療にあたり、患者や家族に寄り添う医師や看護師らの姿を間近に見てきた。

 新病院の開院を機に、何としても経営を立て直し、安心して暮らせる奈良を支える拠点になってくれることを願っている。(近藤修史)



http://www.medwatch.jp/?p=13652
公立病院、今後3年程度で事業の広域化や経営統合・再編を加速せよ—経済財政諮問会議
2017年5月15日 MediWatch

 公立病院について、今後3年程度の間に、▼経営体制の見える化や外部人材登用の制度化▼事業の広域化や経営統合・再編の加速化▼新公立病院改革プランの策定促進と、病床再編などと地域医療構想との関係性の明示▼不採算地区以外の病院に対する繰出金への依存減―などを行う必要がある—。

 11日に開催された経済財政諮問会議では、民間議員からこのような提言が行われました。

小規模の公立病院、不採算地区以外では繰出金を減らせ

 公立病院や水道事業などの地方公営企業については、小規模多数の事業体という特徴があり、資金や人材の不足が大きな課題となっており、公営企業繰出金が3兆円規模に膨らんでいます。

 諮問会議の民間議員は、この繰出金が地方財政を圧迫していることから、KPI(Key Performance Indicator、重要業績評価指標)を設定した上で、今後3年程度の間に次のような取り組みを加速する必要があると訴えています。

▼経営マネジメント強化の観点から、「経営体制の見える化」や「外部人材の登用」を制度的に促す

▼経営戦略などの策定を促すとともに、構造改革の進捗状況と効果をチェックする

▼事業の広域化や経営統合・再編を加速する。その際、課題となる「事業体間の経営力格差」を乗り越えて再編・統合を進める先進事例の横展開を図る(関連記事はこちら)

▼総務省は策定の遅れている新公立病院改革プランの策定を促し(関連記事はこちら)、病床再編などの地域医療構想との関係性をしっかり明示する

▼不採算地区以外の病院については、繰出金への依存をより減らす


 公立病院と私的病院とで医業収支比率を比較すると、とりわけ小規模の公立病院で医業収支比率が低い実態があると民間議員は指摘。さらに、不採算地区(2014年度では、「150床未満の一般病院で、最寄りの一般病院まで15km以上」または「150床未満で人口集中地区以外に所在」)以外の病院では、「他会計繰入金対医業収益比率」が、公立病院全体に比べて2ポイント近くなっていることなども勘案し、上記のように「繰出金への依存を減らす」よう求めています。

 今後、地域医療構想調整会議が各地で開かれ、病院・病床の機能分化・連携に向けた具体的な議論が進められます。そこでは、まず「公立病院」を含めた公的病院の役割を明確化することが求められており(関連記事はこちら)、再編や統合も視野にいれた改革圧力がさらに強くなってくる可能性があります。



http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t291/201705/551238.html
特集◎医師こそ働き方改革を《調査》
80時間超残業は若手医師に多く大病院ほど多い

2017/5/16 満武 里奈=日経メディカル

データで見る 医師の長時間労働の実態

 月当たりの時間外労働は平均32.5時間で、80時間を超える医師の割合は若年層、大病院ほど大きい――。2016年度の厚生労働省委託事業である「医療勤務環境改善マネジメントシステムに基づく医療機関の取組みに対する支援の充実を図るための調査・研究事業報告書」から、こんな結果が明らかになった。

 この調査は、全国8489病院で2年以上勤務し、当直・夜勤を行っているフルタイムの正職員医師1449人を対象としたものだ(有効回答数1411)。月80時間以上の時間外労働をしている医師の割合を病床規模別に見ると、「400床以上」が10.3%と最も多かった。年代別では、20代が10.6%、30代が8.9%、40代が7.1%と、若年層ほど割合が大きくなっていた(図A)。
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図A 2016年6月の時間外労働時間の内訳(n=1126)
(*クリックすると拡大表示します)

 1カ月当たりの休日日数は、最も多かったのが「4~7日」で44.5%を占めた。宿直1回当たりの拘束時間は平均15.1時間で、宿直時の実労働時間は平均5.5時間。宿直明けの勤務環境は7割が「通常業務で、業務内容の軽減はない」としていた。

 所属先の病院が実際に取り組んでおり、効果が高いと評価できる負担軽減策としては、医師事務作業補助者など「補助職の配置」を挙げた医師が最も多く(49.7%、複数回答)、「電子カルテを活用した業務効率化・省力化」(33.9%)、「年次有給休暇をはじめとする休暇の取得促進」(28.4%)、「チーム医療や多職種連携による負担軽減」(26.4%)が続いた(図B)。

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図B 「働き方・休み方改善」の効果が高いと評価できる取り組み(n=1411、複数回答) 自らの勤務先が実際に取り組んでいる対策について、その効果を尋ねたもの。それぞれの項目につき、効果が高いと回答した医師数を全体の回答数(1411)で除して比率を算出している。
(*クリックすると拡大表示します)

(図A、Bともに「医療勤務環境改善マネジメントシステムに基づく医療機関の取組みに対する支援の充実を図ための調査・研究事業報告書」を基に編集部で作成)



http://www.medwatch.jp/?p=13645
専門医取得が義務でないことやカリキュラム制の設置、新整備指針の中で対応—日本専門医機構
2017年5月15日 MediWatch

 厚生労働省に新たに設置された「今後の医師養成の在り方と地域医療の確保に関する検討会」で指摘された(1)専門医取得は義務ではないことを明確にする(2)地域医療に配慮したカリキュラム制を設置する(3)研修の中心は大学病院のみでなく、症例の豊富な地域の中核病院などを含む(4)都道府県の協議会を随時開催し、運用状況を報告させる—という点について、専門医制度新整備指針の中で対応する—。

 日本専門医機構(以下、機構)は12日の理事会でこうした方向を確認しました。

ここがポイント!

1 検討会の指摘を踏まえ、地域医療へ配慮することを整備指針の中で明確化
2 総合診療専門医、内科・救急・小児・総合診療1・2で2年半の研修を

検討会の指摘を踏まえ、地域医療へ配慮することを整備指針の中で明確化

 新専門医制度については、2018年度からの全面スタートに向け、機構において、制度の憲法とも言われる整備指針や、各基本領域学会が養成プログラムを策定する際の拠り所となる運用細則を固めるなど着々と準備が進められています。そもそも2017年度からのスタート予定でしたが、「地域・診療科における医師偏在を助長する可能性がある」との指摘を受け、1年間立ち止まって問題点の解決に向けた議論を進めているのです(関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら)。

 しかし、全国市長会などから「さらなる地域医療への配慮が必要」との要望が出されたことなどを受け、塩崎恭久厚生労働大臣は「今後の医師養成の在り方と地域医療の確保に関する検討会」の設置を決定。4月26日の検討会では、多くの構成員から「さらなる配慮をすべき」との意見が相次ぎました。

 12日の開かれた機構の理事会では、こうした要望や意見を踏まえ、新整備指針の中で次の4点について対応する方向が確認されています。

(1)専門医取得は義務ではないことを明確にする

(2)地域医療に配慮したカリキュラム制を設置する

(3)研修の中心は大学病院のみでなく、症例の豊富な地域の中核病院などを含む

(4)都道府県の協議会を随時開催し、運用状況を報告させる

 すでに運用細則などで規定されている内容ですが、機構の吉村博邦理事長(地域医療振興協会顧問、北里大学名誉教授)は12日理事会後の記者会見で、「専門医は国民のための仕組みであり、国民にとって分かりやすいものとする必要がある。そこからぶれてはいけない点を理事会で確認した」旨を説明し、整備指針の中でこれらの点を明確にする意義を示しています。ただし、具体的にどのような見直しを行うべきかについて理事会の意見は固まっておらず、6月2日開催予定の次回理事会での意見集約を目指すことになります。

 なお、各学会では運用細則に基づき、研修プログラムの作成に入っています。機構の山下英俊副理事長(山形大学医学部長)は、「指針見直しを待たずにプログラムなどを作成していただく」旨の考えを示しています。円滑なプログラム作成や専攻医募集につなげることが狙いと思われます。

 ただし、例えば(2)の「カリキュラム制」について、現在の運用細則では「基本領域の1つ目の専門医取得における専門研修では、原則として研修プログラム制による研修とする。しかし(中略)専門医育成の教育レベルが保持されることを条件に専門研修カリキュラム制による専門研修を可能とする」とされています。これが、仮に整備指針で「カリキュラム制を必ず設置しなければならない」などの対応が図られた場合、学会の研修プログラムの中にカリキュラム制が組み込まれていなければ、当該研修プログラムを認証することが困難になるでしょう。こうした点をどう調整していくのか注目されます。

総合診療専門医、内科・救急・小児・総合診療1・2で2年半の研修を

 また12日の理事会では、総合診療専門医の研修プログラムについて、▼1年を内科(内科専門医と同等)▼3か月を救急科▼3か月を小児科▼6か月を総合診療科1(中小病院やクリニックにおける、在宅医療も含めた総合診療)▼6か月を総合診療科2(大規模病院における総合診療)―とすることが了承されました。

 機構の松原謙二副理事長(日本医師会副会長)は、「初期臨床研修で外科の研修を受けていない場合には、残り6か月(3年の研修期間から上記の期間を除く)において外科の研修を受けることが推奨される」ことや、「1年間は僻地などでの勤務・研修が望ましい」ことなども固められたことを説明しています。


  1. 2017/05/16(火) 06:16:14|
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5月14日 

https://news.biglobe.ne.jp/economy/0510/pre_170510_6334851228.html
名門「聖路加国際病院」が経営危機に陥るわけ
プレジデント社5月10日(水)15時15分

日本屈指の名門病院「聖路加国際病院」が経営危機に陥っている。その背景には医療制度の構造的な問題がある。医療崩壊は防げるのか——。

■「聖路加国際病院」でボーナス遅配

病院は東京から崩壊する——。

東京一極集中、地方の衰退が叫ばれる昨今、このように言われて、俄には信じられない方が多いだろう。東京には多くの病院があり、厚生労働省やマスコミは医師が都会に集まることを問題視する。一体、どうなっているのだろうか。問題は医療システムを一面的にしか見ていないことだ。医療システムは複雑系だ。さまざまな物事が有機的に結びつく。

拙著『病院は東京から破綻する 医師が「ゼロ」になる日』(朝日新聞出版)では、この点について、データに基づいて議論し、患者はどう対応すればいいか提言した。今回、拙著のポイントを2回にわけて解説していく。第1回は「名門病院」の経営危機を取り上げたい。


昨年、医療界に衝撃が走った。名門の「聖路加国際病院」(東京都中央区)の夏のボーナスの支払いが遅れ、1割程度カットされたというのだ。月刊誌「選択」の2016年10月号が伝えたもので、同誌のサイトでもみることができる(https://www.sentaku.co.jp/articles/view/16256)。

きっかけは昨年5月頃の労基署の監査。サービス残業の常態化が指摘され、未払いの残業代を支払ったところ、財務状態が悪化したらしい。

聖路加国際病院を経営する聖路加国際大学の財務状況は、一見盤石だ。2015年度の財務報告によると、純利益は130億円。人件費率は45%で、総資産は851億円。自己資本比率は88%で、長期・短期の借入金はそれぞれ2億円、3300万円しかない。

ところが、実態は、この報告とはかなり違う。「選択」の2017年1月号によると、黒字になったのは、聖ルカ・ライフサイエンス研究所を解散し、その資産を病院の経営母体である聖路加国際大学に譲渡したためだという。これを除くと、実質は約8億円の赤字。ボーナスが遅配となったのも納得がいく。

聖路加国際病院は、首都圏(以下、東京都・神奈川県・埼玉県・千葉県を指す)きっての名門病院だ。マスコミの病院ランキングでは、常に上位に位置し、同院での治療を望む患者は多い。

あまり知られていないが、聖路加国際病院が赤字になるのは、医療制度が構造的な問題を抱えているからだ。問題点を簡単にご紹介しよう。

高齢化が進むわが国で、医療費の伸びは急速だ。2015年度の国民医療費は41兆5000億円。前年より3.8%増加した。政府は、増大する医療費を抑制するために、2年に1回の診療報酬改定で診療単価や薬価を引き下げている。国民医療費は患者数と一人あたりの治療費を掛け合わせたものだ。高齢化に伴い、患者数が増えるので、診療単価を引き下げるという理屈だ。

この理屈は、一見もっともだ。ただ、このやり方は永久には続けられない。診療単価を下げ続ければ、やがて経営できない医療機関が出てくるからだ。実は、最初に破綻するのは首都圏の病院だ。


我が国の医療費は厚労省が全国一律に決めている。我が国では、田舎で治療をうけても、東京で治療を受けても、医療費は同じなのだ。勿論、土地代や人件費などのコストは全く違う。医療費を下げ続ければ、首都圏の病院から破綻する。

特に弱いのは総合病院だ。専門病院と比較して、小児科や産科のような患者の少ない診療科を揃えなければならない総合病院は、どうしても赤字体質になってしまう。聖路加国際病院は、その典型例だ。もちろん、氷山の一角である。

■首都圏の病院が赤字になるわけ

首都圏の総合病院の代表は大学病院だ。あまり報じられないが、多くの大学病院が赤字経営となっている。例えば、日本医科大学(東京都文京区)が発表した財務諸表によれば、2014年度の売上高利益率はマイナス19.4%で、158億円の赤字だった。約600億円の有利子負債があり、総資本を自己資本で割った財務レバレッジは349%と大幅な借金超過だった。流動比率(流動資産と流動負債の比)は70%だ。

流動比率は、負債の返済能力を見る指標の一つだ。税理士の上田和朗氏は「企業の経営状態を判断する際のもっとも重要な指標」と言う。流動比率は、流動資産が流動負債より多いか否かを示し、通常は120%以上あるのが望ましいとされている。日本医大の経営危機が如何に深刻かご理解いただけるだろう。

経営が悪化しているのは、日本医大だけではない。神奈川県の聖マリアンナ医大(神奈川県川崎市)、北里大学(神奈川県相模原市)なども赤字だ。

首都圏の総合病院は生き残りに懸命だ。そのためには、コストを下げなければならない。弱い立場になるのは若手医師だ。サービス残業が常態化しているところが珍しくない。

また、彼らの給与は安い。都内の大学病院に勤務する30代の外科医は「給与の手取りは20万円くらいです」という。生活するためには、アルバイトに行かねばならない。この医師は「平日は外来とオペ室に医師は出払い、病棟は『無医村』になります」という。首都圏の大学病院で医療事故が続くのも宜なるかなだ。

こうなると、経営者の努力で何とかなるというレベルを超えている。内部留保を使い尽くせば、倒産するしかない。

■必ず起きる「患者激増」と「医師不足

首都圏の病院が経営難に陥る一方で、これから患者は激増する。

図1は、関東地方の75歳以上の人口を2015年と2025年で比較したものだ。医療ガバナンス研究所の研究員である樋口朝霞氏が、国立社会保障・人口問題研究所の地域別将来人口推計のデータを利用して作成した。


(図1)関東地方の75歳以上人口の2015年と2025年の比較
この図を見ると、関東地方で急速に高齢化が進むことがわかる。特に、首都圏の高齢化は著しい。大部分の地域で、わずか10年間の間に後期高齢者が3割以上も増加する。

患者は増えるのに、彼らが頼る病院は倒産の瀬戸際にある。

首都圏が抱える問題は、病院の経営難だけではない。経営難はあくまで金の問題だ。診療報酬体系の規制緩和などで、対応できる側面もある。深刻なのは、首都圏で医師が不足していることだ。医師の養成には時間がかかる。早急に対応しないと手遅れになる。

読者の多くは「東京には医者が多いので、埼玉県、千葉県、神奈川県で多少不足しても問題ない」とお考えかもしれないが、この考えは間違っている。首都圏では医師の絶対数が足りないからだ。人口10万人あたりの医師数は230人にすぎない。四国は278人、九州北部は287人だ。実に2割以上の差がある。


(図2)人口10万人あたりの地方別医師数 平成24年医師・歯科医師・薬剤師調査より
さらに、首都圏は医師の偏在が著しい。人口10万人あたりの医師数は東京都314人に対し、埼玉県155人、千葉県179人、神奈川県202人だ。東京だけは医師が多いが、他の3県は南米や中東並みの数字だ。

首都圏は広い。全ての患者が東京の病院を受診できるわけではない。

このため、現在でも首都圏では救急車のたらい回しなどが頻発している。2013年3月には、埼玉県久喜市で救急車を呼んだ75才の男性が、県内外の25病院から合計36回、受け入れを断られ、最終的には県外の病院で死亡した事件があった。これも氷山の一角だ。

今後、状況は益々悪化する。図3は首都圏の75才人口1000人あたりの60歳以下の医師数の推移だ。情報工学を専門とする井元清哉教授(東大医科研)との共同研究である。


(図3)75才人口1000人あたりの60才以下の医師数
団塊世代が亡くなる2035年ころに一時的に状況は改善するが、その後団塊ジュニア世代が高齢化するため、再び医療ニーズは高まる。多くの県で、2050年の高齢者人口当たりの医師数は、現在の3分の2程度になる。そのころの東京の状況は、現在の千葉県や埼玉県とあまり変わらない。

■「看護師不足」も発生する

首都圏の問題は医師不足だけではない。看護師も不足しているのだ。

医師と違うのは、東京でも不足していることだ。2014年末現在、東京都の人口10万人あたりの就業看護師数は727人で、埼玉県(569人)、千葉県(625人)、神奈川県(672人)、茨城県(674人)、愛知県(724人)についで少ない。

看護師が多いのは高知県で人口10万人あたり1314人。ついで鹿児島県(1216人)、佐賀県(1200人)、長崎県(1182人)と続く。高知県は東京都の実に1.8倍である。


(図4)各県の人口10万人あたりの看護師数(正看護師と准看護師の合計)2014年厚労省衛生行政報告例より
既に弊害が出ている。2007年7月、東京都保健医療公社荏原病院の産科病棟の一つが閉鎖した。原因は看護師の欠員だった。当時、荏原病院の看護体制は定数316人に対し、欠員が58人もあった。これでは、病院機能は維持できない。

最近、厚労省は在宅診療などを強化した地域包括ケアシステムの確立を目指しているが、その際、重要な役割を果たすのは看護師だ。現状では、首都圏で地域包括ケアシステムを立ち上げるなど、机上の空論と言わざるをえない。

首都圏では医師と看護師が不足し、おまけに病院経営のコストも高い。このまま無策を決め込めば、早晩、首都圏の医療は崩壊する。

患者はどうすればいいのだろう。次回、この点を解説したい。

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上 昌広(かみ・まさひろ)
医学博士。1968年兵庫県生まれ。1993年東京大学医学部医学科卒業、1999年東京大学大学院医学系研究科博士課程修了。虎の門病院血液科医員、国立がんセンター中央病院薬物療法部医員、東京大学医科学研究所特任教授など歴任。2016年4月より特定非営利活動法人医療ガバナンス研究所を立ち上げ、理事長に就任。医療関係者など約5万人が講読するメールマガジン「MRIC」編集長。
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http://www.nikkei.com/article/DGXLZO16347870T10C17A5CC1000/
過労対策で土曜外来縮小 聖路加病院、6月から
2017/5/13 1:51 日本経済新聞

 聖路加国際病院(東京・中央)は12日、勤務医の長時間労働を抑制するため、土曜日の外来の診療科目を34から14に減らすと発表した。労働基準監督署の立ち入り調査を受け、改善策として打ち出した。救急や一般内科、小児科など主要科目の外来は続ける。6月から実施する。

 長時間勤務が問題となっている医師の労働環境改善への取り組みとして注目されるが、利用者にとっては受診機会の減少につながる恐れもある。

 土曜日の外来診療をやめるのは耳鼻咽喉科や皮膚科など。同病院は「患者の皆さまに不便をおかけするが、やむを得ない措置。理解をお願いしたい」とコメントしている。すでに夜間の救急外来や当直勤務に当たる医師の人数を減らしていたが、抜本的な見直しの一環として土曜日の外来縮小に踏み切った。

 同病院によると、昨年6月に中央労基署(東京)の立ち入り調査を受け、昨年4~6月の勤務医の残業時間が月平均95時間に達していたことが判明。また夜間や休日の勤務について、時間外の割増賃金を支払うよう労基署から指摘を受け、約2年間さかのぼり総額十数億円を支払ったという。〔共同〕



http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t291/201705/551216.html
特集◎医師こそ働き方改革を《動き出す労基署》
聖路加病院に労基署、土曜外来を全科廃止へ

2017/5/10 満武 里奈、吉良 伸一郎=日経メディカル

 労働基準監督署による立ち入り調査が行われ、改善策の実施を迫られる医療機関もある。「今の政権になってから、業種を問わず、労基署の立ち入り調査が増えた」と社会保険労務士法人名南経営の服部英治氏は指摘する。労基署がチェックするのは主に長時間労働の実態で、「昔は労基署に医師の仕事は完全に『聖域』という考え方があったが、今はそうではなくなっている」とも言う(元労働基準監督官へのインタビューは別掲記事参照)。

 実際、ここ数年、熊本大学医学部附属病院、沖縄県立北部病院(名護市)など地域の基幹病院に労基署の立ち入り調査が入った事実が報じられている。最近の立ち入り事例の中でもインパクトが大きかったのが聖路加国際病院(東京都中央区、520床)のケースだ。中央労働基準監督署が2016年6月、調査を実施。病院側は医師の時間外労働の削減などを求められ、その影響で診療体制の縮小を余儀なくされた。

救急車搬送の受け入れを抑制
 調査の結果、医師に関して指摘を受けたのは、(1)長時間労働の常態化、(2)夜間・休日勤務に対する賃金の支払いの問題──の2点だった(図1)。(1)については、昨年4~6月の時間外勤務が月平均で約95時間に達していた。

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図1 中央労働基準監督署の指摘事項と聖路加国際病院の対応
(*クリックすると拡大表示します)

 (2)については、これまで宿日直として運用してきた夜間・休日の業務がそうとは認められず、時間外労働として扱う必要があるとされた。

 年間1万1000件もの救急車搬送を受け入れる聖路加国際病院では、救急外来の医師だけでなく病棟の当直医も救急の応援に当たる。本来、宿日直は通常の勤務とは違い、夜間や休日の電話応答や火災予防のための巡視、非常事態発生に備えた待機など、「ほとんど労働を伴わない勤務」と定義されている。聖路加国際病院の勤務実態は、宿日直の定義には当てはまらないと判断された。そのため同病院は、過去に遡り本来支払う必要があった時間外の割増賃金と、実際に支給してきた宿日直手当の差額分を、個々の勤務医に支払うことになった。その総額や遡及期間は明らかにしていないが、過去2年以内について十数億円を支払ったようだ。

 労基署の指摘を受け同病院では、時間外労働を承認制にするなど残業時間のコントロールに乗り出した。また、時間外労働の負担の平準化を図り、60歳に近いベテラン医師にも準夜帯の勤務を担ってもらうことにした。さらに、夜間・休日の応需体制を縮小。今年5月には全科の土曜外来を廃止する。夜間については、これまで救急外来と病棟当直を合わせ1日17~19人の医師で回してきたが、今では12~14人体制に縮小。救急車搬送の受け入れも以前より抑えている。

 夜間の人員配置の縮小に伴い、これまで実施してきた夜間の患者家族への病状説明などを中止したため、患者や家族からクレームが出ているという。理解を求めるため、事情を説明した貼り紙を待合フロアに掲示している状況だ。
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聖路加国際病院院長 福井 次矢氏に聞く

「『自分の時間は患者のもの』は通用しなくなった」

 聖路加国際病院の医師たちはこれまで、朝6時くらいに出てきて夜は7時、8時くらいまでいるのが当たり前という感覚でやってきたが、労働基準監督署に時間外労働が長過ぎると指摘された。私自身、「自分の時間は患者のもの」という感覚で働いてきたが、そういう価値観を変えざるを得ない状況になって、すぐに改善策を講じることにした。

 必要な業務でなければできるだけ居残らないよう、院内の会議で何度もお願いしたことで、それまで95時間だった医師の月平均の残業時間が50時間に減った。これまでより早く帰宅できるケースは増えている。

 ただ、36協定では制度上、時間外労働が月45時間を超えられるのは1年のうち6カ月までとされている。残業を月45時間以内に抑えなければならない月は、その医師はほとんど夜勤に入れず、他の医師にしわ寄せがいくといういびつな形になっている。

 結果的に救急車搬送の受け入れを減らさざるを得なくなったが、そもそも高度急性期や救急医療を担っている病院と、回復期や慢性期の医療を担う病院の医師の労働時間管理のあり方は異なるのではないか。今後設置される新たな検討の場では、病院が担う機能の違いも勘案した、きめ細かな議論が行われることを期待している。(談)



http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t291/201705/551193.html
特集◎医師こそ働き方改革を《現状分析》
医師では規制先送りも時間外労働削減が急務に

2017/5/9 満武 里奈=日経メディカル

 現政権が「最大のチャレンジ」と位置付ける働き方改革。時間外労働規制の医師への適用こそ先送りされたが、労働基準監督署による病院への立ち入り調査は増えており、長時間労働の是正は待ったなしだ。医師の働き方改革を巡る動向と、一足早く改革に踏み切った現場の取り組みを紹介する。


全国医師ユニオンの植山直人氏は、「医師の勤務環境改善への気運がようやく高まってきたのは非常に良いことだ」と話す。

 「これまでは過重労働によって医師の命が失われようとも、具体的な対策の議論は全く進まなかった。今回、政府の働き方改革実現会議で医師の長時間労働に焦点が当たり、勤務環境改善に向けた議論の気運がようやく高まったのは非常に良いことだ」─。過労死問題への対応などを目的に2009年に設立された全国医師ユニオンの代表を務める植山直人氏(行田協立診療所所長)はこう語る。

 「働き方改革」は安倍晋三首相が「最大のチャレンジ」と位置付ける政策。2016年9月下旬には、首相自ら議長となり、労働者、産業界の代表と有識者からなる働き方改革実現会議を設置。議論を進める最中には、大手広告会社、電通の新人社員が長時間残業を苦に自殺した事件が報じられ、働き方改革への世間の注目も高まった。

 働き方改革の柱の1つは長時間労働の是正だ。2017年3月28日に同会議が示した「働き方改革実行計画」では、これまで労使間でいわゆる「36(サブロク)協定」(用語解説参照)を結んでいれば青天井で延ばせた時間外労働に、上限を設ける方針を示したのが最大の特徴。上限を月45時間、年360時間とし、違反には罰則を科すことにした。特例として労使が合意した場合でも、月平均60時間(年720時間)以内、単月で100時間未満としなければならないとしている(表1)。政府は秋の臨時国会に関連法案を提出し、早ければ2019年度に施行される見通しだ。

■用語解説
【36協定】  労働基準法第36条に基づく労使協定。法定労働時間(原則1日8時間、週40時間)を超える場合や休日に労働させる際には、36協定を結ぶことで、1カ月45時間、1年で360時間を上限に時間外労働をさせることが可能になる。
 さらに、「特別条項付き36協定」を結ぶと、例外的に45時間を超える形で上限時間を設定可能で、年間6カ月間まで適用できる。
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表1 「働き方改革実行計画」に盛り込まれた時間外労働規制の内容
(*クリックすると拡大表示します)

 ただし、医師については時間外労働規制の対象に含めたものの、「医師法に基づく応招義務などの特殊性を踏まえた対応が必要」との理由から、強制力のある規制の適用は改正法施行日の5年後をめどに先送りするとした。つまり、医師への適用は早くて2024年度ということになる。その上で、実施に向けては医療界の参加の下で検討の場を設け、「2年後をめどに規制の具体的な在り方、労働時間の短縮策などについて検討し、結論を得る」とした。

地域医療への懸念から先送り

 適用が先送りされた背景には、地域医療への影響を懸念する厚生労働省医政局の関係各方面に対する強い働きかけがあった。

 当初、政府は時間外規制の対象を全業種とする方向で議論を進めていたが、先送りの根拠とされたのが医師法の応招義務だ。医師法第19条は「診療に従事する医師は、診察治療の求めがあった場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない」と規定しており、残業の上限規制によりその義務が果たせなくなる恐れがあるという理屈だ。

 また、医療現場では救急など時間外対応をしなければならない局面が多いが、そこに時間外労働の上限が設けられれば人員増は避けられない。しかし、地域によっては勤務医の確保自体が容易ではなく、医師の勤務時間が減ることになれば、診療体制の縮小を余儀なくされるケースが相次ぎ、地域医療が混乱しかねない。こうした理由から、特例的に医師への適用の先送りが決まった。

現場の医師は「速やかな適用を」

 今回の方針決定に対する受け止め方は様々だ。医療現場には、医師が時間外労働規制の対象になったことを歓迎しつつも、強制力を持つ規制の適用が先送りされた点を否定的に捉える声が少なくない。

 今年4月、日経メディカルOnlineの医師会員3437人を対象に実施したアンケートで上限規制の導入と先送りへの賛否を尋ねたところ、「改正法施行の5年後などとせず、速やかな実施を」と回答した医師が最も多く44.1%を占めた。次いで「規制に賛成だが期限を決めることなく慎重に検討してほしい」が14.1%。「医師の時間外労働の規制には反対」は12.7%だった。

 全国医師ユニオンの植山氏は、「医師が規制の対象になったのはよかったが、議論がまとまらず先延ばしになるのではないかという心配もある」と話す。その上で、「今後2年間の検討の際は、医療機関の管理者だけでなく、当事者である勤務医を入れて十分に議論してほしい」と注文を付ける。

 一方、病院経営者側は、もともと医師を時間外労働の規制対象とすることに懸念を表明していた。2017年2月には日本医師会と四病院団体協議会が、翌3月にはがん研究会有明病院(東京都江東区)や河北総合病院(東京都杉並区)など10病院が合同で、働き方改革実現会議の委員などに、地域医療崩壊の恐れがあることなどを理由に慎重な検討を求めていた。

全日本病院協会の西澤寛俊氏は「そもそも医師の時間外労働を規制対象にするのかを含め、十分に議論する必要がある」と指摘する。

 また、上記の10病院は、医師を時間外労働の規制対象から外すことに加え、労働時間を自らの裁量でコントロールできる「専門業務型裁量労働制」(用語解説参照)を医師に適用することも要望していた。だが、裁量労働制の導入は病院団体の総意とはならず、四病院団体協議会が厚労大臣に提出した要望書には盛り込まれなかった。

 全日本病院協会会長の西澤寛俊氏は「取りあえず、規制の施行時期が猶予されたことはよかった。この2年の議論で出す結論が最も重要。そもそも医師の時間外労働を規制対象にするのかを含め、2年間をかけて十分に議論する必要がある」と語る。

■用語解説
【専門業務型裁量労働制】  業務の性質上、業務遂行の手段や時間配分などを労働者の裁量に委ねる必要性が高い、専門的な業務に適用される制度。労使であらかじめ定めた時間働いたものと見なす。弁護士や公認会計士など19業種が対象とされている。
 とはいえ現場の病院としては、2年間の議論の結論が出るまで様子見を決め込んでいるわけにはいかない。医師の長時間労働是正への圧力は日増しに強まっているからだ。医療機関の働き方改革への取り組みは待ったなしの状況にある。

 長時間労働の病院勤務医が多いことは、各種の調査からも明らかだ。医師が過労死と認定されるケースも発生しており、政官民が一体となって長時間労働の解消を目指す中、医療機関だけが現状を放置することは、もはや許されない状況になっている。

 「今はどの病院も、雇用する医師に対して魅力ある働き方を提示できなければ人材を確保できない状況にある」と指摘するのは、医療機関の人事労務管理に詳しい社会保険労務士法人名南経営の服部英治氏。勤務医確保のためにも、労働環境の整備は避けられないと言う。



https://www.m3.com/news/iryoishin/527419
「今」と「将来」の2段構え、日医「働き方検討委員会」設置
松本常任理事「医師という職業の特性を十分に考慮した仕組みが必要」

レポート 2017年5月10日 (水)配信高橋直純(m3.com編集部)

 日本医師会の松本吉郎常任理事は5月10日の定例記者会見で、会内に「医師の働き方検討委員会」を設置することを報告し、「今できる働き方改革と将来的な改革に分けて考えていきたい」と説明した。時間外労働の上限規制などについては「医師という職業の特性を十分に考慮した仕組みが必要」との見解を示した。

 政府が策定した「働き方改革実行計画」では、労使が合意した場合、特例として時間外労働は年720時間(月平均60時間)を上限とすることなどが盛り込まれているが、医師については5年間の適用猶予が決まっている(『「罰則付き規制で、応招義務果たせぬ懸念」働き方改革大臣』を参照)。今後2年間を目処に医療界主導で議論をすることが求められており、横倉義武会長も「抜本的な議論」の必要を指摘していた(『「医師は労働者か、抜本的議論を」横倉会長』を参照)。

 新たに設置される検討会は日医の産業保健委員会から4人、勤務医委員会から4人、社会保障審議会などに参加している委員ら4人の計12人で構成する。6月中に第1回を開催する予定で、任期は2018年6月に予定される定例代議員会までの1年間。

 検討内容について、松本常任理事は「今できる働き方改革と将来的な改革に分けて考えていきたい」と説明。今できることとして、全都道府県に設置している「医療勤務環境改善支援センター」の周知・活性化、日医が作成した「勤務医の労務管理に関する分析・改善ツール」の活用、日医内の「勤務医の健康支援に関する検討委員会」が2016年3月に答申した「勤務医の健康支援のための15のアクション」の取組推進、医師偏在を解消するコーディネーター機能を持った中核的人材の育成などを例示した。

 松本常任理事は「今できる改革を行った後、勤務医の健康がある程度確保された後にさらに将来の働き方改革を捉えること、その結果として医療安全と質の高い医療提供体制を確保する両立することが大前提である」と述べ、さらに「医師という職業の特性を十分に考慮した仕組みが必要。時間外労働規制については、応招義務がある医師にどのような方式があるのか。診療科、病院機能、地域、男女、年齢、研修医の差を一律に捉えられるか」という問題もあると指摘した。また、「医師の偏在、医師不足にも関連しているので、その問題も頭に入れながらやっていく」と述べた。

 医師の働き方を巡っては四病院団体協議会も検討委員会を設置することを決めており、松本常任理事は「意見交換していきたい」と話した(『四病協、「働き方検討委員会」を設置』を参照)。



http://www.huffingtonpost.jp/yuuki-shimada/public_hospital_b_16576164.html
新専門医制度は地域医療の要の地方の公立病院にもダメージを与える -脳神経外科
投稿日: 2017年05月12日 17時06分 JST 更新: 2017年05月12日 17時06分 JST ハフィントンポスト

新専門医制度が物議を醸し出している。この制度が施行されれば、多くの学会が、研修期間中に基幹施設に在籍することを義務づけることになる。「大学に労働力を集めるため」と批判する人もいる。

実は、このやり方は、一部の若い医師に重大な決断を迫ることになる。私のような地方公務員の医師も、その中に含まれる。その結果地域医療の発展を阻害する可能性があることがわかった。私の経験をご紹介したい。

私は東京生まれ、東京育ちの医師だ。千葉県で初期研修を終えたあと、被災地で学びたいと考え、2014年に南相馬市立総合病院の脳外科に就職した。当院は、2011年3月11日に東日本大震災で被災した。

福島第一原発から23キロに位置する基幹病院で、震災時には多くの患者を受け入れた。原発事故で、常勤医は一時的に4人まで減ったが、現在は約30人に増え、「被災地の元気な病院」として知られている。

私は、この病院で多くの患者を診療する機会をいただいた。ただ、当院の研修には問題がある。脳卒中の患者は多いが、脳腫瘍の経験が積めないことだ。

そこで、2017年4月から、南相馬市立総合病院と連携する福島県立医大の脳神経外科で研修することとなった。新専門医制度では、福島県立医大が基幹施設、当院が連携施設という位置づけになる。

福島県立医大は齋藤清教授が頭蓋底手術のテクニックを用いて、難易度の高い脳腫瘍摘出を行い、神経膠腫に関しては藤井正純医師が覚醒下手術を行なっており、どちらも全国トップレベルだ。私にとっては理想的な環境で学ぶことができる。

しかし、この研修に関して問題が生じた。南相馬市立総合病院は南相馬の医療を充実させるためには医師の技術の向上が重要と考えており、市職員の身分と給与を保障したまま他施設での研修をさせてくれる。

今までの研修先では何らこの制度に問題はなかったが、脳神経外科の専門医認定に関する内規の中に基幹施設(私の場合は福島県立医大)に半年間在籍しなければならないとあり、一度南相馬市立総合病院を退職して福島県立医科大学の職員にならなければならないという問題だった。

一般的に、大学病院の専攻医は有期契約で週4日勤務の非常勤職員である。給与が安く、大学外での勤務(アルバイト)しなければならない。そのバイトも1日で7万円の高い給与のところもあれば、もっと安い給与のところもあるだろう。

また、有期雇用であるため、病気や妊娠のときに、雇用が継続されるか否かは雇用者の判断に委ねられる。可能であれば南相馬市職員(地方公務員)の身分を保障されたまま研修を行えればと考えるのは人の常であろう。

私の場合は独身であり、身分が保証されないなら研修はしないということにはならないが、これは女性医師や、家族を抱える医師なら非常に悩ましい点ではないだろうか。

私の場合は基幹病院での在籍義務規定が存在する以前の後期研修であるため、福島県立医科大学と南相馬市立総合病院の折衝で、何ら問題なく南相馬市立総合病院(地方公務員)の職員のまま研修をすることが可能となった。

しかしながら、新専門医制度の施行を踏まえ、多くの学会では基幹施設での在籍を義務づけるようになった。在籍が義務づけられるなら、その間は基幹病院の職員に身分が変更され、給与も基幹病院から支給されることになる可能性が高い。身分、給与などの点で、不利益が生じる可能性が出てきたわけである。後期研修制度は当然のことであるが、研修時期は初期研修医制度より年齢が高く、かつ就業期間も長い。

後期研修終了時には多くの医師は30才を超える。社会人として十分に認められる年齢にもかかわらず、研修という名の下で多くの場合、身分や給与の保証は二の次とされてきたのではなかろうか。現時点でも様々な問題点が指摘される新専門制度であるが、研修施設を変更する際の身分や給与についても何ら検討がされていない。

また、この点のために技術の向上のための研修に二の足を踏む医師もいる可能性があり、地域の医療の向上という点でこの制度はマイナスに働く可能性がある。新専門医制度を主導する日本専門医機構には、新専門医制度が始まる前に、現時点でも問題のある在籍義務や病院変更に際しての専攻医の身分についても、是非検討を願いしたい。

(2017年5月12日「MRIC by 医療ガバナンス学会」より転載)



http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/kittenuu/201705/551245.html
外科医は増えない、だからどうする?
中山祐次郎(総合南東北病院外科)
2017/5/12  日経メディカル

 先日、第117回日本外科学会定期学術集会に参加してきました。今回の主催は群馬大学。群馬大学といえば、腹腔鏡で肝臓を切除する手術で8人の患者さんが死亡したことでニュースになりました。執刀医は1人の外科医でしたが、その後の調査で、同じ外科医が執刀した開腹による肝切除の手術でも10人の患者が死亡していることが判明。シャレにならないこの事件、すべての医師が一度は報告書(PDF)を読んでおいた方がよいと思います。

 「よく群馬大学の外科が主催できたな」と多くの外科医は思っていたことでしょうが、蓋を開けてみると今回の外科学会は「医療安全」のセッションが極めて多い学会になっていました。

 さて、私はこの学会で外科医不足に関する発表をしてきました(写真)。

外科医って減ってるの、ご存知ですか?

 そもそも、外科医が減っているという事実をご存知でしょうか。厚生労働省の統計データによれば、本邦の医師全体の数はこの10年で約15%増加していますが、外科医の数は0.02%減少しており、相対的には大きく減少し続けているのです。絶対数で言いますと、本邦の医師数は27万0371人→31万1205人と4万834人増えたのですが、外科医数は2万8097人→2万8043人と54人減少しているのです。

 ちなみに小児科と産婦人科も、外科と同様に医師が足りていないと言われる診療科ですが、このデータによれば小児科は少し増えており、産婦人科は横ばいかやや減少といったところです。

 では、外科医減少の一方で、外科医のニーズは増えているのでしょうか。これも厚生労働省の別データで見てみると、1996年に年間3万605件だった消化器・腎・子宮の悪性腫瘍の手術件数は、その後増加の一途をたどり、2014年には年間5万6143件となりました。14年間で、80%ほど増加したわけですね。もちろんこの背景には、日本全体の人口の高齢化があります。高齢化し、悪性腫瘍の好発年齢の人口が増えた結果、悪性腫瘍の手術件数が増えているのでしょう。

 つまり、まとめると、「外科医数は増えるどころか少し減っているが、手術件数は増えている」ということになります。この傾向が続くと、どうなるのでしょうか。

厚生労働省も色んな手を打っていますが…

 もちろんこれは国も実態を把握していて、厚生労働省の医政局(医療政策を所管する部署)の担当者に話を聞いたのですが、外科医数については強い問題意識を持っているようでした。

 厚労省が主導している施策のうち、注目したいのは、最近始まった「当直明けの外科医に執刀させないようにする」というものです。これは、当直明けの外科医が執刀医にならなければ、その分病院に加算がつく(=お金が入る)というもの。すでに導入されていて、外科医が多い病院などでは「当直明けの外科医は執刀医にならない」ルールを取り入れているようです。私の勤める病院でも、幸い外科医のマンパワーはまあまあ十分なのでこのルールを取り入れています。ただこれ、執刀医じゃなければいいんですよね。助手なら可、というのもミソですね。

 まあ、もちろん必要な手術が発生したら加算もクソもなく、外科医はためらわず執刀しますので、若干場当たり的な施策のようにも見えます。が、それでも昔と比べたら大きな進歩です。厚生労働省の得意技、「お金をつけるからこの方法でやってくださいね」といういつもの政策誘導ですね。もちろん根本的な解決にはなっていませんから、やっぱり基本的には外科医数を増やさねばなりません。

正直、外科医数は増える気がしない

 ということで私は、横浜で開かれた外科学会で「減り続ける外科医を増やすために」というタイトルで、10分間も演説をぶってきました。去年、ももクロが年越しライブをやったくらい、やたら大きなホールで。詳細は省略しますが、外科医を増やすためには外科の魅力を上げ、多忙さを減らす必要があるという、何十年も前から当然と思われているようなお話を致しました。

 このプレゼンの後半、私はこんな話をしたのです。

「本当に外科医は増えるのか?」
「今のままでは、増えません」

 私は外科医ですから、主観的には増えないという事実は大変残念ですし困ったことなのですが、その一方でこういう記事を書いていたりすると外科医不足を客観視せねばなりません。すると、私の客観の目は「おいおい何言ってんだ、このままじゃ増えるわけねえだろう」と申すのです。ううむ。

 もちろん今よりはるかに外科医の待遇が良くなり、外科医は全員年収2500万円!となればすぐに外科医不足は解決するでしょう。しかしそれは今の体制では不可能ですし、外科医に手術の技術料がつくという話も、ずっと前から議論されてはいますが進んでいません。公正・公平を重んじる我が国では到底不可能であろうと思います。

 ちなみに、年収をちょっと増やした程度ではこの問題は解決しないようです。お隣の韓国のドクターから聞いた話ですが、韓国ではgeneral surgeon(一般外科医)の数が少なくて忙しすぎるので、国から月10万円近い補助金がgeneral surgeryのレジデント一人一人に支給されています。しかし、それでも外科の不人気に変わりはないそうで、なり手はどんどん減っているらしいです。

外科医は増えない、だったらどうする?

 正直なところ、外科医が増えるという見通しが暗い、という話を致しました。では、どうしましょう。私の頭の中には2つの選択肢があります。

1)さっさと見切りをつけて外科医をやめる
2)現状をなんとかする

 ま、冷静に考えたら1のような気もします。私は近い将来、どこかの病院の外科部長にでもなって、少ない人員で危険な数の手術をやることになるかもしれません。そんなリスク、どう考えたって負うのは馬鹿げています。外科医をやめたって、同じくらい価値と魅力のある職場はたくさんあることも良く知っています。40歳代後半、あるいは50歳代になってプツンと突然メスを置き、開業準備をする外科医の末路も散々見てきました。目も見えなくなり、手も動かなくなりますからねえ。

 しかし私はまだ医者になって10年、外科医になって8年。もうちょっとこの世界の深淵を覗いてみたい気もするのです。まだ外科専門医、消化器外科専門医、技術認定医などの「スタンプラリー」を終えたばかりですから。そこで、2)現状をなんとかする、を何とか考えたいと思います。

 外科学会でも話しましたが、外科医は増えず仕事が増えるのであれば、解決の鍵は「効率化」です。ほら、多忙多忙と言いながらエコーの機械をちんたら取りに行ってる外科医、全国にいますよね? それ、外科医の仕事でしょうか。

 私からの提案は、2つの分業化です。1つは「業務内容の分業化」、もう1つは「時間の分業化」。

 「業務内容の分業化」は、文字通り、外科医の業務を分業化することです。ほら、これまで消化器外科医って、なんでも抱えるのが好きだったですよね。例えば、癌患者さんに関わる消化器外科医はこんな風に。

 術前検査(内視鏡、透視)
 → 手術
 → 病理
 → ICU合宿
 → 化学療法 → 再発 → 化学療法
 → 緩和 → 看取り

 これを全て外科医がやっていました。今でも全てやっている外科医は少なくないでしょう。これを、

 術前検査(内視鏡、透視) =消化器内科医
 → 手術         =外科医
 → 病理         =病理医
 → ICU合宿       =集中治療医
 → 化学療法 → 再発 → 化学療法 =腫瘍内科医
 → 緩和 → 看取り   =緩和ケア医

と分担することも必要なのではないかと思うのです。

 残念ながら、この方が1つひとつのクオリティも遥かに上がるでしょう。予想されるツッコミ、「患者さんはずっと一人の主治医に診てもらいたいんだよ」は、外科の外来にも継続して通院してもらうことで解決することでしょう。

 もう一点の「時間の分業化」について。これも文字通り「時間をきっちり分けて、みんな休みの時は休みましょう」というものです。これは複数主治医制と当番制という2つのキーワードで説明されます。

 複数主治医制は、文字通り、1人の患者さんに複数の主治医としましょう、という案です。外科医同士で方針が異なって喧嘩になる? いえいえ、方針はみんなで決めましょう。一方の外科医がどういう説明をしているかがわからないから、医者が言ってることがちぐはぐになる? 説明した内容は紙やデータで共有できますし、同じ外科でそこまで言ってることが違うのは逆に問題です。科として統一しましょう。

 当番制も、文字通り、当番日を公平に設定し、等しく夜間のコールなどを負担しましょう。

 これらの策をとれば、少しは1人当たりの仕事量負担が減るかもしれません。そうすれば、外科医が増えなくともバーンアウトが減り、なんとか現場は維持できるかもしれませんね。他にもフィジシャン・アシスタントなどの新しい資格創設なども有用かもしれません。

 外科医不足の解決策について、お話を致しました。

 こういうことを言って、最も反発するのは誰でしょう。実は、私の同業者である外科医なのですね。不思議なものですが、「何を余計なことを言ってるんだ」と私はお叱りを受けるでしょう。こういう事象のことを「矢はいつも後ろから飛んでくる」と言います。私は、何度もやられた経験がありますから(笑)、後頭部と背中にだけ鎧を着ています。

 ま、どっちみち、このままではやっぱり外科崩壊への行進なのですから、何か手を打たねばなりませんね。



https://www.m3.com/news/iryoishin/528177
真価問われる専門医改革
「専門医取得、義務ではない」、新整備指針に明記へ
日本専門医機構、4点の変更、6月の理事会で決定予定

レポート 2017年5月12日 (金)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 日本専門医機構は5月12日、理事会を開催し、新専門医制度の基本ルールに当たる「専門医制度新整備指針」について、「専門医の資格は、全ての医師が取得しなければならないものではない」などの見直しを行う方針を確認した。4月24日の厚生労働省の「今後の医師養成の在り方と地域医療に関する検討会」で出された要望を踏まえた対応だ。従来は、「原則として取得」となっていた。次回6月2日に予定されている同機構理事会での決定を目指す。

 厚労省検討会では、新専門医制度の地域医療への影響などを懸念する声が上がり、(1)専門医の取得は、事実上、義務付けられるものではない、(2)地域医療従事者等に配慮し、研修カリキュラム制を設置する、(3)大学病院だけでなく、症例の豊富な地域の中核病院も研修の中心とする――の3点の要望が挙がった(『「専門医取得、義務ではない」、新整備指針に明記か』を参照)。新整備指針の見直しでは、それに加えて、都道府県協議会についても、研修プログラムを認定する際だけでなく、運用状況についても協議する役割を追加する予定。

 理事会後に記者会見した吉村博邦理事長は、「厚労省検討会で挙がっていた要望は、新整備指針あるいは運用細則、補足説明で書いていることだが、まだ理解が進んでいない。分かりやすい表現で新整備指針に記載する。最終的には、次回の理事会でしっかりと決めたい」と説明した。

 12日の理事会では、19番目の基本領域として追加される総合診療専門医の研修プログラム整備基準案もおおむね了承、吉村理事長と副理事長の松原謙二氏に一任した。微修正後に最終決定する。同整備基準案は5月10日に開いた「総合診療専門医に関する委員会」で議論した。「委員会でほぼ合意に至った。細かいところについては、まだ議論が残っているが、調整をしつつ、最終的に決めていきたい。内科専門医に匹敵するが、内科専門医と対立するのではなく、互いが補完し合う総合診療専門医としたい。ダブルボードで両方とも取れるような形になると思う」(松原副理事長)。

 外科専門医のサブスペシャルティの追加も了承した。従来は4領域だったが、新たに乳腺外科と内分泌外科を加え、連動研修を認める(『外科専門医、「研修プログラム制は柔軟に運営」』を参照)。

 そのほか、新専門医制度の「Q&A」についても、2016年7月に発足した日本専門医機構の新執行部と旧執行部との違い、専攻医の処遇の在り方などを記載した内容で了承。近く同機構のホームページなどに掲載する予定だ。

 吉村理事長は今後について、「地域医療への影響については、まだ不安や疑問が残っているので、その払拭には全力を挙げていきたい。2018年4月の新専門医制度の開始に向けて準備を粛々と進めていく」との方針を示した。副理事長の山下英俊氏は、「新専門医制度は、国民のための制度、きちんとした医療を提供するための制度である。この点はぶれてはいけない、ということを理事会で確認した。説明責任を果たすため、次の理事会に向けて準備していく」と述べた。

 「新専門医制度、大都市圏に集中するとは限らず」

 吉村理事長は記者会見で、2017年度の専門医制度において、「暫定プログラム」、つまり新専門医制度用に作成した研修プログラム制と、従来型の研修カリキュラム制で運用している基本領域学会の現状を例に挙げ、「新しい仕組みになったからと言って、大都市圏に専攻医が集中するわけではない」と説明した。

 その一例が、日本整形外科学会。「圧倒的に研修プログラム制を選択した専攻医が多い。きちんとした研修プログラムを作れば、専攻医は地方に行く」(吉村理事長)。2017年度の専攻医572人の内訳は、研修プログラム制希望が557人、研修カリキュラム制希望が15人。2011年度から5年間の平均採用実績(大都市圏269人、大都市圏以外270人)と比較すると、大都市圏は9人増(3.3%増)、大都市圏以外は24人増(8.9%増)だった(『新専門医、「大学の専攻医囲い込み」は誤解 - 丸毛啓史・日本整形外科学会理事長に聞く』を参照)。

 「暫定プログラム」を採用したのは計6基本領域で、整形外科領域以外でも大都市圏集中の傾向は見られなかったという。

 総合診療専門医、「大都市圏に集中しない仕組み」に

 松原副理事長は、総合診療専門医の研修プログラムの基本的考え方について、(1)学術的に立派な制度を作る、(2)内科で1年間研修、J-OSLER(専攻医登録評価システム)を使い、内科的な履歴を残す、(3)小児科と救急はそれぞれ3カ月間研修、(4)外科は、初期臨床研修で選択しなかった場合には、研修することが望ましい、(5)へき地等で1年間以上研修することが望ましい、(6)大都市圏に専攻医が集中しないような仕組みを検討する――などと説明。「十分に地域医療に貢献できる専門医制度としての総合診療専門医が成立する予定」(松原副理事長)。

 研修期間は3年で、(2)と(3)で計1年6カ月、「総合診療I」と「総合診療II」がそれぞれ6カ月。残る6カ月が選択であり、「他科のこと、あるいは自分がより勉強したいところを勉強できる仕組み」(松原副理事長)。

 (5)の「へき地等で1年間以上」は、3年間のどの期間でもいいとされる見通しだが、松原副理事長は、「研修プログラム上、どうするかはもう少し議論が必要。個人的には、一番行ってもらいたいのは、最後の3年目。ある程度研修をし、対応できるようになり、中小病院と診療所で在宅医療をやるような時に、へき地等でやってもらえれば」と語った。



https://www.m3.com/news/iryoishin/526564
新たなビジョン、利害調整では生まれず - 渋谷健司・厚労省ビジョン検討会座長に聞く◆Vol.1
「異常事態」と形容された検討会座長の真意

インタビュー 2017年5月8日 (月)配信聞き手・まとめ:橋本佳子(m3.com編集長)

 ここ数カ月、厚生労働省内の審議会・検討会の中で、高い注目を集めていたのが、「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」(『医学部定員増に歯止め、「偏在対策、成果を出すラスト・チャンス」』を参照)。その発足の経緯や「非公開」の議論のプロセス、ひいてはこの4月にまとめられた報告書に至るまで、医療界内で賛否が分かれている。
 塩崎恭久厚労相の肝いりの「保健医療2035」策定懇談会(2015年6月に報告書)に続き、座長を務めた渋谷健司・東京大学大学院医学系研究科国際保健政策学教室教授に、議論の過程や報告書の基本的考え方などをお聞きした(2017年4月27日にインタビュー。計3回の連載)。

――ビジョン検討会は、「医師需給分科会」をはじめ、厚労省の他の関係審議会・検討会の議論を事実上、ストップした形で2016年10月にスタートした経緯があります。この経緯には多くの批判がありますが、どう受け止められていますか。そもそも座長を引き受けられたお考えも含め、お聞かせください。

 まずプロセス的には、既存の関係審議会・検討会関係者には、ビジョン検討会の報告書が出るまでの間、大変ご迷惑をおかけしたと思います。

「ビジョン検討会報告書は、若手医師と女性医師に、夢を与えるためにまとめた」と語る、渋谷健司氏。

 医師の需給は、時代とともに変遷する上、さまざまなファクターが関係します。「医師需給分科会」の2016年6月の「中間とりまとめ」で、今後の必要な医師・看護師数を検討する際の前提として、「我が国が目指す医療の在り方」と、それを踏まえた医師等の働き方の検討が必要とされました。つまり、今後の働き方に関するビジョンがないままに、現状を追認し、医師の需給を外挿するやり方では問題があるとされたわけです。この考え方は正しいと思います。

 つまり「今までやってきたことを、そのままやっていればいい」という時代は終わった。特に医療提供体制、医師の需給や他職種との連携の在り方は、難しい問題ですが、時代とともに変わっていく必要があると思うのです。その際に、さまざまなイシュー(課題)を洗い出して議論し、どんな方向に進むべきかを皆で考えるべきなのです。不確実で先が見えない時代だからこそ、こういう方向に皆で進んで行こうという、その羅針盤が必要になります。ビジョン検討会はその議論の場だと受け止めました。

 実は今回、座長を打診された時には、最初は引き受けるつもりはありませんでした。けれども、今の医療提供体制においては、特に現場の疲弊感がひどく、医師のバーンアウトは切実な問題。僕の医学部時代の同級生にもそうした人が多い。若い医師たちを見ても大変な思いをしています。

 その上、僕は「保健医療2035」の座長を務め、2015年6月の報告書で、今後の医療の方向性を打ち出した。この報告書では、20年後の医療は描きつつ、「今、何をやるべきか」にも言及しています。

――「保健医療2035」を実現するため、また次につなげるために座長を引き受けた。

 医療提供体制をめぐる議論は、必ず「炎上」します。どうやっても関係者全員を満足させることはできません。でも誰かが皆を納得させる方向性を示さなければなりません。また医療提供体制については、サプライサイドだけではなく、需要側の問題やテクノロジーの発展など、さまざまなファクターが関係してきます。むしろこうした要素を見ることで、医療全体の見方も変わるのではないか、という思いもありました。つまり、「働き方」を入り口にして、今取り組むべきことを議論できる場であれば、僕の役割はあると思い、座長を引き受けました。

――構成員は、渋谷先生が人選されたのでしょうか。

 僕が決めたわけではありません。「団体代表は入れず、なるべく広い分野から、比較的若手をメインに」という希望は申し上げましたが、それ以外は言っていません。第1回会議で初めてお会いする方がほとんどでした。

――ビジョン検討会の進め方については、「非公開」への批判もありました。

 確かにメディアなどにオープンにした公開の場で議論していないという意味では「非公開」ですが、全くの密室での非公開会議ではなく、国際的にもよく用いられる「チャタムハウスルール」で議論しただけです。この点は混同しないでいただきたい。構成員は個人の立場で参加、発言してもらっていますが、皆何らかの組織には所属しています。構成員の立場を守りつつ、自由闊達に議論してもらう手法が、「チャタムハウスルール」。

 報告書には、「本検討会で示す新たなビジョンは、先に述べたように複合的な課題の解決を志向するものであり、これまでのように医療提供体制に関する伝統的な政策形成の論理や利害調整を机上で展開するだけでは策定できない」(報告書の6ページ)と記載しています。公開の場では、各々のポジショントークに走りがちになります。それは仕方がないことですが、新しいビジョンは生まれにくくなります。ビジョン検討会では、「誰が何を言ったのか」の「誰が」は伏せていますが、資料は全てオープンにしており、「何を言ったのか」、つまり、どんな議論があったのかが分かるよう論点も公開しています。

――報告書は、2016年度末までにまとめる予定でした。短期間で報告書をまとめる苦労などはありましたか。

 時間がなかったからこそ、あらかじめこちらで決めた、たたき台や論点を提示し、それに沿ってまとめるのではなく、まずゼロベースで課題を洗い出し、仮説を立てていくという、通常の研究やコンサルティングと同じ手法を取りました。このやり方は正直大変で、また構成員はとても戸惑ったと思いますが、最初の数回の会議は、まず課題の洗い出しを徹底的にやりました。そこが曖昧だと、真の解決にはつながらないからです。

 ただし、このプロセスがあったからこそ、いろいろな方面の課題が出され、議論に広がりと深みが出たと思うのです。医師の需給・偏在の問題が発端でしたが、それに留まらず、医師の働き方やキャリア形成、他職種や介護との連携、地域住民や患者のヘルスケア意識などを含めて一体的に見る必要があるという話は、このプロセスから出てきました。

――2016年12月に「中間的な議論の整理」を行いました(『医師偏在、「プライマリ・ケア」と「地域」で解消』を参照)。

 「中間的な議論の整理」は、抽象的だと思われたでしょう。まだ「医師の勤務実態及び働き方の意向等に関する調査」の途中であり、この結果が出てから具体的施策を詳しく書こうと思っていたからです。医師のプロファイリング、つまりどこでどんな医師が働いてどのようなキャリアを積んでいるかとか、地方勤務に当たっては何が障壁になっているかなどは、調査で確認しなければならないと考えていました。もっとも、「中間的な議論の整理」で打ち出した柱は、最終的な報告書でも変わっていません。

――調査票の作成に先生方は関わったのでしょうか。

 ビジョン検討会で、内容は報告してもらい、質問票に対する意見はフィードバックしていました。ただ研究デザインや調査内容は、信頼できる方がいらっしゃる研究班にお任せしていました。厚労省医政局の事務方も短期間で本当によくやってくれたと思います。

――調査結果で、「意外だったこと」あるいは「新たな発見」はありましたか。

 今まで考えていたことが、エビデンスとして出てきたので、意外だったことはないです。もともと僕は、医師の強制配置は最終的な手段であり、できるだけやるべきではないと思っていました。調査結果から、医師の偏在問題は、強制配置をしなくても、勤務環境や子育て環境を整えれば問題解決が可能だと分かった。医療界には古い体質が残り、一般のビジネス界では当たり前のことが、行われていなかったとも言えます。

 20代の医師は、一生懸命に研さんができる場、一人前になるための環境がほしいと考える。30代、40代になると、子育てなどの環境も重視する。それは特別驚くことではありません。調査結果で驚くとしたら、44%のドクターが条件が合えば「地方に行ってもいい」と回答したこと(『医師10万人調査、結果公表!』を参照)。20代では実に60%です。ドクターは本当に真面目な方が多いのです。

 調査結果が出る前は、最終報告書に記載した以上に、さまざまな具体的方策が挙がっていたのですが、調査結果を踏まえ、絞り込みました。

――「44%は地方勤務の意向あり」という中には、現時点で地方に行っている人が含まれているという指摘があります。

 恐らくそういう指摘をされている方は、「意向あり」と回答した医師には、既に地方に勤務している方が多いのではないかと推測していると思います。しかし、地方に勤務していない医師に絞って解析を加えても、ほぼ同様の結果が出ていますので、そうした方も含めて、今後何年、地方に勤務する意向があるかを聞いているわけです。調査票を見ていただければ、この「44%」という数字が間違っていないと考えます。



https://www.m3.com/news/iryoishin/526565
自己犠牲の上に成り立つ医療は終わり - 渋谷健司・厚労省ビジョン検討会座長に聞く◆Vol.2
「自立・自律する医師に夢を与えたい」

インタビュー 2017年5月11日 (木)配信聞き手・まとめ:橋本佳子(m3.com編集長)

――では、報告書の内容についてお聞きします。一番のメッセージおよび全体の根底にある考え方をお教えください。

 「保健医療2035」を公表する際にも言いましたが、報告書は「これが正しい」、あるいは「これを絶対にやるべき」といった、「上から目線」の話ではなく、「こうした方向に進むために、皆で具体案を議論していこう」という提言であることをまずご理解ください。

 次に報告書の基本的な考え方ですが、「自己犠牲の上に成り立つ医療は終わりにしましょう」ということ。これは医療に限らず、日本の組織全体に言えることですが、専門性やキャリアの追求の面でも、また時間的な面でも、個々人の自己犠牲の上に成り立っていることが多い。しかし、人生は自分のもの。特に、医師および医療関係者は、プロフェッショナルな存在であり、自分の人生は自分で決める。矜持と自律を備えた職業人として、世に尽くすことが求められます。


ビジョン検討会報告書には、専門医制度について言及した箇所が複数ある。渋谷健司氏は、「専門医の質を担保しない限り、新専門医制度発足の目的は果たせない」と指摘する。
――大学医局などが、医師などに犠牲を強いてきた一方で、医師の側も自立していなかった面もあるのでしょうか。

 両方があると思います。自立かつ自律をして、社会に貢献する。仕事の質を担保する。それができない、そのための仕組みがないなどの理由から、自己犠牲を強いられているのかもしれません。自己犠牲を強いるのか、あるいは自立・自律ができないのか、どちらが先かは分かりません。しかし、ビジョン検討会で、ヒアリングに来ていただいた若手医師がそうであるように、自立・自律を目指す医師は確実に増えています。そうした医師に夢を与えないと、医療界全体がダメになってしまう。何も特別な才能を持った人に限らず、一定の環境があり、問題意識を持って飛び込めば、自立・自律は可能なのです。

――全員がすぐに自立・自律できるとは限らないものの、ロールモデルがないと進まない。

 はい。また世代的なものも、結構大きいと思うのです。旧来型の組織で教育を受けてきた人に、自分がやったことがないことを教えるように促しても、それは難しいでしょう。

 ビジョン検討会の報告書の主なオーディエンスは、「若手と女性」。報告書の最初に「若手や女性をはじめとして、医療従事者の誰もが将来の展望を持ち、新たな時代に即応した働き方を確保するための指針となることを目指して取りまとめられた」と書いています。議論の過程で、何度も構成員の方に申し上げたのは、「これからの医療を担う若手が希望を持てるように、とにかく現場目線でファクトベースで議論してください、現場目線での施策を出してください」ということ。

――報告書を俯瞰すると、「専門医」に言及したカ所が複数ある点が目を引きます。

 「医師の専門性の追求」が一つの課題だったので、専門医制度の議論は避けては通れません。ただ、今の新専門医制度をめぐる議論に横槍を入れるつもりはなく、強調したかったのは、専門医の「質」の問題です。

――「国際標準の専門医」とされています。どんな専門医像をイメージされ、日本の医療提供体制の中での専門医の位置付けをどのようにお考えなのでしょうか。

 イメージは、「Board Certified」。「スタンプラリー」で取得できる専門医ではなく、第三者が国際標準の質を担保する仕組みです。

 本来、日本専門医機構はそのために誕生したのではないでしょうか。厚労省の「今後の医師養成の在り方と地域医療に関する検討会」(4月24日開催)でも発言しましたが、機構は学会に対して、どのような法的・制度的・財政的な制度を行使し、質を担保するのでしょうか(『「専門医取得、義務ではない」、新整備指針に明記か』を参照)。機構は肥大することなく、質の担保をきちんとやることに注力すれば良いと思います。

 もちろん、「米国式の専門医制度をコピーせよ」と言っているのではありません。ビジョン検討会でも、日米の双方でボードを取得した若手指導医からヒアリングをしましたが、日本でも国際標準の専門医は育成できると確信しました。そのためには、指導医や研修体制の充実が必須です。

 また医療提供体制の中での専門医の位置付けですが、全員が専門医を取得する必要はないでしょう。全員が取得したら、今の医学博士と一緒であり、質が下がるだけです。専門医は専門性を追求する。一方、専門医を取得しなくても、ジェネラリストとして活躍する場は今後多い。

 ビジョン検討会報告書では、専門医制度下での大学医局回帰の可能性に関しても警鐘を鳴らしています。今のままでは、医師偏在も悪化しかねません。医師の偏在に関しては、縦割りの医局人事ではなく、地域のニーズに基づき地域でリソース配分を決めること、前述しましたが、キャリア設計を支援したり、基本的な労働環境や子育て環境を整備するなど、当たり前のことを地道にすることが最も大切であり、医局回帰のローテーション人事は時代に逆行しています。

――諸外国の状況なども踏まえると、どうすれば専門医の質を担保できるとお考えですか。

 それこそが「今後の医師養成の在り方と地域医療に関する検討会」で聞きたかったことです。

 日本専門医機構のガバナンス組織の問題と、専門医認定の在り方の問題があります。また、専門医と医師偏在の問題もあります。今はこれらイシューが異なることが混同されて議論されている気がします。どちらかと言えば組織の話や医師偏在の話が中心で、専門医の認定、ひいては専門医の質をめぐる議論が置き去りになっている懸念があります。例えば、年数や症例数ではなく、コンピテンシーに基づきマイルストーンが設定されているかなど、きちんと議論されているのでしょうか。専門医の質を担保しない限り、新専門医制度発足の目的は果たせません。

――都道府県の役割にも、随所に言及されています。

 結構、議論があったところです。「都道府県にやってもらう」と言っても、必ず「人がいない。どうするのか」といった議論になる。しかし、現在でも県や地元医師会、大学などが集まり、地域の医療の在り方を議論している地域があります。できない都道府県に対して、国から人やお金を送っていたら、いつまで経っても同じことの繰り返しで問題は解決にならない。もっと地域で切磋琢磨し、創意工夫することを後押ししないと、変わらないという思いが僕自身にあります。そんなに現場の知恵・実力を過小評価するな、と。

――医療は地域性が大きいので、地域で問題を解決していかなければいけない。

 その通りです。

――最終的に報告書をまとめる段階になって、かなり何度も推敲をされたとお聞きしています。

 確かに最初の頃のバージョンは、書きぶりが粗く正しく思いが伝わらなかったため、時間をかけて議論し、調整をしました。最終的にまとめた報告書は、表現は少し変えたところはありますが、内容的にはそんなに変わっておらず、「中間的な議論の整理」で打ち出した方向性とも基本的は同じです。いろいろな意見をいただく中で、「確かにもっともだ」という部分は変えましたが、妥協した部分はなく、最後は僕の責任で全て決めました。


  1. 2017/05/14(日) 14:07:05|
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5月2日 

http://ibarakinews.jp/news/newsdetail.php?f_jun=14935604924355
神栖2病院の統合構想、医師確保や通院への便宜
まちの整備、並行で

2017年5月1日(月) 茨城新聞

2病院の統合で本院として機能することが決まった神栖済生会病院=神栖市知手中央2病院の統合で本院として機能することが決まった神栖済生会病院=神栖市知手中央
医師不足で経営難が続く神栖市内2病院の統合再編問題で、統合後の本院を神栖済生会(知手中央)とし、分院を鹿島労災(土合本町)の跡地に新設する基本構想が決まった。地域住民からは「統合で医師が集まる病院に」「地元で安心して医療を受けられる環境を早く実現して」と期待の声が上がる。一方で、利用者の交通手段の確保や医師の確保・定着などを狙いに、インフラ整備などまちづくりの促進を求める声も強く、今後は地域医療の再建に向けた歩みを着実に進められるかが注目される。 (鹿嶋支社・関口沙弥加)

■基本構想

2病院の再編統合協議会(会長・小松満前県医師会長)は2018年度をめどに統合を実現させる方針。神栖済生会を増築して救急医療や入院、手術に対応する本院(新病院)とする計画。スタート時は現在の179床を維持し、基本的に2病院の診療科目が引き継がれる。将来的には増築工事などを経て、医師数50〜80人を確保し、350床の二次救急病院を目指す。

現在、両病院の常勤の医師は神栖済生会21人、鹿島労災12人の計33人。新病院は臨床研修医を受け入れる臨床研修指定病院を目指し、医師不足の解消を図る。

一方、鹿島労災は統合時に分院として機能させるため、現在の駐車場に19床以下の有床診療所を建設し、内科のほか外科や整形外科、小児科など外来でニーズの高い科目を設ける予定。現在の鹿島労災の建物は解体し、将来的には診療所に介護福祉施設などの併設も検討する。

両病院と県、市が今夏までに協定を結び、基本計画をまとめる方針。今後は事業費の負担や職員の処遇などの協議が進められる。

■ワースト2位

県内の人口10万人当たりの医師数(14年)は177・7人で、全国平均の244・9人を大きく下回り全国ワースト2位。県内の地域別にみると、神栖市を含む鹿行地域は90・7人で最も少ない。

小松会長は深刻な医師不足について、新医師臨床研修制度を挙げながら「研修医は症例の多い都会の病院などに集中。地方に派遣していた医師の大学への引き上げなどによって、地域の医師不足に拍車がかかった」と説明する。特に、鹿島労災は09年に最大40人だった常勤医師が、13年は10人まで減った。

2病院は医師不足を背景に、15年時点で鹿島労災が300床のうち100床、神栖済生会が179床のうち93床しか稼働できない状況。また、当直の医師が原則1人のため、救急患者を受け入れられないケースも少なくないという。

■住民も一緒に

2病院の統合再編に関して、鹿島労災に通う市民には期待と不安が入り交じる。同市土合南の男性(81)は「身近な病院がなくなるのは不安だが、統合による医師の確保と医療の向上に期待したい」。また、同市波崎の女性(74)は、免許返納後の通院を見通しながら「自宅から遠くなるので、交通弱者のためにもインフラの充実を図ってほしい」と求めた。

小松会長は「この地域の医療を何とかしたいという関係者の思いは一緒。住民が一緒になって地域にとって魅力ある病院を育てていくという気持ちが大事」と強調した。



http://www.chunichi.co.jp/article/shiga/20170429/CK2017042902000024.html
済生会への経営移行、協議開始発表 守山市民病院
2017年4月29日 中日新聞 滋賀

 守山市は二十八日、経営難が続いている市民病院について、社会福祉法人「済生会」へ経営移行するための協議を始めると発表した。新病院の開院は来年四月を目指す。

 指定管理とするか、施設を含めた完全譲渡とするかは今後検討する。現在ある十八診療科目のうち、内科、外科、小児科、整形外科は堅持するが、他科目は済生会滋賀県病院(栗東市)など他病院との兼ね合いを考慮するという。看護師や事務職員などは、非正規も含めて新病院での雇用を確保する。

 市民病院を巡っては、診療報酬の改定や医師不足により、慢性的な赤字経営が続いていた。二〇一六年度の決算見込みでは累積赤字が約十八億円に上り、二十一億円の資本金に迫る状況。十六人いる医師は来年度、三人減る見込みで、さらに厳しい経営状況となる恐れがあった。

 宮本和宏市長は「市直営の病院経営は限界であると判断した。市民にはおわび申し上げる」と謝罪。その上で、「これまで以上に充実した病院として取り組んでもらえると思う」と新病院に期待を示した。

 (鈴木啓紀)



http://www.asahi.com/articles/ASK4Y35FXK4YUBQU001.html
赤字の守山市民病院、済生会への経営移行を協議 滋賀県
八百板一平
2017年4月29日14時00分 朝日新聞

 滋賀県守山市は28日、赤字を抱える守山市民病院(守山市守山4丁目)の経営を全国で病院を運営する「恩賜(おんし)財団済生会」(東京都)に移行する協議を始める、と発表した。病院財政の悪化や、医師の確保が難しいことなどが理由で、来年4月の新病院開設を目指すとしている。

 市民病院は1982年に、私立の病院を引き継いで発足。診療報酬の改定や、医師不足による患者数の減少などから、2016年度の決算見込みで累積赤字が約18億円になるなど、厳しい経営が続いている。

 市役所で記者会見した宮本和宏市長は「最重要課題の医師の確保が思うように進まず、市直営の病院経営は限界だ」と述べた。

 加えて、医師の高齢化や近隣の病院の診療態勢の充実などから、今後も経営の好転が見込めないとし、経営の移行に向けた協議入りを決断した、と説明した。

 新病院は、独立採算制とし、運営形態は今後、済生会側と協議する。内科や外科、小児科などの診療科の堅持▽救急・リハビリ機能の強化▽済生会のネットワークをいかした医師の確保――などを前提として協議を進めることで合意しているという。

 5月に市内で市民向けの説明会を開いて、経緯などを説明する予定。

 宮本市長は「今まで以上に充実した地域医療を提供していただけると考え、経営の移行が最善策だと判断した。市民にもしっかり説明したい」と述べた。



https://www.kochinews.co.jp/article/95780/
高知県の室戸病院が5月から入院休止 医師、薬剤師不足
2017.04.29 08:20 高知新聞

 高知県室戸市の医療法人「長康会」が運営する室戸病院(室戸市元甲、一般病床50床)が、4月末で入院患者の受け入れを休止することが4月28日までに分かった。常勤医師や薬剤師の退職に伴いスタッフの人繰りが付かなくなったためで、5月から外来患者のみを受け付ける。室戸市内で一般病床を持つのは室戸病院だけで、最も近いのは高知県安芸郡田野町の田野病院(一般病床84床)になる。...



https://mainichi.jp/articles/20170501/ddl/k28/010/318000c
川西市
市立病院、公設民営化へ 指定管理者制度で /兵庫

毎日新聞2017年5月1日 地方版 兵庫県

キセラ川西センター予定地(兵庫県川西市)
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 川西市は30日、赤字経営が続く市立川西病院(川西市東畦野5)を閉鎖し、指定管理者制度を導入した公設民営の「市立総合医療センター(仮称)」を2021年度に開業する計画を発表した。今年秋に指定管理者を募集し、来年3月市議会での議決を経て正式決定する予定。【石川勝義】

 川西病院には市が年間約10億円の補助金を出しているが、02年度から毎年赤字が続いており、今年3月末時点の累積負債額は約40億円。うち約26億円が市の貸し付けという。

 このため、指定管理者には医療水準、健全な資産、川西病院の退職者の優先採用に加えて、指定後に社会医療法人化を目指すことを条件にした。

 赤字体質の自治体病院から社会医療法人に代わることで公益性の高い地域医療を存続させることにした形で、市は今後、隣接する猪名川町や大阪府の能勢、豊能両町にも費用負担を求める方針。大塩民生市長は「川西全体の医療や、いかに市民病院を継続するかを考えた結果、指定管理者制度の導入を決めた。いろいろな力を合わせていきたい」と述べた。

 整備事業費は約176億円で財源は市債。償還は地方交付税交付金が4割、指定管理者の負担が5割で、市の実質負担額は1割としている。

 市中心部に本院の「キセラ川西センター」(川西市火打1)を建設し、現在の川西病院がある市北部には分院の「北部急病センター」を整備する。

 キセラ川西センターは26診療科、救命救急や周産期など8専門センターを設け、現在の15診療科から大幅拡充させる。病床数は400床で医師80人、看護職員400人、医療技術職100人程度の規模にする。

 北部急病センターは内科、整形外科、小児科の3診療科。入院病床は置かないが、24時間体制を取る。建設候補地は能勢電鉄山下駅前の民間所有地が最有力だが、土地取得に時間がかかる場合は現在の川西病院を暫定利用する。

〔阪神版〕



https://www.m3.com/news/iryoishin/525619
シリーズ 群馬大学腹腔鏡死亡事故
群大改革「萎縮するも、エネルギーためている段階」、学長特別補佐
桑野教授も日本外科学会で会頭講演、「全員で全例を診る」

レポート 2017年5月2日 (火)配信高橋直純(m3.com編集部)

 4月28日の第117回日本外科学会定期学術集会の特別企画「医療安全ガバナンスの確立を目指した外科組織のあり方」で、群馬大学学長特別補佐の西山正彦氏(病態腫瘍薬理学教授)が「医療の質・安全性保証のためのガバナンス強化に向けて:群馬大学の試み」と題して改革状況を報告、「スタッフは多くの医療業務の中で萎縮しているが、高くジャンプする前のエネルギーをためている段階」と話した。

 同学術集会の会頭を務めた、群大総合外科学教授の桑野博行氏は、「外科学の臨床と研究から垣間見られたこと―考える外科学の実践―」と題して講演、群大における外科診療科・講座の体制を報告、入院患者や手術症例などは全員参加のカンファレンスで検討するなど、全員で全例を診る」体制を構築していると説明した。今年度は6人が新入局したと報告し、「心を一つとして未来へ向かって進んでいく」と意気込みを語った。

 西山氏は、一連の問題に対応するために学長直下に作られた医療事故調査委員会と病院改革委員会の2つの報告書が、改革の基本にあると説明(『「群大事故が投げかけた10の課題」、名大長尾氏』を参照)。大項目で27、小項目で110に達した改革事項の多くは既に実行に移しているとし、体制面では、(1)医療安全学講座、(2)先端医療開発センター、(3)地域医療研究・教育センター――のなどを新設、病院長選考過程を透明化するなどガバナンスの強化に取り組んできた(『群大、オール群馬での医師派遣の仕組みを検討』を参照)。

 一方で、一朝一夕にできない、すべきでないこととして、報告書で指摘された「風土の改革」があるとし、航空・宇宙や原子力など極度に高い安全性が求められる組織における「高い信頼性をもたらす5つの原則」を紹介。

  1. 安全性を志向する組織内の環境・文化・全職員の心構え
  2.安全を脅かす微小な徴候への感受性
  3.日常業務の偏移(期待レベルからのずれ)への高い感受性―自由な発言と報告の義務
  4.エラーが起こっても大事にならない抵抗性・受難性・弾力性
  5.年齢や序列にとらわれない専門家の重用

 また、優れた組織で生じる「二律背反則」を説明。

  1.安全性を高めると、効率が下がる
  2.規律を強化すると、創意工夫がなくなる
  3.監視を強くすると、志気が下がる
  4.マニュアル化が進むと、自主性がなくなる
  5.フールプルーフは技術低下を招く
  6.責任をキーパーソンに集中すると、集団はバラバラになる
  7.責任を厳重にすると事故隠しが起こる
  8.情報公開すると、過度に保守的となる

 群大の現状について、「残念ながら、今、急速な改革のためにスタッフは多くのdutyを抱え、多くのカンファレンスを抱え、多くの医療業務の中で少しずつ萎縮している」と話した。西山氏は「高くジャンプをする前のエネルギーを蓄えている段階」として、個人個人の意識改革に継続的に取り組んでいきたいとした。

会頭講演「全員で全例を見る」

 桑野氏も会頭講演の中で、群大外科診療科・講座の取り組みを報告した。外科系の組織は旧第1、第2外科と分かれていたが、附属病院では外科診療センターに、大学の講座では総合外科学講座に統合。センターでは毎週木曜日の午前7時から午前10時まで、外科医全員(現在48人)と手術室・病棟看護師、学生も参加するカンファレンスを開催しており、翌週の予定手術全例、入院患者全例の経過報告、死亡退院症例全例を報告する。「全員で全例を見る」と強調した。

 全てのカンファレンスの内容は議事録に残し、診療録に記載するようになっている。インフォームド・コンセントでは、説明同意文書の定型化を進めており、現在まで650種類を作成。説明の場には看護師の同席を求めており(現在は80%程度)、相手の話をさえぎることはなかったかどうかなどを看護師が5段階で評価し、医師にフィードバックする仕組みも整備した。



http://www.nikkei.com/article/DGKKZO1589850028042017L60000/
厚労省、病院統合後押し
2017/4/29付日本経済新聞 地域経済 

 国が高齢化などで膨らむ医療費の抑制を強め、人口減少で今後患者数も減ると見込まれるなか、病院の経営環境は厳しさを増している。こうした病院に経営統合を促し地域医療の効率化にもつなげようと、厚生労働省は4月「地域医療連携推進法人制度」を導入した。

 同制度は病院を運営する医療法人など複数の非営利法人が「地域医療連携推進法人」を設立するもの。競争していた病院同士が役割分担し、医薬品や機器の共同購入、教育研修の共同化、資金融通などにも取り組む。4月に愛知県で設立されるなど各地で検討が進む。

 とちぎメディカルセンター(TMC)による再編は同制度によらないが、中身を先取りしたと言える。もっともTMCの役割分担では急性期から回復期への転換に時間がかかるなど、短期的な経営だけ考えたら「非効率」(関係者)な面もあり、不断の検証が必要だ。

(宇都宮支局 武田敏英)


  1. 2017/05/03(水) 06:45:20|
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Google Newsでみる医師不足 2017年4月30日  

Google Newsでみる医師不足 2017年4月30日
Google (日本語) での検索件数 _ _ _ キーワード 医師不足 過去一か月のニュース 4,140
Google (English) での検索件数 _ _ _ Key word: Doctor shortage, past month 21,700

First 5 in Google in English 

'Unprecedented' doctor shortage at California prison hurting inmate care, audit says
Sacramento Bee‎ - APRIL 27, 2017 3:35 PM (米国 カリフォルニア州)

The inmate diagnosed with coronary artery disease died several months after he ran out of pills from his prescription for a cholesterol drug. He did not get a refill, and he did not see a doctor in the eight months he spent at California State Prison, Sacramento.

The new report, released in late March by the state Office of Inspector General, faulted a “critical shortage” of doctors at the prison and a “seemingly unprecedented ability to recruit and retain” primary care providers.



Nova Scotia doctor shortage worsening as physicians near retirement
Toronto Star‎ - Wed., April 26, 2017 (カナダ ノヴァスコシア州)

HALIFAX—The shortage of doctors in Nova Scotia is worsening as a growing number of physicians near retirement, recruitment levels lag and health needs become more complex, a medical group warned Wednesday.

Nancy MacCready-Williams, CEO of Doctors Nova Scotia, told the legislature’s public accounts committee there are 118 doctor vacancies throughout the province.



Provincial doctor shortage crisis gets political in Kamloops
CBC.ca‎ - Apr 25, 2017 7:00 AM PT (カナダ ブリティッシュコロンビア州)

A family doctor shortage is one of the major election issues dominating the political discussion in at least one B.C. municipality. Kamloops is ground zero for the crisis, where the NDP claim as many as 30,000 patients or one in three people are without a family doctor — a figure also referenced by telemedicine provider, Medview MD.
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Doctor shortage a top election issue in Kamloops
Kamloops This Week‎ - April 27, 2017 (カナダ ブリティッシュコロンビア州)

Ask a provincial election candidate how many people in Kamloops are looking for a family doctor and you'll get an answer somewhere between 17,000 people (B.C. Liberal Kamloops-North Thompson candidate Peter Milobar) and 30,000 (Kamloops-North Thompson NDP candidate Barb Nederpel).

G3註: Kamloops:人口9万、バンクーバーから陸路360km
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Country medical school the key to solving regional doctor shortage, universities say
ABC Online‎ - Wednesday, April 26 at 14:08 (オーストラリア)

Two regional universities are ramping up a bid for their own medical school, saying a new economic assessment backs their claim that doctors who train in rural Australia are more likely to build a career there.



(他に10位以内のニュースは、南アフリカ、カナダ・ブリティッシュコロンビア州(3報)、米国・ニューメキシコ州、からも)


  1. 2017/04/30(日) 09:58:26|
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4月28日 

http://www.yomiuri.co.jp/economy/20170428-OYT1T50067.html
患者少なく市が年10億円補助、市立病院経営難
2017年04月28日 10時38分 読売新聞

 兵庫県川西市立川西病院(東畦野)の経営状況が悪化し、早急な改革が求められる事態になっている。

 医師や看護師数に比べて患者が少ないことに加え、新たに導入した施設や機器も十分に活用できていないのが原因。毎年、約10億円の補助金を出している市の担当者も危機感を募らせている。

 川西病院には現在、内・外・小児科など計13科があり、稼働中の病床は234。医師30人と看護師196人が正規職員として勤務する。

 経営悪化が表面化したのは2015年。14年度決算で、資金不足比率が25・8%に達し、国の経営健全化基準である20%を超えた。このため、経営健全化計画を作成し、総務大臣と県知事に報告しなければならない事態に陥った。

 昨年3月に市がまとめた同計画などによると、09年度初めに33人いた医師が11年度末には20人に減少。処遇改善などで、15年度初めには31人まで戻した。

 この過程で給与費が増えたが、患者の増加策が不十分で医療業務の赤字は09年度の約8億5000万円から、14年度には10億6000万円に拡大。収益に対する給与費の割合も74%と全国の公立病院の平均(56%)を大きく上回った。

 さらに、13年に行った緩和ケア病棟(21床)や無菌治療室の開設、心臓血管撮影装置の導入なども重荷となった。救急患者を断るなどして稼働率が上がらなかったためで、14年度に資金不足比率が急激に悪化した。

 危機感を強めた病院は、「補助金の適正額は2億5000万~3億円」(市担当者)とされる中、約10億円を受けているのに加え、市からさらに約7億円を借り、15年度の資金不足比率を13・8%に下げた。だが、抜本的な改革は行われず、赤字額は約9億7800万円と危機的水準のまま。このため、市が昨年12月に示した新経営改革プラン(16~20年度)でも、約10億円の補助金はなくせないとの見通しが示されている。

 公立病院はかつて、採算の取れない医療サービスを提供する役割があるとして、多少の赤字は許容される風潮があった。だが、総務省は「民間病院が多い都市部では、必要性の乏しい公立病院は廃止・統合を検討していくべきだ」と指摘。07年に経営効率化などを求める公立病院改革ガイドラインを作るなど、厳しい姿勢を示している。(脇孝之)

G3註:一般病床250床 (7:1)、第二次救急医療機関指定,  H27 総収支 △2.66億 (うち繰入金 8.55億)



https://www.m3.com/news/general/514404
高萩協同病院 小児・眼科、月内に休診 子育てに不安の声
2017年3月24日 (金) 茨城新聞

 県厚生農業協同組合連合会(JA県厚生連)が運営する高萩市上手綱の県北医療センター高萩協同病院(高橋良延病院長)は、30日で眼科の外来診療、31日で小児科の診療を終了する。高萩市議会は3月定例会最終日の22日、「地域医療が後退しないように要請する」内容の議員提案の決議を可決し、議長名で県厚生連に要請することになった。

 同病院は2006年4月に現在地に移転新築して開院。13年に泌尿器科が休診となり、現在は内科、外科、整形外科、産婦人科など10科で診療を実施している。小児科と眼科の休診は、現在の小児科医が高齢を理由に引退し、眼科医は所属病院から派遣を受けられなくなったのが原因。

 同病院では1月に眼科、小児科の診療終了を院内のお知らせ掲示板に貼り出すとともに、同病院の広報紙「リフレッシュ」(1月30日)にも掲載して患者らに伝えている。

 一方で4月から常勤の内科医は2人から3人となり外来だけでなく、入院対応が可能になるという。

 陳情は県厚生連労働組合が提出していた。陳情の採択を受けて、議員の決議では「診療体制の縮小につながるような政策方針を改め、公的医療機関として住民のニーズを反映した病院づくりを行うこと」などを求めている。

 同病院の小児科が休診すると、市内には小児科が2医院となり、市民からは「出産―子育ての医療体制」などに不安の声が出始めている。

 市は同病院建設で、06~08年度に建設費5億円、当初5年間の運営費8千万円を負担。医師確保のため10~12年度で計5千万円を補助している。15年度からは国の救急告示病院の機能を持つ公的病院に対する交付金を活用して支援している。(飯田勉)



https://www.m3.com/news/general/524720
滋賀)守山市民病院、経営移行へ 済生会と協議に合意
2017年4月29日 (土) 朝日新聞

 守山市は28日、赤字を抱える守山市民病院(守山市守山4丁目)の経営を全国で病院を運営する「恩賜(おんし)財団済生会」(東京都)に移行する協議を始める、と発表した。病院財政の悪化や、医師の確保が難しいことなどが理由で、来年4月の新病院開設を目指すとしている。

 市民病院は1982年に、私立の病院を引き継いで発足。診療報酬の改定や、医師不足による患者数の減少などから、2016年度の決算見込みで累積赤字が約18億円になるなど、厳しい経営が続いている。

 市役所で記者会見した宮本和宏市長は「最重要課題の医師の確保が思うように進まず、市直営の病院経営は限界だ」と述べた。

 加えて、医師の高齢化や近隣の病院の診療態勢の充実などから、今後も経営の好転が見込めないとし、経営の移行に向けた協議入りを決断した、と説明した。

 新病院は、独立採算制とし、運営形態は今後、済生会側と協議する。内科や外科、小児科などの診療科の堅持▽救急・リハビリ機能の強化▽済生会のネットワークをいかした医師の確保――などを前提として協議を進めることで合意しているという。

 5月に市内で市民向けの説明会を開いて、経緯などを説明する予定。

 宮本市長は「今まで以上に充実した地域医療を提供していただけると考え、経営の移行が最善策だと判断した。市民にもしっかり説明したい」と述べた。(八百板一平)



http://www.medwatch.jp/?p=13515
看護必要度で内科系疾患の評価充実を、看護配置のみでない入院料の評価を検討せよ—日病協
2017年4月28日|2018同時改定 MedWatch

 2018年度の次期診療報酬改定では、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度について「内科系疾患の評価を充実」すべきである。また、入院料の設定は看護配置のみでなく、患者の状態像や病棟の機能をも加味してなされるべきであるが、この点については2018年度の次期改定にこだわらず検討すべきである—。

 日本病院団体協議会(日病協)の代表者会議は28日、このような内容の改定要望8項目を決定しました。原澤茂議長(全国公私病院連盟常務理事、埼玉県済生会支部長、埼玉県済生会川口医療福祉センター総長、4月から新議長に就任)と山本修一副議長(国立大学附属病院長会議常置委員長、千葉大学医学部附属病院長、4月から新副議長に就任)が、5月の連休明けに、厚生労働省保険局の鈴木康裕局長に宛てて提出する予定です。

1  病棟群の改善や、DPC重症度係数見直しなど8項目を第1弾として要望
2  病院団体も「患者の状態像や病棟機能を勘案した入医料」の導入に動き出した
3  25対1医療療養、介護医療院などへの円滑な移行のため「最低6年間」の延長を

病棟群の改善や、DPC重症度係数見直しなど8項目を第1弾として要望

 日病協は、全国公私病院連盟や国立大学附属病院長会議、日本病院会、全日本病院協会など13の病院団体で構成される協議会で、主に診療報酬に関する要望活動を行うために、各病院団体の足並みを揃える議論を定期的に実施しています。

 2018年度には診療報酬・介護報酬の同時改定が行われますが、▼控除対象外消費税(いわゆる損税)▼人件費の高騰—により病院経営が厳しい中で、「正しい医療を行う病院が適切に評価される」(山本副議長)診療報酬体系を構築する必要があるとし、28日の会議で次の8つの要望項目を決定しました。今回は第1弾の要望で「総論的」な内容にとどまりますが、10-11月頃に行う第2弾の要望では、より個別・具体的な内容を盛り込むことになります。

(1)入院基本料の評価基準見直しと、病棟群単位の入院基本料届け出の改善

(2)重症度、医療・看護必要度の評価における「内科系疾患」の評価充実

(3)DPCにおける重症度係数の妥当性確保と、他の係数の適切な評価

(4)療養病床の方向性の早期決定と、医療区分の見直し

(5)精神疾患の特性を踏まえた在宅移行の在り方と高齢化対策

(6)特定入院料における包括範囲の見直し

(7)診療報酬の簡素化

(8)ICT推進に向けた診療報酬上の適切な評価

病院団体も「患者の状態像や病棟機能を勘案した入医料」の導入に動き出した

 このうち(1)の前段にある「評価基準の見直し」では、「看護配置だけでなく、患者の状態像や病棟の機能をも加味した評価」を要望する構えです。ただし原澤議長は「では患者の状態像をどう評価するかという対案を検討してきた。例えば、手術直後には高度急性期であろうが、その後、患者が回復してくる状況を踏まえてどう入院料として設定するべきか。また疾患名で状態像を規定しようとしても、同じ疾患でも軽症から重症までさまざまである。対案を病院団体で固めることは難しく、厚生労働省で検討すべきテーマとも考えている。もっとも時間がかかるので、2018年度の次期改定で新評価基準を導入することは現実的には難しいかもしれない。」とし、要望書の中には「2018年度の次期改定にこだわらず、抜本的な見直しを検討すべき」旨が規定されます。

 なお、この日病協の見直し方針は、財政制度等審議会・財政制度分科会で示された考え方とも共通します。また米国では、看護配置をベースとする入院報酬は存在せず、患者の状態像や提供された医療内容に応じて入院報酬が支払われています(関連記事はこちら)。病院団体が、こうした考え方を積極的に導入しようと動き始めている状況に鑑みれば、そう遠くない将来、7対1・10対1といった看護配置をベースとする入院料は廃止され、「どのような患者を受け入れ、どのような医療を提供しているか」を勘案する入院料が導入されると考えられます。これまで以上に、「病院の実力」が報酬に反映されることになるでしょう。

25対1医療療養、介護医療院などへの円滑な移行のため「最低6年間」の延長を

 また(2)の看護必要度については、耳鼻科や皮膚科を抱える地域の総合病院で、7対1入院基本料の施設基準にある「看護必要度の基準を満たす患者(重症患者)割合25%以上」を満たせないところが出てくるので、内科系疾患の評価見直しを求める考えです。

 (4)の療養病棟については、懸案となっている「25対1医療療養」(療養病棟入院基本料2)について、「20対1」(療養病棟入院基本料1)や「介護医療院」(新たに創設される介護保険施設)への円滑な移行・転換に向けて、「介護療養病棟と同じく、最低6年間の経過措置延長が必要である」と要望することになります。

 さらに、(5)の精神医療に関しては、「精神病床入院患者の地域移行をあまりに推進するあまり、社会適応能力などが不十分なまま早期退院を余儀なくされ、結果として病状が悪化し再入院となるケースが多い」ことや、「長期入院患者の多くは高齢者で、認知症や他の合併症を発症している」ことなどを踏まえ、▼「精神疾患患者の個別性を踏まえた地域移行」を実現するための診療報酬上の配慮▼医療・福祉・介護の各分野における精神保健福祉法の切れ目ない支援体制整備―が求められる見込みです。

 また(8)のICT化については、すでにメディ・ウォッチでもお伝えしているとおり、安倍晋三内閣総理大臣などが提唱する「遠隔診療の評価」よりも、▼医療の質向上▼医療情報共有—に不可欠なICT化(例えば電子カルテの整備や維持・更新など)について診療報酬による評価の充実を求めていく考えです。

 

 なお、前述のとおり秋に行う第2弾要望では、より個別・具体的な項目として「病院における薬剤師業務の評価充実」などが盛り込まれる見込みです。原澤議長は、日病協の代表者会議において「院内調剤と院外処方では大きな点数の隔たりがある。薬剤師の初任給が、病院と保険薬局では15万円ほど違う地域もあり、病院薬剤師の確保が困難になっている。2018年度の次期改定で、病院内の薬剤師業務の評価充実を求める声が多い」ことを紹介しています。


  1. 2017/04/29(土) 08:57:57|
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4月26日 

https://medical-tribune.co.jp/news/2017/0425507715/
新専門医制度の整備指針、見直しも 厚労省検討会で座長が見解 〔CBnews〕
CBnews | 2017.04.25 20:05

 新専門医制度で専門医を育成する研修基準などを定めた「整備指針」が見直される可能性が出てきた。24日に開かれた厚生労働省の「今後の医師養成の在り方と地域医療に関する検討会」の初会合で、遠藤久夫座長(国立社会保障・人口問題研究所長)が、見直しが必要であれば「修正もあり得る」との見解を示した。日本専門医機構(吉村博邦理事長)の理事会で修正が必要かどうかを含めて検討する見通しだ。

 整備指針は、新制度で専門医を養成する研修施設の基準などを示すもの。従来の制度では、学会がそれぞれ基準を設けて専門医を養成してきたが、新制度では機構が第三者機関として統一の基準を示すことで、専門医の質の担保を図る。

 機構は当初、2017年度から統一の基準で養成をスタートさせる予定だったが、基準が厳し過ぎ、研修施設が都市部の大病院などに偏るといった懸念が医療界から示されたため、制度の再設計に着手。昨年12月に新たな整備指針を策定していた。

 この日の会合で、機構の吉村理事長が、基準を柔軟に運用できるよう整備指針を見直したことを強調。研修の中核を担う基幹施設については、大学以外の施設でも認定が可能なことや、専門医を目指す専攻医が都市部に集中することを防ぐ方向性などを説明した。

 この説明に対し、委員からは整備指針を含めた制度の見直しを求める意見が相次いだ。基幹施設の大学病院などに若手の医師が集まり、地域医療の現場で医師不足が起きかねないとの指摘に加え、専門医制度以外の方法で医師の技量を磨ける制度の創設を求める意見も出た。

 こうした指摘や意見に対し、吉村理事長は、新専門医制度は法律に基づくものでないことに触れ、「強制ではない」と指摘。「一人前の医師になりたい」と願う専攻医と国民が主役となる制度を目指していることへの理解を求めた。検討会の事務局を務める厚労省は、委員らの意見を集約し、制度の課題や問題点などを機構に伝える方針。次回の会合でも専門医制度が議題となる見通しだ。

(2017年4月25日 新井哉・CBnews)



http://www.asahi.com/articles/ASK4T00NJK4SUBQU012.html
3年超の研修、認める方針 専門医認定で厚労省検討会
野中良祐2017年4月25日07時57分 朝日新聞

 2018年度から開始予定の新専門医制度について議論する厚生労働省の検討会が24日、開かれた。検討会では、原則3年間とされる専門医認定に必要な研修期間について、個々の医師の状況に応じ、長期間にわたる方法を認める方針が示された。

 塩崎恭久厚労相は会の冒頭で「環境変化に柔軟に対応し、国民に良質な医療を連続的に提供することが非常に大事だ」とあいさつ。その後、指導や研修のために医師が都市部の大病院に偏りかねない課題の対策について議論した。

 厚労省側は論点として ①専門医は義務づけではないこと ②地域医療従事者に配慮したカリキュラム制の設置 ③研修の中心は大学病院のみではなく地域の中核病院などであること――の3点を提示。第三者機関として専門医を認定する日本専門医機構の吉村博邦理事長は研修期間について、仕事や生活によって3年間のプログラム制がなじまない医師には、長期間にわたるカリキュラム制での専門医取得を認める方針を明かした。

 医師や学識者のほか、自治体トップらも出席し、立谷秀清・福島県相馬市長は「地方の病院は初期研修を終えた若い医師が支えている。大学病院のプログラムに取られてしまうと、地域医療はもたない」と訴えた。

 専門医制度は、2年間の初期臨床研修を終えた医師が外科や内科、小児科などの基本領域で原則3年間の研修を医療機関で受け、日本専門医機構から認定を受ける。17年度に開始予定だったが、医師が大学病院や都市部の大病院に集中し、地方の医師不足がさらに深刻になるとの心配が高まり、開始は1年間延期されることになった。



https://www.m3.com/news/iryoishin/522080
シリーズ m3.com意識調査
「へき地勤務、多忙を極め、体調を崩しかけた」
医師の地域偏在対策について―医師の働き方改革(4)

レポート 2017年4月25日 (火)配信橋本佳子(m3.com編集長)

◆意識調査の結果解説記事 ⇒ ◆「プライマリ・ケアの担い手は専門医」、年代で差

◆意識調査のページ ⇒ ◆医師の地域偏在対策について―医師の働き方改革(4)

◆へき地勤務の経験あり
・以前、数カ月だけですが、所謂「へき地」の診療所で町で、2人しかいない医師の片割れとして働かせていただいたことがあります。その時の経験は他に代えがたいものであり、多くの先生方にも一度は経験していただきたいと思っています。しかし、期限を定めず、かつ、ただ一人の医師として「へき地」で働くことは、難しいのではないかとも感じました。
 本来ならば都道府県ごとの大学病院が派遣の義務を負うべきなのかもしれませんが、下手な大学病院よりも東京にある有名センター病院や私立病院の方が人を派遣する余力があるとも思います。ですから、地方の大学病院に限定せず、一定規模以上の研修医や専修医を受け入れる教育病院には、継続的な医師派遣を条件付けた上で、研修医や専修医の受け入れを許可する、あるいは補助金を支給するなどの対策が必要ではないかと考えます。また、派遣される医師も、専門医取得後の「御礼奉公」に限定するくらいの方が「よく分からない『へき地』に派遣されるくらいなら、初めから地元の小規模な病院で研修しよう」と考える医師も増えるかもしれませんし。【勤務医】

・医師免許取得から現在に至る17年間、地域医療に従事した経験から申し上げる。地域中核病院への医師派遣強化だけでなく、地域の開業医を含めた地方医師会との連携が必須。地域を支えるのは病院のみにあらず。地域の高齢化は開業医師も例外ではない。高齢化による医療機関閉院によって減少が進むと偏在に拍車をかけるため、後継者(継承開業も含めて)の斡旋などが必要。そもそも人口の少ない地域は利便性にも欠けているため、地域のインフラ整備や人口増加のための経済強化も必要であるため、各地方自治体の経済・商業の活性化も必要と考える。医師が不足している地方都市と都内や政令指定都市とで、診療報酬額の差を付ける(都市部で減額、地方都市で増額)ことも偏在抑制の方法の一つと考える(地方に医師が流出しすぎない程度に)。これを含めて都市・地方自治体によって、新規開業可能な枠数も設定する(都市部で減枠、地方都市で増枠、継承開業については免除)。【勤務医】

・へき地に長い間勤務し、現在は大都市の郊外の病院に勤めていますが、問題は山積です。医師が来ないにはそれなりの理由があります。住民が外部人間を排除しようとする心が狭い問題。公立系、特に県立病院の事務系は全く仕事しなかった(大学病院の方がまし)、行政同士が仲が悪いなどなど……。上司がクラッシャーということも……。とにかく来てくれ!ではダメだと思います。強制されてもモチベーション下がりまくりですから……。現時点では1年限定、その方が僻地住民の嫌なところを見ずに済むし、我慢できるのではないかと思います。【勤務医】

・30年近く、へき地医療に貢献してきたが、子供が小学校でいじめられるのを見て、ここではダメだと思い、現在、都会に出てきている。やはり、ここでも、言葉が違うためいじめられたが、それ以上に文化的な刺激が多く、自分の好きな道を選んでくれているので、それを眺める幸せを得ている。偏在対策と言っても、医師だけの偏在の問題ではなくて、周りがちゃんとフォローできるが重要ではないかと思われる。医師だけに負わせるのは荷が重いと思うが。【勤務医】

・都市部に在住し、地方の病院に毎日通勤しています。仕事に不満はありませんが、通勤距離が長く相対的に拘束時間が長いこと、その分の交通費は考慮してもらえないこと(もちろんカンパニーカーの支給などなく、マイカーの劣化も激しい)を考えると、同じ給与なら都市部で、となってしまうと思います。【勤務医】

・実際にへき地診療を2年間、月1回の割合で行い、本来の病院勤務もこなしていましたが、へき地へのアクセスの悪さと、吹雪などで帰れなくなることもあり、代替診療などのサポート態勢があれば、昔の医局からの出張と同じ感覚でできると思います。へき地診療そのものはさほど問題にするほど難しくないと思います。遠隔診療などの最先端の治療を要求すること自体が、良く分かっていない医者の意見であると思います。【勤務医】

・かつて、へき地勤務を数年間しました。転送に苦労したことや、日々の診療が多忙を極め、体調を崩しかけました。今後は、本当に勘弁です。【勤務医】
・医局に所属していた時に、交代で僻地勤務がありました。1年間で給料が良く、1人で判断することを求められストレスになりましたが、今となっては勉強になった時代でした。【勤務医】
・医療連携が如何にスムーズに取れるかが問題と思う、へき地の診療所で勤務したことがありますが、患者急変時の周辺の病院の受け入れ体制が悪いために苦労しました。【勤務医】

・現在、へき地(離島)で産婦人科開業を一人でやっています。青臭く言えば使命感とやりがいでやれているようなものですが、島からほぼ出かけられないなどの辛さはあります。行政からの支援もあまり満足の行くものではありません。具体的内容は挙げられませんが、綱渡り状態であることは確かです。【開業医】
・へき地に勤務して思うこと、それは「閉塞感」、一時期なら誰しも許容はできると思う。必ず代替者を配置すべき、へき地が好きな人は残ればよいが、恐らくそんな人は少ないでしょう。【開業医】

◆その他
・医師の偏在は、勤務している専門医の偏在(=不足)です。専門医であっても診療所開業となれば、救急医療や急性期入院治療には役に立ちません。課題は専門医の開業を防ぎ、勤務地、勤務先病院をコントロールできるか否かです。対策は病院や医師を公立、公務員化する以外に術はないと思います。民間のままで、専門医は開業禁止!!勤務する専門医は監督機関が割り振ります!!なんて不可能でしょう。仮に専門医が地方勤務を義務付けると想定して、職場を選ぶ自由はある程度残るでしょう。地方基幹病院でも赤字経営なら低賃金でボーナスカットあり、最悪倒産、給与の未払いも起こり得る。一方、黒字病院なら賃金ボーナス安定。この2択で赤字病院への強制配置などあり得ないわけです。ほとんどの医師は黒字病院での勤務を希望するはず。最近の経営状況は基幹病院も7割は赤字経営と推測されます。強制配置されるなら、残り3割の黒字病院にするか、赤字病院勤務中でも給与保証してください。そうしないと医師も強制勤務中にリストラされちゃいますよ。病院大倒産時代の入り口ですから。【勤務医】



https://www.m3.com/news/iryoishin/522081
シリーズ m3.com意識調査
研修・研究機会の担保、高給、期間限定……
医師の地域偏在対策について―医師の働き方改革(4)

レポート 2017年4月25日 (火)配信橋本佳子(m3.com編集長)

◆意識調査の結果解説記事 ⇒ ◆「プライマリ・ケアの担い手は専門医」、年代で差

◆意識調査のページ ⇒ ◆医師の地域偏在対策について―医師の働き方改革(4)

◆偏在解消策として有効な施策は?
複数の施策必要
・地方の給料を上げる。研究費を取りやすく、また研究できる施設や資金を地方自治体が出す。学会参加を奨励し、交通旅費補助。困った症例をすぐに相談できる機会、人を作る。研究グループへ地方病院勤務者も入れる。大学やがんセンター、都市部などの医師ばかりが研究面、人材面、資金面で優遇されないようにする。地方勤務は臨床ばかりでなかなか疑問が解決できず、また資金面も苦しく割りを食っている。【勤務医】

・6カ月などの期間限定で、必ず後任が見つかるとの確約と、赴任中の給与を高額にするということで、ある一定以上の応募者は見つかると思います。私も子どもから手が離れれば、一定期間を確約されるのであれば、地方に行ってもいいと思います。ただし、地方へ行った同僚などの話を聞く限り、夜間だろうが休日だろうがオンコールで呼び出されて、割に合わないという話ばかり聞くので、地方へ行こうという気が萎えてしまいます。【勤務医】

・地方病院が短期のバイトを受け入れやすいような体制とか、地方勤務、国から支給される地方勤務手当のような補助金、都会の医者が休日だけでも地方の当直をしてくれるような仕組み、そういうのがあればと思います。【勤務医】

勤務体制に配慮、生活環境を整備
・基本的な待遇,疲弊しない程度の仕事量(日中、週末、夜間、当直)に加え、週末もある程度以上は研修に出られることの担保。【勤務医】
・住環境、文化的な生活、子どもの教育機会などを犠牲にするに値する見返りがない限り、現状は打破できないと思います。きれいごとでは何も解決しません。現実的な解決策を求めます。【勤務医】
・基本的に職業選択の自由が優先だと思う。都市部に住みながら、新幹線通勤週4日で定時に終わり、給与水準が高いとかなら、需要は多いと思われる。【勤務医】
・地方に行く=救急当番がつらい、専門外でも何でも診ないといけない、が解消されることが大事だと思います。きちんと休みが確保されないことが分かりきっている田舎では働きたくありません。【勤務医】
・地域患者のコンビニ受診を控えてもらう、そして病院全体でのサポート体制。【勤務医】
・人口も偏在しているのに医師の偏在を言っても……。中山間とへき地は異なる。へき地には常勤の医師は要るのか?近くの拠点病院(100~200床の中山間地の病院)から外来勤務だけでいいのでは。今まで通りの医療システムを維持しようとするのは人口が減っている地域では無理。【開業医】

医師養成と関連付け
・地域医療枠で医学部に入学して医師になった人を、各都道府県のへき地医療にもっともっと役立てるべきだと考えます。自治医科大学卒業後の地域医療も、現状より長くすることも検討すべきです。【勤務医】
・専門医数を限定しても、専門を変えて都市部に残留する医師が増えるだけのように思います。今の臨床研修制度が始まってから地域医療が崩壊したように思われ、臨床研修制度改革が必要なのではないでしょうか。【勤務医】
・地方はどうしても医師数が少ないため、総合医が必要です。救急医と総合医がとりあえず必要と思われます。あとは交通のアクセスをよくすれば医師や患者の移動がスムーズになり、専門医もすぐに地方に行けると思います。【勤務医】
・自治医大の卒後義務期間の延長。15~20年。【開業医】

医療面のバックアップ
・これまでの政策・医学教育を鑑みて、無理だと思います。が、あえて言うと、バックアップ体制の構築ではないかと考えます。医療内容が高度化され、一人の医師にできることは限られており、当然かもしれませんが患者さんの方も高度なことを要求してきます。【勤務医】
・地方の医療を担うことになると、孤立的な医療を強いられることが多いので、なかなかその業務に就くのには二の足を踏むことが多いのではないかと思っています。最近の遠隔医療のテクノロジーを駆使することにより、その問題点をある程度カバーすることが可能と思っています。【開業医】

医師派遣の仕組み
・少数の医師で回すにしても、皆が疲弊しないようローテーションは必須。基幹病院とサテライト病院を据えて、グループ診療の採用と得意・専門分野を伸ばし、一般・総合診療力を上げるための研修システムを確立すべきだと思う。【勤務医】
・医局でなくてもいいが、責任を持って医師の勤務地をつかさどる機構が必要。【勤務医】
・医局崩壊しているため、国が医局の代わりとなる機関を作り、若い医師全員でローテーションすべき。【勤務医】

給与でインセンティブ
・報酬を上げる。勤務期間の限定。1年3000万円とか。その県でしか働けないような医師の資格を作るとか。【勤務医】
・(1)医師が来たくなるような、報酬、休日を整えること、(2)医師に対しては「確保」ではなく「招聘」という言葉であること。【勤務医】
・田舎に勤務させるにはそれなりの報酬が必要であり、年収にして5000万円出せばそれなりの人材が見つかりますよ。【勤務医】

◆一定の義務化は必要
・自由開業制度と診療科自由選択制度のままでは、はなはだ困難と考えます。自分の首を絞めると言われることを覚悟で述べます。ギルド的な医師全員加盟の医師会とし、日本で必要とされる各診療科の医師割り振りを任せる。地域配分を任せる制度なら、根本的な解決になるでしょう。ただし、従事する全医師、研究者を含め医師免許保有者の生活を保障することが裏付けとして必要です。60歳まで働けば、老後の生活を保障する制度も必要です。このような制度はドイツで動いていると聞いています。【勤務医】
・憲法違反ですが、強制割り当てしかないでしょうね。医療法人で多数の医師を雇用して派遣するシステムでも構築するしかないでしょうね。【勤務医】

・地域医療の医師不足は猶予のない問題です。生半可な対応では解決できません。大多数の医師からは厳しい非難を受けますが、保険医のある程度の矯正配置(基本的人権には十分配慮しつつ)が必要でしょう。【開業医】
・「国立大学医学部卒業生は、その道府県(またはその周辺県)に10年間勤務することを義務化する」。職業選択の自由を理由に反対する人もいるとは思いますが、医師を選択した時点で職業選択の自由は満たされております。管轄は異なりますが、防衛医大・自治医大の卒業生には、ある程度勤務先の縛りはあります。こうすることで、各都道府県に1カ所以上の国公立医大を設置した当初の目的が果たされるのだと思います。【開業医】

◆政策に問題あり
・研修医制度や専門医研修施設の都市部への集中など、厚生労働省は何を考えているのでしょうか?新規医学部を設立しても、結局女医さんが増えて余計に都市部に医者が増え、心臓血管外科や脳外科や消化器外科などは増えないので意味があるんでしょうか?現在、地方で外科医をしている私としては理解できません、お役所さんの考えることは。【勤務医】

・何を今さらという感がある。医師不足地域があり、医師過剰地域のあることはかなり前から問題になっていた。さらに言うと昭和58年頃には医師過剰時代が問題化され、それ以降、医学部の定員削減が実施されてきた。最近になってそれぞれの事情から医師が地域偏在となったり、特定の科を避けるようになった。 その結果、政府・官僚たちは種種の要因を考慮せず、医学部の定員を増やした。愚かなり!【開業医】



http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/49835?page=2&utm_source=nifty&utm_medium=feed&utm_campaign=link&utm_content=next
認定料目当てに早くも贅沢三昧、日本専門医機構
疑問符だらけの新専門医制度で破綻は免れない?

上 昌広
2017.4.26(水) JB Press

 新専門医制度をめぐる議論が迷走している。この議論をリードしている日本専門医機構が、一部の大学教授たちの利権と化し、地域医療を崩壊させる可能性が高いことを、私は繰り返し主張してきた(参照1、2)。


 最近になって、医療界以外にも、この問題の深刻さを認識する人が増えてきた。

 例えば、4月14日、松浦正人・全国市長会会長代理(山口県防府市長)は「国民不在の新専門医制度を危惧し、拙速に進めることに反対する緊急要望」を塩崎恭久厚労大臣に提出している。

 朝日新聞は4月13日の「私の視点」で、南相馬市立総合病院の後期研修医である山本佳奈医師の「専門医の育て方 地域医療に研修の場を」という文章を掲載した。

不足している産科医の育成を医局が妨害

 山本医師は関西出身。大学卒業後、南相馬市立総合病院で初期研修を行い、今春からは同院で産科を研修することを希望した。しかしながら、福島医大の産科医局出身の男性医師やその仲間が、新専門医制度などを理由に拒み続けた。

 南相馬市長も「福島医大と対立したくない」と言って、彼女を雇用しようとしなかった。最終的に、彼女は産科医を諦め、神経内科医として南相馬市に残った。

 南相馬の産科医不足は深刻だ。ところが、新専門医制度は、医局が部外者を排除する参入障壁として機能した。医局に任せると、こういう結果になる。これでは、何のための専門医制度か分からない。

 日本専門医機構(以下、機構)は、いったん白紙に戻し、ゼロから議論すべきだ。ところが、そう簡単にことは動きそうにない。

 最近、知人から、気になるコメントを聞いた。高久史麿・日本医学会会長が、2016年6月18日に公開されたエムスリーのインタビューで「立ち止まっていたら、きりがなく、財政的にももたなくなる」と語っていたというのだ。

 私は機構の財務資料を探し、友人の税理士である上田和朗氏に分析してもらった。その結果は衝撃的だった。

 平成28年3月末日現在、機構の総資産は3722万円で、総負債は1億498万円。つまり、6776万円の債務超過だ。

 機構は運転資金を得るため、日本政策金融公庫から短期で5000万円、長期で3000万円を借り入れていた。

 なぜ、こんなことになるのだろう。まだ事業が始まる前だ。機構の事業は、そんなに初期投資を要するものではない。

オフィス賃料が大手町の6倍!

 支出を見て驚いた。交通費3699万円。賃料1555万円、会議費463万円もかかっていたのだ。

 ホームページに掲載された機構の理事会の議事録を見ると、参加者の多くは東京在住だ。普通にやっていれば、こんなに交通費がかかるはずがない。

 交通費については、事業開始初年度の平成26年度にも1829万円を使っている。この年度の交通費の当初予算は1万円だった。いったい機構のガバナンスはどうなっているのだろうか。

 賃料も桁違いだ。毎月120万円も支払っている。

 私は事務所の場所を調べた。なんと有楽町駅前の東京フォーラムにあった。超一等地で、ホームページで調べると、賃料は1坪あたり12万6421円となっていた。

 オフィスビルの平均賃料は、1坪あたり丸の内・大手町で2万1500円、浜松町・高輪で1万2864円だ。機構が東京フォーラムではなく、浜松町にオフィスを借りていたら、毎月100万円程度節約できたはずだ。

 一方で、収入に関しては、当初1億2500万円の認定料を受け取る予定だったが、実際に受け取ったのは1688万円だった。入会金も70万円の予定が5万円だった。最大の収入は4600万円の補助金だ。


 収入がないのに、贅沢三昧をやっていれば、お金がいくららあっても足りない。機構は、どう考えていたのだろう。

 平成27年の臨時理事会議事録によれば、「施設認定料10万円(一施設)、専門医認定更新料(従来の学会専門医にさらに上乗せ徴収)、1人1万円で、5年後に黒字化する」と書かれている。

 つまり、新専門医制度を始めれば、認定料で安定した収入が見込め、その収入をあてにして、最初から浪費していたようだ。

専門医研修義務化なければ破綻へ

 彼らが、専門医研修の義務化にこだわったのも、高久先生が「財政的にもたない」と発言したのも宜なるかなだ。このまま新専門医制度が始まらなければ、機構は破綻するしかない。背に腹は代えられない状況に陥っているようだ。

 高久先生は、昨年6月の段階で問題を認識していたのだろう。だから、前出の発言に繋がった。税理士の上田氏は「(2009年に事件化した)漢字能力検定協会の事件を思い出しました」と言う。

 私は高久先生の意見と反対だ。機構の幹部の尻ぬぐいをするため、その乱脈経営をうやむやにして、若手医師や地方の医療機関にツケを回すべきではない。将来の我が国の医療が犠牲になる。

 専門医制度が予定通り進んでいないのは、機構が準備している制度が悪いからだ。「とにかく新専門制度をやることに決めたのだから、やるしかない」という理屈は通じない。

 まずやるべきは、機構の責任者が、これまでの経緯を説明して、責任をとるべきだ。その過程で機構が破綻しても仕方ない。自己責任である。

 それとは別に、専門医育成はいかにあるべきか、広くオープンに議論すべきだ。



http://www.medwatch.jp/?p=13443
新専門医制度、整備指針を再度見直し「専門医取得は義務でない」ことなど明記へ―厚労省検討会
2017年4月25日 MedWatch

 専門医取得は医師の義務ではない。また地域医療に従事する医師が専門医資格を取得しやすくなるようカリキュラム制を設置する。さらに、研修の中心は大学病院のみでなく、症例の豊富な地域の中核病院なども含まれる—。

 こういった点について、新専門医制度の憲法とも言える「新整備指針」を見直し、明確にする方針が、24日に開催された「今後の医師養成の在り方と地域医療の確保に関する検討会」で固まりました。日本専門医機構の理事長である吉村博邦構成員(地域医療振興協会顧問、北里大学名誉教授)も、2018年度からの新専門医制度全面スタートに向けて、5月12日開催予定の機構理事会に新整備指針の修正案を提示したいとの考えを示しています(関連記事はこちら)。

ここがポイント!
1 新専門医制度、自治体などから「地域医療への配慮が不十分」との指摘
2 「専門医取得は義務ではないが、取得が望ましい」と日本専門医機構
3 新専門医制度の法制化などを求める意見も
4 新専門医制度の当面の課題を解決後に、中長期的テーマを議論

新専門医制度、自治体などから「地域医療への配慮が不十分」との指摘

 新専門医制度は、当初、今年(2017年)4月から全面スタートの予定でしたが、「地域・診療科における医師偏在が助長する」との指摘を受け、全面スタートを1年延期(18年4月から)。その間に、さまざまな課題を解決することになっています(関連記事はこちらとこちらとこちら)。

 日本専門医機構は役員構成を刷新し、昨年(2016年)12月には新専門医制度の憲法に当たる「新整備指針」を決定しました。新整備指針では、「新たな専門医の仕組みは、機構と各基領域学会が連携して構築する」ことを明確にしたほか、地域医療への配慮として、▼「大学病院以外の医療施設も、研修施設群の基幹施設となれる」基準を設ける▼機構は、基本領域学会と協働して、医師の都市部への偏在助長を回避することに努める▼専攻医の集中する都市部の都府県に基幹施設がある研修プログラムの定員等については、都市部への集中を防ぐため、運用細則で別途定める▼常勤の専門研修指導医を置くことが困難な場合、研修連携施設に準ずる施設を基幹施設の承認のもと研修プログラムに組み入れることを認める▼機構は、各領域の研修プログラムを承認するに際して、行政、医師会、大学、病院団体からなる各都道府県協議会と事前に協議し決定する—といった点を規定しました(関連記事はこちらとこちら)。

 さらに、各基本領域学会が養成プログラムを策定する際の拠り所となる「運用細則」の暫定版を固めるなど、2018年度スタートに向けた準備を進めてきました(関連記事はこちらとこちらとこちら)。

 しかし12日には全国市長会が、(1)中小病院が危機に陥りかねない(2)医師偏在が助長されかねない(3)医師が診療活動を開始できる時期が遅れる(4)若手医師に医局生活を強いることになる—といった問題点があると塩崎恭久厚生労働大臣に緊急要望。塩崎厚労相も、こうした懸念を払拭した上で新制度を2018年度からスタートする必要があると判断し、本決定会の設置を決定しました。

「専門医取得は義務ではないが、取得が望ましい」と日本専門医機構

 検討会では、▼地域医療に求められる専門医制度の在り方▼卒然・卒後の一貫した医師養成の在り方▼医師養成の制度における地域医療への配慮—の3点を議題としますが、24日の会合では「2018年度に全面スタートする専門医制度と、地域医療の確保とのバランス確保」という目の前のテーマに焦点を合わせた議論が行われました。

 住民に最も身近な自治体である市町村の立場で出席した立谷秀清構成員(相馬市長、全国市長会副会長)は、改めて全国市長会の緊急要望の趣旨を訴えるとともに、▼地域医療に責任を負う自治体関係者を交えずに制度を組み立てるのは好ましくない▼南相馬市では東京から赴任した若手医師が地域医療を支えているが、こういう気概を持った若手医師が専門医資格を取得しやすくなる仕組みとすべき—といった点を強調しました。

 「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」の座長も務めた渋谷健司構成員(東京大学大学院国際保健政策学教授)は、「論文執筆などを専門医研修の内容に含めているが、これでは『医学博士』のように内容のない仕組みとなってしまう。国際標準に合致した専門医養成が求められる」と指摘。また「基本領域学会が新専門医制度の理念や整備指針に反した場合の対策を検討しておく必要がある」と提案しています。

 一方、尾身茂構成員(地域医療機能推進機構理事長)は、「自治体や住民、若手医師も巻き込んで制度を構築していくことは、新専門医制度のベースとなるプロフェッショナルオートノミーに反しないと思う」と述べ、より広範な視点で検討することを提案しました。

 こうした指摘を受け、吉村構成員は(a)専門医取得が医師の義務ではない(b)地域医療に従事する医師が専門医を取得しやすくなるようカリキュラム制を設置する(c)研修の中心は大学病院のみでなく、症例の豊富な地域の中核病院なども含まれる—点を明確にする考えを表明しました。この点、例えば(2)のカリキュラム制の設置は、運用細則には記載されていますが、吉村構成員は「新整備指針を改めて見直し、こうした点を明確にする」とメディ・ウォッチにコメントしています。後述する構成員の指摘も踏まえて、早急な新整備指針などの見直しが行われる見込みです。

 もっとも、専門医取得は医師の義務ではありませんが、吉村構成員は「例えば眼科医であれば、眼科の標準的な治療をすべて習得することが望ましい。十分な知識・技術を持たない医師がレーシック手術をして有害事象が生じているケースもあると聞く」と述べ、「専門医取得が望ましい」という点を強調しています。

 なお、ここでプログラム制とは「定められた年限と研修施設で、必要な症例数などを経験し、専門医資格を取得する仕組み」と意味し、カリキュラム制とは「年限や研修施設を定めず、必要な症例数などを経験し、専門医を取得する」仕組みです。カリキュラム制であれば「地域医療に従事しながら、自身の状況にあわせて、5年、10年と時間をかけて専門医資格を取得する」ことが可能ですが、日本専門医機構では「若いうちに集中的に標準的な知識・技術を学ぶことが重要」との考えの下、プログラム制を基本に据えています。今後の新整備指針見直しで、プログラム制とカリキュラム制とをどう組み合わせていくのか、注目が集まります。

プログラム制とカリキュラム制の違い
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新専門医制度の法制化などを求める意見も

 このほか、地域の医療提供体制構築の責任者である都道府県の立場から、荒井正吾構成員(奈良県知事、24日は同県医療政策部長の林修一郎参考人が代理出席)は「研修プログラム認定に当たっては都道府県と協議することになるが、認定後には大学病院などの基幹施設に医師配置が委ねられる。その場合、地域医療とは別の視点で医師を配置する可能性もある。国と地方自治体がしっかりと関与し、医師偏在の懸念を払拭する必要がある」とコメント。

 山内英子構成員(聖路加国際病院副院長・ブレストセンター長・乳腺外科部長)は、「当面は、機構と学会とが連携・協働して新専門医制度を構築し、運用することになるが。学会は学会員のために動く。機構は患者のために動くべきであり、将来的には切り分けを検討すべきではないか」との見解を示しています。

 また立谷構成員は、「プログラム制では、大学病院などの基幹施設での研修が一定期間義務付け、ストレートに進んでも医療現場に出る年齢が遅くなる。その間、社会人としての活動、医師としての活動を相当制限される。そうでれば、地域の代表者も含めて国家的な議論が必要である」とも述べ、新専門医制度の法制化も視野に入れるべきと提言しています。

このように、新専門医制度にはさまざまな指摘がなされていますが、桐野高明副座長(東京大学名誉教授)は、「新専門医制度には50年の歴史がある。これを踏まえて、吉村理事長の下で日本専門医機構が『質の高い専門医の養成』と『地域医療の確保』という難しい課題の両立に向け、1つ1つ改善をしている最中である」と述べ、機構の努力に対する理解も求めています。

新専門医制度の当面の課題を解決後に、中長期的テーマを議論

 今後、検討会では構成員の意見を踏まえて、日本専門医機構がどのような対応をとる方針か報告を受けることになります。

 その上で2018年度スタートに目途が立った暁には、医学部教育から初期臨床研修、後期臨床研修(新専門医制度)、さらに生涯教育の一貫性確保や、地域医療への配慮、さらに立谷構成員が提案する「新専門医制度の法制化」など、長期的な課題について改めて議論してくことになります。新井一構成員(全国医学部長病院長会議会長)や今村聡構成員(日本医師会副会長)、尾身構成員は、「専門医制度に注目しがちだが、医師養成システム全体を見て議論していかなければらなない」と述べ、長期的テーマの重要性を強調しています。



http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t221/201704/551052.html
シリーズ◎どうなる新専門医制度
ドタバタの延期から1年、新制度はどうなった?
研修の質と地域への影響のバランスを取りつつ弾力化

2017/4/25 加納亜子=日経メディカル

 「地域医療を崩壊させることのないよう、一度立ち止まって集中的な精査を早急に行うべき」。2016年6月7日の異例の厚生労働大臣談話で、開始時期の1年延期が決まった新専門医制度。2018年度のリスタートに向け、日本専門医機構と基本領域の各学会は着々と準備を進めているが、地域医療への影響を懸念する声は根強く残っている。新専門医制度は1年の延期でどのような変化があったのか。現時点で明らかになっている変更点をまとめる。

 当初の予定では、この4月にスタートしているはずだった新専門医制度。先行きに暗雲が立ちこめ始めたのは2016年2月のこと。厚生労働省社会保障審議会医療部会で日本専門医機構理事長(当時)の池田康夫氏らが制度の概要や今後のスケジュールなどを説明したところ、「若手医師の地域偏在がさらに進む」「雇用形態や待遇に関する検討が不十分」といった指摘が相次ぎ、複数の委員から制度開始に「待った」の声がかかったのだ。

 その後、制度への不満や批判の声は鳴り止まず、6月7日に塩崎恭久厚生労働相が冒頭の談話を発出。これが決定打となり、日本専門医機構は制度開始を目前にした7月、開始の1年延期を決定した。さらに、機構自体のガバナンスの不備の指摘に対応する形で、理事を一新した。

 一方、基本領域の3学会(小児科、耳鼻咽喉科、病理科)は、地域医療への配慮について日本専門医機構と確認し、新制度に向けて整備した新研修プログラムを今年4月から前倒しで開始。整形外科、救急科、形成外科は現行制度と新プログラムを併用する形で研修をスタート。それ以外の学会は従来通りの制度での研修を続けている(関連記事)。

多くの課題を抱えた新専門医制度
 1年の延期で、新専門医制度は何が変わるのか。

 機構は制度延期の決定に際し、「新制度の導入に伴い浮き彫りになった課題」として以下の3項目を挙げていた(関連記事)。

新制度の導入に伴い、浮き彫りになった課題

(1)2017年に専門研修を始める医師(専攻医)数は8000~9000人だが、新研修プログラムで示されている各領域の定員の合計数は1万8000~1万9000人程度。多くの診療領域で過去の採用実績と定員の差が大きく、大都市に専攻医が集中する可能性が高い。

(2)診療領域によっては学会が設定する指導医・施設要件が厳しく、指導医数や症例数の不足から、これまで専門医の養成に携わっていた施設が専門研修施設群に入れないという問題が生じている。

(3)サブスペシャリティー領域やダブルボードに関する方針が定まっておらず、それらを決定してから制度を開始すべきという意見が寄せられた。

(日本専門医機構の2016年7月20日会見より)


 その他にも様々な問題が指摘されていたが、この1年、機構はこれら課題の解消に向け、検討を続けていた。まず取り組んだのが制度の骨格となる「専門医制度整備指針」の改訂(2016年12月に公表)。2017年2月には「運用細則及び補足説明」を示した。

 新整備指針でも、制度の基盤となる専門医の定義は「それぞれの診療領域において、標準的医療を提供でき、患者から信頼される医師」と変化なし。そして、機構認定の基本診療領域は、総合診療専門医を含む19領域。サブスペシャリティー領域は計29領域で、その内訳は内科系が13領域、外科系が4領域、その他が12領域と、いずれも変更はない。

 内科や外科は別として、どの基本領域を取得すればどのサブスペシャリティーに進めるのかといった議論に今のところ、進展は見られない。これらについての議論に進展は見られない。また、サブスペシャリティーとして機構が認定するか否か未定の領域数も54領域(細分化した診療領域と思われる25領域と、技術、診断、治療、病名、症状などに関する29領域)と変わりない。

 新整備指針と運用細則などから、現時点において明らかになっている改訂ポイントは主に5つと見られる。(1)基本領域研修の柔軟な運用、(2)サブスペシャリティー領域研修の基本方針、(3)施設基準緩和と定員数調整、(4)都道府県協議会の役割の明記、(5)ダブルボードの考え方――だ。

(1)基本領域研修の柔軟な運用
 新整備指針では「柔軟な運用」を重視。まず基本領域の専門医資格の位置付けについて、「いずれかの取得が求められる」としていた記載を「いずれかの取得が望ましい」と改めた。

 基本領域の研修については、以前は年次ごとに到達目標(習得すべき知識・技能・態度など)や経験症例数、指導体制などを盛り込んだ専門医育成プログラムに沿って研修を行う「研修プログラム制」のみで行うこととしていたが、新整備指針では「領域によっては研修カリキュラム制を認める」方針が示された。

 さらに、地域枠、自治医科大学卒業生などの義務年限を有する卒業生、地域医療に資することが明らかな場合で出産・育児・留学などで合理的な理由があれば、到達目標を定めて質を担保するカリキュラム制での研修を学会の判断で認めることになった。

 また、専門研修中に専攻医が留学や妊娠・出産・育児、病気療養といった特定の理由で研修が困難になった場合には、申請によって研修を中断することができる仕組みを用意。6カ月までの中断であれば、残りの期間に必要な症例などを埋め合わせれば、研修期間の延長を要しないこととなった。また、6カ月以上の中断後に研修へ復帰した場合でも、中断前の研修実績は、引き続き有効とすることを決めた。

 新整備指針ではローテート研修の期間についても変更している。研修の質を担保するために原則として基幹施設での研修は6カ月以上とし、連携施設での研修は3カ月未満にならないよう求めている。ただし、領域によって特殊な研修を積む必要がある場合などには、研修の質が低下しない範囲で3カ月以下でも認めることが示された。

(2)サブスペシャリティー領域研修の基本方針
 サブスペシャリティー領域についても、専門医資格取得の仕組みはプログラム制に限らず、カリキュラム制も認める方針に変更。関連する基本領域学会とサブスペシャリティー領域学会で検討委員会を作り、研修内容の調整などを行い制度設計・運営をすること、研修施設群の形成を必須とはしないことなどを定めた。機構は検討委員会による業務の評価・認定を行う。

 一部のサブスペシャリティー領域と基本領域学会では、経験症例や研修内容に重複があるため、プログラムの相互乗り入れなどの検討も始まっている。

(3)施設基準緩和と定員数調整
 地域医療に悪影響を及ぼしかねないという意見が根強く残っていることから、これまで後期研修医を受け入れていた医療機関が研修施設から漏れないよう、研修プログラムの中核施設となる「基幹施設」の基準を緩和。「大学以外でも基幹施設に認定される基準」にした。そして、専門研修指導医がいれば「連携施設」でも専攻医を採用できる仕組みにするよう求めた。

 常勤の指導医が在籍しない施設での研修も、地域の状況に応じて必要な場合には、期間を限定したり他の専門研修施設から随時適切な指導を受けられるようにするなど、医療の質を落とさない研修環境を整えることができれば可能とした。


 加えて、制度導入による専攻医の大都市集中を防ぐ目的で、5都府県(東京、神奈川、愛知、大阪、福岡)では定員数の上限を定める方針も示した。この定員数の上限は、原則として過去5年の専攻医採用実績の平均値を超えないものとする。

 ただし、都市部の研修施設には地域への医師派遣を担っているところも多いことを踏まえ、地域への医師派遣の実績などを考慮して具体的な数値は基本領域学会と機構での協議により定める。今後、細かい調整が行われることになりそうだ。

 定員数は当面の間は毎年、機構の基本問題検討委員会で見直す。そして、地域偏在を助長するなどの不都合が生じた場合にはさらなる調整を検討するとしている。なお、この上限設定は医師数が減少している診療科(外科、産婦人科、病理、臨床検査)を除外した形で進める。

(4)都道府県協議会の役割
 新専門医制度導入に当たり、地域の実情に合わせた研修施設群の創設、ローテートを含む研修プログラム内容や、各プログラムごとの募集定員の調整、地域枠など義務年限のある専攻医の研修については、機構と学会だけではなく、各自治体や地域の医療機関、大学、医師会による「都道府県協議会」との調整が要る。

 それらを円滑に進める目的で、新整備指針では都道府県協議会の位置づけを明記。各領域の研修プログラムの承認に当たっては「都道府県協議会と事前に協議し決定する」とした。

 各都道府県協議会から提出された研修プログラムへの修正意見は、機構の基本問題検討委員会に諮り、必要に応じて協議した後に最終的に理事会で決定することとしている。都道府県協議会がどれだけ機能するかで新制度スタートに伴う不協和音が増減することになりそうだ。

(5)ダブルボードへの考え方
 2つ目の基本診療領域専門医の取得、いわゆるダブルボードについて、機構の前体制は2015年夏頃に「禁止する予定はないが、それぞれの専門研修を受けて診療実績を積む必要があるため、複数の専門医を取得・維持することは現実には困難だろう」(池田氏)と消極的な姿勢を示していた(関連記事)。これについても、反発する意見が多く寄せられたことから新整備指針では認める方針を明らかにした。

 新整備指針では「基本領域学会の専門医となったものが、その後、他の基本領域学会専門医資格を取得すること(ダブルボード)は妨げない」と記載。その認定基準を記した運用細則では、初期臨床研修を修了し、最初に取得する専門医資格は原則として研修プログラムに所属して取得することを求めるが、次に取得する専門医資格については、「研修プログラム制、研修カリキュラム制のいずれも選択できるものとする」と記した。更新基準については、「各基本領域学会で検討する」こととしている。

 症例経験は以前と同様に、各基本領域の整備基準で登録できる要件を定め、それを機構が認定することになるが、2つ目の専門医資格を取得しやすくするため、「資格取得に必要な経験症例などが重複する場合には、相互で症例数として換算できるようにする」方針も示している。



http://www.nli-research.co.jp/report/detail/id=55570?site=nli
地域医療構想と病床規制の行方-在宅医療の体制づくりが急がれるのは、どのような構想区域か?
保険研究部 主任研究員・年金総合リサーチセンター兼任 篠原 拓也
2017年04月24日 ニッセイ基礎研究所 基礎研レター

■要旨

日本では、疾患を抱えた高齢期の患者の数が増加すると見込まれている。これに伴い、患者の健康寿命を延伸させつつ、医療費の抑制を目指して、病床機能の見直しが図られている。各都道府県は、2017年3月までに地域医療構想を策定した。今後、この構想をもとに、2018年度開始の第七次医療計画の立案が進められる。

本稿では、病床機能の変更を中心に、今後の地域医療の変化について概観することとしたい。


1――はじめに

 日本では、疾患を抱えた高齢期の患者の数が増加すると見込まれている。それに伴って、医療は、従来の、治療による完治を目指すものから、病気が軽減する寛解を目指すものへと変化が求められる。これに伴い、患者の健康寿命を延伸させつつ、医療費の抑制を目指して、病床機能の見直しが図られている。各都道府県は、地域の実状に照らして将来の病床構想を立てるべく、2017年3月までに地域医療構想を策定した。今後、この構想をもとに、2018年度開始の第七次医療計画の立案が進められる。

 本稿では、病床機能の変更を中心に、今後の地域医療の変化について概観することとしたい。1

  1 本稿は、「地域医療構想をどう策定するか」松田晋哉(医学書院, 2015年)を参考にしている。

2――地域医療構想とは

 そもそも地域医療構想とは、どういうものか。まずは、これについて、見ていくこととしよう。

1|将来の医療需要と病床の必要量を推計し、医療提供体制実現の施策を立てる
 地域医療構想としてまとめる事項は、大きく2つに分けられる。1つは、将来(2025年)の医療の必要量。これは、構想区域(原則として、二次医療圏)ごとに、所定の計算式で算定された病床の機能区分(次章にて詳述)別の床数と、在宅医療等の患者数である。もう1つは、目指すべき医療提供体制を実現するための施策。この施策は、例えば、医療機能の分化・連携推進のための施設整備策、人材確保・養成策、在宅医療の充実策などを指す。

 地域医療構想は、都道府県が医療計画2の一部として策定する。この策定を通じて、各医療機関の機能分化が図られる。また、構想の策定、実施を後押しする仕組みとして、地域医療構想調整会議、病床機能報告制度、地域医療介護総合確保基金の仕組みが整備されている。以下、簡単に見ていこう。

  2 医療計画は、医療法第30条の4により、都道府県が定めるものとされている。これまでに、1985年の第一次計画から、数年ごとに策定されてきた。2014年には、第六次計画が策定された。そこでは、メンタルヘルスや認知症の問題の深刻化を受けて、精神疾患が医療提供体制の整備計画の対象として追加された。また、地域包括ケアの推進に向けて、居宅などでの医療体制構築についても、他の疾患・事業と同様、県の数値目標等の記載が求められることとなった。地域医療構想は、医療介護総合確保推進法に基づいて、2015年度から策定することとされている。策定期限は、法律上は2018年3月末であるが、厚生労働省は2016年半ば頃までの策定が望ましいとしてきた。各都道府県は、2017年3月までに策定している。

2|地域医療構想調整会議は、地域医療構想の中身を議論する
 地域医療構想調整会議(以下、「調整会議」)は、地域医療構想を策定する際の、協議の場である。調整会議のメンバーは、地域医療を提供する医師会・病院団体と、医療費の支払側である保険者、地域医療を監督する都道府県。介護関係の検討を要することがあるため、合議内容によっては、介護関係者や介護保険の保険者としての市町村、医療・介護の保険制度を支えてサービスを受ける立場の住民の代表も加わる。そして、地域の患者数や医師数などのデータを、分析・解釈する研究者も加わる。

調整会議には、地域の医療市場を規定する側面がある。このため、医療関係者は大きな関心を持って臨む。ともすれば、議論が具体根拠を欠いたまま、観念的なやり取りに終始しかねない。また、住民の代表は、地域医療の実状がつかみにくく、議論に加わること自体が難しい場合もある。そこで、合理的な議論や決定のために、DPC、NDBデータ等3による、科学的なアプローチが有用とされている。

  3 DPCは、Diagnosis Procedure Combinationの略。診療報酬の包括評価を行うDPC対象病院の医療費等のデータを指す。一方、NDBは、National Databaseの略。2008年から国が収集している、レセプトデータや、特定健康診査等のデータを指す。

3|病床機能報告制度は、病床の現状を把握するための仕組み
 病床機能報告制度は、調整会議の議論の前提として、病床の現状を医療機関から報告するための仕組みである。この制度は、2014年より始まっており、毎年、7月1日時点の病床数を、機能別に報告する。併せて、各病院の、今後の病床の方向性についても、報告してもらうものとなっている。

4|地域医療介護総合確保基金は、地域医療・介護体制の整備費用に充てられる
 地域医療介護総合確保基金は、都道府県が設けるもので、地域医療構想の実現のために、医療従事者の確保・養成、在宅医療や介護サービスの充実などの経費に充てるものとされている。従来より、医療政策の実現には、診療報酬制度が用いられている。しかし、診療報酬は、診療の対価であり、医療体制の整備の評価には用いづらい。また、診療報酬は全国一律のものであり、地域に応じた医療政策は反映させにくい。こうしたことを受けて、2014年に、税負担による基金が設立されている4

  4 基金造成にあたり、費用の2/3は、国が負担することとされた。

3――地域医療構想の策定

 続いて、地域医療構想の策定プロセスを見ていこう。

1|地域医療構想は8つのプロセスを経て策定される
 地域医療構想策定ガイドラインによると、8つのプロセスを通じて、策定を進めていくこととされている。各都道府県は、このプロセスに従って地域医療構想を策定し、報告書として公表している。

図表1. 地域医療構想の策定プロセス
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2|二次医療圏と異なる構想区域を設定した都道府県が5つあった
 上記の3.のプロセスで、構想区域は、原則として二次医療圏であるが、患者の受療行動等を勘案して、別の区分で設定することもできる。今回、都道府県が公表した地域医療構想によると、福島、神奈川、愛知、三重、香川の5つの県で、二次医療圏とは異なる構想区域を設定している。この結果、全国で、344の二次医療圏に対して、構想区域の数は342と、若干異なる結果となっている。
3|各機能別の病床と在宅医療等について、患者数が見積もられ、そこから必要病床数が推計される
 上記の4.~6.のプロセスでは、医療需要の推計を立て、それをもとに必要病床数の推計が行われる。推計にあたり、まず、病床機能を4つに分ける。この機能区分は、DPCデータを用いて行われた5。そして、各機能間の医療資源投入量6の境界線が設定され、患者数の推計方法が定められた。

図表2. 病床機能別病床区分 (在宅医療等を含む)
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 この推計方法に基づいて、各構想区域で、域内の医療機関で発生した症例を、それぞれ、4つの機能区分に分解する7。そして、機能区分ごとに集計して、患者数を推計する。その患者数を、機能区分ごとの病床稼働率で割り算して、必要病床数を割り出す8。併せて、在宅医療等の患者数も推計される。

 なお、慢性期病床の必要数の見積もりにおいては、現在、療養病床9に入院している医療区分110の患者の70%が、在宅あるいは介護施設での医療で対応可能との前提が置かれた。併せて、療養病床の入院受療率の地域差を縮小させることが盛り込まれた。そのために、3つの具体手法が示されている11

図表3-1. 療養病床の入院受療率について地域差の縮小を図るための3つのパターン/図表3-2. 3つのパターンのイメージ
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  5 具体的には、DPCにおける、1日あたり出来高換算コストの分布状況が参考にされた。
  6 入院基本料相当分・リハビリテーション料の一部を除いた1日当たりの診療報酬出来高点数。1点は、10円に相当する。
  7 DPCの医療機関については、患者ごとに、入院日数を4つの機能に分解・集計して、それぞれの医療需要を算出。DPC以外の医療機関については、ナショナルデータベースとして収集されたレセプト(診療報酬明細書)をもとに計算する。
  8 病床稼働率は、ある一時点の病床利用率に、その日の退院患者数を加えたものとして、実績をもとに設定されている。具体的な水準は、高度急性期75%、急性期78%、回復期90%、慢性期92%、とされている。
  pan style="color:#CC0000">9 主として、長期にわたり療養を必要とする患者のための病床のこと。主に、急性期の入院治療を必要とする患者のための病床である一般病床とは、別の概念。医療保険対象の医療療養型病床と、介護保険対象の介護療養型病床の2種類がある。
  10 医療制度上、患者は、24時間持続点滴などを行う医療区分3、(医療区分3以外で)筋ジストロフィーや肺炎などを患う医療区分2、それ以外の医療区分1、の3つの区分に分けられる。
  11 2013年の療養病床の入院受療率(人口10万人あたり入院患者数)は、最小: 山形(81%)、最大: 高知(391%)、中央値: 滋賀(144%)。

4|必要病床数の推計は、病床機能報告制度結果と比較される
 上記の7.と8.のプロセスで、必要病床数の推計結果と、病床機能報告の結果が比較される。

 なお、2015年6月には、各都道府県による地域医療構想の策定の取り組みに先立って、「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」(以下、「調査会」)が、2025年の必要病床数の推計結果を115万~119万床程度と公表した。これは、病床の機能分化等をせずに高齢化を織り込んだ場合の152万床程度と比べて、少ない結果であった。この結果は、一部のメディアで、病床の削減目標として取り上げられ、医療関係者を中心に波紋を呼んだ。実際には、あくまで参考値に過ぎない。

4――構想された病床体制と、現状の病床の比較結果

 2017年3月までに、都道府県の地域医療構想が出揃った。これをもとに、病床数を比較してみよう。

1|国全体では、高度急性期・急性期の一部を回復期に振り替え、慢性期病床を減少させる
 各都道府県の報告書をもとに、必要病床数を集計した。高度急性期と急性期が合計で24万床減少、回復期は24万床増加となった。即ち、高度急性期・急性期を、回復期に振り替える内容となっている。慢性期については、7万床の減少となっている。在宅医療等の患者数は、病床数合計の1.5倍となる。介護施設や高齢者住宅を含めて、在宅医療等へのシフトを進めていくことが必要と言える。

図表4. 国全体の病床等の変化
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 なお、上記の集計は、調査会の公表内容とほぼ同じ結果となっている。これは、都道府県が推計の際に、国から提供された「必要病床数等推計ツール」を用いているためであり、当然の結果と言える12

  12 調査会が公表した推計では、療養病床の入院受療率の地域差を縮小させるためのパターンA~Cについて、それぞれ推計値を示している。上記の集計結果は、地域差縮小が一番緩やかに進むパターンCのものと、ほぼ同じ水準となっている。

2|大都市型と過疎地域型で必要病床数と在宅医療等のギャップが大きい
 次に、構想区域を、大都市、地方都市、過疎地域に分けて、それぞれの病床体制を見てみよう。全国342の構想区域を、人口と人口密度により、大都市型、地方都市型、過疎地域型に分類する13

図表5. 構想区域の分類
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 大都市型は、高度急性期、急性期、慢性期の減少よりも、回復期の増加が大きく、全体の病床数は増える。在宅医療等の患者数は、病床数の1.6倍となる。在宅医療等へのシフトが必要と言える。

 地方都市型は、回復期の増加よりも、高度急性期、急性期、慢性期が大きく減少。この結果、全体の病床数も減少。在宅医療等の患者数は、病床数の1.3倍となる。入院患者数の減少が必要と言える。

過疎地域型は、回復期の増加よりも、急性期、慢性期が大きく減少。全体の病床数も減少する。在宅医療等の患者数は、病床数の1.5倍。入院患者数の減少と、在宅医療等へのシフトが必要と言える。
図表6-1. 大都市型の病床等の変化/図表6-2. 地方都市型の病床等の変化/図表6-3. 過疎地域型の病床等の変化

  13 人口100万人以上または人口密度2,000人/km2以上を大都市型、大都市型以外で人口20万人以上または人口密度200人/km2以上を地方都市型、それ以外を過疎地域型とした。なお、人口と面積は、「平成22年 国勢調査」(総務省統計局)による。

5――おわりに (私見)

 病床規制は、構想全体の一面に過ぎない。しかし、従来、病床規制によって、医療の実態(サービスの量や質)が決まってきた経緯もある。特に、この構想では、大都市や過疎地域で、在宅医療等へのシフトが求められることが示唆されている。今後、介護施設や高齢者住宅を含めて、在宅医療の体制づくりを加速させる必要があろう。引き続き、構想実現に向けた取組みに、注目が必要と考えられる。


  1. 2017/04/27(木) 06:11:20|
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4月23日 

https://www.m3.com/news/iryoishin/522066
シリーズ m3.com意識調査
「プライマリ・ケアの担い手は専門医」、年代で差
「プライマリ・ケアの確立の是非―医師の働き方改革(2)」

レポート 2017年4月23日 (日)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 m3.com意識調査で、「プライマリ・ケアの確立の是非」をm3.com会員を対象に聞いた果、「確立が必要」との回答が勤務医65.0%、開業医62.2%でともに6割を超え、(1)まずプライマリ・ケアを担う医師を受診、(2)専門診療を必要とする場合にはその紹介で受診、という体制構築についても、賛成が反対を上回る結果となった(「プライマリ・ケアの確立の是非―医師の働き方改革(2)」)。

 その担い手については、「専門医資格取得者に限定すべきではない」との回答が勤務医58.8%、開業医63.0%という結果で、「限定すべき」との回答(勤務医24.3%、開業医17.2%)大きく上回った。日本の場合、臓器別専門医が開業後、診療領域を広げ、プライマリ・ケアの担い手になっている現状を踏まえた結果と言える。

 しかし、これらの回答結果には、年代による差が見られた。回答者数に差があり、直接的な比較はできないものの、20代と60代以上の医師では、プライマリ・ケア確立の必要性(Q1)、プライマリ・ケアの担い手を専門医資格者に限定すべき(Q2)、プライマリ・ケアから専門医への紹介体制の確立(Q3)のいずれについても、支持する意見が全体平均よりも高い傾向が見られた。

 本調査は、厚生労働省の「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」が4月6日にまとめた報告書を踏まえて実施。同報告書の中から、外来医療に関連する具体的施策の賛否を質問した(『医学部定員増に歯止め、「偏在対策、成果を出すラスト・チャンス」』を参照)。

◆意識調査の回答ページ ⇒ ◆プライマリ・ケアの確立の是非―医師の働き方改革(2)

Q1.プライマリ・ケア(患者の複数疾患の状況や生活環境、価値観等を理解し、総合的な適切な診断・処方や専門医療への紹介、疾病予防等を行う)を担う医師を保健医療の基盤として確立(医師会員の回答)
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Q2.将来(例えば、10年後)、プライマリ・ケアを担う医師の資格について(医師会員の回答)
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Q3.(1)まずプライマリ・ケアを担う医師を受診、(2)専門診療を必要とする場合にはその紹介で受診、という体制構築について(医師会員の回答)
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【調査の概要】
・調査期間:2017年4月8日-2017年4月14日
・対象:m3.com会員
・回答者数:860人(開業医 : 238人 / 勤務医 : 622人)
・回答結果画面:「プライマリ・ケアの確立の是非―医師の働き方改革(2)」



https://www.m3.com/news/iryoishin/522067
シリーズ m3.com意識調査
「ゲートキーパー機能必要」「制度化は反対」
「プライマリ・ケアの確立の是非―医師の働き方改革(2)」

レポート 2017年4月23日 (日)配信橋本佳子(m3.com編集長)

◆意識調査の結果解説記事 ⇒ ◆「プライマリ・ケアの担い手は専門医」、年代で差

◆意識調査のページ ⇒ ◆プライマリ・ケアの確立の是非―医師の働き方改革(2)

◆「プライマリ・ケアの確立」、基本的に賛成
・専門医制度改革は、いわゆる各科専門医の職業組合(「ギルド」)として専門医集団自体が、個々の構成員(=医師)の質の保証と、地域ごとの必要構成員数のコントロールを、(国など他者からのでは強制ではなく)自立(律)的に行うことが最大の目標と考えます。「職業選択の自由」と言う人がいますが、このことは「職業(=商売)」として成り立つために必須である=その職業を選択する選択する権利に伴う義務です。他方で在宅医療がうまくいかないことや、「救急医療の崩壊」等の原因として、「開業医」を中心として、専門医療へのゲートキーパー機能が働いていないことが大きい。
 これに対する解決策として「プライマリ・ケア(名称は総合診療でも何でも良い)の専門医のみが開業できる」とする法改正があるべきで、その前段階としてプライマリ・ケアを担う医師の専門医化がなくてはならない。
 もう一つの側面としては、病院内でも「専門医」をより機能させるためのゲートキーパーとして救急医/総合診療医が機能する方がベター。医療は本来24時間対応であるべきで、労働環境の適正化により医療安全を担保することからも、労基法の厳正な適応が求められる方向性からも、医師数の再検討が必要。現在が丁度足りていると仮定すると、前記を満たすためには医師数は3倍に増やす必要があるが、これを救急医/総合診療医を中心に増やす方が効率的である。【勤務医】
・いわゆる家庭医のようなプライマリ・ケアの充実も必要と思われるが、施設入所者のプライマリ・ケアを行うべき嘱託医に関しても最低限の質を担保するシステムが必要では?【勤務医】
・英国のGPのシステムでは、地域ごとに各住民の「かかりつけ医」(GP)が決まっていると思います。米国のFamily Physicianの例にもある通り、「二段階システム」にした方がうまく機能すると考えます。「かかりつけ医」→「各診療科専門医」→そして場合によっては、大学病院や地域の総合病院。「かかりつけ医」の養成に関しては、日本医師会のプログラムが既にあります。【勤務医】
・少なくとも開業前にはプライマリ・ケアの研修を必須にした方がいい。介護保険や地域連携も知らないような開業医は一番困る。【勤務医】

・プライマリ・ケアに造詣のある医療者の間では周知の事実ですが、ほとんどの健康面でのトラブルはプライマリ・ケアのレベルで解決可能であり、専門医療を必要としたり、高次医療機関への入院が必要となるのは、コミュニティー全体のほんの数パーセントです。したがって、プライマリ・ケア医を大幅に増やし、専門医を一定数に調整した方が医療資源的の有効活用に適切と思います。とはいえ、かつてのイギリス、サッチャー政権時代にこの制度は一度破綻していますから(CT検査が2カ月待ちとか、虫垂炎の診断が付いたのにオペは半年待ちとか、笑えない事態が多発して崩壊)、Q3((1)まずプライマリ・ケアを担う医師を受診、(2)専門診療を必要とする場合にはその紹介で受診、という体制構築)に関しては慎重に考慮せねばなりません。【開業医】
・プライマリ・ケアを担う医師は必要であるが、現今のように医学の領域が広がると、膨大な知識や種々な手技がその医師に必要となる。したがって、米国のようにどんな分野でも網羅するprimary careが可能な医療施設(病院)も必要と考えられる。上記のように考えると、プライマリ・ケア専門医のみに資格を限定すると、かえって不都合な事例が起こる。また、専門施設に一度患者を送ってしまうと、患者が複数の病気を持っていると最初の病気の診断と治療に偏ってしまう弊害が出ることもある。専門医制度とも絡んで複雑になるので、全てを網羅して検討すべきである。【開業医】
・総合医が日常的な疾患を包括的に見ることができるようになれば、より質の良い医療が提供されることになり、病状が進行する前に未然に防ぐことが可能となり、結果として身近な医療に対する信頼が構築され、安心につながり、好循環に移行される。必ずしも専門医を持つ必要はないが、総合診療に対するアップデートや自己研磨は必要であり、そのための仕組みが求められる。【開業医】

◆「プライマリ・ケアの確立」、基本的に反対
・医師が不足しているわけではなく、医師本来の業務以外の仕事が多い、保険点数が低くて働き・リスクに見合う給料が出せない、人を雇う費用が出せないなどが問題となっているのに、厚労省は問題をすり替えているだけである。現在のプライマリ・ケア+専門医療を行う開業形態で何の問題もない。【開業医】
・患者さんのフリーアクセスを損なうので、プライマリ・ケア医師の制度規定には反対です。プライマリ・ケア能力は資格ではなく、医師としての基本的技能であるので、医学教育の場で徹底してカリキュラム化されるべきです。2年間の研修医カリキュラムでも実地研修されるべきです。私の個人的経験から、専門医の研修はその後(3年目)からでも遅くはないと思います。【開業医】

◆「プライマリ・ケアの確立」、どちらとも言えず

・プライマリ・ケアと専門の間の線引きは時代や場所によって違うでしょう。医療のコンシューマーが情報にアクセスできて選択できることが大切で、医療のフリーアクセスに制限がかかりすぎない工夫が必要だと思う。【勤務医】
・移行期をどうするのか。明確な政府行政の対応がない限り、体制構築は困難と思える。過疎化したところに赴任したり、開業する医師はいないので,強制されるのは誰も好まないと思える。日本の未来像を見据えた展望がない限り、絵に描いた餅のような感じがする。【勤務医】

・医師自身の技術や知識により決めるもので、制度化をすると行政の影響が強くなり、医療のプロとしての自由度が無くなる恐れがあるので制度化には反対であり、専門医療への受診制限は診療科がたくさんあるので、賛成とも反対とも言えない。【開業医】

◆「プライマリ・ケアは専門医」に賛成
・プライマリ・ケアと言えども、現在の研修制度で地域へ出てきて、そのままプライマリ・ケア医してやっていけるでしょうか?大病院で何でも検査でき、スタッフの揃ったところでの研修だけではいかがでしょうか?もっと外に出る研修期間をある程度長くして(現在の1-2週間の研修ではアリバイ作りにしかならない)、また研修時にはある程度長期間、24時間携帯を持ちながら、必須としてやらないと(もちろん当番制で)、医師の免許だけでプライマリ・ケア医だと言われても、、そのような意味では資格は必要かとも思うが……。【開業医】
・専門医志向がこれまで助長されて来ましたが、人を全体で診てその人それぞれ持っている人生観や価値観を理解して適切な診療を紹介することができるジェネラリストの能力を持った医師の育成は、とても重要で必要なことと思っています。【開業医】

◆「プライマリ・ケアは専門医」に反対
・専門医資格化してしまうと今の開業医が大変狭い門となってしまいそうです。第一線で開業している医師はいろいろな患者さんから勉強させてもらっていますので。【勤務医】

・何でも専門医が絶対的ではない。体制を構築することがかえって医師や患者を縛ってしまうことに留意すべきです。プライマリ・ケアの中で固まるのでなく、お互いに意見を言い合える環境を作っていくべきでしょう。【開業医】
・資格があってもレベルの差が大きい。資格がなくても立派にプライマリ・ケアを担っている医師もいる。都会と地方も事情が異なる。医師会も厚労省もどこを見ているのか。眼を閉じているのかと思うことが多い。【開業医】
・初期研修を終わった時点で、基本的なプライマリ・ケアができるべき。プライマリ・ケア自体は専門医とすべきではない。その後の地域医療(より公衆衛生学的観点を持つ)なり、在宅医療のレベルからが専門医。【開業医】

◆「プライマリ・ケアは専門医」、どちらとも言えず
・専門医療機関も専門医が必要、プライマリ・ケア医も専門医が必要となったら、現時点で専門医を取得していない医師は全員引退に追い込まれてしまうので、プライマリ・ケア医に専門資格を求めるのはいかがかと思います。しかし、プライマリ・ケア医も玉石混交なのは確かだと思うので、質の担保が得られる何らかの制度は必要だと思います(原則的に標榜科の専門医が必要で、それが無い場合は、年○単位以上の講習会を義務付けるなど)。【勤務医】
・現在プライマリ・ケア医でなくとも、産業医資格と同じ程度の講習と試験を受け、専門医資格習得者とすればプライマリ・ケアを担う専門医の範囲が広がると思う。【勤務医】
・専門医制度は、地域を支えるプライマリケア制度に真逆の制度。大病院集中をむしろ加速させるだろう。プライマリケアは、非常に幅広い知識を必要とするから、こちらの認定制度を確立させるべき。【開業医】

◆患者の意識改革が必要
・かつて大学病院や地域中核病院に勤務して、今はプライマリ・ケアを中心の医療に携わっている。体制構築に関しては医師よりはむしろ患者さんの意識改革が必要かもしれない。【開業医】
・医療側だけではなく、診療を受ける患者さん側にも分かるようにしなければ混乱するだけ。現場を十分に理解していない机上の理論が最近多すぎる。【開業医】

◆その他
・プライマリ・ケアと言いながら、専門性を示す医者はたくさんいます。プライマリ・ケアと言う名目の内科というのが多い気がします。小外傷なども診れるようにならないと本当のプライマリ・ケアにはならないと思い、プライマリ・ケアを名乗るには、救急科、救命センターでの研鑽を義務とすれば良いのにと思う。救急集中治療分野で働く、プライマリケア専門医の意見です。【勤務医】

・Q2は、「家元制度に天下り」の新たなジッツを作るだけ。Q3は患者の意識の問題で、ここまで勉強しないなら、金で縛るしかないかと思うが、その揚がりが家元制度を肥やすのには反対。【開業医】


  1. 2017/04/24(月) 05:47:04|
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4月22日 

https://www.m3.com/news/iryoishin/522566
シリーズ 社会保障審議会
地域医療構想、「調整会議」の運営に注文
医療部会、「公立病院以外にも改革プラン」との提案も

2017年4月21日 (金) 橋本佳子(m3.com編集長)

 厚生労働省は、4月20日の社会保障審議会医療部会(部会長:永井良三・自治医科大学学長)で、2018年度からの第7次医療計画の策定に向け、改正した省令・告示・通知等を説明した。これらは、「医療計画の見直し等に関する検討会」の検討内容を踏まえたものだが、委員からは第7次から新たに盛り込まれる地域医療構想の実現に向けた調整会議での議論の進め方などについて、質問や意見が出た。

 地域医療構想は、2016年度中に全都道府県で策定を終え、2025年の医療提供体制構築に向けて2017年度からは地域医療構想調整会議での議論が本格化する。

 その進め方のイメージとして、厚労省は毎年秋には「機能ごとに具体的な医療機関名を挙げた上で、機能分化・連携もしくは転換についての具体的決定」するよう求めている(『2017年度下期には「具体的な医療機関名を」、地域医療構想調整会議』を参照)。この「決定」との文言を問題視し、「検討」とすべきと提案したのは、日本医療法人協会会長の加納繁照氏。今秋が病床機能転換等の期限と映りかねないからだ。厚労省医政局地域医療計画課長の佐々木健氏は、調整会議は毎年継続的に開催するものであり、「決定」は何も今年に限らないとした上で、「決定できるところは決定するということ。地域医療介護総合確保基金の活用のため、(病床転換等を行う)具体的な病院名を挙げてもらうことが必要」と説明した。

 同じく調整会議の進め方について、日本医師会副会長の中川俊男氏は、「病床機能報告や医療計画データブック等を踏まえた役割分担について確認」を毎年行う点を質問。佐々木課長は、「病床機能報告制度は、毎年10月に集計するため、直近のデータを使い、議論する場を年度初めに持ってもらう」と説明。

 さらに中川氏は、地域医療構想そのものについて、「一番重要なのは、(2025年に向けて)不足する病床機能を充足させることが目的」などと述べ、「病床削減ではない」と釘を刺した。地域医療介護総合確保基金については、使い勝手が悪いため、「財政当局と交渉してもらいたい」と要望。さらに公立病院については、「新公立病院改革ガイドライン」で、地域医療構想を踏まえた役割の明確化が求められていることから、2016年度内が期限だった改革プランの策定状況を問うとともに、各地域の調整会議でその内容を説明すべきとした。さらに国立病院機構の病院など、自治体立病院以外についても、同様のガイドライン作成を提案した。



http://www.medwatch.jp/?p=13385
医師偏在対策を検討し、早期実行可能なものは夏までに固め医療計画に盛り込む—医療従事者の需給検討会
MedWatch 2017/04/20

 「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」(以下、ビジョン検討会)が報告書をとりまとめたことを受け(ビジョン検討会の報告書はこちら)、医師などの需給推計や偏在対策などを議論する、「医療従事者の需給に関する検討会」(以下、検討会)および下部組織の「医師需給分科会」(以下、分科会)が半年ぶりに開催されました。

 医師需給分科会では、当面「医師の偏在対策」を議論し、▼早期に実行可能なものは夏までに具体策を固め、医療計画作成に向けた関連通知などに盛り込む▼法改正が必要な項目については、来年の通常国会提出を視野にいれて検討する—という2段構えの進め方となる見込みです。

ここがポイント!
1  昨年(2016年)の中間とりまとめ後、検討会・分科会は凍結状態に
2  ビジョン検討会報告書や最新データ踏まえて、改めて医師の需給推計を実施
3  ビジョン検討会や中間とりまとめ踏まえ、偏在対策の具体化を検討
4  「規制的手法」、ビジョン検討会では否定しており、具体化されない可能性も
5  偏在対策、早期実行可能なものと、法改正など必要なものと2段構えで検討

昨年(2016年)の中間とりまとめ後、検討会・分科会は凍結状態に

 検討会・分科会には、「いわゆる団塊の世代(1947-51年の第1次ベビーブームに生まれた方)が後期高齢者となる2025年や、その先の人口減少を見据え、医療従事者をどの程度養成していけばよいのかを推計する」というミッションが与えられました。さらに議論の過程で「とくに医師についてミクロ(地域や診療科)の過剰・不足が著しい」といった状況が大きな課題としてクローズアップされ、地域間・診療科間の医師偏在対策も重要なミッションの一つに位置付けられました。

 前者の「医師の需給」については昨年(2016年)6月に中間とりまとめが行われ、「早晩(早ければ2018年、遅くとも2033年)、医師の需給が均衡し、それ以降は医師の供給数が過剰になる」という推計結果が公表されました(関連記事はこちら)。後述するように、「医学部入学定員」をどう考えるかにおいて、極めて重要な意味を持つ推計結果です。


 後者の「偏在対策」については、昨年(2016年)末までに具体案を固め、2018年度からの新たな医療計画を作成するための指針などに盛り込まれる予定となっていました。

 しかし、中間とりまとめ後にビジョン検討会が設置され、そこで「ICTやAIの発展、地域包括ケアの推進など、医療を取り巻く環境の変化を踏まえ、『医療従事者の新しい働き方』『今後求められる医療従事者像』を固め、さらに最新のデータをベースにして需給推計を行うべき」との方針が固められました。検討会・分科会はビジョン検討会の報告書まで「凍結」という扱いになっていたのです。

 今般、ビジョン検討会が報告書を取りまとめたことを受け、20日に開催された検討会と分科会の合同会合では、「凍結」とされた経緯や、報告書そのもの、さらにはビジョン検討会の運営などについて強い批判が多くの委員から出されています。これは、同日に開催された社会保障審議会・医療部会でも同様で、その模様は別途、お伝えいたします。

ビジョン検討会報告書や最新データ踏まえて、改めて医師の需給推計を実施

 いわば「解凍」された検討会と分科会ですが、今後検討・議論すべきテーマは▼報告書や最新データを踏まえた医師の需給推計▼医師の偏在対策―の2点となります。

 前者は、ビジョン検討会の報告書で示された「医師の働き方」や、併せて実施された「医師の勤務実態及び働き方の意向等に関する調査」(いわゆる10万人調査)のデータを踏まえて、新たに医師の需要と供給数を推計しなおすものです。

 昨年(2016年)6月の推計(中間とりまとめ)をもとに、医学部入学定員の臨時増員措置を「当面(2019年度まで)、延長する」ことが決まりましたが、「2020年度以降」の考え方が決まっていません。厚労省医政局地域医療計画課の担当者は、「2018年度前半には新推計を行う必要がある」との考えを示しています。

ビジョン検討会や中間とりまとめ踏まえ、偏在対策の具体化を検討

 このように新推計には比較的時間の余裕があるため、検討会・分科会(主に分科会)における当面の検討テーマは、後者の「偏在対策」となります。ビジョン検討会は「報告書の内容を踏まえ、具体化に向けた検討を行う」よう指示しています。一方、昨年(2016年)6月の中間とりまとめにおいては、次の14項目について偏在対策の具体化を検討することが明確にされていました。

(1)医学部(地域枠の在り方など)

(2)臨床研修(募集定員配分などに対する都道府県の権限強化など)

(3)専門医(都道府県による調整権限の明確化など)

(4)医療計画による医師確保対策の強化(将来的な自由開業・自由標榜の見直しを含めた検討など)

(5)医師の勤務状況等のデータベース化

(6)地域医療支援センターの機能強化

(7)都道府県が国・関係機関などに協力を求める仕組みの構築

(8)管理者の要件(特定地域・診療科で一定期間診療に従事することを、臨床研修病院、地域医療支援病院、診療所などの管理者要件とすることを検討)

(9)フリーランス医師への対応

(10)医療事業の継続に関する税制(地域の医療機関の事業の承継に関し、中小企業と同様な優遇税制について検討)

(11)女性医師の支援(病院における柔軟な勤務形態の採用など)

(12)ICTなどの技術革新に対応した医療提供の推進

(13)チーム医療の推進

(14)サービス受益者に係る対策(かかりつけ医の情報提供など)

「規制的手法」、ビジョン検討会では否定しており、具体化されない可能性も


 厚労省医政局医事課の武井貞治課長は、「ビジョン検討会報告書で示された内容と、中間とりまとめで示された内容とがほぼ重複している」旨を説明。重複がないのは「自由開業・自由標榜の見直し」や「管理者要件」など『規制的手法』に関する部分です。中間とりまとめに向けた検討会・分科会の議論では、日本医師会と全国医学部長病院長会議会長による『医師の地域・診療科偏在解消の緊急提言』の中で、「医師の地域・診療科偏在の解決のためには、医師自らが新たな規制をかけられることも受け入れなければならない」との考えが示されたことを受け、「規制的手法」も検討対象とすることを明確にしていました(関連記事はこちら)。

 一方、ビジョン検討会の報告書では「規制的手段によらず、個々の医師のモチベーションを引き出す方策を講じるべき」との考えを示しています。

 今後の検討会・分科会での議論で「規制的手法」が検討対象となるのか、厚労省は明確にしていません。ただし、検討会・分科会を凍結してビジョン検討会で議論が進められたことや、ビジョン検討会が「本酷暑の内容を踏まえて、具体案を取りまとめるべき」と報告していることなどを考慮すれば、「規制的手法」は検討対象外になるのではないかと推測されます。

偏在対策、早期実行可能なものと、法改正など必要なものと2段構えで検討

 ところで厚労省は、検討会・分科会の議論を、▼早期に実行可能なものは夏までに具体策を固め、医療計画作成に向けた関連通知などに盛り込む▼法改正が必要な項目については、来年の通常国会提出を視野にいれて検討する—という2段構えで進める考えです。上記の14項目(ただし規制的手法を除く)のうち、どれが前者(早期実行可能)で、どれが後者(法改正が必要)なのかは必ずしも明確にされていませんが、(6)の「地域医療支援センターの機能強化」などでは法改正が必要(医療法に機能が定されているため)となります。また(5)のデータベース構築では、技術的に相当程度の時間がかかると考えられます。

 前者の具体策(早期実行可能なもの)が固まった暁には、「医療計画の見直し等に関する検討会」(必要があれば社会保障審議会・医療部会にも)に内容を報告し、了承を得た上で関連通知などが発出されることになります(関連記事はこちらとこちら)。

 なお、(3)の専門医については、新たな検討会(今後の医師養成の在り方と地域医療に関する検討会)で「地域医療に求められる専門医制度の在り方」などを検討することとなっており、また日本専門医機構でも地域医療への配慮方策などが議論されています。検討会・分科会が、これらの検討に先んじて「専門医養成に関する都道府県の権限」などを固めるとは考えにくく、これらの議論を待って(早くてもこれらと並行して)検討を行うことになりそうです。


  1. 2017/04/23(日) 06:45:42|
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4月20日 

http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/49774
地方に行きたい医師を拒む"ブラック組織"の罪
JBpress4月20日(木)6時14分

 4月6日、「医師の勤務実態及び働き方の意向等に関する調査」の結果が発表された*1。これは、医師の勤務時間に加えて、勤務地の希望などを詳細に聞いたもので、全国の医師10万人を対象に配布し、1.6万件の回答があった。
 その結果、医師の約半数が地方での勤務意志があることが明らかになった。特に50代以下では、51% (5449/10650)が地方での勤務意志ありと回答した。
 この「地方」の定義は、「東京都23区及び政令指定都市、県庁所在地等の都市部以外」であり、日本の人口の約6割を占める。
 大規模な設備が必要な先端医療や希少疾患の医療は都市部でしか成立しないことを考慮すると、基本的な医療が日本中で提供できることを目標にするならば、十分な数の医師が地方での勤務を希望としていると言える。

医師の流動性を阻害する医局人事

 つまり、医師が希望どおりに勤務地を選ぶことができるならば、地方の医師不足は緩和される可能性がある。では、何がその希望を阻むのか。
 今回の調査では、地方勤務を希望しなかった医師に対して、その理由を聞いている。それによると、全世代を通じて仕事内容、労働環境という回答が多い。加えて、20代の3位、30・40代で5位となった理由が「医局の人事等のためキャリア選択や居住地選択の余地がないため」であった。
 私が注目したいのはここだ。地方の医師不足解消には、医師の流動性を高めることが解決策になる。しかし、医局がその流動性を妨げている可能性がある。
 医局とは、大学の教授を頂点とするピラミッド型の組織である。もともとは、医局は関連病院に医師を派遣するため、一定の流動性を保つ役割を果たしていた。これを根拠に、医局関係者は「医局が地域医療を支えてきた」と主張する。
 しかし実際には、溜め込んだ医師の運用は非効率で、ダブつかせることが多い。その象徴が、医局の本丸たる大学病院だ。このことは、「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」座長の渋谷健司先生の投稿*2にも描かれている。
 「大学付属病院での臨床実習に参加した時、私は衝撃的な光景を見た。それは、60代の医者が慣れないオペをし、その横で30代半ばの油が乗った医者が、人工心肺を冷やすために、ただひたすら氷を割る作業をしていたことだ」
*1=http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000160954.html
*2=http://www.huffingtonpost.jp/kenji-shibuya/doctor_work_life_balance_b_15857308.html
 このような、若手医師がする臨床業務と無関係の作業は、患者の車椅子を押す、入院した患者の常用薬のリストを作る、など現在でも枚挙にいとまがない。その原因は、医師が多すぎるからだ。
 医局は、医学生を在学中から勧誘できる。だから、人件費を抑えても大学病院には医師が入ってくる。とはいえ、医師が増えても患者が増えるわけではないから、臨床業務に関係ないような仕事を割り振ることになる。
 民間病院ではこうはいかない。特に昨今は医師・看護師の調達コストが上がっているため、これらの業務を他の医療職で分担するのが普通だ。
 例えば宮城県の仙台厚生病院では医療クラーク(医療事務作業補助者)の活用を進め、千葉県の亀田総合病院では臨床検査技師や薬剤師など、ほかの医療職を柔軟に運用して病棟業務で活用する、などの工夫を行っている。

効率経営と医師の成長を促す地方病院

 極端な話、外科医ならメスを、内科医ならカテーテルや内視鏡を、いかに長い時間持たせることが、医師の生産性を挙げることにつながり、ひいては病院の経営上も必須の命題である。
 近年、このような傾向は変わりつつあった。上記のような事実が知られるにつれ、効率よく臨床経験を積みやすい医局を選ぶ医師や、医局に入らずに研鑽を積むような医師が増加したからだ。
 2008年の初期臨床研修制度必修化を契機に、民間病院が積極的に情報発信を行うようになったこともあり、民間病院の中には症例数が多く若手医師でも豊富な研修を積める施設があることが知られるようになった。
 若手医師のキャリアが多様化したため、自大学の卒業生をただ取り込んでいた医局は、いまや「選ばれる存在」だ。魅力的な研修先を集める医局には今でも医師が集まるし、そうでないところは閑古鳥が鳴く。
 この時代の変化に気づかない医局はブラック化している。
 例えば、九州の某大学では、在学中に医局へ入ることを在学生に「強制」する診療科がある。そんな取り決めに意味はないし、そんな不自然なルールの押しつけがある時点でブラック臭がするが、社会経験のない学生は従ってしまう。
 そのうえで、年に1度の納会では医局から抜け出た医師の名前を挙げて吊るし上げる。辞めた当人は当然欠席しているし、痛くも痒くもないのだが、その場にいる若手医師、学生への恫喝には十分だろう。
 「うちの医局を辞めて○○地方で勤務できると思うな」という言葉を言われた研修医もいる。こうなると、やっていることは反社会勢力と変わらない。
 それに輪をかけたのが専門医制度改訂だ。
 制度改訂によって、専門研修を行える病院の要件項目が増加し、地方の中核病院でも専門研修施設の資格を満たさなくなった。その中には、症例数も豊富で、臨床成績も高く、専門研修の場として若手医師のリクルートに成功していたような病院もある。

時代に逆行する専門医制度改定

 いわば、独自の販路を開拓して利益を上げている農家を、政府に圧力をかけて販路を潰そうとするようなものだ。
 日本専門医機構の吉村博邦理事長は、「地域医療への配慮を分かりやすく示す」と主張している。しかし今回の調査では、多くの医師、特に専門医制度で影響を受ける若手の医師が地方での勤務ができない理由に「医局」を挙げている。
 つまり、医局は地域医療を支える屋台骨ではなく、医師の地方流出を阻む組織である。必要なのは、配慮ではなく、医師の束縛をやめることだ。医局以外の多様な研修先こそが、現場医師の希望をかなえ、さらには地方での医師不足緩和につながる。
 専門医制度は現在、変更へ向けて突き進んでいる。全国市長会、全国自治体病院協議会、さらには署名活動も行われて、反対への声明が出されている。
 日本専門医機構は少し意固地になっているようだが、それは大人げない。今回の調査結果が、新しい専門医制度へどのように反映されるのか、または現場医師の意見など無視して突き進むのか、興味深く見守りたい。
筆者:森田 知宏



http://ibarakinews.jp/news/newsdetail.php?f_jun=14926105357237
神栖2病院統合 済生会増築を決定 協議会
鹿島労災跡に分院

2017年4月20日(木) 茨城新聞

 医師不足で厳しい経営が続く神栖市の鹿島労災病院(同市土合本町)と神栖済生会病院(同市知手中央)の再編統合問題で、県医師会や両病院、県、市などの関係者でつくる再編統合協議会は19日、同市内で会議を開き、統合後の新病院について、神栖済生会を増築して本院とする案に正式決定した。鹿島労災跡には、19床までの診療所を分院として新築する予定で、2018年度をめどに両病院を統合する。神栖済生会の増築時期などに関しては今後検討するという。

 同日の会議で決まった基本構想によると、統合後、神栖済生会は救急医療や入院診療を担う本院とし、約350床の二次救急病院を目指す。鹿島労災の機能も継承し、災害拠点病院としての役割を担う。分院の診療科には内科、外科、整形外科、小児科などの設置のほか、介護福祉施設の併設なども検討する。

 両病院を巡っては、関係者や有識者でつくる「今後の在り方検討委員会」が昨年6月、経営基盤強化や大学などから医師派遣を受けやすい新病院の整備を柱とする報告書を橋本昌知事に提出。新病院の設立案として、(1)神栖済生会の増築(2)鹿島労災跡地に新築(3)中間地点に新築-の3案が示されていた。同8月に協議会を発足し、これまでに3回の住民説明会を開くなどして協議を進めてきた。

 これまでに協議会は、神栖済生会を増築して本院とする案について、概算事業費が最も安い約72億円(他案より約40億円安い)▽高台に立地し、津波が発生するなど災害時にも役割を果たせる▽本院の周辺人口が3案中最も多い▽鹿島臨海工業地帯に近く労働災害対応に適している-などとして最有力としてきた。

 会議は、前回に続き住民代表やコンビナート企業代表が加わり、再編3案の中から神栖済生会を本院とする案に正式に決めた。会議後、協議会長の小松満前県医師会長は「法人の違う病院の統合はハードルが高いが、大きな一歩を踏み出した。連携して地域医療構想の先頭を切ってやっていきたい」と述べた。

 保立一男市長は「救急医療の充実が最大の目標で、医師確保に向け積極的に取り組んでいきたい」とコメントした。

 これまでに、鹿島労災が位置する波崎地区の住民からは、神栖済生会を本院とする案について、「波崎地域の医療が衰退してしまうのでは」「高齢者など交通弱者にとって通院が大変になる」など、病院の存続を望む声も上がっていた。

 また、説明会に参加した住民対象の市のアンケート(回答291人)では、「どの再編案が1番いいと思うか」の問いに対し、神栖済生会の増築案が最多の46・4%で、「コストが最も安く、場所や役割も理にかなっている」「既存施設を有効活用すべき」などの意見も出ていた。 (関口沙弥加)



http://www.asahi.com/articles/ASK4N6RCZK4NUBQU00X.html
医師偏在対策の検討会に不満続出 半年ぶりに議論再開
野中良祐2017年4月20日20時16分 朝日新聞

 都市部や大病院などに医師が集中する、偏在への対策を話し合う厚生労働省の「医師需給分科会」が20日、開かれた。1~2カ月間隔で開催されてきたが、昨年10月から半年間、開かれない状態が続いていた。この間に別の検討会を設けて、同様のテーマの報告書をまとめた厚労省の進め方に有識者の委員から「納得いかない」と不満が続出した。

 分科会は2015年12月から、都道府県が策定する18年度からの医療計画に盛り込む偏在対策をまとめる検討を進めてきた。ところが、昨年10月に医師の偏在対策や勤務の見直しを同様に話し合う「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」が設置されて以降は開かれなくなった。

 ビジョン検討会は今月6日、業務分担を進めて新たな職種を設けることなどを提言した報告書を塩崎恭久厚労相に渡した。

 20日にあった分科会では、こうした進め方や報告書の内容に異論が相次いだ。委員の今村聡・日本医師会副会長は「かなり納得できない」と語気を強めた。他の委員も「同感だ」とした上で、「私たちの役割が変わったのか」「なぜビジョン検討会ができたのか。真面目な議論ができない」と不満をあらわにした。

 厚労省は、医師偏在対策を具体化させる際には分科会で議論を深めると説明。委員で上部組織の「医療従事者の需給に関する検討会」の座長を務める森田朗・津田塾大教授は「これまでの分科会の議論を否定するものではない」と話し、理解を求めた。



https://www.m3.com/news/iryoishin/522452
シリーズ 社会保障審議会
医師偏在対策、5月から集中的議論、医療計画に盛り込む
医師需給分科会が再開、法改正も視野に検討

2017年4月21日 (金) 橋本佳子(m3.com編集長)

 厚生労働省の第4回「医療従事者の需給に関する検討会」(座長:森田朗・津田塾大学総合政策学部教授)と第8回「医師需給分科会」(座長:片峰茂・長崎大学学長)の合同会議が4月20日に開催され、医師偏在対策について5月以降、集中的に議論する方針を確認した。法改正を伴わず実行可能な偏在対策は、都道府県が現在策定中の2018年度からの第7次医療計画に盛り込むことが可能なよう検討を進める(「『医師確保対策は“未定”、医療計画の「作成指針」』を参照)。今夏頃にはまとまる見通し。法改正が必要な項目については、2018年の通常国会等での法案提出も視野に入れて検討を行う(資料は、厚労省のホームページ)。

 医師需給分科会は2016年10月以降、「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」の設置を機に、議論がストップしていた(『診療科別の「専攻医研修枠」、JCHO尾身氏が提案』、『「医師需給分科会、早急に再開を」、横倉会長』などを参照)。ビジョン検討会がこの4月に報告書をまとめたのを受け、約半年ぶりに議論が再開した。

 具体的な議論は、ビジョン検討会報告書を踏まえて進める。同報告書には、女性医師支援策、地域医療支援センターの実効性の向上、専門医制度と関連付けた対策、都道府県主体の対策など、幾つかの医師偏在対策が盛り込まれている(『医学部定員増に歯止め、「偏在対策、成果を出すラスト・チャンス」』を参照)。

 医師需給分科会は2016年6月の中間報告で、14項目の医師偏在対策を打ち出していた(『偏在対策「強力」に、「医師の働き方ビジョン」も策定』を参照)。ビジョン検討会報告書の対策と重なる部分もあるが、同報告書は「規制的手段」は否定していることから、「管理者要件」(特定地域・診療科で一定期間診療に従事することを、臨床研修病院、診療所等の管理者要件とすること)は検討対象から除外される見通し。厚労省医政局医事課長の武井貞治氏は、次回以降の本分科会で、今後の議論の進め方を示すと説明。

 厚労省は4月24日に、「今後の医師養成の在り方と地域医療に関する検討会」をスタートさせる(『新専門医制度などで新たな検討の場、厚労省』を参照)。その検討課題は、(1)地域医療に求められる専門医制度の在り方、(2)卒前・卒後の一貫した医師養成の在り方、(3)医師養成の制度における地域医療への配慮――だ。

 医師需給分科会とのすみ分けについて、武井課長は、医師需給分科会は、中長期的な医師需給の見通し、医師確保対策、医師偏在対策が論点であり、特に偏在対策が当面の検討課題になる。一方、医師養成検討会は、地域医療との関連で新専門医制度をまず取り上げる。「新専門医制度については、地域医療への配慮が重要になっている」と武井課長は述べ、全国市長会の緊急要望に言及し、日本専門医機構での議論も踏まえて検討を進めるとした(『国民不在の新専門医制度を危惧」、全国市長会』を参照)。

 森田座長は、「医師需給分科会の構成員の立場」と断り、「前向きに議論していくことが必要だが、どこで何を議論していくかが少し錯綜している」と指摘し、各検討の場の結果が矛盾した内容になると混乱を来しかねないため、それぞれの役割をもう少し明確にするよう求めた。さらにビジョン検討会報告書については、「これまで我々が議論してきたことと重なる。筋を通して議論すれば、反映できるのではないか。ただ、財政面についてはほとんど触れていないので検討が必要」と述べた。


会議の冒頭、厚労省医政局医事課長の武井貞治氏は、「医療従事者の需給に関する検討会」と「医師需給分科会」の議論が中断したことについて、「多大な迷惑をかけた」とお詫びの言葉を述べた。

 ビジョン検討会報告書への異論、質問相次ぐ
 もっとも、20日の会議は、ビジョン検討会の位置付けや報告書への異論や質問が相次いだ。同日に開催された社会保障審議会医療部会でも同様だ(『ビジョン検討会の報告書、医療部会で異議相次ぐ』を参照)。

 日本医師会副会長の今村聡氏はまず、医師需給分科会の中間報告書や医師需給推計が、「エビデンスに欠ける」と指摘されていたことを問題視した。同推計では、30~50代男性の労働力を「1」とした場合、女性医師の労働力は「0.8」などとしている。しかし、ビジョン検討会の基礎データを得るために実施された厚生労働科学特別研究「医師の勤務実態及び働き方の意向等に関する調査」では、女性医師は「0.77」だった。

 今村氏は、ビジョン検討会報告書の新専門医制度に言及した記載にも疑問を呈した。日本専門医機構のガバナンスの不十分さなどにも触れているが、ビジョン検討会であまり議論をした形跡がないことから、「こうしたこと書く根拠はどこにあるのか」と報告書作成プロセスを尋ねるとともに、社会保障審議会に「専門医養成の在り方に関する専門委員会」が2016年3月に設置されたものの、5月でストップしていることから、「専門医についてはどこで議論するのか」と質問(『新専門医、予定通り開始せず、2017年度は“試行”』を参照)。

 新専門医制度の関連では、日医常任理事の羽鳥裕氏も、「機構等に確認もせず、こうした文書が出てくることは全く納得できない」と問題視した上で、「(新専門医制度が)来年4月からスタートすることを前提に、日本専門医機構は準備をしている。これはそのまま進めていいのか」と確認。今村氏は同機構の監事、羽鳥氏は同機構の理事をそれぞれ務める。

 武井課長は、ビジョン検討会報告書は、構成員の意見やヒアリングなどで出た意見を踏まえ、何度も修正を重ねた上で報告書をまとめたと説明。女性医師の労働力については、以前は限られたデータに基づく推計であり、今回は1万5677人の回答を集計するなど、サンプル数に相違があるほか、女性医師が就業継続する際の阻害要因、地方勤務意思を調べるなど「従来の調査とは違う」と説明。ただ、新専門医制度のスタート時期については言及しなかった。

 「医師数を増やす必要がない環境作り」は可能か
 ビジョン検討会報告書の内容について、全日本病院協会副会長の神野正博氏は、タスク・シフティング(医師から看護師等への業務移管)、フィジシャン・アシスタントの新設、リフィル処方など、「今まであまり触れられていなかった施策が、『敢えて医師数を増やす必要がない環境作り』の前提となっている」と指摘し、「医師を増やす必要がない環境を作るのかどうか、またこの前提がなかったら、どうなるかについても議論しなければいけない」と求めた。

 全日本病院協会会長の西澤寛俊氏は、「敢えて医師数を増やす必要がない環境作り、というが、現状では医師が少ない」と指摘、「医師の勤務実態及び働き方の意向等に関する調査」の結果について、「今、勤務している医師のアンケート。離職医師がいることを考えることが必要」と求めた。さらに医師の地方勤務意思についても、「今、地方に行くという意思ではなく、将来の意思」であるとし、どんなキャリアを描いているのか、きめ細かな分析を求めた。

 NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長の山口育子氏、全国自治体病院協議会会長の邊見公雄氏、日本医師会常任理事の釜萢敏氏からも、ビジョン検討会の位置付けなどに関する質問や疑問が出された。



https://www.m3.com/news/iryoishin/522278
シリーズ 社会保障審議会
ビジョン検討会の報告書、医療部会で異議相次ぐ
中川日医副会長、「医療政策過程の大変な事態」

2017年4月20日 (木) 橋本佳子(m3.com編集長)

 厚生労働省は、4月20日の社会保障審議会医療部会(部会長:永井良三・自治医科大学学長)で、「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」がこの4月にまとめた報告書を説明したものの、報告書の内容だけでなく、医療行政の議論の進め方そのものにも異論が相次いだ。

 ビジョン検討会は、厚労省の「医療従事者の需給に関する検討会」と「医師需給分科会」の議論を中断して、2016年10月に発足した経緯があり、報告書がまとまった後も、いまだ関係者の理解が得られない状況が続いている(ビジョン検討会報告書は、『医学部定員増に歯止め、「偏在対策、成果を出すラスト・チャンス」』を参照)。

 口火を切り、かつ最も強く異議を唱えたのは、日本医師会副会長の中川俊男氏。「日本の医療政策の形成過程で、大変なことが起きていると思っている。厚労省は今までは、私的諮問機関も含めて審議会を通してきちんとした合意形成過程を経て、医療政策を決めてきた。それにより、公的な国民皆保険が維持されている。しかし、そうしたきちんとした議論、政策の形成過程が今回は大混乱したと考えている。元に戻さないと、大変なことになる。既に私的諮問機関があるのにもかかわらず、それを凍結して非公開の別の私的諮問機関を立ち上げるのはおかしい」と述べ、これまでの議論のプロセスそのものを問題視。

 ビジョン検討会の報告書で、「ビジョン実行推進本部(仮称)を設置し、5~10年程度の政策工程表を作成した上で、内閣としての政府方針に位置付け、進捗管理を行うよう求める」とある点については、「私的諮問機関が、審議会に指示をするのか」と疑義を呈した。報告書の中で診療報酬に言及した記載も列挙し、「私的諮問機関が、診療報酬の方向付けを行っているとしか読めない。このビジョン検討会の報告書に中医協も従うということか」などと問い、同報告書の位置付けを質した。

 厚労省医政局長の神田裕二氏は、これらの質問に対し、「上下関係とか、指示する、しないという関係ではない。会議の性格が違う。ビジョン検討会の構成員は、直接的なステークホルダーというより、有識者であり、今後の医療のあるべき姿や医師の働き方についての提言をまとめた。直接的な政策決定まではビジョン検討会では行わず、具体的な中身は、各ステークホルダーが参加した場で検討する」と回答。例えば、診療報酬が関連する事項については、「検討会の提言の熟度に応じて中医協に諮り、中医協での協議を経て、実現するかどうかを検討する」と説明。「報告書の内容を丸ごと中医協に諮るのか」と中川氏は返すと、神田局長は、「丸ごと諮ることにはならないが、個々の問題については、中医協で検討することになる」と答えた。

 NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長の山口育子氏も、ビジョン検討会報告書で、「医師需給分科会において、本報告書の内容を踏まえ、その具体化に向けた検討を行い、短期的な方策を精査し、必要な制度改正案を速やかにまとめるべき」としている点に触れ、「かなり上位に立った言い方がされている」と指摘。さらに「ビジョン実行推進本部(仮称)」については、「本当に設置されるのか」などと質した。

 神田局長は、2015年6月にまとめられた「保健医療2035」では、事務次官をトップとし、厚労省幹部で組織する「保健医療2035推進本部」を設置したことから、同様な組織が想定されると説明。各テーマは個別の検討会等で議論、推進本部はその総括的な役割を担うイメージだ。ただ「現実にいつ設置するかは決まっていない」(神田局長)。

 日本病院会副会長の相澤孝夫氏は、ビジョン検討会報告書が今後の医療の方向性の一つとして、「高い生産性と付加価値を生み出す」を掲げた点について、「基本的な物の考え方がおかしい」と強く訴えた。「社会保障は、高い生産性を必要とするのか。国民に安心、満足、豊かさなどを提供するものであり、もともと生産性は低い。高い生産性を求めたら、医療職や介護職に就く人がいなくなる」。

 ビジョン検討会の議論のエビデンス作りの一環として実施されたのが、厚生労働科学特別研究「医師の勤務実態及び働き方の意向等に関する調査」(『医師10万人調査、結果公表!』を参照)。同調査の結果にも、疑義が相次いだ。全国自治体病院協議会会長の邊見公雄氏は、「医師の44%が、今後、地方で勤務する意思がある」との調査結果について、「これは実際に今、地方で働いている人の回答が含まれているデータ」と指摘。自身の経験から地方勤務の意思があっても、実際には赴任しない医師がたくさんいるとし、「現実はそれほど甘くはない。これを信じるほど、お人好しではない」と異議を唱えた。

 「医療従事者の需給に関する検討会」には、「看護職員需給見通しに関する検討会」も設置されているが、本検討会は2015年12月以来、開催されていない。同検討会の座長を務める、東京大学政策ビジョン研究センター特任教授の尾形裕也氏は、ビジョン検討会報告書で、今後の医師等の需給・偏在の在り方について、「人口構成、疾病構造、技術進歩、医療・介護従事者のマインド、住民・患者の価値観の変化等を需給の中・長期的見通しや供給体制に的確に反映」とある点について、「特に看護については、どのように反映させていくのか、中身が書かれておらず、分からない」と指摘した。

 ビジョン検討会は「屋上屋」
 中川氏が「日本の医療政策の形成過程で、大変なことが起きていると思っている」と問題視したのは、ビジョン検討会の設置経緯や位置付けが曖昧のため。神田局長とは、以下のようなやり取りがあった。

 「ビジョン検討会は、私的諮問機関か」と中川氏は質すと、神田局長は「性格としては審議会ではなく、大臣の意を受けて設置したもの。実施に当たっては、関係局が参加する形で、事務局は医政局が担当した。医政局に設定された検討会」と回答。「局長の私的諮問機関か、それとも大臣か」と中川氏が続けると、神田局長は、「大臣と相談し、事務局については医政局が行い、関係局と連携を取りながら進めた」と明言を避けた。

 医師需給分科会については、神田局長が「医政局の検討会」と説明したため、「局長の私的諮問機関を凍結して、屋上屋を重ねるように、新たに非公開のビジョン検討会を立ち上げたことはよかったと考えているのか」と畳みかけると、神田局長は、医師需給検討会の2016年6月の中間取りまとめで、医師の勤務実態調査やビジョンの策定が求められた上、塩崎恭久厚労相も国会答弁で、「基本的な哲学を定めた上で、医師需給推計などを行うべき」と述べていることから、ビジョン検討会を設置したと述べた(『偏在対策「強力」に、「医師の働き方ビジョン」も策定』を参照)。

 中川氏は、「報告書には、ビジョン検討会で議論の形跡がないものが、山ほどある」とも指摘。厚労省医政局医事長の武井貞治氏は、関係団体へのヒアリング、ネット上での議論、報告書をまとめる過程でのやり取りなどを通じて議論をしたと説明。そのほか、前述のように、中川氏は自身が委員を務める中医協でのビジョン検討会報告書の取り扱いも質した。

 「地方勤務意思あり、44%」は本当か
 「医師の勤務実態及び働き方の意向等に関する調査」については、邊見氏以外からも、詳細な質問が複数出た。

 日本赤十字社医療センター第二産婦人科部長の木戸道子氏は、「医師の44%が、今後、地方で勤務する意思がある」との調査結果について、「地方」の定義が、「東京都23区および政令指定都市、県庁所在地等の都市部以外」だっため、「吉祥寺市や三鷹市なども、地方に入るのでは」と指摘したほか、そもそも現時点で地方勤務の医師は、基本的に「地方勤務の意思あり」となるので、都市部勤務の医師の意思を把握する必要があると指摘。さらに(1)当直とオンコールの扱い(待機時間は、勤務時間に含まれていないなど)、(2)女性医師問題については、離職した医師のデータがなく、バイアスがかかった結果になっている――などと指摘し、「報告書をうのみにせず、(議論になるデータ等の)信頼性を担保した上で施策を検討してもらいたい」と求めた。武井課長は、現在離職している女性医師809人分のデータはあるなどと説明、さらに詳細な分析を行う方針を示した。

 連合総合政策局長の平川則男氏は、当直とオンコールを区別して集計していないほか、勤務時間を「診療」と「診療外」に分けて調査しているが、「診療外」に含まれる研究や自己研さんが、「指揮命令系統下であるかどうかが分からない」などの問題点を指摘した。

 4月24日に新たな検討会発足、すみ分けは?
 なお、厚労省は4月24日に、「今後の医師養成の在り方と地域医療に関する検討会」を発足する(『新専門医制度などで新たな検討の場、厚労省』を参照)。日本医師会常任理事の釜萢敏氏が、同検討会の検討課題が、(1)地域医療に求められる専門医制度の在り方、(2)卒前・卒後の一貫した医師養成の在り方、(3)医師養成の制度における地域医療への配慮――となっていることから、関係検討会・審議会との関係を質すと、武井課長は、同検討会は、地域医療の観点から見た専門医制度の在り方について議論する一方、医師需給分科会は中長期的な医師需給、医師確保対策の議論の場であり、当面は医師偏在対策について議論すると説明した。

 全日本病院協会会長の西澤寛俊氏も、日本専門医機構が議論している新専門医制度はプロフェッショナルオートノミーで運営しているものであり、卒前教育は文部科学省、臨床研修については厚労省の部会が議論していることから、「それぞれの専門家が議論しているのに、なぜ新たな検討会で議論するのか。悪い影響を与えないようにしてもらいたい」と釘を刺した。


  1. 2017/04/21(金) 07:07:15|
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