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Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

5月5日 

https://www.kankokeizai.com/%E3%80%90%E5%9C%B0%E6%96%B9%E5%86%8D%E7%94%9F%E3%83%BB%E5%89%B5%E7%94%9F%E8%AB%96-117%E3%80%91%E5%9C%B0%E6%96%B9%E3%81%A7%E6%B7%B1%E5%88%BB%E3%81%AA%E5%8C%BB%E5%B8%AB%E4%B8%8D%E8%B6%B3%E3%80%80/
【地方再生・創生論 117】地方で深刻な医師不足 日体大理事長 松浪健四郎 
2019年5月3日  観光経済新聞

 文部科学省は、相当な理由がない限り、医学部の設置を認めない。医師のレベルを下げてはならないと考えるからである。

 医師を増加させる場合、新しく大学に医学部を設置させず、既存の各大学医学部の定員増でまかなってきた。それでも地方にあっては医師不足を解消できずにいる。なぜ、地方自治体は騒がないのだろうか。

 まず、政府・厚労省の政策が失敗であった。名だたる新しい国立病院や医療センターを、交通の利便性を考慮して都市部に置きすぎた。戦前の軍の病院のように地方に点在させておけば、患者は地方に行かざるを得なくなる。と同時に地方医療も充実させることができた。

 有能な医師は、地方病院へは行かないと決め込み、都市部に医療機関が集中しすぎている。何よりも、医師を養成する大学も都市部に集中しすぎている。

 政府は、そこで、都道府県に1医大を設置し、地方の医師不足を解消しようとしたが、地方の医大生も都市部から流入していて、地方の期待は裏切られる結果となる。さりとて地元の受験生を優遇することもできず、医師の都市部偏在を解消できずにいる。

 地方自治体は、できるだけ病院を設置しない方向にある。まず、赤字を克服することが容易でない上に、医師の確保が困難であるからだ。医療施設が不十分である自治体に、住みたいと考える人は多くはない。この長寿社会にあって、誰もが近代医学の恩恵に浴したいと考える。

 現在の地方の医師不足は解消できないばかりか、国が将来の地域の医師数を試算した結果、やはり医師不足は続くという。都市部に偏在する医師数を解消する目標年としている2036年でも、全国335地域のうち約220地域で約2万5千人の医師不足が見込まれるという。

 で、政府は、どんな手を打とうとしているのか不透明である。地域社会にも医師が必要であるのに、国も自治体もダンマリ。この現象は何を意味しているのだろうか。

 日本には昔から家の職業、親の職業を引き継ぐ伝統や習慣がある。家庭環境の影響も大きい上に、使命感も植えつけられる。医師の子どもは医師を目指すのが一般的で、地方出身者の医師は、やがて地方に戻って親の医院を継ぐのが普通であった。しかし、昨今、かかる現象を期待するのは困難で、地方の医師不足に拍車がかかっている印象を受ける。
 青森、千葉、静岡、山口など15県を国は「医師少数区域」と定め、その地元で数年間働くことを義務づける大学医学部の地域枠を設けるらしい。全国の国公私立を問わず、医学部で地域枠を設けない限り、地方の医師不足は解消しない。同時に男女差も明確にしておかないと、長時間の手術をする外科医を養成できなくなることも計算しておく必要がある。私のがん手術には9時間かかった。女性医師では困難だったのは申すまでもない。

 2036年の医師不足数は、深刻である。愛知県の2250人が最多で、埼玉県が1560人、新潟県が1540人と続く。北海道や茨城県が1400人、群馬や千葉でも1100人の医師不足、首都圏ですら困ってしまうのだ。奈良県だけが不足しないという発表は、まだまだ医学部の増設を認めなければ医師不足を解消できないことを物語る。

 医師の国家試験というハードルとフィルターがあるのだから、定員100人の医学部なら10大学くらいの設置が必要で、質の低下も防止できる。それでも年間千人の医師を増やすにとどまる。医学部をつくりすぎると、市中の医師が不足するといわれるが、それより地方の医師を増加させることを考えるべきだ。

 地方自治体の声が小さすぎる。医師不足は自治体のありようを左右する大問題であるのに、なぜ声を挙げないのか。国が医師数をコントロールしているのだから、地方自治体の声が大きければ、人の命の問題であるがゆえ無視できない。

 厚労省は、医師不足、医師の都市部偏在をいかにして解消できるのか。長寿社会にあって、がんの検診は必要不可欠。医師を全国に配置せねばならない。



https://www.afpbb.com/articles/-/3223057
ブレグジットに期待する国 ルーマニア、医師不足緩和へ? 
2019年4月29日 14:57 発信地:ブカレスト/ルーマニア [ ルーマニア 英国 ヨーロッパ ] AFP

【4月29日 AFP】欧州連合(EU)の大半の加盟国とは異なり、ルーマニアでは少なくとも一つ、英国のEU離脱(ブレグジット、Brexit)によるポジティブな副作用が期待されている。ルーマニアの医療関係者が、勤務先の英国から戻って来る、あるいは祖国にとどまるようになるという点だ。つまりブレグジットによって、ルーマニアの病院に深刻な打撃を与えている人手不足が緩和されるかもしれない。

 英国の病院に8年勤務し、2年前に帰国した37歳の神経外科医はAFPに対し、自分よりも若手の同僚たちが「ルーマニアを離れるといった話を以前に比べてしなくなった」と話す。

 同国では近年、医師や看護師が国外へ流出してきた。2007年のEU加盟以降はとりわけ著しく、医療関係者1万4000人以上がより良い報酬や生活環境、より高い医療水準を求めて他のEU加盟国へ移っている。
 
 流出の背景にはもともと、ルーマニアの医療基盤が崩壊寸前にあり、医師一人当たりの患者数もEU最多で、臨床医5万8000人が辛うじて国民約1900万人を診療している状況がある。

 だが、これまでのところ、英国へ移住したルーマニア人医師ら全員が帰国を準備しているわけではない。

 ロンドンで10年間働いている看護師は、英国では「医療関係者は、他人のために犠牲を払う覚悟がある人々だとして高く評価されている」が、一方のルーマニアでは若い看護師に「意見を言う権利さえもない」と指摘。さらに、患者から賄賂を受け取ったことは一度もないが、ルーマニアに帰国した場合には臨機応変に行動する必要があるだろうと話した。(c)AFP/Mihaela RODINA



https://www.nikkei.com/article/DGXKZO44262780W9A420C1KE8000/
医師偏在 是正できるか(上) 人口比よりアクセス重視を  
印南一路 慶応義塾大学教授
経済教室 コラム(経済・政治)
2019/4/29付日本経済新聞 朝刊

ポイント
○医師過剰地域公表だけでは対策にならず
○すべての医療施設へのアクセス平等不要
○医療内容に応じた指標開発や多様化急げ

2000年代半ば以降の「医療崩壊」の議論を背景に、一般的には医師不足と認識され、医学部定員が拡充された。結果として医師の総数は増えたが、10年以上経過した今日でも、医師の地域偏在や診療科偏在の問題は解決されていない。

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厚生労働省の「医療従事者の需給に関する検討会・医師需給分科会」は、医師過剰地域から不足地域への医師の移動を目的に議論している。報告書では医師の偏在指数を精緻化し、偏在緩和の手段をまとめた。

医師偏在については、これまで夜間人口10万人当たりの医師数という単純な指標が使われてきた。例えば国際比較では経済協力開発機構(OECD)諸国に比べて日本は医師数が少ないとされ、国内比較では京都府や東京都が過剰地域の一方、埼玉県や茨城県が過少地域だとされてきた。

これに対し報告書は、患者の性・年齢構造の違い、昼間人口、患者の流出入、入院・外来の区別に加え、産科・小児科に特に配慮している。指標で明確にされるのは医師多数区域と少数区域だ。そして上位3分の1の多数区域(都道府県、2次医療圏)から、下位3分の1の少数区域(同)へ医師の移動を促すという。

◇   ◇

一般的に偏在問題の解消には、過少地域・診療科での充足策と、過剰地域・診療科での減少政策もしくはこれ以上の過剰化防止策の2つが必要だ。報告書では、前者の手段として経済的インセンティブ(誘因)の付与、キャリア形成上の優遇(認定医師)、医学部定員自体への配慮(地域枠、地元枠)が議論されている。だが後者については、医師過剰地域であることの公表や地元での協議が政策手段とされており、心もとない。

病院病床については過剰問題と偏在問題がある。1980年代半ばごろに地域医療計画制度が導入され、病床過剰地域では新規の病床は増設できないという過剰防止策(総病床規制)が始まった。世界的に見て過剰とされる病床数の増加は抑えられ、他の政策手段(都市計画法など)と相まって、全国の病床数全体も90年代前半から漸減している。その結果、地域偏在は少しずつ緩和してきている。

一方、医師過剰地域であることを公表し、地元で協議しても、過剰地域で医師は開業しないということにはならないだろう。歯科医師数は一般医師に先行して長い間、全体数で過剰であり、地域偏在は一層著しい状態が続くが、新規開業は首都圏と近畿圏になお集中している。開業に当たり患者が来るかどうかの不安を抱え、子弟の教育環境や自分の生活の質を考えれば、人口の多い都市部に新規開業が集中するのは自然だ。

もし医師数不足が真の問題ならば、過剰地域に保険医定員でも設けない限り、医師の移動は進まない。しかしこの場合、上位3分の2ぐらいまで定員を設定しないと、中間地域での開業が増え、過少地域での開業は進まないし、駆け込み開業が起きるかもしれない。

政策手段の甘さに加え、筆者が気になるのはタイムスケジュールだ。地域医療構想、働き方改革、都道府県での医療関係の諸計画の年次、地域枠・地元枠の増員状態などを考慮して、医師不足解消の目標年は2036年とされている。この間に地方の人口減少は一層進むだろう。

真の問題は何かを見極める必要がある。医療政策の目的は、全国民に必要で適切な医療をあまねく提供することだ。そのために医療提供体制(医療施設やマンパワー)が整備され、国民皆保険が存在する。医師不足問題の本質は、人口当たりの医師数という人的資源の形式的な充足ではなく、患者が必要とする医療へのアクセスの不足だろう。そうとらえると、問題把握のための指標と解決手段はかなり異なるものになる。

その際、すべての医療施設・設備や医師に対するアクセスが平等である必要はない。第1は目的上の問題だ。最終的に医療は国民の命を守るものだから、救急医療、救命医療(がん治療など)と、患者の自立を支援する医療(うがい薬、湿布薬など)へのアクセスが同一である必要性はない。

平等なアクセスを保証すべき医療は、まずは救急医療、救命医療だ。その意味で重要なのは、ドクターヘリ・救急車の体制整備や、高度急性期病院へのアクセスの平等性であり、精緻化されたとしても単なる人口対比の医師数ではない。

第2は医療の不確実性と診療の段階性だ。抗がん剤治療が自分には必要だと患者は自己診断できない。初めは何らかの体調不良の自覚から近隣の診療所の医師にかかり、原因と治療法を探りながら、病名の確定と高度医療に行き着く。だから重大な疾病が発見されるきっかけとなる日常的な外来医療(診療所)へのアクセスや検診などが次に重要だ。その不足問題にこそより焦点を当てるべきだ。

第3は高度な医療を担うべき施設が医師過剰地域にあるという理由で医師を増やせないと、診療のレベルを保てないかもしれないということだ。これは救命医療の質の問題に直結する。

◇   ◇

医師数や設備数ではなくアクセス自体を問題にすると何が変わるのだろうか。

一つは医師偏在指数の精緻化よりも、医療内容に応じたアクセス不足指数の開発が急務ということだ。面積や交通網の全く異なる県や2次医療圏を比較するには、面積の違いや交通の便も考慮した医療アクセス自体を、地理情報システムを用いて測定する方がよい。

埼玉県南部は病床数でも医師数でも過少地域だが、基本的に大きな問題は生じていない。東京での受診が容易だからだ。そして交通の便は医療計画とは無関係に変化するので、数年に1回市町村レベルで定点観測すればよい。観測地点を増やせば、精緻化は可能だ。どこでも受診できるフリーアクセスを前提にした指標開発に重点を置くべきだ。

また指標は医療内容に応じて開発すればよい。救急医療の場合は24時間365日の現場への到着時間や病院への収容時間であり、緊急性の小さい救命医療の場合は診断を受けてから治療開始までの待機日数かもしれない。日常外来医療の場合は受療機会の確保だ。みとり医療へのアクセスも指標化すべきだろう。

もう一つは指標の多様化とともに、政策手段も多様化することだ。人口過少地域で診療所や常勤医師を無理に確保する必要はない。

日常外来医療であれば、地域医療支援病院、特に政策医療を担う公的病院が巡回診療を充実させたり、一般家庭や診療所・病院との間の遠隔診療を進展させたり、一般医師と専門医の連携を強化したりすることで対応できる。さらにコンピューター断層撮影装置(CT)、磁気共鳴画像装置(MRI)、陽電子放射断層撮影装置(PET)などの高度診断機器の共同利用などで対応すればよい。

こうした機能レベルの話ならば、診療報酬制度を通じた促進(経済誘導)も併用できる。そしてこれらをアクセス確保の観点からパッケージ化し、比較的短期間に実現する必要がある。



https://www.m3.com/news/iryoishin/672815
シリーズ m3.com意識調査
令和「医療費削減圧力高まる」「医学部人気も頭打ち」
「令和」の医療、どう変化、発展?◆Vol.2
 
レポート 2019年5月3日 (金)配信橋本佳子(m3.com編集長)

Q 「令和」時代の医療が「悪くなる」のは、どんな分野だとお考えですか。

 調査結果はこちら⇒『「令和」の医療、勤務医の4割「良くなる」』

【医療費の高騰、抑制圧力】
・財源も尽きたし、薬が高額化しているため、医療を受けることができる人が制限されるので病院、診療所は倒産する。医学部人気も頭打ちになり、医師のレベルが落ちて、医療ミスが増えるので弁護士さん達が『過払い金返還請求』から『医療訴訟』にハンドルを切ることが目に見えている。(勤務医)
・消費税増税により景気が悪化し、税収が落ち込むため、財政も悪化すると予想されるので、社会保障費がさらに圧迫され、医療費の削減圧力が高まると考えます。(勤務医)
・悪くなる可能性がある医療の分野は、例えば医療経済分野(健康保険制度)の破綻や、医療人材減少、さらには医療裁判増加など、社会的側面だろう。(勤務医)
・急速な高齢化を迎える中、過剰な検査や治療を控えないと、保険制度が破綻する。(勤務医)
・診療費がますます抑えられて経営難になる病院が増えると思う。(勤務医)

・自己負担が多くなり、健康保険も料金が高額になり、医療へのアクセスが悪くなる。重症者も増えるが、生活保護も増えるので、トータルでは高コストになり続ける。(開業医)
・国家予算における医療費の負担の増加。国民皆保険制度の見直しが必要になってくる。(開業医)
・保険診療の制限。いつまで、生きてもよいのかという選択。(開業医)
・老人への医療費の増加により、小児医療は先細るだろう。(開業医)
・保険診療そのものが維持できるのか不安があります。(開業医)

・保険範囲の医療ほぼ全て、特に歯科では増大する医療費を削減するため保険点数だけでは赤字となるだろう。国民皆保険制度自体が維持できないとも思える。むしろ保険制度自体を廃止する時期に来ているのではないか。 その一方で、手技や新たな治療標的の探索などアナログな方面には、これまでと同様のスピードでしか進まないため、相対的には頭打ちのように見えると思う。(歯科医師)
・経済面。医療費の高騰により、アクセスが制限されてしまう。厚労省がそれを制御しきれないのでシステムが崩壊していく。その裏返しになるが。人間同士での触れ合い、信頼関係が希薄になる。(歯科医師)

・現役世代の減少と高齢化による医療費膨張で現行の社会保険制度が決定的に崩壊するのはほぼ間違いないと思われる。ソフトランディングが成功するかはやはり日本では政治状況に左右される面が大きく、最悪の場合、医療の空白すら覚悟する必要があると考える。(薬剤師)
・保険財政がもっと悪くなることは明らかですが、根本的な手を打てない状況が続くでしょう。よってますますの薄利多売的な状況となるのではないでしょうか。(薬剤師)
・自費負担が増加し、医療保険でカバーできる範囲が狭められるため、高額所得者以外の国民(9割)は必要最低限の医療しか受けられなくなる。(薬剤師)
・医療財源の低下、平均寿命の延びから、若い人への医療が行き届かなくなるのではないか。(薬剤師)

・診療報酬のマイナス改定により、各職種の報酬が改悪状態。各個人の善意だけでは成り立つ職業ではない。魅力ある仕事!魅力ある報酬!魅力ある環境!が無ければ優秀な人材は確保できない。(看護師)
・医療費高騰、保険医療制度の危機、貧富の差拡大による受けられる医療の格差拡大、医師偏在、看護師不足、高齢患者など受け入れ施設不足、介護問題、従事者の子育て問題。(看護師)
・診療報酬など保険給付が破たんする可能性が強い。また認知症治療薬の開発なども遅れており、今後医療を必要とする人は2040年まで増え続けることが予想される。さらに年金の目減りなどで生活保護受給世帯も増える可能性があり、日本の社会保障制度全般が大きくゆがむことが懸念される。(その他の医療従事者)
・国家の財政が大赤字だというのに湯水のごとく税金が無駄遣いされ続けている現状を考えると、国家破綻も懸念される。国家が破綻すると初めに切り捨てられるのは医療と福祉であることは間違いが無いため、明るい展望は到底望めない。(その他の医療従事者)
・増えすぎる高齢者の医療費が国を圧迫し、生活習慣病などの治療薬が保険の適用外になり、場合によっては国民皆保健制度の崩壊を招く。(その他の医療従事者)
・保険財政がひっ迫し、償還や診療報酬等が引き下げられ、さらには消費税の転嫁が患者にできなければ、全般的な病院収支が悪くなる。(その他の医療従事者)

【高額医療の問題、顕在化】
・誰でも安価に最高レベルの医療を受けられる時代は過去のものになるのではないでしょうか。例えば超高齢者のTAVIや手術などは、贅沢品として保険医療から外れる時代が来ると思います。(勤務医)
・費用対効果が悪くなる。先端医療のためには多額の費用がかかる。保険財政はますます逼迫するだろう。(勤務医)
・がん治療は高度化かつ高額化しすぎて手出ししにくくなると思う。(勤務医)

・高額医療を支えるため、ありふれた病気への医療がサポートされなくなり、病人が増える。(開業医)

・高額医療が多すぎて命は救えるかもしれないが、財政破綻の危機を迎え、自己負担割合増が予測される。(薬剤師)
・今後はどの新薬も高額薬価品となりそうで、医療経済的には厳しい時代が続くと思います。(薬剤師)

【高齢者医療】
・高齢者の看取りが急増して、人手不足が顕著になる。よって高齢者は完治を目指す医療も負担となり、看取りコースへの移行を促したいところだが、入院させるベッドに余裕が無く、混乱するだろう。(勤務医)
・後期高齢者の爆発的増加に伴い、”姥捨山”ではないが、一定年齢以上は保険医療の対象から外すということも考えざるを得なくなるのではないか。高齢者医療の縮小をいつからどのように行うかが重要なテーマになるであろう。(勤務医)

・高齢者医療。国の医療費増化を防ぐため、一定以上の年齢の患者に対して、国が医療機関に治療制限を今以上に進めていくと思われる。(薬剤師)

【医療提供体制の悪化】
・老人が増えて、寝たきりも増えて介護包括病棟は、物を食べることができない全介助の老人であふれる。人口が減り、かかりつけ医の立場は厳しいと思う。(勤務医)
・地域医療は崩壊していき、都市部でしか医療を受けられなくなる。(勤務医)

・開業医が経営難で潰れ、大学病院が軽症患者であふれる。(開業医)

・産婦人科領域や小児分野。高齢化において、高齢者医療のニーズが高まりニーズの少ない産婦人科や小児分野は置き去りになっていきそう。(看護師)

・病院の集約が進み、治療をするために隣の市や隣県に行く必要などが出てくるかもしれません。(その他の医療従事者)

【医師の在り方、働き方改革関係】
・高齢化と生産労働人口の減少で、全ての分野で社会保障費が抑制される。同時に消費税の増税が段階的に進むので、景気が後退し、GDPが減少に転じるため、働き方改革と言いながらも、労働環境が悪化するのではないか。(勤務医)
・医師の精神論で頑張ってきた科は志望者が減ったり、そのことでさらに横柄になり質が落ちる。(勤務医)

・何をもっていい医療とするか。救急は総じて悪くなる。特に医師の置かれた環境は悪くなる。患者にとってのいい医療は、医師にとって働きにくい環境であることが多い。(開業医)
・医師の働き方改革に伴う医師の患者への寄り添うことの制限。(開業医)
・やる気の無い医者が増え、特に外科系が壊滅状態になる。(開業医)

・画像頼りの医者が増えている。触診や問診である程度でもアタリを付けられる医師がもっと増えてほしい。(その他の医療従事者)
・国からの、診療報酬の弊害化、人口動向の労働人口の減少、専門医師の都市集中化、医師の人間教育を充実させるべき。昔よりよくなっているのかもしれないが。(その他の医療従事者)
・やはり、産婦人科や救命救急科等のリスクありの診療科への医師不足が解消されないこと。(その他の医療従事者)
・人員や業務内容などの改善をせずに無理矢理進めている働き方改革。(その他の医療従事者)

【医師患者関係の悪化、訴訟の増加】
・「患者様」の精神が強くなりすぎ、患者の病院への要求が強くなり、その結果、技術や医療機器・薬品が進歩しても現場が萎縮してしまうのではないかと思います。今後必要なのは間違いなく患者および患者家族の教育。(勤務医)
・医療と倫理の交錯、ゲノム医療などによる医療に対する期待度が拡大し、それに伴い、失望・訴訟の増加もあるかと。(勤務医)
・マンパワーは相変わらず足りないため、医療者と患者間のコミニュケーションに齟齬が生じると思う。(勤務医)
・情報に振り回され、人と人のコミュニケーションとしての医療が衰退する可能性がある。(勤務医)
・いわゆる「格差医療」がさらに進み、命を金で買うような時代になる。医療倫理の崩壊が始まる。(勤務医)
・医師と患者の関係が、より希薄になる気がします。その分、訴訟も増えていくと思います。(勤務医)

・治療と経済(利益主義,、脱税)、 治療と司法(訴訟)の関係性が悪化してくる。(開業医)

【患者間の格差拡大】
・経済条件による判断力や生活力の格差の拡大により、適切な受療行動や療養ができない階層に対する手立ては模索されつつも、現実の悪化に追いつけない。(勤務医)
・AIの使用や、人でないとできない部分へのアクセスに差が生まれ、情報収集や経済力によって、受けられる医療に差が出ると思われる。(勤務医)
・人口減少、少子高齢化で税収は減り、医療費は高騰。今のままの国民皆保険で高い薬剤等をじゃんじゃん使えばかならず破綻する。金持ち以外は高度な医療は受けられなくなる。(勤務医)
・いわゆる「格差医療」がさらに進み、命を金で買うような時代になる。医療倫理の崩壊が始まる。(勤務医)
・AIなどの情報に振り回され、人と人のコミュニケーションとしての医療が衰退する可能性がある。(勤務医)
・医師と患者の関係が、より希薄になる気がします。その分、訴訟も増えていくと思います。(勤務医)

・財務省主導に基づいた厚生労働省、保険診療医療の枠内と、貧富の差による社会問題が、人権を無視した事例が増えてくると思われ、医療や介護の質の、所得格差や人権的格差を実感することになる。(開業医)
・社会格差は拡大する可能性が高く、地域、社会階層間で受けられる医療の格差が広がる。(開業医)
・格差社会が進行し、医療における貧富の差が顕然となります。また、健康保険制度が実質破綻。(開業医)
・格差社会の進展で医療を受けられない患者が増える。(開業医)

・薬剤師や医師など慢性的な人手不足が平成よりも顕著になり、地方と都市部での医療偏在を加速させ、同一県内でも地域間での医療格差が広がる。(薬剤師)

【その他】
・経済的に今までのような皆保険での濃厚な医療は、ナンセンスになってくるだろうから、成績的にはどこかで頭打ちだろう。(勤務医)
・全ての分野。しかし令和30年となると、急に高齢者が減り、徐々に正しい医療が回復するだろう。(勤務医)
・医師の給与が下がり、以前のように尊敬される業種ではなくなる。(勤務医)

・首都圏一極集中による諸問題。そこに天災が加わることによる壊滅的変化。(開業医)

【調査の概要】
調査期間:2019年4月10日 (水)~4月19日 (金)
対象:m3.com会員
回答者数:3164人(勤務医 : 1729人 / 開業医 :495人 / 歯科医師 :73人 / 薬剤師 :581人 / 看護師 :45人 / その他の医療従事者 :241人)
回答結果画面:「令和」の医療、どう変化、発展? 



https://www.medwatch.jp/?p=26220
すべての地域医療支援病院が医師派遣等の医師少数区域支援機能を持つべき
―特定機能病院・地域医療支援病院あり方検討会(1)
 
2019年5月3日|医療計画・地域医療構想

 地域医療支援病院の在り方・機能・要件について「地域の実情」を踏まえられる形とすることはできないか。また、経過措置を設けたうえで、「医師派遣機能」をすべての地域医療支援病院に求めることとしてはどうか―。

4月25日に開催された「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」(以下、検討会)で、こういった議論が行われました(関連記事はこちら)。

2020年4月以降に臨床研修を実施する医師では、医師少数区域での6か月以上の勤務経験を「認定」し、その認定資格を「医師派遣機能を持つ地域医療支援病院」の管理者(院長等)要件とする仕組みが設けられます。すべての地域医療支援病院に医師派遣機能が付与されれば、医師少数区域での勤務経験のない医師は、事実上、地域医療支援病院の管理者に就任できないこととなります。今後の議論に注目が集まります。
 
ここがポイント!
1 地域医療支援病院の要件、「地域の独自性」をどこまで認めるべきか
2 医師派遣機能などをすべての地域医療支援病院が果たし、医師偏在対策を推進

地域医療支援病院の要件、「地域の独自性」をどこまで認めるべきか

検討会では、地域医療支援病院と特定機能病院の承認要件を検討します。4月25日の会合では、▼地域医療支援病院の見直し▼特定機能病院の第三者評価―の2点が議題となりました。本稿では前者の「地域医療支援病院」に焦点を合わせてみます(特定機能病院については別稿でお伝えします)。

地域医療支援病院は、1997年の第3次医療法改正において「かかりつけ医を支援する病院」として創設されました。現在、(1)紹介患者への医療提供(かかりつけ医への逆紹介も含む)(2)医療機器の共同利用(3)救急医療の提供(4)地域の医療従事者への研修の実施―という4つの役割・機能が求められ、それぞれが「承認要件」に落とし込まれています(すべての要件を満たさなければ地域医療支援病院として承認されない)。
 
しかし医療現場では、「同じように、地域医療を支援する機能を果たしているにもかかわらず、地理的な事情により、ある病院では紹介率などの要件を満たせずに地域医療支援病院となれず、診療報酬上の評価も低い」といった不公平がある、などといった課題が指摘されています。

厚生労働省は、こうした課題を解決するために、「地域の実情に応じて地域医療支援病院の機能要件を追加できる」仕組みとしてはどうか、と提案しました。例えば、各地の地域医療構想調整会議での協議を経て、「当該地域では●●機能を果たしていることも求めよう」などと追加要件を設けるイメージです。

この提案に対し、検討会でさまざまな意見が出されています。地域医療支援病院の運営者でもある相澤孝夫構成員(日本病院会会長)は「地域医療支援病院に期待される機能は地域で大きく異なっている。これまでのように1つの地域医療支援病院がさまざまな機能を総合的に持つ形とするのか、あるいは地域医療支援病院に類型を設け、地域の実情に合わせて整備を進めるのか、慎重に検討する必要がある」と指摘。松田晋哉構成員(産業医科大学教授)も、「現在は基準を満たしている病院からの申請を拒否できず、過剰になっている地域もある。地域独自の承認基準を検討すべき」との考えを示しています。

もっとも、厚労省は「追加機能を地域で独自に設定する」考えを示していますが、相澤構成員らは、より広範に「承認基準そのものについて一定程度の地域の独自性を認めるべき」と考えている点が異なっていると言えます。

 ただし、後述するように地域医療支援病院は診療報酬上の評価とも密接に関連しており、「地域の独自性」と「全国一律の診療報酬」との関係をどう整理するのかも、今後の重要な論点となる可能性があります(診療報酬の議論は中央社会保険医療協議会で行う)。
 
なお、地域医療支援病院の類型化・細分化を進めていけば、「地域医療支援病院という位置づけをやめ、診療報酬で個別の機能を評価していけばよいのではないか」との考えにもつながっていきます。

現在、(1)紹介患者への医療提供(かかりつけ医への逆紹介も含む)(2)医療機器の共同利用(3)救急医療の提供(4)地域の医療従事者への研修の実施―という4つの役割・機能を、診療報酬ではA204【地域医療支援病院入院診療加算】(入院初日に1000点)として評価しています。

これを類型化・細分化していくのであれば、例えば救急医療については【救急医療管理加算】で、機器の共同利用については別途の加算を設ける形で個別機能を評価すれば、「要件を満たさないために地域医療支援病院になれないという不公平を解消できる」と中川俊男構成員(日本医師会副会長)や島崎謙治構成員(政策研究大学院大学教授)は主張しています。ただし、この場合、「地域独自の基準」とは馴染みにくくなる点にも留意が必要です。

医師派遣機能などをすべての地域医療支援病院が果たし、医師偏在対策を推進

 今後の医療提供体制改革では、▼医師の働き方改革▼医師偏在対策▼地域医療構想の実現―をいわば「三位一体」として進めていくことが求められます(関連記事はこちら)。このうち「医師偏在」対策の一環として、改正医療法において「医師少数区域等に一定期間勤務(6か月以上)することで地域医療への知見を持った医師」を厚生労働大臣が認定し(認定医師)、一定の病院では『認定医師であることを管理者・院長の要件』とする」といった仕組みが設けられました(関連記事はこちらとこちらとこちら)。

対象となる病院は「医師派遣・環境整備機能を有する地域医療支援病院」とされ、具体的な対象を検討会で議論することになっています。
 
この点について、厚労省は、「73.7%の地域医療支援病院では、医師派遣や巡回診療など、なんらかの医師少数地域支援を行っている」との調査研究結果を踏まえ、地域医療支援病院の新要件として(1)医師少数区域等における巡回診療(2)医師少数区域等の医療機関への医師派遣(代診医派遣を含む)(3)総合診療部門をもち、プライマリケア研修・指導機能―のいずれかを求める、こととしてはどうかと提案しました。
 
これは「すべての地域医療支援病院が、医師派遣機能等を持つ」ことにつながり、すなわち、すべての地域医療支援病院で「認定医師でなければ管理者となれない」ことを意味します(ただし、2020年4月から臨床研修を受ける医師が対象)。

この提案には明確な反論は出ておらず、小熊豊構成員(全国自治体病院協議会会長)らは歓迎の意を示しています。今後、さらに具体的に議論していくこととなるでしょう。



https://www.m3.com/news/iryoishin/674257
シリーズ 第30回日本医学会総会 2019 中部
地域医療構想「確認すべき3つのポイント」、中川日医副会長
学術プログラム「地域医療構想・医療計画」
 
スペシャル企画 2019年4月29日 (月)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 第30回日本医学会総会の4月27日の学術プログラム「地域医療構想・医療計画」で、座長を務めた日本医師会副会長の中川俊男氏は、「日医は厚生労働省と協議し、医療法に地域医療構想を位置付ける際に、医療費削減の仕組みを徹底的に削除したつもりだ。その結果、医療機関の自主的な取り組みで進める仕組みになった。それを推進するためには、地域医療構想に関する正しい理解と正しい方向性を持った議論が必要」と述べ、本プログラムで特に確認すべき3つのポイントを提示、理解を求めた。

 第一は、病床機能報告と2025年の「病床の必要量」の関係。第二は、病床機能に関する「定量的な基準」の取り扱い。第三は、公立・公的病院等の取り扱いについて。

 地域医療構想は、2016 年度中に全都道府県で策定を終え、2017年度と2018年度の2カ年で、集中的な検討を実施、個別の病院名や転換する病床数等の具体的な対応方針の策定を進めた。この4月から、その具体的な対応方針の検証や構想実現に向けた課題等を整理していくことになっている。中川氏が提示したのは、このプロセスで必要になる注意点と言える(『17項目で診療実績「見える化」、公立・公的病院の再編後押し』、『「公立・公的病院、代替・再編の可能性を議論」中川日医副会長』』などを参照)。

 第一の点について、中川氏は、病床機能報告と2025年の「病床の必要量」の比較はできないと改めて強調。地域医療構想に関し、両者の比較によって、「回復期が少ない」との指摘がいまだにあるが、中川氏は「病床機能報告制度は病棟単位で、その中で一番多い患者がいる機能を選択して報告する。一方、病床の必要量は、患者一人一人に投入した医療資源の量で区分けして集計したものであり、全く違うものであることを理解してもらいたい」。

 第二の「定量的な基準」については、「調整会議における議論活性化のための一つのツールにすぎない」と強調。「病床機能報告を病床の必要量に近付けるためのものではない。各構想区域内の医療提供体制を具体的に把握するためのツールだ」。

 地域医療構想では、公立病院は「新公立病院改革プラン」、公的病院等は「公的医療機関等2025プラン」を策定、公立・公的病院等にしか担えない役割に特化しているかを確認する。中川氏は第三の点について、「公立には、全体で年間5000億円以上の税金が投入されている」と指摘。その上で「公立・公的病院等イコール、悪と言っているわけでない。その地域に公立・公的病院等しかなく、地域から絶大な信頼を得ている場合もたくさんある。そうではなく、例えば税金を多額に投入している公立病院と、税制優遇もない民間病院が同じ機能を担っている場合、公立病院は引くべきではないか、という提案だ」と説明した。

 厚生労働省の地域医療構想ワーキンググループで、公立・公的病院等については、(1)他の医療機関による役割の代替可能性、(2) 再編統合の必要性について特に議論が必要――という2類型に該当する病院を、診療実績などのデータを基に調整会議で判断できる仕組みを検討中であることを紹介した。

 その他、中川氏は最近、外国人向けの自由診療の病院開設の動きがあることを踏まえ、「自由診療ならいいのか」とも投げかけた。医療法上、民間病院の場合は、基準病床数が既存病床数を上回っている2次医療圏では、病院開設は可能。都道府県知事が開設許可申請の中止等を勧告しても、従わなかった場合、保険医療機関の指定をしないことができるが、自由診療は可能だ。既存病床数としてカウントされ、その分、保険診療用に増やせる病床数が減る上、医師や看護師などの引き抜きが起こる懸念もあることなどから、「自由診療について、新たな法整備が必要ではないか」と中川氏は指摘した。

 「4つの医療機能に分けたこと自体、問題」との指摘も
 学術プログラム「地域医療構想・医療計画」では、中川氏のほか、元徳島大学病院長の永廣信治氏、日本慢性期医療協会会長の武久洋三氏、厚生労働省医政局長の吉田学氏が講演。その後、前述の3つの点について議論した。

 病床機能報告と2025年の「病床の必要量」の関連では、フロアからは「各地域で現在、自然と過不足なく、医療が成り立っている。今後、人口減少社会の中で、ダウンサイジング、公立・公的病院等を含めた統廃合の問題に向かっていくと思っている」との意見が上がった。

 中川氏は、「全くその通りだと思う。2次医療圏(構想区域)単位で、各医療機関が絶妙のバランスで4つの医療機能を提供してきた」と応じ、「(病床削減や転換などを)過度に心配しないでもらいたいと思う。次第に自主的に収れんしていく仕組みなので、ぜひご理解いただきたい」と答えた。

 その他、「既にだいたいのことはできている。病床機能の報告はするが、実態はそれにこだわらないという考え方で進めていこうと思っている。高度、急性期、回復期、慢性期と分けたこと自体が問題だと思っている」との指摘も上がった。

 対応方針決まっても、具体化が困難

 一方、「定量的な基準」については、各構想区域の実態を把握し、調整会議を活性化するツールであることへの理解は得られたものの、その次の対応に苦慮するとの意見が上がった。

 フロアから発言したのは、東京都医師会副会長の猪口正孝氏。「急性期と報告していて、実は回復期がメーンであると分かった場合、次にどんな議論をすればいいのかが見えてこない」と指摘。「定量的な基準の導入による気付きは、『急性期に残っていてよかったんだ』というより、『われわれは回復期だった』という方が多い。回復期だと気付いた病院がいかに回復期に特化していくか、そのツール、制度、仕組みがないような気がしている」。一部は急性期をやっている病院が、回復期メーンに転換しようとしても、改築できなければ地域包括ケア病棟や回復期リハビリテーション病棟などに転換できず、経営的に成り立ちにくいという問題に直面する。

 中川氏は、「調整会議は、議論が活性化しているところと、そうではないところとの差が大きい。活性化していないところをいかに活性化させるかに腐心している」と述べたが、議論が活性化して各構想区域が目指すべき方向が見えても、その実現は簡単ではないというのが猪口氏の指摘だ。

 永廣氏からは次のような意見も出た。「大学病院ではほとんどが高度急性期と報告しているが、実際には高度急性期、急性期、回復期がそれぞれ30%くらい。それを調整会議に持っていくと、他の公立病院も同じような状態だと分かる。お互いが気付き、話し合いながら、ここの地域ではこうした方がいいのではないか、などと議論している。ある公立病院が、回復期が不足しているから回復期を担おうとすると、反対意見が出ることもある。調整会議は活性化されてきており、話し合いはできているが、具体的な対応方針は決まっていないのが現状ではないか」。

 「公立・公的病院等は本当に撤退するのか」
 公立・公的病院等の取り扱いについては、フロアからは「民間病院と同じような機能を担っているなら、引くべきというが、それを明示してもらいたい。競合した時に、公立・公的病院等は本当に撤退するのか、不足する時に移るのか」との懸念も呈せられた。

 中川氏は、前述のように、地域医療構想ワーキンググループでまさにその議論をしていると説明。「競合していたとしても、(構想区域単位の)調整会議では意見を言いにくいのが現状だろう。そのため都道府県単位の調整会議を作り、そこから意見を言わせる仕組みが一つ」と述べ、もう一つの仕掛けとして、機能転換・再編統合等が必要な公立・公的病院等を判断できる仕組みを設けるとした。「調整会議のルールとして、データの裏付けをして位置付ける仕組みを作れば、風通しが良くなるのではないか」。

 吉田局長も、「基本は、いろいろなことを“見える化”すること」と説明。「税金の使い道としてどうあるべきなのかを含めて、あらゆる客観的なデータをテーブルに載せる。行政が方向性を一義的に決める仕組みは、今のところ取っていない。いろいろな議論を積み重ねていくことにより、住民の方々にも、何が自分の町で起きているのかについて、“見える化”してもらいたい」。

 その他、フロアからは「(当地域では)調整会議は、病院数は少ないのでうまくいっているが、一番の問題は、2040年に向けて、疾病構造が変わっていくこと」と指摘した上で、将来を見通して地域医療連携推進法人の設立を進めているが、自治体立と民間では経営に対する感覚が異なり、苦労しているとの声も寄せられた。



https://www.medwatch.jp/?p=26208
「CT・MRIなどの高額医療機器の適正配置」、データに基づき十分に議論せよ―日病協 
2019年5月1日|医療現場から MedWatch

 CT・MRIの高額医療機器の効率的利用等の方針を国が定めているが、十分なデータに基づいた議論がなされるか注視する必要がある。確定診断や救急医療でのkiller disease発見に不可欠なCT・MRIの利活用に支障が出るようなことがあってはならない―。

 日本精神科病院協会や日本病院会、全日本病院協会など15の病院団体で構成される「日本病院団体協議会」は、4月26日の代表者会議でこういった点について確認を行いました。
 
CT・MRIの共同利用等推進に向けて、いわば「飴と鞭」を国が準備

 厚生労働省は、医療提供体制再構築の一環として、CTやMRIといった高額医療機器について「効率的な利用の促進」「適正配置」を進める考えを示しています。地域によって高額医療機器の配置状況・稼働状況に多きバラつきがあり、「一部、非効率な運用がなされているのではないか」との懸念を持っているためです。

具体的には、「医療従事者の需給に関する検討会・医師需給分科会」「医療計画の見直し等に関する検討会・地域医療構想に関するワーキンググループ」において次のような考え方が固められています(関連記事はこちら)。

▽高額医療機器の配置状況を可視化する指標(地域の性・年齢構成を調整した「人口あたり台数」)を設定する

▽国が、「医療機器ごと・地域ごとの高額医療機器の必要台数」(ニーズを踏まえた調整人口当たりの高額医療機器の台数)情報を提供するとともに、医療機器を有する医療機関をマッピング(地図情報として可視化)する。また共同利用(紹介も含む)状況などについても、国から情報提供する

▽医療機器それぞれについて、購入にあたって「当該機器の共同利用計画(紹介を含む)」を作成し、定期的に協議の場(地域医療構想調整会議など)で確認する

 
さらに、この4月(2019年4月)から「医療用機器の効率的配置の促進に向けた特別償却制度」(2019年度税制改正)が設けられ、▼一定の稼働率確保(買い替えの場合)▼共同利用(新規購入の場合)▼地域医療構想調整会議等での確認―を条件としてCT・MRI購入額の12%が特別償却できることになりました(関連記事はこちら)。

高額医療機器の共同利用・効率的利用の推進に向けて、いわば「飴(後者)と鞭(前者)」を設けた格好です。機器稼働率が低い場合には「高額医療機器の買い替えにブレーキがかかる」と予想されますが、実際の医療現場への影響は不透明です。

この点について4月26日の日病協代表者会議では、「病院団体の意向も踏まえた十分な議論がなされないままに、仕組みが決定されているのではないか」「きちんとしたデータに基づいた議論が地域医療構想調整会議でなされるのか、注視していかなければならない」といった意見が相次いだことが、代表者会議後の記者会見で長瀬輝諠議長(日本精神科病院協会副会長)と相澤孝夫副議長(日本病院会会長)から報告されました。

日本病院会・全日本病院協会・日本医療法人協会・日本精神科病院協会で構成される四病院団体協議会でも、同様な議論がなされており(関連記事はこちら)、病院サイドは「確定診断、救急医療におけるkiller disease発見に不可欠といえるCTやMRIなどの高額医療機器配置、使用に支障が出てはいけない」と強い危機感を強めています(関連記事はこちら)。

なお、4月26日の日病協・代表者医会議では、2020年度の次期診療報酬改定に向けた要望書を5月中にも厚労省に提出する方針も固めています。



https://www.m3.com/news/iryoishin/674593
シリーズ 第30回日本医学会総会 2019 中部
「医師の健康を守るのは医師」「人材争奪戦に取り残されるな」
学術プログラム「医師の働き方改革について」
 
スペシャル企画 2019年5月3日 (金)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 第30回日本医学会総会では、医師の働き方改革が医療界の重要な課題であることから、複数の学術プログラムが企画された。その一つが、4月28日に開催された「医師の働き方改革について」。

 医師の働き方改革の議論では、時間外労働の上限規制の特例「年1860時間」が注目されがちだが、座長の前富山市病院事業管理者の泉良平氏は、「国民の健康を守るためには、医師自身が自らの健康を守るという意識を持たなければいけない」と述べ、労務管理や産業保健の重要性を指摘。

 日本赤十字社医療センター第一産婦人科部長の木戸道子氏からは、「生産年齢人口が減少する中で、人材の争奪戦から医療界が取り残されないため、また確かな医療提供体制を未来につなぐために、5年先と言わずにスピード感をもって、働き方改革を実行すべき」と危機感を募らせる意見も上がった。

 救急、産婦人科、産業医など計5人の立場の異なる医師が講演。その後、研鑽の取り扱い、柔軟な働き方への対応、産業医の役割・質の向上をめぐって議論した。研鑽については、若手の意欲をそがないよう、健康を守りつつも裁量の範囲を広くすべきとの要望が上がった。柔軟な働き方については、女性医師のみならず、さまざまなライフステージに併せて可能になる体制作りの必要性が指摘された。さらに働き方改革では、産業医の役割が増すことから、マニュアル作りなどの支援と報酬による評価、他職種との役割分担が求められるとした。

 自己研鑽「もっと裁量を広くしてもいいのではないか」

 日本医科大学救急医学教授で、日本救急医学会「医師の働き方改革に関する特別委員会」委員長の松本尚氏は、「時間外労働規制の上限を引き下げて、その代わりに自己研鑽の裁量を広くしてもいいのではないか」と提言した。「働き方改革は、時間を制限するだけでなく、もっと働きたい人をどうするのか、という問題もある。若手医師の研鑽をそれにより制限するのはよくないだろう」。さらに研修医、専攻医らを想定して設定される「集中的技能向上水準」(C水準)について、「2036年以降も、時間外労働規制の上限は残るとされている。決して『研鑽』をするな、と言っているわけではないだろうが、適用ルールがものすごく厳格。もっと裁量を認めてもいいのではないか」と求めた。

 東京大学大学院医学系研究科公衆衛生学の阿部計大氏も、若手医師の立場から、「もっと研鑽したいから、労働時間を考えずに研鑽できるようにしてもらいたいという声は聞く。ただ一方で、ワークライフ・バランスを考えて、行き過ぎは困るという声もある。どちらも本音なのだろう」と捉え方は一様ではないと述べた上で、なるべく効率的に研鑽できる体制づくりは必要だとした。

 フロアからは、「ものすごい悩みと葛藤を抱える問題であり、立場によっても違う」と述べ、さらに「無用の用」の「無用」が消される懸念を呈する意見も上がった。「無用」と思われる中にも大事なことがあり、「無用」が消されず、かつ医師の健康が守れるように、裁量が残るようにするにはどうすればいいかが課題だとした。

 全国医師ユニオン代表の植山直人氏は、「研鑽の必要性は当然ある」と述べ、厚生労働省の資料で、自己研鑽の時間は全労働時間の4.4%だったことは「驚いた」と指摘。「欧州の医師の場合、年代を問わず労働時間にあまり相違はないが、研鑽はしていると思う。体調もよくやりがいを持って、研鑽に取り組んでいる医師もいる。研鑽については、もっと丁寧な議論が必要ではないか」。

 続いて松本氏も、4.4%という数字の信憑性を問題視したほか、研鑽が「暗黙の指示に基づく場合など」は労働に当たるとされるが、実際の現場ではその線引きは容易ではないとした。さらに医師の過労死は、そもそも労務管理をしていなかったことが問題であるにもかかわらず、「労務管理と、時間外労働の上限規制の議論を同時にやってしまったことが問題」と述べ、まずは労務管理の徹底し、それで問題が生じた場合に初めて時間の議論をすべきだったと指摘した。

 柔軟な働き方「キャリアを長い目で考えて対応を」

 木戸氏は、「女性医師だけではなく、柔軟な働き方をしたい人は男性、もしくはシニアなど、いろいろな立場の医師がいる。同じ医師でもライフステージによって違う」と柔軟な働き方ができる体制づくりは必要だとしたものの、「『短時間だけ働く人を、都合よくやらせる』というのは危険」と釘を刺した。補助的な仕事ではなく、基幹業務をきちんとできるように育成し、育児等が一段落したら現場のリーダー等になれるようにしていく必要性を強調した。

 座長の泉氏は、柔軟な働き方改革の一環で、非常勤で複数の医療機関を掛け持ちする医師の福利厚生の扱いについて、「調査を行い、どんな仕組みがいいのかを考えていかなければいけない」と指摘。

 フロアから、地方の大学関係者は指摘した。「医師が多い地域、病院での働き方改革は実現できるかもしれないが、地方都市の中核病院では、主要診療科でも3、4人おらず、難しいだろう。米国や欧州の医師は、なぜ余裕を持って、いろいろなことができているのか。一方、日本では、外来患者数が多い中で、バタバタと仕事をやり、教育や研究もやっている。地域の病院でも、学生実習を引き受けている。必要医師数のカウントの仕方が、30年前と同じ。女性医師が増える中で、医師数を確保し、人件費も賄える体制を確保しないと、地方の病院での働き方改革はうまくいかないだろう」。

 その他、フロアからは新専門医制度で、研修病院のローテーションにうまく合わないと、産休・育休が取りにくくなるとの指摘も上がった。

  「健康確保措置」で増す産業医の役割

 医師の働き方改革では、月の上限を超える場合、「追加的健康確保措置」として、当該医師に面接指導などを行うことが求められる。

 三井記念病院精神科部長で、産業医の中嶋義文氏は、「時間ばかりに焦点が当たりがちだが、医療安全に直結する問題でもあり、医師の健康管理が重要」と指摘した。日本医師会の産業保健委員会の調査で「長時間労働者に対する面接のマニュアルがほしい」との要望が産業医から上がっていることを紹介。産業保健を適切に実践していくためには、院内で産業医を雇用、あるいは外部に委託する場合でも相応の報酬が支払われるようにすると同時に、日医を中心にマニュアル作りをやっていくことが必要だとした。さらに産業医の実務も増加していることから、法律上、産業医がやらなければいけない仕事に絞り、他職種と役割分担をし、産業医の負担を減らすことも求められるとした。

 泉氏は、「産業医が、医師に面接をして問題があると分かった場合、医療機関の管理者に意見を言うことができるとなっているが、これが本当にできるのかは大変大きな課題。どこまで権限を与えるのか」と問いかけた。中嶋氏は、「今回の面接指導は、医事法制および労働安全衛生法からの義務付けになる。面接で、ドクターストップをかけた場合に、それが確実に実施されたかどうかは監査の対象になる。産業医が意見を出した場合に、それが実行されたかどうかを確認する仕組み作りが必要」と答えた。

 植山氏は、「医療勤務環境支援センター」が各都道府県に設置されているが、「ほとんど機能していない」と述べ、「まずはここで医師の面接ができる産業医を育てることが大事だろう」と提案。

 松本氏は、「日本救急医学会としては、まず医師一人一人が労務管理をできるよう支援していく。またマネジメントする管理者にも、労務管理の方策を伝えていく」と述べ、啓発活動に学会として取り組んでいくことを説明。

 木戸氏は、「医師の時間外労働の上限規制は、一般よりもはるかに高い。その唯一の歯止めが、追加的健康確保措置」と述べ、医師本人の健康確保だけでなく、安全に医療を提供するためにも、産業医の役割が重要だとした。

 泉氏は、「全ての医師が産業保健の知識を持ち、自らの健康は自ら守るという働き方改革を進めていかなければいけない」と述べ、議論を結んだ。

 救急医療で想定される3つのシナリオ

 医師の働き方改革が行われた場合、影響が大きいとされるのが、時間外労働が長い外科、産婦人科、救急。学術プログラム「医師の働き方改革について」では、松本氏が救急医療への影響や今後、必要になる議論について講演した。

 救急の診療態様には、ER型か、自己完結の救命救急型かなど、多くバリエーションが存在する。同じ診療態様でも、大学病院か、一般病院かなどでも異なるものの、やはり最も働き方改革の影響を受けるのは、大学病院の救急医だと松本氏は見る。その理由は、診療、教育、研究に加えて、対外的活動(メディカルコントロール、災害医療活動、off the job training)、外勤(地域医療の維持、個人の収入確保のため)という、「院外労働時間」があるからだ。

 日本救急医学会「医師の働き方改革に関する特別委員会」で2018年6月、大学病院4施設、一般病院2施設に勤務する救急医33人(A群=専攻医16人、B群=指導医を目指す17人)を対象に、勤務実態調査を実施。その結果、平均労働時間は月333.1時間であり、「法定労働時間160時間+時間外労働上限155時間(1860時間÷12カ月)」とほぼ近似していたことから、「厚労省が示した年1860時間の上限は妥当であり、現状の労働時間をきちんと管理すれば、この水準内で達成は可能」と松本氏は説明する。

 ただし、「院外労働時間」は、大学病院69.2時間、一般病院28.2時間と開きが見られた。「対外的活動も労働と見なされるが、これには社会貢献、自己研鑽の性格もあり、全てを労働時間としてカウントすることは正しいとは思わない」。研究時間についてはB群、待機時間はA群で長いとの違いもあった。

 「集中的技能向上水準」(C水準)が適用され、自己研鑽を行う場合、申告と上司の確認・記録等が煩雑であることも問題視。松本氏は、「年1860時間」の上限を引き下げる代わりに「裁量権のある自己研鑽のルールを定める方が現実に即している」と提案した。

 時間外労働の削減策としては、タスクシフティング、医療ニーズの抑制、医師の偏在解消などが想定される。「これは、うまく実現すれば働き方改革は可能だが、個人的にはかなり悲観的な見方をしている。現状の人的リソースでうまくやり繰りするしかない」とする松本氏は、想定される3つのパターンを提示。

1)病院は、労働時間に余裕のある診療科医師を救急業務に振り分け、時間外労働「年960時間」を厳守しようとする。医療需要とうまくマッチすれば、好循環を生み出せることが期待できるが、大学病院でこの体制を取ることは可能か。

2)シフト制の救急部門、病棟業務が少ない救急科であれば、既に好労働環境が備わっていると考えられる。このような病院には人材が集中するが、一方で独立型の救命救急センターでは縮小も予想される。

3)大学病院の救急部門が人材確保に走る可能性がある。救急診療の人的資源を外勤に依存する地域の病院では大きな影響を受け、救急告示の取り下げや、輪番制から撤退することなどが予想される。その結果、救急医や患者の集約化、効率的な救急医療につながればいいが、他方で地域の救急医療が混乱することも危惧される。

 松本氏は、「救急医の働き方改革を進めるとともに、地域の救急医療を守らなければいけない。その地域で、どんな動きが起きるのか、救急医学会としても精緻なモニタリングが必要だと考えている。必要であれば制度の修正を躊躇すべきはない」と締めくくった。



https://www.m3.com/news/iryoishin/674210
シリーズ 第30回日本医学会総会 2019 中部
新専門医制、「医師の働き方改革とリンク」
学術プログラム「新専門医制度実施までの経緯と今後の課題」
 
スペシャル企画 2019年4月28日 (日)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 第30回日本医学会総会で4月27日、学術プログラム「新専門医制度実施までの経緯と今後の課題」が企画され、新専門医制度が直面している二つの大きな課題である、シーリング(専攻医の募集定員の上限)と、基本領域とサブスペシャルティ領域との連動研修が議論になった。

 日本医師会副会長で、日本専門医機構副理事長も務める今村聡氏は、「新専門医制度の議論をしていた時に、医師の偏在の話は以前も若干はあったが、あそこまで踏み込んだものは出ていなかった。また医師の働き方改革が新専門医制度ともリンクしてしまったので、難しくなっていると感じている」と説明した。「あそこまで」とは、厚生労働省が医道審議会医師分科会医師専門研修部会で提示した、2020年度からの地域別・診療科別のシーリングの導入(『専攻医のシーリング、「県、基本領域別」への変更検討』を参照)。今村氏は「税金を投入して医師を養成しているので、規制的な手法を使ってでも医師の偏在を是正すべきだという意見が世間にある中で、厚労省が数字を提示してきた」と説明。


 今村氏は、「医師の地域偏在については、一定程度の方策が示されたが、診療科偏在については対応が難しい状況にある。足元の数字を確認しながら、やっていくことになるのではないか」と述べた。地域偏在については、2018年7月に成立した医師法・医療法改正で、2019年度から医師確保計画の策定などが進められている(『2036年度に47都道府県で「必要医師数」確保へ』を参照)。2024年4月には、医師にも原則年960時間という時間外労働の上限規制がかかる。長時間労働の診療科は、専攻医数が伸び悩んでいることから、診療科別のシーリングが、その一つの解決策となる。

 日本外科学会専門医制度委員長の小寺泰弘氏は、外科専攻医は年800人強にとどまっていることから、医師の働き方改革を進めながら、2024年度の外科の必要医師数を達成するためには、年1500人近い専攻医が必要になるとし、「このまま行くと、医師の働き方改革は、外科医のために実現しなくなってしまう」と危機感を示した。

 フロアからは、「サブスペシャルティ領域との連動はなぜ認められなかったのか」との質問も出た。日本専門医機構理事長の寺本民生氏は、内科系と外科系ともに、J-OSLERもしくはNCDで経験症例などを管理していくため、決して基本領域の仕組みではないと医師専門研修部会で説明したが、理解が得られなかったと回答。J-OSLER、NCDのデータを基に議論をし、理解を求めていくとした。

 座長を務めた山形大学医学部先進医学講座特任教授の嘉山孝正氏は、「新専門医制度の最初の目的は質の担保だったが、いろいろな社会的な要因が、制度に絡み合っている」と現状を語った。地域医療への影響を懸念している全国知事会などに対して説明し、理解を求めていく必要性を指摘した。

 地域別、科別のシーリング「各学会の事情勘案し修正」

 最初に登壇した寺本氏は、専門医制度をめぐる歴史を振り返るとともに、2018年度からスタートした新専門医制度について紹介。当面の課題として、(1)専攻医募集のシーリング、(2)日本専門医機構のガバナンス(国民や専攻医からの信頼の問題)と財政上の問題、(3)総合診療専門医の問題(認知度の問題、基本領域学会の欠如)、(4)サブスペシャルティ領域の認定基準(連動研修の明示化)、(5)日本専門医機構認定の広告の問題――を挙げた。(3)の総合診療専門医については、2018年度と2019年度ともに専攻医数は、約180人であり、「若干期待していたよりも少ない」と述べた。

 今村氏は、医師専門研修部会での議論を紹介。「医師の偏在解消は、専門医制度だけで解決できるわけではなく、悪化させないことが目的」としつつ、診療科偏在の解消手段として現在、専攻医のシーリングの活用が検討されていると説明。

 従来、人口10万人当たりの医師数が偏在指標だったが、厚労省が新たに示した医師偏在指標は、「医師の年齢や性別、受療率など、今までよりは、いろいろな条件を加味した数字になっている」(今村氏)。

 2020年度導入に向けて検討されている地域別・診療科別のシーリングの対象は、47都道府県別、診療科別に、2016年度の医師数が2024年度の必要医師数(働き方改革の進捗を加味した数)を比較し、前者が後者を上回っている場合。

 ただし、地域別・診療科別のシーリングの厚労省案は、「機械的に出した数値であり、日本専門医機構が各学会の事情を勘案しながら修正していく。地域医療に混乱が起きることは避けたい」と述べ、2年に1回の医師・歯科医師・薬剤師調査などを基に、数値を見直していくことも必要だとした。「厚労省が主導でやっていくのではなく、プロフェッショナル・オートノミーが発揮できるように、しっかりやっていきたい」(今村氏)。

 続いて小寺氏は、外科系専門医制度の基本的な仕組みを説明。連動研修については、「基本領域の研修が疎かになる、早いうちにサブスペシャルティ領域の研修を行うために、(大学病院などの)専門施設に専攻医が行ってしまうなどの誤解がある」と説明。基本領域の研修を3年間実施することには変更はなく、3年間で経験した症例の一部が、サブスペシャルティ領域の経験症例として認められるにすぎないと強調した。

 厚労省の医師専門研修部会の議論の在り方にも言及し、日本専門医機構はオブザーバー、各基本領域の学会は参考人として出席しているにすぎず、「何かを言いたくても言えない」と問題視。新専門医制度は本来、質の高い専門医養成が目的だが、医師偏在の解消等の議論が中心となっていると指摘した。

 J-OSLERで研修実績分析、東京都は32位

 内科系の専門医については、前日本内科学会理事長の門脇孝氏が説明。内科は、新専門医制度前は、2年間の臨床研修の後、1年で認定内科医を取得、その後、サブスペシャルティ専門医を3年間で取得する仕組みだった。認定内科医に変わり、3年間の研修を必要とする内科専門医を新設。「3(年)+3(年)となると、サブスペシャルティ専門医取得が遅れることへの懸念が上がった。この要望に応えなければ、内科医志望が減少し、地域医療にも影響する」との考えから、連動研修を設けたと説明。ただし、外科系と同様に、連動研修であっても内科専門医に求められる経験症例数には変わりはないとした。

 日本内科学会では、J-OSLER という専攻医登録評価システムを用いて、経験症例数などを管理している。門脇氏はそれを基にした統計データも一部紹介。

 2018年度からの新専門医制度の内科専攻医一期生2658人の平均経験症例数は40.4例。都道府県別に専攻医1人当たりの承認済み症例数を見ると差があり、最も多いのは長野県で87.00例、次が山口県62.14例、鳥取県58.07例などと続いた。東京都は26.60例で47位中32位であり、「教育資源が多いと思われがちだが、指導状況は上位に位置していない」(門脇氏)。

 J-OSLERでは、都道府県別だけでなく、研修プログラム別の承認済み症例数も分かる。門脇氏は「今後、J-OSLERに蓄積される研修・指導に関するさまざまな質的指標を取りまとめ、全国の研修プログラムの質的向上を期待して、積極的に公表し、サイトビジットなどに生かしていく」と説明した。

 専攻医による研修プログラム評価で、全体評価だけでなく、技術技能手技経験、メディカルスタッフの協力、カンファレンスの質、学習環境、労働環境で、市中病院(500床未満)が、大学病院や市中病院(500床以上)よりも高いことも明らかになっている。

 内科専門医の場合、基幹施設と連携施設に加え、教育関連病院が連携して研修プログラムを組んでいるため、研修施設は従来の1194施設から、新専門医制度への移行で2951施設に増加。専攻医の研修場所は、500床未満の病院が占める割合は31.5%から45.3%に増えた。専攻医の2次医療圏の分布は、344医療圏中、従来は197医療圏だったが、281医療圏へと広がった。

 「新専門医制度実施までの経緯と今後の課題」では、最後に「専門医制度に属さない日本法医学会の質向上への取り組み」として、九州大学大学院医学研究院法医学教授の池田典昭氏が講演。認定医制度を運営し、質の担保に努めているが、より良い制度を構築しても、第三者による評価など、それを担保する仕組みがないことが問題であると説明。さらに法医はキャリアパスが見えにくく、そもそも数が約150人と少ないことも課題であるとした。



https://www.m3.com/news/general/673273
17年度道内市町村病院 赤字87億円 25%圧縮 
地域 2019年4月27日 (土)配信北海道医療新聞

医業収支比率83.8%に上昇

 道がまとめた2017年度市町村病院事業の業務概況によると、病院事業数は前年度から2事業.2病院減って81事業.88病院(うち5事業5病院が民間譲渡や診療所化による想定企業会計)、経常収支の合計は87億3400万円の赤字となり、赤字額は25%圧縮した。経常収支比率は1.1ポイント上昇の96.5%、医業収支比率は1.3ポイント上昇の83.8%。

 経常収支が黒字の事業数は2事業減の31事業、経常利益は23%増の7億6500万円。赤字は6割にあたる50事業(前年度比増減なし)で、経常損失は22%減の94億9900万円。

 総収益は2479億5400万円(0.8%増)、総費用は2532億5900万円(2.7%減)、純損益は53億600万円の赤字(62.7%減)。総収支比率は97.9%に3.4ポイント上昇。

 医業収益は2.0%増の2023億400万円で、うち入院が26億4200万円(2.2%)増、外来も9億2900万円(1.5%)増となっている。医業費用は2414億9千万円(0.4%増)、うち職員給与費が1211億2900万円(1.2%増)で、医業収益に対する割合が59.9%(0.5ポイント減)。

 他会計からの繰入金は1.5%減の526億2800万円、うち基準内が458億3500万円(4.2%増)、基準外は67億9300万円(28.2%減)だった。企業債現在高は1954億2200万円へと4.9%減少した。

 累積欠損金は64事業(増減なし)で1890億2400万円(2.6%増)、不良債務は17事業(増減なし)で80億4100万円(19.3%増)、資金不足額は16事業(8事業増)で発生し、合計額は71億4500万円(143.2%増)となった。

 職員数は0.4%増の1万4224人。決算規模は4年連続マイナスの2659億3300万円(1.0%減)。

一般、療養とも病床利用率上昇

 許可病床数は1万1957床(171床減)、一般が9378床(73床減)、療養が1328床(63床減)、うち稼働病床数は31床減の1万49床(一般8912床=3床増、療養1137床=34床減)、病床利用率は0.8ポイント増の68.2%(一般70.1%=0.8ポイント増、療養62.2%=1.9ポイント増)だった。

 病床利用率は、6年ぶりプラスに転じた前年度から2年連続の上昇となったが、13年度に70%を割ってから5年続けて下回ったままだ。一般病床も2年連続上昇で、70%を超えたのは5年ぶり。療養病床は前年度に60%割れ寸前まで落ち込んだが、6年ぶりのプラスとなった。

 年間延べ患者数は入院が296万763人(0.2%増)と2年連続で300万人を下回り、外来も596万8587人(1.3%減)と600万人を割り込んだ。合計でも892万9350人(0.8%減)と900万人を下回っている。

 不採算地区病院は1病院増の63病院、救急告示病院は1病院減の76病院。



  1. 2019/05/05(日) 06:36:08|
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