Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

9月10日 

https://www.m3.com/news/iryoishin/556314
始動する“医療事故調”
「センター調査の結果公開、逸脱行為」
医法協医療安全部会長名で日本医療安全調査機構を問題視

レポート 2017年9月8日 (金)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 日本医療法人協会医療安全部会長の小田原良治氏は、9月8日に会見し、日本医療安全調査機構が「センター調査の結果」を公開する方針を示していることに対し、「これが事実とすれば、センター業務の法律からの逸脱行為」と問題視する声明を公表した。「同機構が、このままセンター機能を担うことには、不安を感じざるを得ない」とし、厳格に法に従った活動を行うべきと指摘している。

 声明は、同日開催した同協会医療安全部会の緊急会議で決定した。「今回の問題は、機構の“フライング”と言えるが、センター調査の公表は、『厚生労働省と協議をして詰めていく』ということだったので、火を消さなければいけないと考えた」(小田原氏)。同部会に先立ち、小田原氏らは厚労省医政局総務課との面談の場を持ち、声明のたたき台を説明。小田原氏によると、同課は、日本医療安全調査機構に対し、「勇み足をしないように、と言った」と説明したという。

 2015年10月からスタートした医療事故調査制度は、医療安全を目的とし、それに資する事故調査を実施するため、事故を起こした関係者の秘匿性を原則としている。しかし、「報道によると、8月30日に開催された日本医療安全調査機構の医療事故調査・支援事業運営委員会で、同機構事務局は、医療事故調査・支援センターに依頼した再調査の結果を、個人情報保護に留意した上で、公開することを提案したという」(小田原氏)。

 医療事故調査・支援センターとして厚生労働大臣から指定されているのが、日本医療安全調査機構だ。医療事故調査制度では、医療事故が起きた場合、まず院内調査を実施するが、その結果に遺族等が不満を持った場合、あるいは医療機関がさらなる調査を必要と考えた場合に、センター調査を依頼できる。「センター調査で得られた情報は、個別事例として取り扱うのではなく、院内調査結果の報告と同じように、医療法第6条の16の規定に従い、複数事例の類別化、分析を行い、その共通課題を見付けることがセンター業務」(小田原氏)。

 小田原氏は、医療事故調査制度は、「有害事象の報告・学習システムのためのWHOドラフトガイドライン」に基づき、医療安全と責任追及の仕組みを分け、前者を目的とした制度としてスタートした経緯を説明。個人情報保護に留意してもセンター調査の結果が公表されるのであれば、医療現場の混乱を招き、事故調査だけでなく、医療自体が萎縮する恐れがある、と強い懸念を抱く。

 日本医療法人協会の顧問弁護士を務める井上清成氏も、「日本医療安全調査機構は、医療事故調査・支援センターとして厚生労働大臣から指定を受け、法律等で規定された制度の枠内で業務を行うことが求められる。にもかかわらず、枠内から逸脱した行為を意図的に行うことは、その地位にふさわしくない。法律等に則って、効果的な医療安全への取り組みを進めてもらいたい」とコメントした。「事故調査の報告書が公表されると分かった時点で、事故調査において萎縮、逡巡が起きる懸念があり、それでは再発防止に向けた調査が難しくなる」(井上氏)。



https://www.cbnews.jp/news/entry/20170908151302
病院・診療所管理者、医師不足地域勤務を条件に
全自病などが提言

2017年09月08日 16:00

 全国自治体病院協議会(全自病)などは、医師の地域偏在対策に関する提言書を厚生労働省に提出した。病院・診療所の管理者について、医師不足地域での勤務実績を条件とするよう求めている。【新井哉】

 提言書は、全自病と全国厚生農業協同組合連合会、全国国民健康保険診療施設協議会、日本慢性期医療協会、地域包括ケア病棟協会が連名で取りまとめた。

 医学部の定員増や地域枠の創設などの医師需給に関する対策について、地域偏在の解消に結び付かず、有効な対策となっていないと指摘。医師が開業する場所や勤務先の選択が自由であることに触れ、「住民の公平に医療サービスを受ける機会を奪う」としている。

 こうした状況を改善するため、「病院または診療所の管理者となるためには、一定期間医師不足地域での勤務実績を条件とする」とし、各都道府県の医師不足地域における受け入れ人数、診療科、期間などを基に、国や全都道府県で組織する協議会で募集や調整を行うよう提案している。



https://medical-tribune.co.jp/news/2017/0908510673/
都市部に偏る医師、不足地域で一定期間勤務を...5病院団体が提言〔読売新聞〕
2017年09月08日 12:14(2017年9月8日 読売新聞)

 全国自治体病院協議会(辺見公雄会長)など5病院団体は7日、医師が都市部に偏り、地方で不足する地域偏在問題の解消に向けた提言書を厚生労働省に提出したと発表した。

 提言書は、病院や診療所の管理者になる条件として、医師が不足する地域で一定期間勤務するよう提案。また、地域医療の確保に関する国の責務を明確にし、厚労省や文部科学省、総務省など関係省庁が協力して問題に取り組むため、検討の場を設置するよう求めた。偏在問題を巡っては、厚労省の有識者会議が年内をめどに対策をまとめる予定。



http://www.medwatch.jp/?p=15651
医療機関の管理者、「医師不足地域での一定期間の勤務実績」を要件とせよ―全自病ら6団体
2017年9月8日|医療計画・地域医療構想 MedWatch

 地域偏在の是正に向けて、医療機関の管理者要件として「医師不足地域での一定期間の勤務実績」を盛り込むべきである—。

 全国自治体病院協議会、全国厚生農業協同組合連合会、全国国民健康保険診療施設協議会、日本慢性期医療協会、地域包括ケア病棟協会の6団体が9月6日、こうした要望を厚生労働省医政局の武田俊彦局長に行いました。

医師のモチベーションを維持しながら、地域偏在を是正していくことが重要

6団体は、医師の地域偏在は30年以上前から問題視され、これまでに医学部定員増や地域枠創設など各種の対策が講じられたものの、必ずしも有効ではなかったと指摘。そのため「実質的に高齢化の進んでいる地方ほど医師が少ない」状況になっており、国が「地域偏在を解消し、地域医療確保のための『緩やかなルール』を打ち出すべき」と提案。

緩やかなルールとしては、我が国医療の特色の1つである「医師が自由に開業地・勤務地を選べる仕組み」が偏在を招いている点に鑑み、【病院・診療所の管理者となるためには、一定期間、医師不足地域での勤務実績を条件とする】よう提案しています。

自由開業制を真っ向から廃止すれば「医師のモチベーションを阻害」してしまいかねず、一方、自由開業制を現在のまま維持すれば偏在対策が進まないため、モチベーションを確保したまま偏在を是正する観点で「一定期間の医師不足地域での勤務」を打ち出したものです。

6団体は、▼各都道府県の医師不足地域における受入人数、診療科、期間などをもとに、募集・受入人数の調整を全国組織で実施する▼受け入れ都道府県においては、勤務する医師について、できるだけ当人の意向を反映させて勤務地などを調整するとともに、その後のキャリア形成に資する体制を整える—との具体的な仕組みも提案しています。

 
今秋から厚労省の「医療従事者の需給に関する分科会・医師需給分科会」で、法改正も視野にいれた偏在対策論議が進められることになっており、6団体の提言もここで俎上にあげられる可能性があります。



https://www.m3.com/news/iryoishin/555934
「医師不足地域での勤務実績」、病医院の管理者要件に
全自病など5団体、厚労省に要望書提出

レポート 2017年9月7日 (木)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 全国自治体病院協議会など5つの病院団体は9月6日、厚生労働省に対し、医師の地域偏在対策として、病医院の管理者要件に医師不足地域での勤務実績などを求める要望書を提出した。

 要望書で提案された医師の地域偏在対策は、二つ。(1)病院、診療所の管理者となるためには、一定期間、医師不足地域での勤務実績を条件とする、(2)地域医療の確保に関する責務について明確にし、国において検討の場を設置する――だ。今秋議論が本格化する厚労省の「医療従事者の需給に関する検討会」の「医師需給分科会」で、偏在対策の方向性について結論を得ることを期待している。

 (1)について要望書では、各都道府県における医師不足地域における受け入れ人数、診療科、期間等を基に、募集や受け入れ人数の調整は、国または全都道府県で組織する協議会で実施することを求めている。また受け入れる都道府県においては、勤務する医師について、できるだけ当人の意向を反映させ勤務地等を調整するとともに、その後のキャリア形成に資する体制を整える。

 要望書は、全自病をはじめ、全国厚生農業協同組合連合会、全国国民健康保険診療施設協議会、日本慢性期医療協会、地域包括ケア病棟協会の5団体の連名。

 提案に至った背景として、要望書ではまず医師の地域偏在対策が生じた理由に言及している。2004年度の臨床研修必修化で、大学医局による医師派遣システムが弱体化したものの、その代替機能がないまま現在に至っているなどと指摘。また、医師の開業地・勤務地の選択の自由が、医師の地域偏在をもたらし、住民の公平に医療サービスを受ける機会を奪うものとなっている点も問題視。その上で、「国政選挙における一票の格差問題と同じように、医師の地域偏在についても、国が率先して解消し、地域医療の確保のために緩やかなルールを打ち出すべき」と求めている。



https://mainichi.jp/articles/20170907/ddl/k22/010/208000c
沼津市
医師に就業支度金 市立病院人材確保 貸し出し条例制定へ /静岡

毎日新聞2017年9月7日 地方版 静岡県

 沼津市は6日、市立病院で新たに働く中核的な医師に700万円の就業支度金を貸し出す条例案を制定すると明らかにした。人材確保が狙いで、5年間勤めれば返済が免除される。市は「滋賀県高島市民病院で例があるが県内公立病院ではおそらく初めて」としている。13日開会の9月定例議会に提案する。

 全国的な医師不足を背景に、市立病院には常勤医がいない診療科がある。支度金貸与は「診療科の開設または維持に貢献できると市長が認めた」医師が対象で、具体的には泌尿器科▽腎臓内科▽麻酔科▽救急科--の医師を求めている。

 支度金の額は、勤務段階で沼津市内を住所とする人は700万円、市外の人は300万円。高給の医師が市内で5年暮らせば、市民税を約500万円支払う計算であることや、定住促進を勘案して差をつけた。

 市立病院の岩瀬宗一・病院管理課長は「医師確保で患者数増加、ひいては安定した病院経営につながれば」としている。【石川宏】



https://www.m3.com/news/iryoishin/555850
「医師の働き方改革」、2018年度改定の基本方針に
社保審医療保険部会で議論スタート、12月に策定予定

レポート 2017年9月6日 (水)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 厚生労働省の社会保障審議会医療保険部会(部会長:遠藤久夫・国立社会保障・人口問題研究所所長)は9月6日、2018年度診療報酬改定の基本方針の検討を始めた。厚労省は、「医療・介護現場の新たな働き方の実現、納得感の向上」など3項目の「改定に当たっての基本認識」と、4項目の「改定の基本的視点と具体的方向性」から成る基本方針のたたき台を提示した(資料は、厚労省のホームページ)。

 委員からは、追加意見や各論での要望が挙がったが、たたき台に対する異論は出なかった。厚労省は2018年度改定のスケジュール案も提示。ほぼ例年通りで、今後、社保審医療部会と並行して議論を深め、今年12月頃の基本方針の策定を目指す。基本方針を受け、中央社会保険医療協議会は2018年度改定の具体的な点数設定に係る審議などを行う。


(2017年9月6日の社保審医療保険部会資料)(図 略)

(2017年9月6日の社保審医療保険部会資料)(図 略)

(2017年9月6日の社保審医療保険部会資料)(図 略)

 「人は評価、薬関係は引き下げ」
 2016年度改定までの基本方針は、「重点課題」と「改定の視点」で構成。2018年度から「改定に当たっての基本認識」と「改定の基本的視点と具体的方向性」の2つの柱に組み替えられる予定だが、盛り込まれる項目は従来からの継続が多い。

 特徴の一つは、政府が「働き方改革」を進める中、2つの柱のいずれにも「医療者の働き方改革、負担軽減」が盛り込まれている点。この7月に設置された厚労省の「医師の働き方改革推進本部」は、「新たな医師の働き方を踏まえた診療報酬上の対応の方向性」も検討課題としていた(『医師の働き方、診療報酬も議論対象に』を参照)。具体的方向性の例として、「チーム医療の推進」(タスクシェア、タスクシフト等)、勤務環境の改善、業務効率化・合理化の取り組みを通じた医療従事者の負担軽減、遠隔医療も含めたICT等の活用が挙がった。

 さらに、介護報酬と同時改定となるため、地域包括ケアシステムの構築や多職種連携の取り組みの強化、医療介護の連携、病床機能の分化・強化、連携に合わせた入院医療の評価、在宅医療・訪問看護の確保なども重要課題となる。

 一方、「効率化・適正化を通じて制度の安定性・持続可能性を高める視点」では、薬価制度の抜本改革をはじめ、医薬品関連の項目が目立つ。2016年度改定に続き、薬価や調剤報酬については厳しい改定になるのは必至だ。

 「遠隔医療の定義、明確に」
 医療者側の委員からは、各論の要望が相次いだ。日本医師会副会長の松原謙二氏は、「遠隔医療」の定義を明確にすることを要望。「きちんと定義しないまま、何もかも遠隔医療とするのは間違い」。「かかりつけ医」等の評価に当たっては、「どんな機能を持つのかを十分に把握し、それを評価することが必要」と指摘。さらに医療の透明性を高めるため、外部評価を施設基準に加える点数を増やすことを要望した。

 日本薬剤師会副会長の森昌平氏は、地域包括ケアシステムが進む中で、かかりつけ薬剤師が複数の医療機関を受診している患者の服薬を一元管理する重要性を強調。医療安全と医療費適正化のために、ポリファーマシーへの対応も大切だとした。さらに最近、医療機関の敷地内に調剤薬局(いわゆる門内薬局)を作る動きが出ていることを踏まえ、「通常の保険薬局とは明らかに異なり、かかりつけ薬剤師の機能を発揮できない。それに見合った評価をすべき」と訴えた。

 日本看護協会副会長の菊池令子氏は、厚労省のたたき台を妥当とし、特に(1)医療従事者の負担軽減と働き方改革の推進、(2)(1)を実現するためのチーム医療の推進(タスクシェア、タスクシフト)、特定行為の研修を修了した看護師の活用、(3)強化型の訪問看護ステーションの増加、(4)外来医療の機能分化・強化、糖尿病などの重症化予防への取り組み――などが重要だとした。

 「働き方改革」については、連合副事務局長の新谷信幸氏からも、「医療従事者の勤務環境の改善を進めていくことは当然のこと。過重労働を強いる医療体制であってはならない」との意見が上がった。

 そのほか、日本歯科医師会常務理事の遠藤秀樹氏は、診療報酬と介護報酬の同時改定をどうリンクさせていくかを書き込むべきと指摘。日本慢性期医療協会会長の武久洋三氏は、医師不足で医療が成り立ちにくい地域もあるとし、「保険診療で何らかの手当てをしないと厳しい」と述べ、医師の地域偏在対策を診療報酬上でも検討すべきと指摘した。

 「メリハリのある報酬体系を」
 一方、保険者や経済界の立場の委員からは、「効率化・適正化」を念頭に置いた発言があった。経団連社会保障委員会医療・介護改革部会長の望月篤氏は、「2025年を見据えて、質が高く、効率的な医療を目指した改定をしていくべき」とし、(1)医療と介護の連携のさらなる充実、サービスの効率化、(2)地域包括ケアシステムの構築、医療機能の分化と連携の推進、(3)限られた財源の中で、メリハリのある報酬体系を目指す――などを求めた。



https://news.biglobe.ne.jp/domestic/0906/ym_170906_1774257055.html
医師の過労防止 地域偏在の解消が欠かせない
読売新聞9月6日(水)6時0分

 医師が過労で心身に不調を来せば、医療の安全が脅かされかねない。患者にとっても問題が大きい。医師の働き過ぎの防止策が求められる。
 厚生労働省の有識者検討会が、医師の働き方改革に関する議論を始めた。残業の上限規制や労働時間の短縮策について、2年後をめどに結論を出す。
 政府は、働き方改革実行計画で残業時間に罰則付きの上限規制を設けることを決めた。
 医師については、適用を5年間猶予する。正当な理由なく診療を拒めない「応召義務」など、職務の特殊性に配慮したためだ。
 患者の命を預かり、容体に応じて対処する医師に、画一的な労働時間制限がなじまないのは事実だ。使命感から長時間労働を厭いとわない医師も少なくない。技術や知識の習得といった自主的研究と仕事の切り分けも難しい。
 業務実態に合った実効性ある対策を打ち出してもらいたい。
 1週間の労働時間が60時間を超える医師は、42%に上っている。全職種平均の14%を大幅に上回り、職種別で最も多い。
 中でも病院の勤務医は、宿直や緊急の呼び出しが頻繁にあるために、多忙を極める。
 勤務医の過労自殺も相次いだ。都内の総合病院に勤めていた男性研修医が自殺したのは、長時間労働による精神疾患が原因だとして7月に労災認定された。5月にも、新潟市民病院の女性研修医の自殺が労災と判断されている。
 医師は、手術時の緊張感や患者からの訴訟リスクなど、精神的重圧にもさらされている。医療機関は危機感を持つべきだ。
 女性医師が増え、家庭との両立に関心が高まったことも、働き方改革が必要とされる理由だ。
 地方や一部の診療科では、人手不足が深刻化している。医療機関には、一律の残業規制は地域医療を崩壊させるとの懸念が強い。
 人手不足の背景には、地域間などでの医師の偏在がある。働き方改革では、その解消が不可欠だ。医師の適正配置を促す効果的な方策を工夫せねばならない。
 医療機関の役割分担は重要だ。初期診療は診療所に委ねる。拠点病院に医師を集約し、当直などの負担軽減を図る。地域の実情に応じた取り組みが求められる。
 医師の業務見直しも進めたい。患者への基本的な説明や書類作成など、看護師や事務職に任せられる日常業務は少なくない。
 患者も、不要不急の受診をできるだけ避けることが大切だ。



https://www.m3.com/news/iryoishin/555335
「医師の過重労働規制、焦眉の課題」
全国医師ユニオンなど3団体が声明

レポート 2017年9月4日 (月)配信水谷悠(m3.com編集部)

 全国医師ユニオン代表の植山直人氏、東京過労死を考える家族の会代表の中原のり子氏、過労死弁護団全国連絡会議幹事長の川人博氏は9月4日に都内で記者会見し、医師の働き方改革に関する3団体連名の声明を発表した 。政府が進める働き方改革の問題点を指摘した上で医師の労働条件改善策を提言し、「新たな医師の過労死の労災認定が出るなど犠牲者が後を絶たず、医師の過重労働を規制することは緊急焦眉の課題だ。早急な医師の労働条件改善を求める」との内容で、今後厚生労働省に提出する方針。

 植山氏は、政府の働き方改革の問題点として、2017年3月に策定された「働き方改革実行計画」で労使が合意した場合に特例として、時間外労働は年720時間(月平均60時間)を上限とすることなどが盛り込まれているが、医師については改正労働基準法施行から5年間の適用猶予が決まっており、同3月から2年間を目途に議論するとされている点を指摘。「その間に一体どれだけの過労死が出るのかを危惧している。現行の労基法が全くだめなのではなく、守られていない。医師の労働時間を管理せず、自己申告に任せて放置している。医療の安全性を保つためにも、医師の過重労働は良くない」と訴えた。 また、今後の議論の中で、交代制勤務や労働時間の管理、時間外労働手当の支払いを行うと「当直が組めず、地域医療が崩壊する」という声が上がることが予想されるとして、「それは間違いではないが、それでは医師の過重労働は放置していいのか」とも主張。そうした議論の土台にするために、交代制勤務を導入して過重労働を減らしつつ地域医療を成り立たせるには、どのくらいの医師が必要なのかの詳細なデータを厚生労働省が出すべきだと述べた。

 2015年7月に自殺し、今年7月に長時間労働が原因として労災認定された、東京都内の公的医療機関の産婦人科に勤務していた男性医師の遺族側代理人を務める弁護士の川人氏は、後期研修医の負担が重くなっているという見方をする。初期研修医は短期間で異動するために病院側が多くの仕事を任せにくいが、後期研修医は「若く、ある程度経験があり、一定期間病院にいる。言い方は悪いが、病院としては酷使しやすいような誘惑に駆られる」と問題視。過労による自殺の具体的な事例を分析するなどして対策するべきだと主張した(関連記事は『産婦人科後期研修医の自死、労災認定』、『産婦人科医の過労自死を受けて声明、学会・医会』、『産科婦人科学会理事長「新しい視点で配慮を」』)。

 1999年に小児科医の夫を過労死で失った中原氏は、医師法19条の応招義務を、個人ではなく組織として負うべきものとするよう法改正が必要として、「過労死を生み出しかねない医療界を、変えていただきたい」と訴えた。

 声明の全文は以下の通り。

医師の働き方改革に関する声明
 現在、働き方改革が大きな社会的な焦点となっている。政府は、働き方改革として罰則付きの残業時間規制を行うとしているが、医師に関しては、時間外労働規制の対象とするものの、改正法の施行期日の5年後をめどに規制を適用することとし、2年後を目途に規制の具体的な在り方、労働時間の短縮策等についても検討し結論を得るとしている。8月2日に第1回の検討会が開催され、今後議論が進むものと思われる。一方、新たな医師の過労死の労災認定が出るなど犠牲者が後を絶たず、医師の過重労働を規制することは緊急焦眉の課題である。

 私たちは、これらの点に鑑み、政府が進める働き方改革の問題点を指摘するとともに、政府や使用者に対し、以下のとおり、早急な医師の労働条件改善を求めるものである。

政府の進める働き方改革の問題点

「100時間未満」との上限設定は、厚生労働省が策定している「過労死ライン」(月80時間の時間外労働)を容認することになり、また、労働時間の短縮に努力している使用者の取り組みに逆行している。
医師の深刻な過重労働が社会問題となっているにもかかわらず、5年にもわたり、医師に対して規制の対象から外すのは医師の命と健康に深刻な影響を与え、かつ、医療事故の原因となる。

考慮すべき重要事項

医師も人間であり、他の職種の労働者と同様、過重労働に耐えられるものではない。そして、人の命に直接的にかかわり責任が重くミスが許されないなど過度の緊張を求められており、ストレスの高い職業である。したがって、通常の労働者以上に健康障害に陥りやすいことを熟慮する必要がある。
医師の健康障害は、医療の質の低下や医療安全を脅かすのみならず、患者への説明責任等にも悪影響を及ぼすことを考慮する必要がある。
今回の働き方改革案では、深夜の交代制勤務の過重性を考慮した労働時間の視点が欠落している。医師の当直時に30時間を超える連続労働となることは、命に関わる職業として絶対に避けるべきである。
厚労省はトラック運転手の拘束時間に関して改善基準告示を策定し、一日の拘束の上限は原則13時間(例外16時間)としているが、医師に関しては、かかる行政上の規制がない。
国際的にみれば、我が国では医師不足を長時間労働で補っている。この現実を真摯に受け止め、改善策を作成すべきである。
医師法19条の応招義務は戦前以来の前近代的な内容であり医師が疲れていても診療に従事すべきと解釈されており、医師の過重労働を助長するものとなっている。政府案は、この応招義務を理由として医師の長時間労働を固定化しようとするものであり、本末転倒である。応招義務は廃止ないしは改正すべきである。

早急な医師の労働条件改善について

まずは現行の労基法遵守を徹底し、一刻も早く労働環境の改善を進める必要がある。とりわけ以下の点に関してはすぐに改善すべきである。
使用者が医師の労働時間管理を適正に行うこと。

 現状は、この管理が極めてずさんであり、単なる自己申告のみにもとづくところが多い。この間の医師の過労死労災認定では、使用者側が主張する時間外労働時間と労基署が認定した時間外労働時間との間に大きな乖離が認められる。さらに医師の年俸制に関する最高裁判決によっても労働時間管理の間題点が指摘されている。
 医師の労働時間を客観的資料に基づき適正に管理すること、及びそれに基づき割増賃金を含む残業代の支払いを正確に行うことが大切である。この適正な賃金支払を徹底することにより、使用者が経営・財政面からも長時間労働を減らすことの必要性に迫られる。

研修医に対する適正な処遇を行うこと。
 研修医について、医師としての労働を行っている時間帯にもかかわらず「自己研鑽」との名目で労働時間に算入しない傾向があるが、これは研修医の労働者性を否定するものであり、最高裁判決にも違反している。
 また、使用者は、研修医に対して、その健康管理のために、また、医療安全のためにも、労働時間管理をしっかりと行う必要がある。
「過労死ライン」を超える長時間労働を速やかに改善すること。
 この間の医師労働に関する調査などから、「過労死ライン」を超えた勤務、ならびに1カ月間を超えて全く休日のない勤務の常態化が明らかになっている。長時間労働の是正、休日の確保について、速やかに改善する必要がある。
医師の健康管理を厳格に行うこと。
 適正な労働時間管理の下で月80時間を超える時間外労働を行った医師に関しては、必ず産業医の面接を行うことが求められる。
 医師の過労死には、脳・心臓疾患による突然死も少なくないが、最近の特徴として、精神疾患を発病した後の自死が多い。現状ではうつ病等の精神疾患を抱えながら診療を行っている医師も少なくない。
 したがって、労働時間の削減とともに、早い時期からの精神科等への受診を促進する環境を整えるべきである。



http://toyokeizai.net/articles/-/186889
新専門医制度、「地域医療ファースト」の波紋
都市部の募集人員に「上限」

「CBnews」編集部 2017年09月04日

当記事は「CBnews」(株式会社 CBnews)の提供記事です

「基幹施設」の要件は緩められたが…(写真:Graphs / PIXTA)
地域医療への懸念から1年間延期されていた新専門医制度が、来年4月からスタートすることが確実になった。日本専門医機構(吉村博邦理事長)は8月25日、専門医を目指す医学生・臨床研修医に対し、制度開始が遅くなったことを「謝罪」する文書をサイトに掲載。この制度が「地域医療への配慮」を優先し、都市部の募集人員に「上限」を設けたことへの理解を求めている。紆余曲折を経た同制度の意義と今後の方向性を探った。

旧整備指針の「画一的な制度設計」見直す

新専門医制度は、なぜ都市部の扱いを厳格化し、「地域医療への配慮」を全面に打ち出す必要があったのか――。新制度の方向性が明らかになりつつあった1年半ほど前、大学病院に医師が集中するなどして「地域医療が崩壊する」との懸念が噴出。昨年7月に当時の同機構執行部のほとんどのメンバーが入れ替わるといった「再スタート」を余儀なくされた。このため、今年6月に公表した新整備指針では、旧整備指針を「画一的な制度設計」と評し、見直す必要があったことを率直に認めている。

地域医療にどのような配慮をしているのか。まず挙げられるのが、研修の中心となる「基幹施設」の要件を緩めたことだ。旧整備指針では要件などが厳しく、大学病院以外の医療機関が基幹施設になることは難しかった。これを改善するため、専攻医の採用実績が年間350人以上の領域(内科、外科、小児科、麻酔科、精神科、救急科など)については、大学病院以外でも基幹施設になれるようにした。

さらに都市部への集中を防ぐため、東京、神奈川、愛知、大阪、福岡の5都府県については、過去5年間の都市部の専攻医の採用実績の平均値を上回らないようにすることを「運用細則」に明記した。

しかし、都市部の定員を厳しく制限すると、他の県に医師を派遣していた大学病院が、自院の診療機能を落とさないために派遣医師を引き揚げる恐れもある。このため、地域医療に不都合が生じた場合は調整したり、仕組みを見直したりする方針だ。

医師不足地域の連携施設、指導医確保で“救済策”も

記者会見する吉村博邦理事長=写真右=と松原謙二副理事長(8月4日、東京都内)
専攻医を受け入れる中小病院などの連携施設は不可欠な存在だが、課題や問題点もある。原則として専攻医3人に1人の指導医が付くが、医師不足の地域では、常勤の指導医を確保できない連携施設が少なくないとみられる。このため、同機構は“救済策”を用意。指導医が連携施設に常時いなくても、テレビ会議を開催したり、指導医が施設を定期的に訪問して指導したりすれば、研修が可能とした。ただし、研修の質を担保することが「必要条件」だ。

同機構は専攻医の待遇も明確にした。研修は「職場内訓練」と位置付けられており、それぞれの研修施設が専攻医に給料を支払い、健康保険にも加入させることになる。妊娠や出産、介護などで研修を中断する場合は「中断前の研修実績は引き続き有効」との見解を示しており、研修復帰に道が開けている。

都道府県、医師会、大学、病院団体などで構成する都道府県協議会も重要な役割を担う。各領域(内科、精神科、外科など19領域)の研修プログラムを同機構が承認するが、都道府県協議会と事前に協議することが求められているからだ。

今後、研修プログラムが適切かどうか、各都道府県協議会による審議が本格化するが、プログラムの修正を求められた場合、10月上旬に予定されている専攻医の一次登録などにも影響が出かねない。

来年4月の開始に向けてタイトなスケジュールとなっているが、12月上旬から来年1月上旬まで予定されている二次登録の終了後も研修先が決まらない希望者について、同機構は「空席のある各領域の基幹施設と連絡を取り、研修プログラムへの登録を可能とする予定」と説明。研修プログラムに参加する機会を制度開始直前まで確保したい考えだ。



http://www.chunichi.co.jp/article/shiga/20170902/CK2017090202000013.html
指定管理後に譲渡検討 赤字続く守山市民病院で市長
2017年9月2日 中日新聞 滋賀

 守山市の宮本和宏市長は1日の市議会本会議で、赤字経営が続く市民病院について、社会福祉法人「恩賜財団済生会」(本部・東京)へ一定期間、指定管理を委ねた後、土地と建物を譲渡する方向で検討していることを明らかにした。議案の提案理由説明の中で述べた。

 市民病院は、診療報酬の改定や医師不足で慢性的な赤字経営が続き、2016年度決算で18億3853万円の累積赤字を計上。市直営の病院経営には限界があるとして、市は17年度に入ってから経営移行に向けた協議を済生会と続けている。

 市は18年度から15年間、済生会に指定管理を委ね、33年度に土地と本館を無償譲渡する案を練っているが、市民病院移行準備室は「まだ確定したわけではなく、これから市民の意見なども聞いていく必要がある」と話す。

 今月中旬までに市の方針をまとめ、市民から広く意見を募るパブリックコメントを実施し、市民説明会も開くことにする。

 (平井剛)



https://www.m3.com/news/iryoishin/554615
医療者の勤務改善に8.7億円、厚労省概算要求
2018年度、実質的に過去最大の31兆4298億円

レポート 2017年8月31日 (木)配信高橋直純、水谷悠(m3.com編集部)

 厚生労働省は8月31日、2018年度予算の概算要求を発表した(資料は、厚労省のウェブサイト)。予算規模は31兆4298億円で、2017年度より7426億円増加し、実質的に過去最大規模となる。そのうち6300億円は高齢化による自然増。重点施策や新規施策では、「医療従事者等の業種ごとの勤務環境の改善」「医師不足地域における若手医師のキャリア形成支援」などが挙がっている。

 財務省はここ数年、高齢化による社会保障の増加分を5000億円以下とする「目安」を示している。2016年度は診療報酬のマイナス改定などで概算要求段階から1700億円削減。2017年度は「高額療養費」の一部負担を引き上げるなどで1400億円削減し、5000億円以下を達成してきた。2018年度は1300億円の削減が必要になり、今年末に向けた予算編成の焦点になる。

 厚労省は2018年度重点施策として、
(1)働き方改革の着実な実行
(2)質の高い効率的な保健・医療・介護の提供の推進
(3)全ての人が安心して暮らせる社会に向けた環境づくり
の3点を掲げている。

 加藤勝信厚生労働相の前担当が一億総活躍担当大臣だったこともあり、特に働き方改革に重点を入れる方針。同分野での医療関連としては「医療従事者等の業種ごとの勤務環境の改善」(要求額8.7億円)があり、「働き方改革実行計画において、医師については時間外労働規制の対象となることから、医師の長時間労働是正に向け、病院実態調査を実施するほか、相談体制の強化を図ること等により、都道府県医療勤務環境改善支援センターがより効率的・効果的な支援を行う」としている。その他、「産業医・産業保健機能の強化」(45億円)、「治療と仕事の両立支援」(21億円)が入っている。

 2018年度予算編成では全体で要求総額は101兆円前後となり、4年連続で100兆円を超えた。財務省は98兆円程度まで絞り込む方針。

■医療関連の主要施策
・医師不足地域における若手医師のキャリア形成支援 (新規:8億円)
地域枠出身の若手医師が医師不足地域への派遣により地域診療義務を果たす場合等に、休日代替医師の派遣、複数医師によるグループ診療、テレビ電話等を活用した診療支援等をモデル的に実施し、派遣される医師のキャリア形成や勤務負担軽減を図るために必要な経費を支援する。

・地域の医療施策を担う人材の育成 (新規:1400万円)
地域における主体的な医療施策の企画立案能力の向上に向け、地域医療構想をはじめとする地域の医療施策や診療データの分析等に精通し、都道府県を支援することのできる専門家人材の育成を行う。

・AI、ゲノム医療、iPS 細胞等の最先端技術を活用した医療機器等に関する情報の収集、分析評価の体制整備 (新規:9500万円)
最先端技術を活用したゲノム検査装置やAI 診断プログラム等は、製品性能に影響する新たな知見が日々世界中で発表されていることから、最新の知見に基づいて適正かつ迅速に評価するために、これらの情報を随時収集するとともに、評価指標等を作成するための体制を整備する。

・保健医療分野におけるAI 開発の加速 (新規:3100万円)
保健医療分野でのディープラーニングや機械学習等のAI 開発を戦略的に進めるため、画像診断支援、医薬品開発、手術支援、ゲノム医療、診断・治療支援、介護・認知症の重点6 領域について開発・実用化を促進する。また、保健医療分野におけるAI 開発を効率的・効果的に進めるため、「保健医療分野AI 開発加速コンソーシアム(仮称)」において、AI 開発に必要なデータの円滑な収集や開発されたAI の実用化を加速するために必要な施策を整理・検討する。

・受動喫煙防止対策の推進 (一部新規:55億円)
飲食店等における喫煙専用室等の整備に対する助成や自治体が行う公衆喫煙所の整備への支援、国民や施設の管理者への受動喫煙防止に関する普及啓発を行う。

・医療従事者等の業種ごとの勤務環境の改善等 (8.7億円)
働き方改革実行計画において、医師については時間外労働規制の対象となることから、医師の長時間労働是正に向け、病院実態調査を実施するほか、相談体制の強化を図ること等により、都道府県医療勤務環境改善支援センターがより効率的・効果的な支援を行う。

・女性医師等のキャリア支援 (6600万円)
出産・育児・介護等における女性医師のキャリア支援を行う医療機関を普及させるため、男性医師や医師以外の医療従事者も対象とした普及可能な効果的支援策モデルの構築に向けた支援を行うとともに、モデル事業の取組みを更に展開するために全都道府県で「先進的な女性医師等キャリア支援連絡協議会」を開催する。

・医療保険分野における番号制度の利活用推進 (160億円)
2018年度からの段階的運用開始、2020年からの本格運用を目指す、医療保険のオンライン資格確認システムの導入等について、システム開発のために必要な経費を確保する。

・医療等分野におけるIDの導入 (43億円)
医療保険のオンライン資格確認の基盤を活用し、2018年度からの段階的運用開始、2020年からの本格運用を目指して、システム開発のために必要な経費を確保する。

・革新的医療機器・再生医療等製品等に関する日本発の有効性・安全性の評価方法の確立及び国際標準獲得推進 (1.9億円)
世界に先駆けて、革新的な医療機器・再生医療等製品・体外診断用医薬品の有効性・安全性に係る試験方法等を策定し、試験方法等の国際標準化を図り、製品の早期実用化とともに、グローバル市場における日本発の製品の普及を推進する。

・専門医に関する新たな仕組みの構築に向けた取組 (4.8億円)
新たな専門医の仕組み導入に伴う医師偏在の拡大を防止するため、研修プログラムについて協議する都道府県協議会の経費を増額するとともに、地域医療支援センターのキャリア支援プログラムに基づいた専門医研修の実施にあたり、指導医を派遣した場合や、各都道府県による調整の下で、医師不足地域の医療機関へ指導医の派遣等を行う場合に、必要な経費を補助する。また、日本専門医機構が各都道府県協議会の意見を取り入れて専門医の研修体制を構築するための連絡調整経費の増額や、医師偏在対策の観点から研修プログラムをチェックするために必要な経費等を補助する。

・特定行為に係る看護師の研修制度の推進 (4.3億円)
「特定行為に係る看護師の研修制度」(2015年10月1日施行)が円滑に実施されるよう、指定研修機関の確保、研修修了者の計画的な養成、指導者育成のための支援等を行う。また、2017年6 月に実施した厚生労働省行政事業レビューの公開プロセスの結果などに基づき、特定行為に係る看護師の研修の実態把握や課題分析等を行うとともに、eラーニング導入経費などを支援する。

・がん医療の充実 179億円
がんゲノム情報や臨床情報を集約化し、質の高いゲノム医療を提供するため、がんゲノム情報管理センター及びがんゲノム医療中核拠点病院等の体制整備を実施するとともに、がんゲノム医療に対応できる人材を育成する。希少がん対策の中核的な役割を担う「希少がん中央機関」を指定して、病理コンサルテーションの集約化、情報提供等を一体的に実施する。また、希少がんにおける病理診断の質の向上に必要な知識と技術を身につけるための人材育成を支援する。ゲノム医療の実現に資する研究、ライフステージやがんの特性に着目した研究(小児・AYA 世代(思春期世代と若年成人世代)のがん、高齢者のがん、難治性がん、希少がんなど)、がんの予防法や早期発見手法に関する研究などを重点的に推進する。



http://blogos.com/article/245172/
残業300時間 主治医制・応召義務・そして人件費 システムの問題
中村ゆきつぐ BLOGOS 2017年09月09日 09:08

昨日のNHKNW9にも出ていましたが、医師の労働時間に関する話題です。(国循、時間外労働「月300時間」の労使協定結ぶ…国の過労死ラインの3倍、見直しの方針示す)

本当旧国立病院の昔からのやり方を変えないことの弊害だと思われますが、まだ36協定結んでいるだけましかもしれません。(2009年では36協定結んでいるのは国公立病院の15%程度) ちなみに2月の新聞記事ではこのようなものもあります。(是正勧告 関電病院に 残業、36協定の200時間超え)

また労働者としてどの医師達が協定を結んだのかとても興味深いです。それこそ部長クラスの管理者が病院と締結していたのなら、まさに若い人たちの奴隷化です。そして残業代はどれだけ出ていたのか、そこまで報道してくれたらまさにブラック企業認定となるでしょう。

ちなみに私の若い時は、患者さんの病態にあわせて病院に数日泊まってもほとんどお金は出ませんでした。(正規の当直ならば数千円は出ます)つまり残業しても残業代がもらえるという感覚は正直医師にはなかったんですよ。それでもやりがいで楽しく働いていましたが。

主治医制・応召義務。人件費。

最初の2つが医師の仕事を増やす原因で、最後の高い人件費が医師を増やすことができない大きな理由です。もう主治医制ではなくチーム制に変えている病院も増えてきましたが、やはり患者さんにとって主治医は一人の方が安心という感覚を捨てられない医師が多いんですよね。そして応召義務が不規則な勤務体系を医師たちに課しています。そしてそれを当たり前と思う医師が中年以降にまだ多いんですよ。もう一人の頑張りで続けられるような昔の医療が通用する時代ではないのですが。

循環器内科はカテーテル治療で心筋梗塞で亡くなる方を大幅に減らしました。それは医師たちが常に待機し、時間をおかず救急で処置を行うようになったからです。それでも助けるためにカテーテルを1本多く使うと病院が赤字になります。そう、一生懸命患者を助けても病院が赤字になる、つまり儲かってないからどんなに忙しくても人なんて雇えないという流れがあるのです。
>「医師を増やしたり、事務作業を支援したりする仕組みを作り、労働時間の削減や適正な管理につながるよう取り組む必要がある。一方で、行政機関は『過労死ライン』を逸脱する36協定をなくす決意で、監督や指導にあたるべきだ」
弁護士さんのありがたい言葉ですが、安心安全な医療を行うためにはお金と人が必要です。今までボランティアをやっていた医師たちを守ろうとするのなら、今の医療料金体制を変えないと無理だと思っています。



http://www.chunichi.co.jp/article/aichi/20170908/CK2017090802000051.html
規模縮小し診療所に 東栄病院、整備構想固まる
2017年9月8日 中日新聞 愛知

 東栄町は、町が設置し運営を指定管理者に委託している東栄病院(同町三輪)を町直営の診療所として整備する基本構想を固め、町議会に報告した。施設の老朽化に加え、利用者の減少で経営が悪化。医師や看護師の確保もままならないことから、町内の医療、社会福祉関係者と住民代表、町職員らでつくる「地域包括ケアシステム推進協議会」(佐々木経人会長)が5月以降、抜本的な見直しを進めていた。

 基本構想によると、2018年4月に直営化し、医師や看護師を町職員として採用。19年4月、病院を有床診療所(19床以下)に縮小する。20年9月には病床を廃止し、「町医療センター」として移転・新築。移転先の候補地として、東栄小学校の向かいにある町有地(同町本郷)を挙げている。

 東栄病院は1961(昭和36)年、国民健康保険病院として設立され、66年、町立病院となった。2007年の公設民営化後は、社会医療法人財団「せせらぎ会」が運営している。

 現在は内科、消化器科、整形外科など九つの診療科目と40床の入院設備を持ち、北設楽郡三町村の中核医療機関になっている。過疎化による利用者の減少などで、ここ数年は収益が悪化。赤字補填(ほてん)のため、町は13年度から交付金を支出し、16年度は1億8200万円に上った。

 村上孝治町長は「病院の建物は建築後40年以上がたち、改築が急務。これを機に医療、保健、介護、福祉が一体となった施設の整備を目指す。奥三河の市町村と連携し、医師や看護師の確保など医療の充実に努めていく」と話した。

 (鈴木泰彦)



http://www.asahi.com/articles/ASK973HG7K97UBQU00B.html
医師の残業規制は「猶予」 相次ぐ過労死に見直しの声
千葉卓朗2017年9月7日12時05分 朝日新聞

 医師の過労死が後を絶たないなか、高度医療を担う病院で「月300時間」までの時間外労働を可能にする労使協定が結ばれていることがわかった。医師の「働き方改革」をめぐる議論にも影響を与えそうだ。

 政府は、残業時間の罰則付き上限規制を2019年度に導入することを目指して、労働基準法改正案を今秋の臨時国会に提出する方針。ただ、医師については猶予期間を設け、改正法の施行5年後をめどに規制を適用するとしている。医師には原則として診療を拒めない「応召義務」があり、「特殊性をふまえた対応が必要」というのが理由だ。

 政府は、医師の残業規制について2年後をめどに検討して結論を得るとしている。このままいけば、残業時間の上限規制が導入されても、医師の残業時間は当面、これまで通り青天井で決められることになる。

 だが、総務省の112年の調査によると、「過労死ライン」とされる月80時間を超えて残業する人の割合は雇用者全体では14%だが、医師は41・8%。職種別では最も高い割合だ。都内の公的医療機関の産婦人科に勤めていた男性研修医や、新潟市民病院(新潟市)の女性研修医が今年、労災認定されるなど過労死も相次いでおり、規制の猶予を懸念する声が強まっている。

 過労死弁護団全国連絡会議(幹事長・川人博弁護士)や東京過労死を考える家族の会など3団体は今月4日、医師に対する規制の猶予を見直すよう求める声明を発表した。応召義務は「過重労働を助長する」として、廃止するか改正するべきだとしている。



http://www.medwatch.jp/?p=15643
2018年度診療報酬改定、効率的医療提供や働き方改革推進を視点に―医療保険部会
2017年9月7日|2018年度診療・介護報酬改定 MedWatch

 2018年度の次期診療報酬改定に向けて、社会保障審議会の医療保険部会で「基本方針」策定議論が始まりました。

 6日の会合では、厚生労働省から▼改定に当たっての基本認識▼改定の基本的視点と具体的方向性—に関する叩き台が示され、これに基づく議論が行われました。「質の高い医療提供」のみならず、少子化を踏まえた「効率的な医療提供」や、働き方改革の推進に向けた「業務負担軽減」など、次期改定に向けたキーワードが見えてきました。

 基本方針策定論議は、社会保障審議会の医療部会でも並行して進められ、12月上旬にはまとまる見込みです。

ここがポイント!
1 人口減少社会の中で医療の支え手不足が生じる、「効率性」も重視した改定に
2 12月初旬には基本方針を固める、委員からは具体的な改定要望も

人口減少社会の中で医療の支え手不足が生じる、「効率性」も重視した改定に

 2006年度の診療報酬改定から、▼基本方針を社会保障審議会の医療保険部会と医療部会で策定する▼改定率は内閣が予算編成過程で決定する▼基本方針と改定率に沿って、具体的な点数設計を中央社会保険医療協議会で行う—という役割分担が行われています。かつて、中医協に改定に関する権能が集中し、汚職事件が起きてしまったためです。

 概ね、12月初旬に基本方針が決定され、12月下旬に改定率が定まり、年明け1月から中医協で「短冊」と呼ばれる具体的な改定項目案に沿った議論が行われます。もっとも基本方針を待っていたのでは改定論議が間に合わないことから、中医協では先んじて基礎的な議論が進められていることはメディ・ウォッチでもお伝えしているとおりです。

 9月6日の医療保険部会では、厚生労働省保険局医療介護連携政策課の黒田秀郎課長から基本方針策定論議のための、いわば「叩き台」が示されました。黒田課長は、2018年度には介護報酬との「同時改定」が行われることから、地域包括ケアシステム構築に向けて「医療・介護の役割分担と連携」が重要テーマになることを強調した上で、政府の進める働き方改革やこれまでの重点課題なども踏まえて、▼基本認識▼基本的視点と具体的方向性—のそれぞれについて、柱を立てるとともに、具体的な改定方向を例示しています。

 まず前者の基本認識では、(1)健康寿命の延伸、人生100年時代を見据えた社会の実現(2)地域包括ケアシステムの構築(3)医療・介護現場の新たな働き方の実現、制度に対する納得感の向上―という3つの柱を立てました。

このうち(1)では、「質が高く効率的な医療の実現」や「制度の持続可能性」など『効率性』を強く意識した項目が並んでいます。また(2)の地域包括ケアシステム構築に関しても、「切れ目のない医療・介護提供体制の構築」を上げるとともに、「生産年齢人口の減少などを踏まえ、将来を見据えた医療提供体制の構築」といった点を掲げており、ここでも「効率性」が意識されています。

さらに(3)では、安倍晋三内閣の進める「働き方改革」や「未来投資戦略2017」「ニッポン一億総活躍プラン」などへの対応と同時に、「医療資源の効率的な配分」といった項目にも言及され、やはり「効率性」が重視されています。

「高齢化の進展に伴う医療・介護ニーズの増大」が強調されますが、我が国では出生数そのものが減少しており、今後、医療の支え手(財政面はもちろん、医師・看護師などの医療従事者、メディカル・スタッフ)が減少していきます。こうした点を踏まえて「効率性」が強調されており、「医療費の適正化」だけの視点ではない点に留意する必要があります。
2018年度の次期診療報酬改定基本方針に向けて、厚労省が示した「叩き台」(その1)(図 略)

12月初旬には基本方針を固める、委員からは具体的な改定要望も

 後者の基本的視点としては、これまでの診療報酬改定基本方針も踏まえ、さらに近年の醸成などを勘案した次の4本の柱が立てられ、それぞれ「改定の方向性」が例示されました。

(1)地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点
例えば、▼病床機能の分化・強化、連携に合わせた入院医療の評価▼退院支援、医科歯科連携、病診薬連携、栄養指導▼質の高い在宅医療・訪問看護の確保―など

(2)新しいニーズにも対応できる安心・安全で質の高い医療を実現・充実する視点
例えば、▼質の高いリハビリの評価などアウトカムに着目した評価の推進▼質の高いがん医療の評価▼難病患者への適切な医療の評価▼小児・周産期・救急医療の充実▼ICTなどの新技術を活用した医療連携、医療に関するデータの収集・利活用の推進―など

(3)医療従事者の負担を軽減し、働き方改革を推進する視点
例えば、▼チーム医療(タスクシェア、タスクシフトなど)、勤務環境の改善、医療従事者の負担軽減▼遠隔診療も含めたICTなどの活用―など

(4)効率性・適正化を通じて制度の安定性・持続可能性を高める視点
例えば、▼薬価制度抜本改革の推進▼費用対効果評価▼退院支援などの取り組みによる在宅復帰の推進―など
2018年度の次期診療報酬改定基本方針に向けて、厚労省が示した「叩き台」(図 略)
 
 この叩き台に沿って、12月初旬まで基本方針策定論議が行われますが、9月6日の会合でも委員から多数の意見が出されています。

 松原謙二委員(日本医師会副会長)は、「遠隔診療を含めたICTなどの活用」に関して、「医師が患者と対面してきちんと診療を行うことが基本である。スマートフォンで診療ができると主張される方もいるが、間違っている」と指摘。今後の中医協論議を牽制するものと言えます(関連記事はこちらとこちらとこちら)。同じく医療者である武久洋三委員(日本慢性期医療協会会長)は、過疎地では医療・介護サービスそのものが不足しており、保険制度で誘導しなければ医療・介護提供がかなわなくなってしまう」とし、診療報酬による地域偏在の是正を検討すべきと提言しています。

 菊池令子委員(日本看護協会副会長)は、▼機能強化型訪問看護ステーションの拡充▼医療保険の訪問看護レセプトの電子化推進▼特定行為研修を修了した看護師の活用推進―などを具体的に要望。

一方、費用負担者側のうち経営者サイドの望月篤委員(日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会長)は、▼連携の強化とサービスの効率化▼地域包括ケアシステムの実現に向けた機能分化の推進▼メリハリのついた報酬体系―の3点を掲げ、「診療報酬改定にあたっては、経済成長や財政健全化との調和も重要な柱の1つ」と訴えています。

また、同じ費用負担者側でも労働者サイドの新谷信幸委員(日本労働組合総連合会副事務局長)は、「病院に勤務する医師も看護師も労働者である。働き方改革を推進する中で、医療従事者の勤務環境改善を進めてほしい」と強調しています。

さらに元中医協会長である遠藤久夫部会長(国立社会保障・人口問題研究所長)は「診療報酬と介護報酬の同時改定がメインテーマであるなら、基本方針にも両者のリンクが明確になるとよいのではないか」と提案しました(関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら)。



https://www.m3.com/news/iryoishin/556421
医師の勤務実態、病院種別、診療科別にタイムスタディ
鈴木・厚労省医務技監、全日病学会で講演し説明

レポート 2017年9月9日 (土)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 厚生労働省医務技監の鈴木康裕氏は、9月9日に金沢市で開催された第59回全日本病院学会で特別講演し、医師の働き方改革の議論に資するデータを得るため、病院種別や診療科別などの医師の勤務実態調査を実施する予定であることを公表した。講演後、m3.comの取材に対し、「医師のタイムスタディを検討している」と説明。タイムスタディとは、医師がいつ何を実施しているかを、一定の時間刻みで調べていく調査だ。病院団体や医師会などと協力して進める予定だという。

 鈴木医務技監は、厚労省の「医師の働き方改革推進本部」の本部長を務める(『医師の働き方、診療報酬も議論対象に』を参照)。

 今秋の臨時国会に法案提出予定の労働基準法改正法案では、「時間外労働」の上限規制は、医師は適用猶予とされ、2018年度末を目途に医師への適用の在り方を議論する。鈴木医務技監は、「医師は一般労働者、ここは変えられない」とし、変更の余地があるのは医師の応招義務であると指摘。また「労働と研修の線引き」「地域医療への影響」「(管理)当直」の問題のほか、「女性医師、若手医師」の視点からの検討も必要だとした。「病院に泊まり込んで覚える、といったやり方は、今は通用しない。(働き方改革を進めるには)医師にしかできない業務にシフトしていくことも必要ではないか」。

 その上で、「あまり厳格なルールを適用すると、救急医療や入院医療をやめる例も出てきかねない」とし、医師の勤務実態調査の実施予定を説明した。

 「なぜ変わらなければいけないか」

 鈴木医務技監の特別講演のテーマは、「平成30年 医療・介護同時改定 toward & beyond」。昨今の医療情勢を概説した上で、2018年度診療報酬改定の注目点を説明した。

 「なぜ変わらなければいけないのか。今、変わらなければいけない」

 講演の前段でこう問いかけた鈴木医務技監。「今までの人口の高齢化とこれからの高齢化は全く違う。今までは、高齢者人口が増加していたが、今後は高齢者人口はほとんど変わらない一方、生産年齢人口が減る。保険料収入も減少し、財政的に厳しくなる。現場にとっても大変であり、労働人口が減少する。また日本全国一律ではなく地域差があり、今後の高齢者増加の70%は大都市部」。

 団塊の世代が75歳を迎える2025年の医療、介護の体制を整えることが喫緊の課題だが、それから10、15年後が医療介護のニーズのピークであり、2040年を過ぎるとニーズはピークアウトする。病院経営においては、30、40年のスパンで、ニーズの増加と“引き戦”について考えていく必要性を指摘した。

 同時改定、ポイントは?

 同時改定については、まず財源論に言及。2018年度の社会保障費の「高齢化等に伴う増加額」は6300億円と推計されるが、政府の「経済・財政再生計画」の3カ年の集中改革期間の最終年度であることから、5000億円への抑制が求められる。「子育て支援にどのくらいかかるのか、それが大きなネック」と述べたほか、薬価改定財源をどの程度、診療報酬の改定財源に振り向けることができるかもポイントであるとした。

 さらに同時改定の内容について、「私見」と断り、(1)医療・介護サービス提供体制、(2)地域医療構想、(3)患者本位の医薬分業――について解説。そのほか、在宅、7対1入院基本料、ICT、遠隔医療などにも言及した。

 (1)に関しては、「これまで医療で対応していたものを、介護に変更するのは、同時改定時しかできない」とし、看取りも含めた適切なサービス提供体制などを検討課題として例示。(2)については、病床の機能分化と連携の推進(医療密度に応じた評価)などを例示。(3)の医薬分業については、処方情報の電子化・共有化(電子お薬手帳)などを例示したほか、「なぜ医薬分業を進めるのか」と問いかけ、最近話題の「敷地内門前薬局」を問題視した。院内処方と「敷地内門前薬局」の調剤の技術料には現行では差があるが、「同じ敷地内であるのに、これだけ差があるのは、本当にいいのか」と問いかけた。

 ICTの関連では、地域ネットワークに言及したのが注目点で、「これまでICT投資に対する診療報酬は少なかったが、これからは地域全体で進めるICTについては評価していく方針」。遠隔医療に関しては、「その是非を神学論争するのではなく、最新の技術を臨床現場でどう取り入るかを考えるべき」とした。

 特別講演の最後に、鈴木医務技監は、「将来に向けて(私見)」とし、今後の医療の在り方として、下記の4点について言及。さらに医療財源問題が一層厳しくなることを想定し、「私はここ1、2年のうちに、Catastrophic保険か、混合診療是認かなど、国民的議論を行うことが必要ではないかと考えている」と述べた。Catastrophic保険とは、個人では背負いきれない費用を皆で負担し合い、日常的な医療は保険外とする方法。反対に日常的な医療こそ保険とし、稀な医療は民間保険で対応するのが混合診療是認だという。

【将来に向けて(私見)】
1.Outcomeに基づく評価へ
 人員配置や患者数等のInput/Outputに基づく評価から、在宅復帰率や改善率などのOutcomeni基づく評価へ。
2. Best mix professional
 医師は診断し、診療方針を決定。フォローアップは、他の職種が行うといった、業務内容に応じた職種の適正配置。
3. Precision medicine
 ゲノム医療の進歩により、慢性疾患も遺伝子型により重症化や合併症発現リスクに応じた疾病管理が可能に。
4. ICTの推進
 ICTの導入、推進により、診療データの収集・一元化・分析により、診療状況をリアルタイムんで把握し、それらのデータに基づく電子診療支援システム等の提供を通じて、診療内容を標準化



https://www.m3.com/news/iryoishin/555034
真価問われる専門医改革
専攻医の1次登録、10月1日から開始、日本専門医機構
「研修医の先生は積極的に動いてほしい」

レポート 2017年9月3日 (日)配信高橋直純(m3.com編集部)

 日本専門医機構は9月1日の理事会で、2018年4月開始に向けた専攻医の登録スケジュールを合意した。19の基本領域で10月1日から1次登録を、12月16日から2次登録を受け付ける。同機構副理事長の山下英俊氏は 「研修医の先生は各施設に話を聞くなど、積極的に動いてほしい」と話した。

 この日の理事会で合意した、専攻医の登録のスケジュールは以下の通り。
■1次登録
 10月1日 ― 11月15日:受付
 11月16日 ― 11月30日:各学会での採用に対する調整
 12月1日 ― 12月15日:採否の決定

■2次登録
 12月16日 ― 2018年1月31日 受付
 2月1日 ― 2月14日:各学会での採用に対する調整
 2月15日 ― 2月28日:採否の決定

 2次登録決定後も、空席のある施設では登録申請をすることができる。

 理事会後の記者会見で、同機構理事長の吉村博邦氏は「変更があるかもしれない」としつつ、このスケジュールで進めると報告した。総合診療を除く各基本領域では、それぞれの学会ウェブサイトから登録する。総合診療について、副理事長の松原謙二氏は「医師の偏在にも私どもは責任があり、私どもの所で担当し表示していく」として、同機構のウェブサイトからとなることを説明した。同機構は登録のやり方などを記したマニュアルと、「学生と研修医に対する声明」を近く公表するとしている。

 来年度以降は5、6月に1次登録を受け付けるようなスケジュールにしたいとしている。

 専門研修プログラムについても、都道府県協議会の意見などを踏まえて9月中に確定させる。現時点でプログラムが確定しないことに研修医が不安を抱いているという指摘に対して、山下副理事長は「プログラム登録は、初期臨床研修のマッチングのようなものではない。研修医の先生はどこで何をしたいかというイメージを持っていると思う。各プログラムの情報は既に各学会から出ている。個人的にコンタクトを取ることには何の制限もない。自分の将来のことなので積極的に動いていただきたい。基幹施設もどんどん説明してくれる」と呼びかけた。

総合診療、「内科12カ月確認を」

 8月25日に受け付けを締め切った総合診療専門研修プログラムでは、8月28日に「内科研修についての確認のお願い」とする呼びかけを出した。『「内科研修」は「単独で 12 カ月」の研修が必要です。修正が必要の場合は、8月31日までに再提出をお願い申し上げます』と呼びかける内容で、松原氏は、「いくつか、(12カ月ということを)知らないまま出しているところもある。日本内科学会から正式に『自分たちもきっちり育てたいので、12カ月を取ってほしい。オスラー(J-OSLER:日本内科学会の専攻医登録評価システム)を使って内科専門研修と同じようにやる以上は、それが条件である 』 という申し入れがあったので掲載した」と説明した。



https://www.m3.com/news/general/556405
野洲市立病院:住民投票、再議へ 市長、市議選前理由に
地域 2017年9月9日 (土)配信毎日新聞社

 JR野洲駅前に計画される野洲市立病院の是非を問う住民投票の発議案が6日に可決されたことに対し、山仲善彰市長は8日、記者会見し、市議会に対し、採決をやり直す再議を求めたことを明らかにした。市議会は開会中の定例会最終日の22日までに再度審議し、採決する見通し。

 山仲市長は会見で、来月22日に市議選が投開票されることを念頭に「住民投票が仮に市議選前に実施されても、投票結果を基にした議論は改選後の市議会で行われる」と指摘。その上で「選挙結果によっては、市長と市議会の意見の相違が解消される可能性がある」などと理由を述べて再議を求めた。一方、再議で発議案が再び可決された場合、「速やかに住民投票を実施するための予算案を議会に提出する」と語った。【衛藤達生】



https://www.m3.com/news/iryoishin/552078
勤務医の半数以上、「年収少ないと思う」
看護師の声「今の給与では質の担保難しい」

2017年9月8日 (金)配信m3.com編集部

 2017年8月8日 (火)~14日 (月)に実施したm3.com意識調査「現在の収入は、妥当?」において、現在の年収が妥当だと思うかについて質問したところ、全体の半数以上(53.2%)が「少ないと感じる」と回答した。職種別に見ると、看護師の78.6%が仕事の質・量を考慮すると現在の年収を少ないと感じると回答した。
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Q:現在の年収が少ないと感じる理由があればお書きください。
【開業医】

・離島医療に従事しているが、昨今の諸種の物価値上げで実質目減りしている。緊急時携帯電話を常時携帯しているが、その分の拘束料は支払われていない。(50代男性)

・以前経営状態が悪化し、そのため2015年4月から減給となり、その後、徐々に経営状態が改善傾向にあるが少しも昇給がない。(50代男性)

・税金および社会保険料が高いので、働いた労力に比べると勤労意欲がわかない。江戸時代の六公四民状態。(50代男性)

・借金や医療機器更新や人件費などを考えれば、実際に、手元に残る金額が少なすぎる。(50代男性)

・誰にもできないことを自分の時間や命を削って医療に捧げている以上、収入が十分でないと気力が湧かなくなってしまう。(60代男性)

【勤務医】

・今後大学院生活を控えておりできるだけ貯蓄しておきたい。医師一般としても収入が年により(赴任先、大学院生になるか)かなりムラがあり安定しない。(30代男性)

・うちの病院自体が、他県の同職の同キャリアの医師と比べてもらえていない。(30代女性)

・アメリカの癌治療や癌手術する外科医と比較すると低い。日本国内の物価とのバランスや、日本の外科医は技量が高い割に給与が少ない。(40代男性)

・大学病院ではアルバイト込みでやっと近隣基幹病院勤務医の収入に近づくが、超えるわけではない。福利厚生にも差があるようだ。(40代男性)

・研修医教育のため、年間140回講義しています。12~14時間労働かつ土曜日は1日中平日扱いで仕事です。(40代男性)

・脳外科の最高峰の難しい手術を引き受けるのに、他科と給料が同じということには納得ができない。(40代男性)

・そもそも、医学部の教授と教育学部などの他学部の教授の給与体系が全く同じなのが理解できません。また、学生の夏休み・冬休み・春休みは実質的に休みである他学部の教授に対して、医学部の教授は年間休みなく臨床業務を行っているのに給与が同じであるのは納得できません。また、年間麻酔件数が東京都・関東圏内の3倍以上である自分の給与が都内の麻酔科医の給与とほぼ同じことに納得がいきません。決して軽傷例だけを麻酔しているわけではなく、3列並列で1日平均6~7件の麻酔をしているのに、この給与は納得できません。(50代男性)

・勤務時間を考えれば全く少ないと考える。日当直の勤務も入れれば週70時間は働いている。完全な休日が1日も無い週が頻繁にある。私は当然研修医では無く、いわゆるベテラン医師です。(50代男性) ・患者を診ることより、そのシステムを構築すること、管理することを主業務としているので、現実的には膨大な仕事量をこなしている。(50代男性)

・後輩の教育など、業務に入るかどうか微妙な仕事が多く、実務が多いのに管理職で、臨時収入なし。(50代男性)

・専門医資格2種類の評価はなし。訪問診療にも行かされるが、老人ホームからの悪化症例を緊急で受け持つ。これは病院外に別の病棟を持たされているのと同じで、多忙。 週1回の当直あり。66歳より顧問での雇用に変更になったが、仕事の内容は同じかやや多くなったのに、年収は大幅に減らされてしまった。不満を感じる最大の原因は同一労働に対する年齢差別を感じること。(60代男性)

・現在は仕事量から考えれば、妥当な収入と思うが、若い頃、倍以上働いていたのに、収入は半分以下と少なかったので、また退職金制度はないので、他業種に比して、生涯収入は少ないと思う。余生を楽しむための貯蓄額は不十分なので、まだ働かなければならない。(60代男性)

・業績に対する評価としては 不十分。ただし、正確に一般化して評価できるスケールはないためやむを得ない面もある。(60代男性)

・否応なく管理職にさせられたため仕事が以前より忙しくなったにもかかわらず、時間外勤務手当を申請できない。(60代男性)

・労働条件が厳しく、他に研修医の教育や委員会などの活動もあり、自分の印象では、安すぎる。(60代男性)

【看護師】

・看護師の給料の低さについていつも不思議に思います。責任やリスクのある業務をしているにも関わらず、夜勤をしなければ手取りで15万なんて話を聞くと悲しい気持ちになりました。基本給の上昇率が低く、以前の病院では8年目の先輩と住民税がかからない新人の給料がほぼ同じでした。プリセプターをやっても1年で上がる給料は500円。普通の会社で500円なんて金額はないです、患者さんに暴言暴力、感染のリスク、腰痛や慢性疲労を受けるにしては安いと感じます。(30代女性)

・責任、役割が大きくなっているのに、額面が少ない感じがする。(30代男性)

・この収入で夢と希望を持って就職しようと思ったり、離職することで、この収入を手放したくないという気持ちになるような年収ではない。厳しい仕事量と質に対する単価が割に合わない。もっと医療全体の報酬を上げないと、質の保証が厳しくなる。(40代男性)

・現在の勤務先で、私と同じ業務がこなせる人材がなく、唯一無二の存在であるにもかかわらず、経済的評価はなく、自施設にとどめておこうという誠意が見られない。実際、転勤の話があったが、いなくなっては後が困るという理由でこちらに打診もなく上層部がつぶしたという一件があった。そんなに必要ならそれなりの報酬があっていいと感じている。(40代女性)

・夜勤はハードにもかかわらず、手当がかなり少ない。病院によってかなり違いがある。(40代女性)

・基本給が安いと思う(40代女性)

・勤務中にできない持ち帰りの仕事がある。またキャリアが長くなると、責任が重くなるが同じキャリアでも同等の責任配分ではない。(50代女性)

・ある年齢から減る仕組みにされている。(50代女性)

【薬剤師】

・勤務管理をしている管理薬剤師に月20時間程度残業時間を間引かれており、支払賃金が月4万前後少ない。同じ店舗でそのような扱いを受けているのは他におらず、月によっては残業時間の少ない管理薬剤師自身の残業時間のほうが多いこともあり、納得がいかない。当事者曰く「上から庇ってやっている」と脅され、恐怖を覚えた。人事責任者に訴えたところ、未払い分の支払いもなく、3カ月を置かずに2回転属を強要されている。もはや訴訟案件だとは思うものの、家庭内収入を考えると安易に転職もできず、同じm3.comを利用しているので掲示板に相談するわけにもいかず。また、同じ店舗の薬剤師の正社員は、自分のほか管理薬剤師とその妻であり、訴訟を起こすと薬局自体が立ち行かなくなるのは明らかでどうしようもない。(30代女性)

・当直を月3~4回。残業もほぼ毎日やっている。それくらい業務量が多いのに、給料が上がらない。(30代女性)

・管理職ということで残業代が支払われないが、管理職手当が月に1万円では割に合わないです。毎月50時間以上の残業ですし、座る暇もない程の仕事量です。(40代男性)

・調剤薬局勤務薬剤師は給料が頭打ちになる 700万円以上行けばよい方だ。他の職種で1000万円オーバーはざらにある。(40代男性)

【その他の医療従事者】

・大卒、6年目と考えると、やや少なく思える。また、年間での伸びしろがほとんどない状態。(20代男性)

・診療放射線技師として主にMRIの撮像、管理を行っています。各診療科医師も放射線科医もMRIの知識が乏しく、患者さんの安全性に関しては医師から丸投げ状態。また撮像シーケンスに関しても現場で考えて判断している状況です。読影に関しても明らかな見逃しが多く、私たちで医師に報告しなければ患者さんの命に関わることも多い状態です。(30代男性)

・パートの掛け持ちから常勤へ転向して、拘束時間ばかり増えて年収は増えていない。(50代女性)

【調査の概要】
調査期間:2017年8月8日~14日
対象:m3.com医師会員
回答者数:1735人(開業医227人、勤務医840人、歯科医師11人、看護師28人、薬剤師268人、その他の医療従事者45人)
回答結果画面:現在の収入は、妥当?



https://www.m3.com/news/iryoishin/552077
開業医「年収3000万超え」2割以上
講演料、不動産収入…勤務先以外からの収入源も

レポート 2017年9月8日 (金)配信m3.com編集部

 2017年8月8日 (火)~14日 (月)に実施したm3.com意識調査「現在の収入は、妥当?」において、現在の年収について質問したところ、医師と医師以外の職種で年収に大きな差が見られた。特に、開業医の2割以上が「年収3000万円を超えている」と回答した(22.5%)。また、勤務医で最も割合が高かったのは「1500万円~2000万円未満」の層だった(26.7%)。
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 医師のみで切り出して見ると、男性医師と女性医師の年収にも差が見られた。年収1000万円以上の回答者の割合が、男性医師が77.9%であるのに対して、女性医師は48.8%だった。
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 収入源について質問したところ勤務医の4割以上(41.1%)がアルバイト先から収入を得ており、開業医の割合(22.9%)の約2倍と大きく差をつけていた。
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Q3:【勤務先以外】の収入源について、どのような仕事(趣味)か、収入額はいくらかなどについてご自由にお書きください。
【開業医】

・内視鏡バイト半日4万5000円、講演料1時間で1万円~2万円程度。(30代男性)

・健診や内科、糖尿病外来、訪問などのスポットバイト。(40代女性)

・株の配当譲渡益、製薬会社の講演会座長など。(50代男性)

・支払基金の審査、50万程度。(50代男性)

・内科開業医です。校医をしています。(50代男性)

・介護保険関連や介護認定審査会の収入。(60代男性)

・リハビリテーション学校の講師。(60代男性)

・不動産賃貸、管理。1500万円。(60代男性)

・以前の勤務先を退職して、現在非常勤で週2日勤務している。別に他の病院でアルバイトを週1回程度している。時間は十分にあるので、若い時にできなかった医学以外の勉強(哲学、経済、歴史など)をしている。収入は少ないが生活には困らない。充実した生活を送っている。(60代男性)

・社会保険審査12万円前後、 産業医11万円、医師会出務費4万5000円(60代男性)

【勤務医】
・アルバイト先は定期非常勤が月2回、医局のバイト、ほぼ寝当直で4万円/回。自分で探したスポットが月1~3回ほど、大体が当直(寝当直)で3~5万/回。FXがほぼ趣味、良くて月数千円程度。(20代男性)

・きちんと報酬のある病院へ移りたい。おそらく、月3000万円以上売り上げている。年収1億程度が適切と考える。来年移動しようと考えている。(30代男性)

・常勤の勤務先以外に、内科外来・救急当直をしています。契約は年単位で月額も定額で100万円以上です。(30代男性)

・自分の診療科のバイト。週1でも、主たる勤務先の倍の額をもらえる。(30代男性)

・寝当直。半分以上はバイトが収入源。(30代男性)

・家賃収入・配当など。約2000万。(30代男性)

・バイト先から年収600万円程度。(30代男性)

・不動産投資で年収300万円ほど。(30代男性)

・株式の配当金100万円程度。(40代男性)

・保健所の嘱託医業務、製薬メーカーでの講演料、当直・日直アルバイトなど。(40代男性)

・看護学校等の講義。1コマ90分の講義で1回1万3000円。医学生に教えることと看護学生に教えることは異なり、90分の講義でもその準備には大変な労力がかかります。それでこの金額は信じられません。ただ、看護学校の学長が元医学部長なので断れません。本来、保健学科の教授が講義すべきですが、保健学科の教授の能力不足でできない状態です。(50代男性)

・医療機関顧問 年間150万円、講演料 年間120万円。(50代男性)

・公立病院の外科部長。年収税込みで1500万円くらい。(50代男性)

・緩和ケアに関連した外勤先が主。大学からの収入と同程度を得ている。(50代男性)

・子ども急患センターの準夜勤(19:00~23:00)が月2回+GW・年末年始に各1回で、140万円、4つの保育所の園医として健康診断等で25万円、保健所等の講演依頼があれば1回2~3万円。(60代男性)

・近くの旧国立病院(現在産婦人科なし)での入院患者のための出張診療(他科からのコンサル)、以前住んでいたところを賃貸に出している家賃収入。(60代女性)

・地域の急患診療所月1回当番。日中4時間または夜間3時間。1回で5~6万円。(60代男性)

・公務員なので何もやらせてくれない 禁止ですと宣言された。(60代男性)

・学校法人、社団などの理事報酬 。(60代男性)



https://www.m3.com/news/iryoishin/555529
医師「貯蓄額4000万円以上」2割超え
貯蓄の目的「老後のため」1位

2017年9月9日 (土)配信m3.com編集部

 2017年8月15日~8月21日に実施したm3.com意識調査「お財布のひも、固い?緩い?」において、現在の貯蓄額について質問したところ、開業医の6割以上、勤務医の半数以上の貯蓄額が1000万円以上だった。「貯蓄額4000万円以上」との回答も、開業医の28.6%、勤務医の18.9%で、医師全体で2割を超えた。また、医師以外の医療者を見ると、「100万円以上500万円未満」とした回答者の割合が最も多かった。
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 毎月の貯金額について質問したところ、勤務医で最も多かったのは「20万円以上40万円未満」。それ以外では、「5万円未満」との回答が最多だった。
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貯蓄の目的について質問したところ、以下の順位だった。

1位「老後のため」
2位「子どもの学費、生活費のため」
3位「積極的に貯金をしようとしていない」
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  1. 2017/09/10(日) 08:42:41|
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