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Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

6月16日 

https://www.asahi.com/articles/ASM6752KXM67OIPE01B.html
小児科医不足で9月からお産休止 愛知・津島市民病院  
2019年6月9日11時00分 朝日新聞

 愛知県の津島市民病院は7日、小児科医が不足するため、お産を9月から休止すると発表した。再開は未定。

 病院によると、2人いる常勤の小児科医がいずれも6月末で退職する。常勤の産婦人科医はいるが、新生児の対応などで常勤の小児科医がいないと、安心安全なお産を続けることが難しいと判断したという。

 妊婦の出産予約の受け付けも休止し、すでに7月以降の予約がある54人については、津島市民病院で出産するか、ほかの医療機関を紹介するかを医師が決めるという。産婦人科のほかの診療や妊婦健診、小児科の外来診療は続ける。



https://mainichi.jp/articles/20190611/k00/00m/040/167000c
運営難でネットの寄付募る 6日で目標2000万円達成 大阪府三島救命救急センター  
毎日新聞2019年6月11日17時56分(最終更新 6月11日17時56分)

 医師不足による運営難を乗り切るため、大阪府三島救命救急センター(同府高槻市)がインターネットで寄付を募るクラウドファンディング(CF)を始めてわずか6日後の11日、目標額の2000万円に達した。医療機関が医師の人件費などを対象にする異例のCFで、募集期間は9月3日までだった。

 同センターの小畑仁司所長は「温かいご支援に感謝する。皆様の志にお応えし、人員を配置して『断らない救急医療』を守っていきたい」と話している。

 重症救急患者を24時間態勢で受け入れる同センターは総合病院を母体とせず、国や府、地元3市1町から約6億円の補助金を受けて財団法人が運営する。医師不足は深刻で、2010年度に27人いた常勤医師は今年4月に14人に減少。非常勤医師の雇用などで当面の運営を安定させるため、今月5日からCFを募っていた。募金は予定通り9月3日まで継続する。【山本真也】



https://www.m3.com/news/iryoishin/682238
シリーズ 医学部不適切入試
不正入試の解決に医師の労働・研修改善が必要
医学連調査報告書、学内でのハラスメント事例も集まる
 
2019年6月13日 (木) 大西裕康(m3.com編集部)

 全日本医学生自治会連合は、不正入試に関して医学部学生を対象に調査し、58医学部の計3017人から得た回答を集計・分析した最終報告書をまとめ、医学連ホームページで公表した。調査の結果を踏まえ、「性別・年齢による受験生への不当な扱いを根本から解決するためには、医師の労働環境や研修制度の改善が必要」と訴える内容などを含む3つの提言も盛り込んだ。医学部内に存在する差別・セクハラが浮き彫りなったとして、医学生から寄せられた実体験なども複数示した。最終報告書は医学連が医学生らに周知するなど今後の活動で用いる。

 調査は、全国81大学の全医学生を対象に、2018年12月から2019年3月末まで実施。3017人から回答を得た。回答時点の学年別内訳は1年生780人、2年生658人、3年生746人、4年生452人、5年生239人、6年生142人(中間報告を2019年2月2日に公表。回答者プロフィールは文末を参照)。

 報告書に盛り込んだ提言は下記3事項。

1.受験生を公正に選抜するべく、性別・年齢を理由にした不公平な扱いを撲滅する
2.労働環境の改善と、柔軟なキャリア設計を保証する研修制度を実現する
3.大学内での差別・ハラスメントを根絶する

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医学連ホームページより抜粋

 「受験生を公正に選抜するべく、性別・年齢を理由にした不公平な扱いを撲滅する」では、不正入試の背景について「医学部を卒業後に厳しい労働環境の中、医師として就労できるのかといった大学側の懸念」と指摘。その上で、「高等教育機関である大学が、卒業後の就労に関することを理由にして、医学・医療を学びたい受験生を不公正に選別することは許されない」と厳しく批判。「医師の過重労働は、医師不足や地域偏在などさまざまな要因で起こっているにもかかわらず、学生に対してのみ将来的な自己犠牲を強いるような姿勢も誤っている」と述べた。

一人ひとりの状況に合わせた柔軟な対応を
 「労働環境の改善と、柔軟なキャリア設計を保証する研修制度を実現する」では、「今回の問題で顕在化した性別・年齢による受験生への不当な扱いを根本から解決するためには、医師の労働環境を早急に改善することが必要」、「休職により専門医取得に大幅な遅れを取ってしまうような研修制度の改善や、復職を支援するプログラムの充実、職場の環境作り、そして地域枠学生が卒業後に専門医取得やライフイベントによって指定地域からの異動を必要とした際の柔軟な対応等も不可欠」との考えを示した。

 「大学内での差別・ハラスメントを根絶する」に関しては、今回の調査の結果、「医学部内に存在する差別・ハラスメントが浮き彫りになった」と説明した上で、「入試段階での不正・差別と、入学後の医学部内における差別やハラスメント、柔軟さに欠ける医療界の労働環境は互いに補強し、助長し合っていると考える」と表明。その上で、学内での差別・ハラスメントの放置は、入試不正・差別、さらには医師の労働環境の改善を遅らせるとの考えを示し、医学連として「差別や不当な扱いを受けずに学ぶことができる医学部、差別のない医療界を目指し、広く訴えていく」と結んだ。

 差別・セクハラ調査に関する回答としては、男女両方の目線から実体験が寄せられた。例示として、下記などを挙げた。

「大学の授業で『女は知能が低い、頭が小さいから脳も小さい』と堂々と言われた」(女性、6年)

「(臨床実習で教員から)ベーチェット病の症状を聞かれて『陰部潰瘍』と答えたら『お前はいつも陰部のことしか考えていないのか』と患者さんに聞こえる大きな声で笑われながら言われた」(女性、5年)

「解剖実習で、女性に手厚く教え、男性には全く質問を受け付けないという性別による差別が露骨」(男性、4年)

「駐車許可証は、住居が大学から2km以上離れていれば申請できるが、女性のみ2km未満であっても教員の許可があれば申請できるという制度がある」(男性、6年)

 東京医科大学での問題が発覚して以降、複数の大学が入試で不適切に点数を操作していた実態が明らかになった一連の報道を受けて、将来の働き方について「不安に思うか」を聞いたところ、全体の回答では「とてもそう思う」(20.0%)と「まあそう思う」(46.7%)の合計が6割強を占めるなど不安感が広がっている状況が分かった。

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提供:医学連

 属性別に見ても、2割弱から2割強が「とてもそう思う」と回答。4割強が「まあそう思う」と答えている。一方、「あまりそう思わない」が全体で26.0%、「まったく思わない」は同7.3%と、一定の回答を集めた。

 調査の回答者内訳は下記の通り。

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医学連ホームページより抜粋



https://www.kahoku.co.jp/tohokunews/201906/20190615_41003.html
秋田・厚生連2病院、公設民営を検討 赤字解消へ県と協議  
2019年06月15日土曜日 河北新報

 秋田県内9カ所で総合病院を運営する県厚生農業協同組合連合会(厚生連)が、慢性的な赤字経営に陥っているかづの厚生病院(鹿角市)と雄勝中央病院(湯沢市)の公設民営化を視野に入れて検討していくことが分かった。厚生連は既に、県と病院経営の在り方を議論する協議会を設立。財政面の支援策も話し合い、県内の各医療圏域で中核的役割を担う総合病院経営の健全化を図る。
 厚生連は2月、安定的な病院運営のための長期ビジョン(2019~25年度)を策定。第1期経営健全化計画でかづの厚生病院と雄勝中央病院を主な協議対象に据え、4月に協議会を発足させた。
 長期ビジョンでは両病院の公設民営方式に言及し「行政と本格的な検討に着手する」と明記した。稼働率の低い病床の廃止や医療機能集約も選択肢に入れ、地域医療維持の方策を探る。
 17年度の事業損益はかづのが約2億8862万円、雄勝が約2億1718万円の赤字だった。18年度はかづので若干の改善があるものの、雄勝は約1億2900万円の赤字増が見込まれる状況だ。
 協議会は年2回の会合を予定し、厚生連と県の双方の関係者が病院の決算や運営状況の内容を共有する。厚生連は地域の医療事情に配慮しながら、赤字解消を図るため経営面を重視した事業計画を提案。県から助言を仰ぎ、必要に応じて財政支援を求める。
 厚生連グループ全体としては、採算が合わない病棟の閉鎖や医薬品の共同購入などにより経営改善を進める。特にかづの、雄勝両病院は人口減少に伴う患者数の先細りや医師不足の傾向が顕著で、経営努力だけでは限界があるという。
 厚生連は「地域医療を維持するために県と意識を共有し、具体的な方向性を定めていきたい」と説明している。



https://www.sankei.com/west/news/190611/wst1906110008-n1.html
滋賀県立総合病院、違法残業や残業未払いで是正勧告  
2019.6.11 06:22産経WEST

 滋賀県立総合病院(滋賀県守山市)が、労使協定に基づく時間外労働の上限(月75時間)を超えて医師や事務職員を働かせたとして、大津労働基準監督署から是正勧告を受けていたことが10日、分かった。是正勧告は1月7日付。労働基準法と労働安全衛生法の違反が計28項目あった。同院は6月末までに改善策をまとめ、是正報告書を労基署に提出する。

 同院は昨年度、職員組合と結んでいた労使協定(三六協定)が時間外労働の上限を月75時間と定めていたにも関わらず、医師7人が延べ12回超過していた。残業が最も多い医師は月104時間、年1028時間に達したケースもあった。

 また、ある事務職員は月114時間、年789時間に達していた。いずれも慢性的な医師不足や、事務職員の欠員補充ができていなかったことが理由という。

 さらに、違法残業のほかにも残業をした看護師への割増賃金の未払いや、特定の化学物質を扱う作業主任者を選任・配置していないことなども指摘された。

 同院の正木隆義事務局次長は10日、滋賀県庁で記者会見し、「事態を重く受け止めている。速やかに違法状態を改善する」と説明した。すでに医師の負担を軽減するために補助職員を追加採用したり、欠員が出ていた事務職員を補充したりして対応しているという。同院は「県立成人病センター」の名称だった平成28年度にも看護師への残業代未払いで是正勧告を受けていた。



https://www.m3.com/news/iryoishin/677394
シリーズ 医師の働き方改革とキャリア
医師の働き方改革、影響大は大学病院 - 迫井正深・厚労省審議官に聞く◆Vol.5
「無給医」の問題は実態把握が不可欠
 
インタビュー 2019年6月13日 (木)配信聞き手・まとめ:橋本佳子(m3.com編集長)、水谷悠(m3.com編集部)

――個人的な見解としてお聞きします。今後、医師の働き方改革の進捗とともに、かなり医療提供体制も変わっていくとお考えですか。

 変わっていくと思います。2012年度に診療報酬と介護報酬の同時改定から、その6年後の2018年度の同時改定までの間にも、いろいろなことが変わりました。

 7対1入院基本料にしても、単に看護師さんを配置すれば算定できるという動きが、かつてはあったと思います。けれども、マンパワーは有限、もっと言えば患者さんも際限なくいるわけではありません。急性期の患者で病床を埋められず、病棟閉鎖やダウンサイジングしている病院も少なからず出てきています。介護分野でも、人手不足でベッドをフルに稼働できない特別養護老人ホームも多数見られます。医療も介護も、マンパワーの需給と、医療の需給を真剣に考えないと、単純な拡大路線はもはや成り立ちません。

 だから今後も変わっていくと思います。

「無給医」の問題については、実際の雇用形態や診療実態を見て、議論することが必要だという。
――これまでは稼働率を上げる、拡大路線を取ることで対応してきたけれども、今の一番の経営リスクは人口減少。医療ニーズも今後は減少し、生産年齢人口も減っていく。

 その通りです。

――医師の働き方改革で、一番影響を受けるのは、やはり大学ではないでしょうか。

 大学は現在の運営方法の見直しは不可避であり、まず絶対的に改革をしてもらわないといけない、一番影響を受ける病院だと思います。さらに地域によって対処の方法はかなり異なると思います。聖路加国際病院の話(『労基署介入「労働時間の短縮のみ、センスがない」、聖路加・福井院長』を参照))が先行して出ていますが、同院が実施した働き方改革が実現できたのは、大都市部に位置し、周囲に対応できる施設があったからと言われています。医療提供体制が充実した地域と、それ以外の地域とでは、おのずから対応が異なってきます。

――最後に、これは管轄が違うかと思いますが、大学病院の「無給医」の問題をどう捉えておられますか。医師の働き方改革とどう関係してくるのでしょうか。「無給医」をどう定義するかにもよると思いますが。

 私自身、必要な情報を全て持っているわけではなく、報道やネット等の情報で知る範囲でのお答えですが、ご指摘の通り、まず定義をはっきりさせなければいけません。「労働者なのに、給与をもらっていない」のであれば、それは議論以前の問題です。一方で、大学院生のステータスを自ら得ていて、本来、診療担当の勤務医、つまり労働者ではないのに大学病院で医療をしている医師もいるようです。拒否できない事情があるのかもしれませんが、なぜそれを自ら容認しているのか、それはおかしいという意見も、報道されました。そういった状況を容認している大学院生ご自身にも、もっと考えていただきたいという趣旨の意見だったと思います。

 恐らく、そうしたステータスになることについて、何等かのメリットがあるのではないかと考えらえるでしょう。その辺りは、ケース・バイ・ケースの部分が正直あるように思います。いずれにせよ、なぜそのようなことになっているのか、実態を解明していただきたい。

――大学院に行きながら、週に何日か、病院で臨床をやり、けれども無給というケースがあるようです。

 契約関係をきちんとすることが現場感覚からすれば形式的に感じているのかもしれませんが、そういったことが可能なのか、あるいは適切なのかが疑問です。研究の一環で臨床をやるならば、まだ分かります。しかし、保険医療機関として指定を受け、医師も保険医として登録しないと、保険診療として診療報酬は請求できません。

――保険医として登録する以上、勤務先とは労働契約があるはずで、給与も当然発生する。

 それで診療を行い、無給という扱いなら、そもそも議論以前の問題ですよね。

――文科省が現在アンケートを実施していますが、回答の集計が容易ではないとも聞きました。

 大学医局に所属し、バイトで報酬をもらっていても、大学からは安い本給しかもらえない助手、あるいは本給はもらえない大学院生が実態論としておられるのだと思います。「割に合わない」という意味で、「無給医」と言っているのかもしれません。

 しかし、医療保険上の契約関係や労働基準遵守が求められる現状で、不適切な処理をやっている大学があるというならば、ちょっと大丈夫かな、と思うのです。かなり前世紀的なお話に聞こえてしまうように思います。

――「無給医」については、実際の雇用形態や診療実態を見ないと議論はできない。

 その通りです。

――「無給医」であっても、実際には、バイトで報酬を得ているので、生活には困らない医師もいる。

 そこで時間管理も含めた労務管理が必要になるのです。勤務医、つまり労働者として従事しているのか、どうなのか。そうした実態をあぶり出すことにつながるわけです。

――医局からのバイトなら把握できますが、医師が個人的に見つけてきたバイトの時間管理は難しいのでは。

 各病院が自院の職員の労働管理を行うのは当然ですが、それを超えたところまでの管理を求めるのは、病院と勤務医のどちらにとってもアンフェアになりかねず、当然ながら限界があると思います。これは勤務医、医療分野の話というより、全ての労働分野に適用されるダブルワークに係る労働基準行政の話であって、残る課題だと思います。

――原点に戻り、個々の医師が自分自身の管理をしなければならない。

 どこまで制度で担保するか、という合意形成が必要でしょう。労働は日常生活の上に成り立つ生業ですから、現実的な対応が不可欠です。厳密な管理を行うようになれば、ダブルワークのようなことは限りなく抑制されることになり、そのインセンティブもなくなる。さりとて、野放しというのも行き過ぎだと思いますが、では一から十まで全て制度で担保するかという話になるわけで、労働基準行政として慎重に整理する必要があるのではないでしょうか。私個人の感覚ですが、最終的には個々の医師の自主性をどこまで尊重するかという話に行き着くのではないか、とは思います。



https://www.sanyonews.jp/article/907717
庄原赤十字病院の産科再開1年余 近隣機関と連携、中山間モデルに  
(2019年06月11日19時52分 更新) 山陽新聞

 庄原市西本町の庄原赤十字病院の産科が昨年4月に12年ぶりに再開し、1年余。昨年度は97人(うち市内在住は71人)が生まれた。常勤医は1人だが、市をはじめ日赤グループや近隣の医療機関との連携、助産師の業務マニュアル作成などで安全管理に徹底して取り組み、中山間地域の周産期医療のモデルケースとして根付きつつある。

 「地元で産みたかったし、近いと何かと安心。産科再開は本当にうれしかった」

 昨年11月14日に同病院で第2子となる次男を出産した作業療法士(21)=同市=は満面の笑みをみせる。長男長女の時は三次市の病院に通ったが自宅から1時間以上かかるため「陣痛がきてから間に合うのか」と不安だったという。

 再開後の病院は病室も新しく、出産直後、助産師が入浴や仮眠時に子どもの面倒を見てくれることもあった。「良かったと周囲に話している。4人目があれば、またここで産みたい」

■ 安全管理を徹底

 現在、病室は5室7床。三次市立三次中央病院(東酒屋町)から赴任したベテラン産婦人科医の赤木武文医師(65)が常勤し、非常勤医2人、助産師8人の体制で昼夜を問わない分娩(ぶんべん)と、週5日の外来に当たる。非常勤医2人は広島大病院(広島市南区)、近隣の庄原同仁病院(庄原市川北町)から来てもらい、助産師のうち2人はグループの岡山赤十字病院(岡山市北区)などから派遣を受けている。

 妊婦と新生児を扱うため、安全な分娩体制の確保は最優先事項。帝王切開の場合は必ず三次中央病院に応援を頼み、合併症や切迫早産で集中治療が必要なときは専門の医療機関を紹介するなどして対応する。少人数体制維持に向けた負担軽減の意味もあり、他医療機関との連携は不可欠となっている。

 助産師の業務では産科休止による空白期間や他病院からの派遣もあるため、庄原赤十字病院独自のマニュアルを作成し意思統一を徹底している。「勤務地により微妙に違う部分をすり合わせ、互いの経験も持ち寄り、一から作り上げた」と寺本辰美看護副部長(55)。若手が夜勤の場合、ベテランが自宅待機することや新生児の体調管理方法などを細かく明記。心肺蘇生や帝王切開の模擬研修も繰り返し行っている。

 こうした医療体制の構築に加え、「可能な限り受け入れたい」という赤木医師の思いもあり、昨年度の同病院での出生数は想定の1・5倍となった。中島浩一郎院長(64)は「地域のために頑張ろうという医師らの献身的な心意気で成り立っている。今の形を維持するため最大限の努力を続けていきたい」と話す。

■ 市も積極支援

 医師不足により同病院の産科が休止となったのは2005年4月。広島県内では公立や公的病院での再開は数例しかなく、過疎高齢化が進む地域とあって、庄原市も積極的に支援を続ける。昨年度までの2年間で超音波診断装置や母子の集中監視システムの導入などに計8600万円の予算を付け、19年度からは産婦健康診査の助成事業も始めた。近くには小児科診療所と病児・病後児保育施設を備えた複合施設「こども未来広場」(西本町)を昨年7月にオープン。子育て環境を整えることで少子化に歯止めを掛け、市内で出産する若者世代を増やそうと力を入れている。

 市生活福祉部の兼森博夫部長(59)は「産科再開は市にとって悲願だった。今後も病院と協力しながら子どもを安心して生み、育てられるまちとして発展していきたい」と明るい未来を願った。



https://www.medwatch.jp/?p=26856
医師派遣機能、地域医療支援病院の「すべて」には求めるべきではない―特定機能病院・地域医療支援病院あり方検討会(1)  
2019年6月10日|医療計画・地域医療構想 MedWatch

 地域医療支援病院への「医師派遣機能」付与について、「すべての病院」には持たせるべきではない。地域医療支援病院の指定要件について、地域の実情に応じて「プラスアルファの要件」を定めることは妥当である―。

 6月6日に開催された「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」(以下、検討会)で、こういった議論が行われました。

 4月25日の前回会合では「地域医療支援病院のすべてに『医師派遣機能』を持たせてはどうか」との厚生労働省提案に反対意見は出ていませんでしたが(関連記事はこちら)、今回の反論多数を受け、「地域の判断で、医師派遣機能をプラスアルファ要件として設定する」ことなどが今後、模索されます。
 
ここがポイント!

1 地域の実情に応じて「プラスアルファ」の要件設定を可能としてはどうか
2 医師派遣機能をすべての地域医療支援病院に求めれば、「効果が薄くなる」との指摘も

地域の実情に応じて「プラスアルファ」の要件設定を可能としてはどうか

 検討会では、地域医療支援病院と特定機能病院の承認要件の見直しに向けた議論を行っており、今夏(2019年夏)に意見を取りまとめる予定です。6月6日の会合でも、前回に引き続き、▼地域医療支援病院の見直し▼特定機能病院の第三者評価―の2点を議題としており、ここでは前者の「地域医療支援病院」に焦点を合わせます(特定機能病院については別稿でお伝えします)。

 地域医療支援病院は、1997年の第3次医療法改正において「かかりつけ医を支援する病院」として創設されました。現在、(1)紹介患者への医療提供(かかりつけ医への逆紹介も含む)(2)医療機器の共同利用(3)救急医療の提供(4)地域の医療従事者への研修の実施―という4つの役割・機能が求められ、それぞれが「承認要件」に落とし込まれています(すべての要件を満たさなければ地域医療支援病院として承認されない)。

 しかし医療現場からは「地域医療を支援する機能を同じように果たしていても、地理的な事情などにより要件をクリアできず、地域医療支援病院となれないことから、診療報酬上の評価も低く、不公平がある」といった課題などが指摘されています。厚労省では、こうした指摘なども踏まえて、次の2つの見直し案(指定要件の厳格化)を提示しています。

(A)地域の実情に応じて、プラスアルファの要件を設定できることとしてはどうか
(B)すべての地域医療支援病院に、「医師派遣機能」を新たに求めてはどうか

 まず前者の「プラスアルファ」案に対しては、方向性そのものに反対する意見は出ていませんが、要件設定方法に関してはまた意見が割れています。

 吉川久美子構成員(日本看護協会常任理事、欠席のため代理人出席)や本多伸行構成員(健康保険組合連合会理事)は、「プラスアルファの内容を国が例示すべき」と提案。地域で承認要件に大きなバラつきが出ることに懸念を示しています。

これに対し中川俊男構成員(日本医師会副会長)は、「地域の状況・事情はさまざまであり、国がそれらをすべて把握することなどできるわけがない」とし、プラスアルファの要件は「地域に委ねることが適当」と反論しました。

地域の実情に応じた要件は、あくまで「プラスアルファ」となる見込みです。そうであれば、プラスアルファに多様性が出たとしても、「機能の低い病院が地域医療支援病院になる」という事態は生じないでしょう。現時点でも、極めて多様な機能を持つ地域医療支援病院もあれば、要件クリアぎりぎりの地域医療支援病院もあります。これを地域の実情に応じて「要件を厳しくしていく」ものに過ぎないからです。

地域医療支援病院には、診療報酬上のメリット(A204【地域医療支援病院入院診療加算】:入院初日に1000点、など)が設けられており、本多構成員らは「機能の低い病院が加算を取得する」不公平を懸念していると思われますが、この点は大きな問題にはならないと見込まれます。


医師派遣機能をすべての地域医療支援病院に求めれば、「効果が薄くなる」との指摘も

後者の「医師派遣機能」は、医療提供体制に関する最重要課題の1つとなっている「医師偏在」について、すべての地域医療支援病院が取り組んではどうかという提案です。

医師偏在対策に関する改正医療法では、▼「医師少数区域等に一定期間勤務(6か月以上)することで地域医療への知見を持った医師」を厚生労働大臣が認定する(認定医師)▼一定の病院では「認定医師であることを管理者・院長の要件」とする―という仕組みが設けられました(関連記事はこちらとこちらとこちら)。

対象となる病院は「医師派遣・環境整備機能を有する地域医療支援病院」とされ、具体的な対象を検討会で議論することになっています。

この点について、厚労省は、「73.7%の地域医療支援病院では、医師派遣や巡回診療など、なんらかの医師少数地域支援を行っている」との調査研究結果を踏まえ、地域医療支援病院の新要件として▼医師少数区域等における巡回診療▼医師少数区域等の医療機関への医師派遣(代診医派遣を含む)▼総合診療部門をもち、プライマリケア研修・指導機能―のいずれかを求める、こととしてはどうかと提案したのです(関連記事はこちら)。
特定機能病院・地域医療支援病院検討会1 190606
 
この提案について4月25日の前回会合では反対意見は皆無でしたが、6月6日の今回会合では、例えば次のような反対意見が相次ぎました。

▽地域医療支援病院でない別の「医師派遣機能を担う病院」がすでにある場合(例えば北海道の名寄市立総合病院)、新たに地域医療支援病院に機能付与することになるのか。効果的な医師派遣を行うには、「医師派遣機能を集約」すべきである。すべての地域医療支援病院に医師派遣機能を求めれば、効果は薄くなり、非効率となる(島崎謙治構成員:政策研究大学院大学教授)

▽地域医療支援病院の地元に「医師少数の地域」がなければ、地域を跨いで医師派遣を行うことになるが、その場合「地域医療を支援する」病院ではなくなる(相澤孝夫構成員:日本病院会会長)

 
 こうした意見を踏まえ、厚労省医政局総務課の北波孝課長は、「地域の実情に応じたプラスアルファ要件(上記(A))の中で、医師派遣機能を盛り込む」ことも含めた再提案を行う考えを示しました。なお、上述の「認定医師」(医師少数区域等での勤務経験を持つ医師)を管理者・院長要件とする「病院」は、当初より「医師派遣機能を持つ地域医療支援病院」とされており、医師偏在対策が決して「後退」したわけではない点に留意が必要です(関連記事はこちらとこちら)。
特定機能病院・地域医療支援病院検討会2 190606
 
 さらに6月6日の検討会では、中川構成員から「地域医療支援病院は、その役割を終えた。在り方などを抜本的に見直してはどうか」との指摘も出ています。島崎構成員も「4機能を個別に(診療報酬等で)判断・評価すべき」と、相澤構成員も「要件クリアのみに終始し、地域の医療連携ネットワークなどを意識していない地域医療支援病院も実際にある。地域医療支援病院の在り方を原点に返って考えるべき」と述べています。

 ただし北波総務課長は「今夏に向けてはファインチューニング(言わば改善)を検討してほしい」と要請しています。上述したように地域医療支援病院の指定は、診療報酬とも直結していることから、抜本的な見直しには一定の時間が必要になると考えられ、「将来の課題」に位置付けられることになりそうです。



https://www.medwatch.jp/?p=26901
特定機能病院、国と異なる「プロフェッショナルの第三者」視点での評価受審を義務化してはどうか―特定機能病院・地域医療支援病院あり方検討会(2)  
2019年6月11日|医療計画・地域医療構想 MedWatch

 特定機能病院の指定要件に、新たに「第三者評価の受審」を盛り込んではどうか。また評価のプロセスで「改善が必要」と指摘された事項については、「改善に向けた努力義務」を課してはどうか―。

 6月6日に開催された「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」(以下、検討会)では、こういった議論も行われました。

 構成員からは「努力義務では甘いのではないか。認定・認証を受けることを義務化すべき」との意見も根強く、結論に至るまでにはまだ時間がかかりそうです。
 
第三者機関の評価、国と異なる「医学・医療のプロフェッショナル」の独自視点で実施

 検討会は、地域医療支援病院と特定機能病院の承認要件の見直しに向けた議論を行っており、今夏(2019年夏)の意見取りまとめを目指しています。6月6日の会合では、前回に引き続き、▼地域医療支援病院の見直し▼特定機能病院の第三者評価―の2点を議題としました。すでに前者の「地域医療支援病院」に関する議論はお伝えしており、今回は後者の「特定機能病院」に焦点を合わせます。

 東京女子医科大学病院と群馬大学附属病院とで相次いで重大な医療事故が発生した点への反省を踏まえて、2017年の改正医療法などで、特定機能病院における▼ガバナンスの強化(外部監査委員会の設置など)▼医療安全体制の強化(副院長をトップとする医療安全管理部門の設置など)―などの体制強化が図られました(関連記事はこちら)。

 併せて日本医療機能評価機構でも、こうした特定機能病院の体制強化を評価するための受審プログラム(一般病院3)を新設。国とは異なる視点で、つまり「体制を整えているか」にとどまらず、「ガバナンス強化や医療安全に向けて病院が一体的に取り組んでいるか、実際に動いているか」を調査・評価し、不備があれば改善を促すものです。

 「一般病院3」プラグラムは2018年4月から運用され、これまでに19の特定機能病院が受審し、すでに7病院(静岡県立静岡がんセンター、名古屋市立大学病院、大阪国際がんセンター、長崎大学病院、獨協医科大学病院、和歌山県立医科大学附属病院、九州大学病院)が認定を受けており、他院は「改善」に向けて取り組んでいるところです。

2017年の改正医療法を審議した国会(参議院)では、「(日本医療機能評価機構などの)第三者評価を特定機能病院の指定要件に加えるべき」旨の付帯決議(言わば行政への宿題)を行っており、検討会でこの点を議論しているのです。

厚生労働省は6月6日の検討会では、「第三者評価の受審」を指定要件とした場合の影響、「第三者評価の認証・認定」を指定要件とした場合の影響を次のように整理しました(関連記事はこちら)。

【受審を要件とした場合】
第三者機関が「認定しない」と評価したとしても、特定機能病院の指定の可否に影響はないが、「改善が必要」と判断された事項について特定機能病院に努力義務を課すべきか否かを検討する必要がある。第三者評価機関の限定は特段不要(ただし、特定機能病院を評価する能力を持たない機関を受審した場合には、その理由等を十分に説明することが求められる)

【認証・認定を要件とした場合】
第三者機関が「認定しない」と評価した場合には特定機能病院としての指定が受けられなくなるため、国が「第三者評価を行う機関」を決定し、監督することが求められる。当然、受審すべき第三者機関は限定される

 このように「認証・認定を要件とする」には、まず▼国が第三者機関を定め、監督する▼病院機能評価のプログラムについても国が認証する―ことなどが必要となります。この場合、国の視点(指定要件を満たしているか)と第三者機関の視点とが、事実上同一になり、「医学・医療のプロフェッショナルで構成される第三者機関の『より高所から見た、独自の』視点」が十分に活かされなくなる恐れがあります。

 このため厚労省は、▼第三者機関の「受審」を指定要件とする▼第三者機関の評価プロセスで「改善が必要」と指摘された事項については、改善に向けた「努力義務」を課す▼第三者機関は、「特定機能病院の医療安全管理体制等を評価できる機関」(例えば、日本医療機能評価機構、JCI(Joint Commission International)、ISO9001など)の中から病院が選択する―こととしてはどうか、と提案しました。

 検討会では、厚労省案に賛成する意見が多数出ましたが、「認証・認定を要件とすべき」との意見も複数だされました。

 本多伸行構成員(健康保険組合連合会理事)や三浦直美構成員(フリージャーナリスト)は、「評価プロセスで指摘された事項について、努力義務を課すだけというのは疑問だ。医療安全に支障がある場合などは、早急な改善を義務付ける必要がある。少なくとも更新の時点で『改善を必須とする』ことを求めるべきである。また、第三者機関について、例えばISO90001では、特定機能病院に特化した評価は行われない。特定機能病院について一定水準の審査・評価が可能なのか国がチェックすべきである」旨を述べ、事実上の「認証・認定の要件化」が必要と訴えました。

 これに対し、「JCIなどは外国に本部があり、国(厚労省)が監督することは事実上不可能であろう」(中村康彦構成員:全日本病院協会副会長)、「機能評価の本質は、病院が継続的にPDCAサイクルを回しているか、回せているかを確認するところにある。改善を第三者機関が確認することを担保すれば、『受審』の要件化でよいのではないか」(坂本哲也構成員:帝京大学医学部附属病院病院長)などの考えを述べています。

 今後、さらに「受審を指定要件とすべきか、認定・認証を要件とすべきか」の議論が継続されますが、第三者機関を受審するにあたり、病院側は「院内の体制やプロセスを再点検している」のが実際です。つまり、受審の申請を行う時点で、相当程度、ガバナンス体制や医療安全確保体制を自主点検し、整備していると言えます(もちろん第三者の目からは「甘さ」が見え、それが要改善の評価につながる)。遠藤久夫座長(国立社会保障・人口問題研究所所長)は「受審を指定要件とするだけでも、相当進んだ、厳しい要件となる」との感想を述べています。



https://www.m3.com/news/iryoishin/681366
シリーズ 医師の働き方改革とキャリア
「宿日直の許可基準、現状より改悪は許されず」、全医連
第12回シンポジウムで公表、「働き方改革に背く」
 
レポート 2019年6月9日 (日) 橋本佳子(m3.com編集長)

 全国医師連盟は6月9日、都内で開催した第12回シンポジウム「医師の働き方~先行事例の紹介と、これからの展望」で、「宿日直の許可基準、現状より改悪することは許されない」という声明を公表した。近く厚生労働省が公表予定とされる、宿日直に関する通知をけん制することが狙い(声明は、全医連のホームページ)。

 声明では、現状では宿日直体制で時間外診療を行っている“違法状態”の病院が少なくないと指摘。宿日直基準の見直しが文言や医療行為の現代化に留まるのであれば問題ないが、宿日直中に容認される「通常業務の頻度」と「労働時間の上限」の設定次第では、現状の“違法状態”を合法化することになると問題視している。宿日直基準の緩和は、医師の働き方改革の方向性に真っ向から背くことになる上、これまでの裁判所の判決とも整合性が取れなくなると指摘する。

 全医連代表理事の中島恒夫氏は、「介護老人保健施設や介護医療院などは宿日直で対応できるだろうが、2次救急の告示病院だったら、宿日直で対応できるわけはない」と指摘した。「勤務医が過重労働で心身を壊され、過労死したら、誰がその病院に、その地域に後任として赴くのか。だからこそ、仲間を失いたくはない」と述べ、真の医師の働き方改革を進める必要性を訴えた。

 宿日直に関する厚労省通知では、宿日直許可を取り消さない宿日直の通常業務の日数や労働時間の上限が示されている。声明が言及した「裁判所の判決」とは、奈良県立奈良病院の2人の産婦人科医が、未払いだった「時間外・休日労働に対する割増賃金」の支払いを求めた裁判での大阪高裁の判決で、通知の基準が大きく影響していると考えられるとした(『「宿直扱い」違法、最高裁不受理で確定』を参照)。

 声明では、夜間診療・休祝日診療を宿日直扱いすることで、以下の3つの大きな問題が生じると指摘している。
1.手薄な人員による医療提供体制
2.宿日直業務時間を労働時間にカウントしないことによる長時間労働の隠蔽
3.正当な時間外労働手当を支払わず、些少な宿日直手当で誤魔化している労働基準法違反

 シンポジウムでは、「先行事例」として、淀川キリスト教病院(大阪市)産婦人科の柴田綾子氏と、仙台厚生病院(仙台市)の医学教育支援室室長の遠藤希之氏が講演。産業医の林恭弘氏が労基法の基礎知識について解説した(記事は、別途掲載)。

 「医師の働き方改革は、病院管理者の働かせ方改革」

 「先行事例」の紹介に先立ち、中島氏は「医師の働き方改革について、勤務医の立場からの議論が少ない」とシンポジウムの企画趣旨を説明。その上で、「医師の働き方改革は、病院管理者の働かせ方改革」として、管理者に改革を呼びかけるとともに、勤務医に対しては自己防衛する必要性を訴えた。

 中島氏は、「過労死隠しも犯罪」、「賃金不払いも犯罪」と指摘。「時間外労働や休日および深夜労働に対する割増賃金の未払い」は、「6カ月以下の懲役または30万円以下の罰金刑」、ひいては医道審議会で処分の対象になり得ると警鐘を鳴らし、病院管理者の自覚を促した。

 この3月に報告書をまとめた厚労省の「医師の働き方改革に関する検討会」について、中島氏は「現状は働き方改革的に問題なので、現状を合法化する」といった議論が展開されたと見る。病院管理者の代表は、(1)「労基法違反を前提にしなければ病院を経営できない」ことをはっきりと発言する、(2)そのツケを自分の病院の勤務医にではなく、行政に対してぶつけるべきだった、(3)法律違反を前提とした労務体制でしか医療を提供できないのであれば、厚労省にこれまでの失政を認めさせ、国民に謝罪させる――という対応をすべきだったと問題視した。

 医師が過重労働になる要因は複数あるとし、主治医制からグループ制(複数主治医制)など運営体制を見直すとともに、勤務医自身も労働契約書の内容を確認するなど「自己防衛策」が必要だとした。研修医、研修修了後に分け、注意点も提示した。



https://www.m3.com/news/general/682581?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD190615&dcf_doctor=true&mc.l=452386220
【新潟】加茂病院外来9月から 産科開設は見送りに  
地域 2019年6月15日 (土) 読売新聞

 県は14日、老朽化に伴い建て替え工事を進めている加茂市の県立加茂病院について、9月20日から新病院で外来診療を受け付けると発表した。小池清彦前市長が目指した産科の開設は、産科医を確保する見通しが立たず見送られた。

 県病院局業務課によると、新病院は鉄筋コンクリート一部鉄骨造の6階建てで、延べ床面積は約1万4000平方メートル。総事業費は約100億円で、市民らが利用できる多目的ホールを設けた。

 開院時に稼働する病床は県央地域初の緩和ケア病棟の20床を含めて計120床。診療科は現病院と同じ12。新病院の工事は今月28日に終わる予定で、医療機器の搬入などを進めて9月17日に現病院から入院患者を移す。

 現病院は来年度以降、解体し、約190台分の駐車場を整備する。同課は「引き続き産科の医師確保に努めて対応を検討したい」としている。



https://www.m3.com/news/general/681682
【北海道】7対1から10病院1419床減 90病院1万6928床に 急性期1 本紙集計  
地域 2019年6月16日 (日) 北海道医療新聞

 道厚生局資料に基づき本紙が行った集計によると、2018年2月31日時点で7対1一般病棟入院基本料を算定していた道内100病院・1万8247床のうち、18年度診療報酬改定から丸1年の19年4月1日現在も急性期一般入院料1を算定していたのは10病院減の90病院、算定病床数は1419床(7・7%減)の1万6928床となった。経過措置が終了した昨年10月1日時点からは2病院減、病床数は240床減っていた。

 18年度改定では、一般病棟入院基本料(7対1、10対1)が7段階の急性期一般入院基本料に再編され、「7対1」に相当するのは急性期一般入院料1。重症度、医療・看護必要度(看護必要度)要件は、従来基準を見直した看護必要度1の該当患者割合30%(従来基準の26・6%相当)以上に引き上げられ、DPCデータに基づく看護必要度2で評価する場合は25%以上に設定された。

 4月現在、入院料1を算定している90病院のうち、昨年2月末から算定病床数に増減がないのは63病院(昨年10月比13病院減)。増床したのは5病院(同1病院増)で、昨年10月以降に増床した1病院は混合病棟群届け出から入院料2に移行後、看護必要度を満たして入院料1にアップした。減床は22病院(同10病院増)。

 昨年10月以降の半年間に、入院料1から入院料2にダウンしたのが2病院あり、うち2病院は今年5月に急性期一般入院基本料を辞退し、地域包括ケア病棟入院料に移行した。また、1病院が入院料4から入院料1にアップした後、再び入院料4に戻っている。

 4月現在で入院料2を算定しているのは9病院(同2病院増)で、理由は「入院料1の看護師配置基準や看護必要度要件を満たせない」が多い。入院料2算定病院はなく、昨年2月末に7対1を算定していた1病院が入院料5にランクダウンしている。

 2次医療圏別で、7対1算定病院があった16圏域は、各1病院あった北渡島桧山と遠紋がともに他の入院料に移行したため、入院料1算定病院がある圏域は14圏域となった。うち算定病床数に増減がなかったのは4圏域にとどまり、宗谷圏は増えたが、残る9圏域で減らしている。減床幅が大きかったのは、札幌202床、後志292床、十勝276床が目立つ。

 道内の「7対1」病床数は、急性期への重点的評価が行われた12年度改定で2万床を超えたが、その後は減少。16年度改定で看護必要度が15%から25%(200床未満は23%)に引き上げられ、経過措置終了後の16年10月以降は1万8千床台となっていた。



https://www.m3.com/news/general/682508
檜枝岐村:常勤医の確保に苦慮 4月から不在、募集に申し込みなく /福島  
地域 2019年6月14日 (金) 毎日新聞社

 檜枝岐村で今年4月以降、常勤医不在の事態が続いている。唯一の医療機関である村営檜枝岐診療所の男性常勤医が2月末で退職したためで、村は後任を募集しているものの、2カ月近くが経過しても申し込みはない。現在は県立南会津病院(南会津町)から医師派遣を受けるなどしてしのいでおり、村は医師確保に苦慮している。

 村によると、退職したのは2017年度から単身赴任で勤務していた70歳代の男性医師。昨年秋ごろ、高齢や家族の事情などを理由に退職の意向を示していた。村の慰留にも意思は固かったという。

 村は医師を募集。1月にいったん後任者が内定したが、契約に至らなかった。その後も問い合わせはあっても応募はない。村は県西端の山間部にあり、会津地方の主要都市・会津若松市から車で約2時間かかる。「檜枝岐のようなへき地に、医師はなかなか来てくれない」と村の担当者は嘆く。

 医師不在を回避するため、村は県立南会津病院に週1回の医師派遣を要請。5月からは北塩原村の診療所医師が月1~2回、檜枝岐村に出張診療している。村は「村民に安心感を持ってもらう意味でも常勤医は必要」とし、後任の募集を続ける考えだ。

 募集対象は70歳くらいまでの医師で、診療科目は内科と小児科。17年度の1日平均患者数は11・5人。報酬は年2000万円(税込み)で、木造2階建ての医師住宅も用意している。問い合わせは村総務課(0241・75・2500)。【湯浅聖一】



https://www.m3.com/news/general/682117
さぬき市民病院 出産休止  
 2019年6月13日 (木) 読売新聞

 さぬき、東かがわ両市で民間も含めて唯一、出産ができるさぬき市民病院(さぬき市寒川町)は、医師不足を理由に7月末で出産の取り扱いを休止する。大山茂樹市長は12日の記者会見で「医師確保を急ぎ、出産を早期再開させたい」と述べ、医師ではなく助産師が出産を介助する院内助産の整備も検討していくという。(妻鹿国和)

香大付属病院で対応

 同病院によると、2018年度の出産取り扱い件数は222件。

 今年2月まで産婦人科は常勤医2人体制だったが、うち1人が同月末で定年退職、4月から非常勤嘱託医として再雇用されていた。ところが、その後もう1人の常勤医が7月末で派遣元の医局へ戻ることになり、嘱託医1人での出産は困難と判断。同月21日をもって休止することになった。

 出産予定日が7月15日までの妊婦は受け付けるが、予定日がそれ以降の妊婦は約10キロ離れた香川大医学部付属病院(三木町池戸)が担う。市民病院は8月以降も妊婦健診などの外来診療は引き続き行うが、夜間休日の急変時の対応や出産については、同付属病院が引き受ける。

 市民病院経営管理局は「あらゆる手立てを通じて常勤医師の確保に努め、早期再開に向けて取り組む」としているが、医師の確保ができずに休止が長引くことも考慮し、院内助産の体制整備を検討するという。

 院内助産は、緊急時の対応が可能な医療機関で、助産師が中心となり、妊婦健診や出産の介助を行う仕組み。医療行為を伴わない出産は行うことができ、産科医不足への対応策として全国で導入が進んでいる。

 大山市長は12日、6月市議会の議案説明の記者会見で、出産休止について問われ、「非常に残念で申し訳ない」と陳謝。「安心して子どもを産み育てられないことへの市民の批判は大きく、一刻も早くこの状況を脱したい」とし、上村一郎・東かがわ市長と共に香川大に医師の派遣協力を求めていくという。



https://www.m3.com/news/general/681802
カリフォルニア州、不法移民も公的医療保険の対象に 来年1月から 米国初  
2019年6月12日 (水) AFPBB News

【AFP=時事】米カリフォルニア州議会は9日、公的医療保険制度の適用範囲拡大のため約1億ドル(約110億円)の支出を承認した。これによって同州は、不法移民の一部も公的医療保険の対象とする米国初の州となる。

 民主党が支持したこの政策により、バラク・オバマ(Barack Obama)前政権時代に拡充された同州の低所得者向け公的医療保険制度「Medi-Cal」を通じて、19~25歳の成人が医療を受けることができようになる。

 議会での数か月にわたる折衝の末、2130億ドル(約23兆円)の2019~20年州予算から、同政策に約1億ドルを支出することで合意に達した。この予算は今週中に承認され、7月から執行される。

 Medi-Calの適用範囲拡大は来年1月から実施され、新たに9万人が対象となる。各国の国内総生産(GDP)と比較すると世界第5位の経済規模を誇る同州は、財政黒字が過去最高の200億ドル(約2兆2000億円)以上となっていることもあり、今回の措置が可能になった。

 同州議会で多数を占める民主党は当初、在留資格に関係なくすべての低所得者の成人をMedi-Calの適用対象にすべきだと提案。しかし、ギャビン・ニューソム(Gavin Newsom)知事が、その提案では推定34億ドル(約3700億円)という高額な予算が必要となるとしてちゅうちょしていた。

 共和党は、米国民に不当な税負担を強いるとして、民主党の提案を批判していた。【翻訳編集】 AFPBB News


  1. 2019/06/16(日) 09:30:53|
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