Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

2月11日 

https://www.minpo.jp/news/detail/2017021138930
呼吸器内科の入院休止 20日から外来診療のみ 磐城共立病院 
2017/02/11 10:54 福島民報

 いわき市立総合磐城共立病院は20日から、呼吸器内科の入院患者の新規受け入れを休止する。常勤の男性医師が3月に定年退職し、翌月から非常勤になるための措置。浜通りの医療機関で唯一、肺結核の治療入院を受け入れてきたが、後任の医師を確保できず、診療体制の継続が難しくなった。

 新谷史明院長が10日、市役所で記者会見し明らかにした。呼吸器内科には現在、肺結核患者を含め22人が入院している。男性医師と非常勤医師2人の計3人で診療に当たっているが、男性医師は全員が退院する予定の5月まで治療を続けるという。
 今後、入院が必要な患者には福島医大付属病院(福島市)をはじめ福島医大会津医療センター付属病院(会津若松市)、藤田総合病院(国見町)、白河厚生総合病院(白河市)を紹介し、受診してもらう。他の医療機関で診断を受けた紹介患者や再診患者を対象に外来診療を続ける。
 総合磐城共立病院の呼吸器内科は平成23年から常勤医1人、非常勤医2人の体制で診察に当たってきた。呼吸内科の医師を招聘(しょうへい)しようと、5年ほど前から県内外の大学に働き掛けてきたが、全国的な医師不足により常勤医が確保ができなかった。市内の他の病院に勤務する呼吸器内科の専門医にも打診したが、高齢などを理由に断られたという。
 病院側は今後、常勤医が見つかり次第、入院患者の受け入れを再開するとしている。会見で新谷院長は「何とか医師を確保し、市民サービスの向上に努めたい」と述べた。

■「医師数足りない」 いわき市人口増に追い付かず

 いわき市によると、市内の医療機関に勤務する医師数は統計の残る平成12年に639人だったが、東日本大震災後の24年には79人減り560人となった。
 一方、東京電力福島第一原発事故に伴い、市内には双葉郡の住民約2万4000人が避難している。居住人口は増え、医師は減少している現状について、市は「医師の数が足りていない。あらゆる対策を講じ、受け入れ体制を強化したい」としている。



http://www.kahoku.co.jp/tohokunews/201702/20170211_63031.html
結核患者受け入れ休止 いわき・共立病院 
2017年02月11日土曜日 河北新報

 福島県の結核医療機関に指定されているいわき市立総合磐城共立病院は10日、肺結核患者の受け入れを20日から休止すると発表した。呼吸器内科で唯一の常勤医が3月で定年退職し、後任を確保できないため、数カ月の入院治療が必要な肺結核の新患対応は難しいと判断した。他の呼吸器疾患も入院を受け入れず、外来を制限する。
 退職する医師は非常勤となり、結核病床の5人が退院する見込みの5月までは入院診療を続ける。共立病院には肺結核で年間20人程度が入院しており、今後は県立医大病院など他の指定4機関で対応する。
 外来は肺結核以外で他の医療機関から紹介され、対応可能と判断した新患と再診患者のみ診療する。
 共立病院は「広範囲の関係機関に常勤医の派遣を働き掛けてきたが、確保のめどが立たなかった」と説明している。



http://www.zaikei.co.jp/article/20170211/352191.html
民間中小病院、在宅医療に積極的なのは4割にとどまる 
2017年2月11日 11:41 財経新聞
記事提供元:エコノミックニュース

野経済研究所は民間中小病院を対象にアンケート調査を実施した。調査結果によれば「経営上の問題や課題では「職員の不足」が80.0%となり、ほかにも「建物の老朽化」で51.1%となった。一方で「入院患者の減少」というものも33.3%と一定数が課題として認識していることがわかった。
野経済研究所は民間中小病院を対象にアンケート調査を実施した。調査結果によれば「経営上の問題や課題では「職員の不足」が80.0%となり、ほかにも「建物の老朽化」で51.1%となった。一方で「入院患者の減少」というものも33.3%と一定数が課題として認識していることがわかった。[写真拡大]

団塊の世代が75歳になり、医療・介護需要が最大化する「2025年問題」への対応が医療分野で叫ばれている。要介護者や慢性期の患者が地域で生活していくためには、医療や介護といった専門機関からの生活支援が包括的に確保される「地域包括ケアシステム」の構築が必須となる。また、現在は地域によって偏っている医療資源の地域格差をなくし、すべての人が安心して医療サービスを受けられる医療提供体制の構築が求められている。各都道府県では地域医療構想の策定とその実現が推進されており、今後増大する医療需要に対応するため、病床の機能分化と連携や、それによる療養病床以外で対応可能な患者に関しての在宅医療での対応促進など、医療資源配分の最適化を図る方針が厚生労働省により示されている。

 こうしたなか、矢野経済研究所は民間中小病院を対象にアンケート調査を実施した。調査結果によれば「経営上の問題や課題では「職員の不足」が80.0%となり、ほかにも「建物の老朽化」で51.1%となった。一方で「入院患者の減少」というものも33.3%と一定数が課題として認識していることがわかった。限られた医療資源のなかで住民が安心して地域医療を受けるためには、在宅医療等の整備が不可欠となる。地域医療構想では構想区域ごとの医療需要から必要病床数を推計。都道府県間を含む構想区域間の医療提供体制の役割分担も検討されている。

 地域医療構想の実現のためにはそれぞれの医療機関の自主的な取り組みや医療機関相互の協議の推進が欠かせない。しかし、中小民間病院に関していえばこうした取り組みに対してあまり積極的とはいえないようだ。同研究結果によれば、地域医療構想による病床機能区分については、「病床の機能区分の見直しは必要ない」との回答が62.2%にのぼり、「見直しが必要」と答えたのは28.9%だった。このことから、多くの民間中小病院では地域医療構想による病床機能区分への影響はあまり受けないと捉えているといえそうだ。また、在宅医療に対しても「積極的」な病院は42.2%にとどまり、「どちらともいえない」で33.3%、「在宅医療に関して消極的」が24.4%という結果となった。

 地域医療構想に関しては、各都道府県が15年4月から策定を開始しているが、取り組みの重要性については中小民間病院にまでは浸透していないのが現状だ。「地域医療構想調整会議」などを通して広く啓蒙し、実現に向けて推進していくことが肝要だ。(編集担当:久保田雄城)



http://www.minpo.jp/pub/topics/jishin2011/2017/02/post_14727.html
4月から医療充実 休診医院再開 富岡、2診療所で週6日体制 
2017/02/11 12:04 福島民報

 政府が4月1日の避難指示解除の方針を示している富岡町で、2診療所、週6日の医療体制が4月にスタートする。昨年10月にオープンした町立とみおか診療所の診療日が週3日から5日に増えるのに加え、休診していた富岡中央医院が診察を再開する。町内の避難指示解除区域の対象者は1万人近くに上り、医療の充実は周辺町村も含む住民の安心や帰還につながると期待される。

 とみおか診療所は町が整備し、東日本大震災と東京電力福島第一原発事故前に町内で今村病院を運営していた「医療法人社団・邦諭会」が指定管理者となっている。現在の診療日は毎週木、金、土曜日の3日。4月からは常勤の今村諭理事長と、非常勤医師(第2、4土曜のみ)に加え、富岡中央医院の井坂晶院長も診察に当たる。医師が3人体制になることにより診察日は火曜から土曜日までの週5日に増える。
 さらに、井坂院長は富岡中央医院で4月10日からの予定で月、水、木曜日の診療を始める。建物は震災で被災し、使用不能となっているが、町内の自宅を改築して代用する。レントゲンや超音波検査などの医療機器は、長期避難に伴う経年劣化などで使用できない状態となっているため新たに購入する。
 2つの医療機関によって町内では日曜と祝日を除く週6日の診療体制が整う。
 政府が4月1日の避難指示解除方針を示している同町の居住制限、避難指示解除準備両区域の住民は約9600人。解除に伴い、福島第一原発の廃炉作業や復興事業関係者の転入に拍車がかかることも予想される。このため医療体制の充実が急務になっている。
 宮本皓一町長は「町内の医療機関が2つに増えることは、住民の帰還への意欲につながり、ありがたい」と話している。
 県は富岡町を含む双葉郡の医療体制再構築に向け、平成30年4月開院を目標に、入院や手術が可能な2次救急医療病院「ふたば医療センター(仮称)」を同町王塚地区に整備している。



https://medical-tribune.co.jp/news/2017/0211506423/
患者1人に1億円かかっていた!?...再生医療のコスト、初の調査〔読売新聞〕 
yomiDr. | 2017.02.11 07:05(2017年2月10日 読売新聞)

 iPS細胞(人工多能性幹細胞)などを用いる再生医療の治療コストについて、京都大学iPS細胞研究所の八代嘉美・特定准教授を中心としたチームが初の実態調査を始めた。

 治療に取り組む10程度の大学や企業に聞き取り、3年かけて報告書をまとめる。再生医療は多額の費用がかかる点が懸念されており、実態を明らかにし、今後の研究開発に役立てる。

 再生医療は、細胞の培養や加工などで従来の治療より費用や手間がかかる。理化学研究所などが2014年に行ったiPS細胞による目の難病治療では、患者1人に約1億円かかった。

 コストの詳細なデータはなく、将来、国の保険財政を圧迫しかねないとの指摘もあり、実態把握を求める声が高まっていた。

 調査は今年1月に開始。対象となる大学や企業の担当者らに、治療に使う細胞の培養費や品質検査費、移植手術費など、どんな治療にどれだけの費用がかかるのかを細かく聞き取る。対象は、脊髄損傷の治療準備を進めている慶応大学、食道や歯肉の再生を手がける東京女子医科大学、がんなどの免疫細胞による治療に取り組む京都大学などが含まれている。

 日本再生医療学会の会員計約5600人へのアンケートも行う。



【再生医療】事故や病気で失ったり、損傷したりした臓器や器官を修復し、機能を再生させる医療。iPS細胞から様々な組織や細胞を作って移植するなどの方法がある。日本の経済成長戦略の柱としても期待されており、国内の市場規模は2030年、1兆円が見込まれている。



http://biz-journal.jp/2017/02/post_17995.html
連載  新見正則「医療の極論、常識、非常識」
救急車、無料だからタクシー代わり利用多発?いや、有料だと低所得者の命が助からない?
 
文=新見正則/医学博士、医師
2017.02.12  Business Journal

 今日は救急車の適正利用のお話です。まず“常識君”がコメントします。
「救急車の要請は119番に電話をします。そして救急車を要請して断られることはありません。セーフティーネットの一環として、行政サービスのひとつとして無料で提供されているのです。日本人であるかとか、日本に住んでいるかとか、税金を払っているかとかは無関係に、全員に無料で提供されている行政サービスです。世界に目を向けると、日本のように無料の国もあれば、数万円以上の請求をされる国もあります。
 問題は、救急車をタクシー代わりに利用する人が後を絶たないことです。救急車の出動回数には限度があります。軽症者やまったく病気ではない人を収容するために救急車が利用されると、本当に命にかかわる人を救命できない事態になりかねません。そこで、救急車を有料化しようという議論が自ずと発生するのです。医師にアンケートを取ると90%以上が有料化に賛成しているという報告もあります」
“極論君”の意見です。
「救急車は無料に決まっています。もしも、出動要請が多くて急病人に対応できないのであれば、救急車の数と人員を増員すればいい。それが社会福祉でしょう。日本がそんな優しい国であることを希望します」
 そこで常識君が、「救急車の数と人員を賄うお金は、税金から補填されるということですよね」と確認すると、極論君は「そうです。セーフティーネットや命にかかわる行政サービスはすべて税金で賄われるべきです」と答えます。
 ここで“非常識君”は、こう意見を述べます。
「タクシー代わりに救急車を呼ぶ人の数を減らさなければ、無駄な税金が使われます。ですから、救急車を有料化すべきだと思っています。出動1回あたり数万円以上のコストがかかるという意見もありますが、数万円を負担してもらう必要はないと思っています。タクシーよりも高額に設定すればいいので、1万円前後ではどうでしょうか?」

健康に関する理不尽

 これを受け、極論君が質問します。
「救急車が1万円もすると、お金がない人は救急車の要請を躊躇することになりかねません。それでは助かる命も助からなくなります」
 非常識君の意見です。
「そうであれば、複数の人が、救急車が必要と認めれば無料にすればどうですか? 」
 極論君のコメントです。
「救急車が有料であることがどうも納得できないのです」
 すると、非常識君はこう意見します。
「健康にかかわる行政サービスは無料であることが理想ですが、医療費も3割負担の方が大多数です。救急車で運ばれた先では医療費が発生するのに、救急車だけが無料であることにそれほどの意味を感じません。お金がない人が不幸になるという意見はいつも出ますが、それは救急車だけの問題ではないでしょう。病院の医療費も3割負担では安くはないですよ。
 健康に関するもので、理不尽なことはほかにもありますよ。ワクチン接種は全員に推奨されていますが、学童期を過ぎれば多くのワクチンは自費です。収入によってワクチン接種代が減額されたりしません。高額な収入がある方も、毎日精一杯暮らしている人も、インフルエンザワクチンは同じ値段ですよ。そんなことも不条理だと思いませんか」
 最後に、常識君が次のコメントで締めます。
「救急車をタクシー代わりに使用するような不埒な輩が増えると、せっかくうまくいっている行政サービスも破綻しますね」
 まずは、そんな不埒な人を減らす努力をして、万策尽きれば有料化も致し方ないのかもしれません。
(文=新見正則/医学博士、医師)

●新見正則(にいみ・まさのり)
1959年生まれ
1985年 慶應義塾大学医学部卒業
1985年~ 慶應義塾大学医学部外科
1993~1998年 英国オックスフォード大学医学部博士課程
1998年~ 帝京大学医学部外科に勤務
幅広い知識を持つ臨床医で、移植免疫学のサイエンティスト、そしてセカンドオピニオンのパイオニアで、モダン・カンポウやメディカルヨガの啓蒙者、趣味はトライアスロン。著書多数。なお、診察希望者は帝京大学医学部付属病院または公益財団法人愛世会愛誠病院で受診してください。大学病院は紹介状が必要です。



https://www.m3.com/news/iryoishin/500917?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD170211&dcf_doctor=true&mc.l=205905842
シリーズ: 医療裁判の判決詳報
院内事故調報告書が裁判資料に、愛知県がんセンター和解訴訟の詳報◆Vol.1
2年間の係争で、和解金1300万円で和解
 
2017年2月11日 (土) 高橋直純(m3.com編集部)

 卵巣がん摘出手術後に死亡した女性患者(死亡時40歳)の遺族が、容態急変後にCT検査をしていれば救命できたとして愛知県がんセンター中央病院(名古屋市)と主治医を相手に、約7500万円の損害賠償を求めた訴訟は、2016年12月26日、東京地裁で和解が成立した。

 病院側は当初からモニタリング体制に不備があったと認めており、争点になったのは検査をしていれば救命できたかどうかという点。遺族側、病院側の双方が専門医による意見書を提出したほか、愛知県がんセンターが事故後に設置した院内事故調査委員会の報告書も裁判資料となった。

 本件は2012年に発生し、提訴は2014年。和解では、病院側は診療に不適切な点があったと陳謝し、遺族へ1300万円を支払うことになった。原告(遺族)、被告(病院側)が裁判に提出した資料から双方の主張を詳報する。

※院内事故調査委員会報告書や意見書は2月12日に公開予定

※以下の内容は、原告、被告が裁判所に出した訴状、答弁書、準備書面、意見書などでの主張の要旨であり、裁判所が事実として認定したものではない。

■原告側訴状の要旨
原告 死亡した女性(死亡時40歳)の夫と娘
被告 愛知県(愛知県がんセンター)と女性の主治医だった婦人科部長 (当時、以下A医師と表記)

事件の概要
 女性が病院で卵巣がんの手術を受けた術後3日目に十二指腸潰瘍穿孔を発症したにもかかわらず、担当医をはじめとする病院の医師、看護師らにその診断と治療を懈怠され、術後4日目に出血性ショックによって死亡した医療事故について、女性の遺族である原告らが損害賠償を求める医療過誤事案である。

 被告らは、提訴前交渉において、本件事故の過失は認めながらも、女性の死亡は高度の蓋然性を持って回避できるとは言えないなどとして、原告らの請求する損害賠償を拒否したために、やむなく提訴に至ったものである。

診療経過の概要
1.第1回目の入院・手術までの経過
 女性は、微熱や全身倦怠感などのために、2012年2月13日からX病院を受診したところ、Y病院への転院を勧められ、2月22日から同院に通院し、29日からは同院に入院して検査の結果、造影CT検査等から右卵巣腫瘍であり、がんである可能性もあるとの説明を受けた。

 そこで、女性と夫も、がんを専門とする医療機関での診療を希望し、3月6日、入院中の女性に代わり夫が診療情報提供書や検査結果などを持参して、セカンドオピニオンのために愛知県がんセンター中央病院(以下、被告病院)を受診した。担当したのはA医師で、原発性の卵巣腫瘍としては典型的ではない所見もあるなどとして、B病院にPET/CTなどの追加検査の必要性を回答するなどした。

 そこで、女性はB病院において、A医師が指摘したPET/CTなどの追加検査を受け、3月16日、夫に付き添われて、上記結果を持参して、被告病院でA医師の診察を受けた。その結果、原発性卵巣腫瘍の可能性が疑われるが、感染症や膠原病等ほかの疾患の可能性も考え得るとされ、被告病院に転院して、精査のために、右卵巣切除、リンパ節生検のための手術(以下、「第1回手術」)を受ける予定となった。

2.第1回手術と退院
 3月19日、女性は被告病院に転院し、22日に第1回手術が実施された。術者はB医師、助手がC医師であった。

 開腹したところ右卵巣は60mmに腫大し、被膜の破綻が認められ、術中迅速病理検査において右卵巣の腫瘍は悪性の所見であることが確認され、傍腹部大動脈リンパ節腫大が認められた。腹水100mlが認められたが、腹腔洗浄細胞診は陰性であり、腹腔内の癒着や播種はなかった。

 第1回手術中に、一期的な拡大手術への移行(後述する第2回手術までを1度に実施する)も考えられたが、A医師の意向で、右卵巣腫瘍摘出、傍腹部大動脈リンパ節生検にとどめ、第1回手術は終了した。女性は31日に退院した。なお、術前に引き続き、第1回手術後にも、疼痛のため、非ステロイド系消炎鎮痛剤(NSAIDs)が処方された。

3.第2回手術実施までの経過
 第1回手術の後、生検の結果などから、女性は原発性卵巣がんであり、FIGO分類でIa、TNM分類でpT1aN0M0であり、明細胞腺癌の可能性が最も高いとされた。生検したリンパ節に転移は認められなかった。

 このような診断結果から、A医師は4月12日、4月26日の外来診察の折、女性と夫に対して、第1回手術で摘出していない子宮、左卵巣、虫垂、大網、骨盤内及び傍大動脈リンパ節を摘出する手術(以下、「第2回手術」)を勧めた。

 女性は第2回手術を受けることを決め、5月25日に再度、被告病院に入院した。5月28日、第2回手術が行われた。執刀医はA医師であった。術後、A医師は女性と夫に対し、術中は癒着がひどくて、出血量が多く輸血量が増えたが、手術は問題なく終了したと説明した。

4.第2回手術後の経過
(1)5月29日(第1病日)の経過
 脈拍は66~86/分、血圧(収縮期)は77~86mmHgであり、発熱もなく、全身状態は安定していた。創痛に対し、4時30分と22時に鎮痛剤(ペンタゾシン注射液)が投与され、9時15分にNSAIDsが投与された。

(2)5月30日(第2病日)
 脈拍は62~76/分、血圧は79~90 mmHgであり、発熱もなく全身状態は安定していた。しかし、創痛は前日よりも強く、8回にわたりNSAIDsを含む鎮痛剤が投与された。

(3)5月31日(第3病日)
1)午前中
 2時に女性は創痛のため眠れないと訴え、鎮痛剤(トラマゾリン塩酸塩注射液)が投与された。8時にも女性は腹部の痛みを訴え、体位交換を行うと痛みのために呼吸が荒くなるため、8時20分にもNSAIDsが処方され内服した。

 このような中、12時頃に、女性の父がナースステーションに電話して女性の具合を尋ねたところ、看護師は昨日よりも調子がいいと応えた。そこで、父は女性の5歳の娘の世話もあり、見舞いに訪れないことにした。

 このようなやり取りによって、本件事故で最も重要な31日午後から翌1日の朝まで、原告ら家族は誰一人として、病院を訪れなかった。しかも、病院から連絡もなかったため、原告らは、本件事故の経過を知らなかった。よって、もっぱら、病院のカルテの記載によって、以下の経過の概要をまとめるものである。

2)午後
 14時、女性はナースコールをして「寒い、気持ち悪い、苦しい」と訴えた。看護師が訪れると、右側臥位で丸くなって震えており、表情や言葉がパニックになっていた。看護師に「そばにいて」と訴えていた。体温は38.2度に上昇し、看護師の声かけに返答するものの目はうつろであった。脈拍140/分台、血圧88/52 mmHgで、嘔気も確認された。看護師は、循環・呼吸状態に注意が必要との評価をしてD医師に報告した。

 14時30分にはSPO2が88%ととなり、酸素を2リットル/分でカニューラで投与が開始され、14時45分にはNSAIDsが使用された。14時54分に記載されたD医師のカルテには女性が「寒い、死にそう」と訴えていたこと、腹部膨満、尿量少なめとの症状が確認されている。解熱のためにボルタレン座薬が投与された。

 16時にはD医師の指示で、腹部単純X線撮影、尿培養・後腹膜ドレーン培養が実施された。悪寒戦慄のために腕が強く伸ばせないため、血液培養は実施できなかった。女性は熱感が強く、発汗が著明で、血圧は、橈骨で触れず、正肘でもかなり弱めで60mmHg台に低下した。女性は「のどが渇いた。熱い、誰か傍にいてほしい」と訴えていた。体温は37.3度となり、SPO2は酸素1リットル/分投与下で96%となった。

 17時30時でも、女性は声かけに何とか返答があるが、開眼するのがやっとの状態で、看護師は意識レベルⅡ-10~20と判断した。看護師からの血圧低下、頻脈の報告を受けて、D医師が来棟し、ソルデム3A全開で投与を指示した。座薬の効果で17時35分、37.3度まで解熱したが、血圧は触診で48mmHgで著しく低下していた。D医師の指示で、採血がなされた(採血の結果、WBC 4090 /μl、Hb 10.4 g/dl、PLT 94000 /μl、Alb 1.3g/dl、血清クレアチニン 0.93 mg/dl、CRP 20.96 mg/dlなどであった)。

 18時30分に、やっとA医師が来棟して看護師から報告を受け、それまでの検査結果からは病状急変の原因は不明として、急性循環不全改善剤(ドパミン塩酸注射液:プレドバ)を3ml/時で投与するなどの指示をした。

 19時には、血圧61/36mmHg、脈拍146/分となった。体温は37.3度、SPO2はルームエアーで97%であった。尿量は200mlのまま増量がなかった。

 20時15分には、吐き気があった。

 20時45分嘔気の訴えがあったが、消化性潰瘍治療薬(ガスター)使用後消失した。また、看護師がA医師に対して、家族へ連絡をした方がいいのではないかと尋ねると、A医師は何が起こっているのかが不明で説明困難であるとして、夫へは連絡しないこと、また、翌朝まで経過を見て、状態に変わりがなければCT検査を行って原因検索をすると指示した。血圧は55/32 mmHgであった。

 21時、A医師の指示でアルブミン製剤が投与され、急性循環不全改善剤(ドパミン塩酸注射液:プレドバ)が3mlから5mlへ増量された。

 22時、血圧は66/36 mmHg、意識は清明だが、尿は緩慢に流出していた。女性は熱さや浮遊感を訴え、濃縮尿で口渇があった。

 24時にも22時時点と変わらず、血圧60 mmHg台、脈拍134/分、熱さや浮遊感を訴えた。パンテノール製剤(パンテール注射液)が投与された。

(4)6月1日(第4病日)
 5月31日24時頃までの経過は上記(3)の通りであるのに、6月1日0時から6時30分頃までの間、病院は血圧や脈拍などのバイタルサインや女性の状態を観察していなかった。

 6時30分ころ、ナースコールで看護師が来ると、女性は「お腹が張る、苦しい、もう死ぬ…」と訴えた。末梢の冷感が著明であり、冷汗があり、意識はもうろうであった。

 6時35分に当直医が診察し、ショックと診断した。女性は「痛い、苦しい、もう限界…」と繰り返し訴え、7時には声かけにうっすら目を開け、うわごとのように「限界、目が見えなくなってきた・・手がしびれる…」と訴え、以後呼名反応はなくなって閉眼した。呼吸も微弱となり、7時10分、バッグ・バルブ・マスクによる人工呼吸を開始し、7時15分、人工呼吸をやめると心拍が低下する状態となり、7時25分、気管内挿管を実施した。

 ICUに移動し、8時30分、腹部CT検査が実施され、食道・胃・十二指腸・空腸の血液の貯留や腹腔内・後腹膜腔内の遊離気体を確認し、消化管出血による出血性ショックと診断した。

 7時過ぎに病院から夫に急変の連絡がなされ、8時30分頃到着したが、すでに女性は気管挿管され、全く意識のない状態であった。蘇生措置を実施するものの、女性は9時45分には心肺停止となり、10時23分に死亡確認された。

5. 解剖の所見
 夫は第2回手術後、順調に経過していると説明を受けていたにも関わらず、上記の通り、女性が死亡したことに強い疑問を感じ、断腸の思いでA医師に死因解明のために解剖を申し出で、同日、病院において病理解剖が実施された。病理解剖の結果は以下の通りの所見がまとめられている。

① 主病変
卵巣がん+Restaging術後状態。
残存病変、腹膜転移、血行性転移、リンパ節転移:なし。
最終病期:pT1N0M0、pStage
② 副病変
・十二指腸球後部潰瘍の穿孔(潰瘍の大きさは15×11mm、パンチアウト様)
・消化管出血(振戦凝血塊胃内355g、十二指腸内30g、回腸内35g+出血、推定 数100~1000ml)
・腹腔内出血(血性腹水350ml+凝血塊185mg)
・穿孔に伴う限局性腹膜炎(胃、十二指腸、横行結腸、大網胃付着部、後腹膜など)
③ 死因
 十二指腸球後部潰瘍による急激な大量の消化管出血ならびに腹腔内出血による出血性ショックの可能性が高い。高度な腹膜炎および全身性の敗血症によるショックを合併した可能性は高くないものと思われるが、腹膜炎が出血性ショックに複合的に作用し、病状を増悪化させた可能性は十分考えられる。

6 院内での医療事故調査の結果
 被告病院は6月、同院の医療事故調査設置要綱に基づき、医療事故調査委員会を設置した。同委員会は被告病院副院長兼医療安全管理委員長を委員長として本件事故を調査し、12月に医療事故報告書を取りまとめた。同報告書のまとめには、次のように記載されている。

 「本症例の救命に影響を及ぼす最も重要な要因は、第3病日午後から第4病日にかけての不十分なモニタリングと診断的画像検査、さらにより積極的な循環動態維持が必要であったことにあり、それが実行できなかったのは、組織の危機管理体制が不十分であったか、または十分に機能していなかったこと、すなわちシステムエラーに起因する」

 なお、愛知県では、日本医療安全調査機構による「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」が実施されているが、被告病院からモデルへの申請はなされず、夫にモデル事業の説明もないまま、被告病院は独自に院内で解剖して院内で事故調査を実施したものである。

被告らの責任原因
1.責任の所在
(1)不法行為責任・使用者責任
 A医師をはじめとする病院の医師や看護師らは、業務として診療行為に従事しており、業務上、高度の注意義務が課せられている。しかるに、A医師をはじめとする病院の医師や看護師らは、注意義務に反した診療行為によって女性に損害を負わせたものであるから、民法709条により女性の被った損害を賠償すべき責任がある。医師や看護師らは愛知県に雇用されており、愛知県にも賠償責任がある。

(2)債務不履行責任
 女性は入院に当たり、2012年3月16日に診療契約を締結しており、最善の医療を提供すべきであったのに、不完全な履行で女性に損害を与えた。

2.過失・注意義務違反
(1)術後患者に対する一般的注意義務
 女性は3月に実施された右卵巣を摘出する第1回手術に引き続き、5月28日には、子宮、左卵巣、虫垂など広汎に臓器を摘出する第2回手術を受けて病院に入院中だった。このような手術後には、出血や感染などさまざまな合併症が発症し得ることは、かかる手術を実施する医師らにとっては常識である。よって術後は、十分に患者の病状を観察し、病状の変化に対して、適切な診断と治療を実施するべき注意義務がある。

(2)本例での注意義務とその懈怠
 本例では、第2回手術の3日後である5月31日の14時以降、女性に発熱、悪寒戦慄、頻脈、血圧低下、意識レベルの低下、腹部膨満、嘔気、尿量減少、SPO2低下などという重大な病状の変化が確認された。術後のこのような状態の変化は、出血や感染などが疑われ、生命に関わり得る病態である。遅くとも16時の触診で66mmHgという血圧はショック状態である。

 よってA医師をはじめとする病院の医師、看護師らはバイタルサインを継続的にモニタリングして循環動態を把握・維持しつつ、同日午後にはCT検査等を行って原因検索して診断・治療すべき注意義務があった。

 しかるに、病院は女性が出血性ショックで意識を消失する翌1日6時30分ころまでモニタリングを懈怠し、8時30分ころまでCT検査などによる原因検索を懈怠したものであり、注意義務違反は明らかである。

3.院内での事故調査委員会による指摘
 上記で述べた点は、被告病院が設置した院内事故調査委員会作成の報告書においても、次のように指摘されている。

(1)原因検索のためには腹部CT検査を行うことが必要であったことについて
「この病態の解明には、腹部単純写真に加えてより積極的な画像診断手段、例えば腹部超音波検査やCT検査を行うことが必要であった」(p35)、「病状の変化した5月31日の午後にCTなどの画像検査を行うことが重要であった」(p37)

(2)バイタルサインの継続的なモニタリングによる循環動態の把握・維持が必要であったことについて
「本症例では少なくとも継続的なバイタルサインのモニタリングができていたかが重要である。できれば中心静脈および動脈ラインの確保とその圧の測定から循環動態の把握に努めることが必要であった。すなわち患者状態が変化した早期の段階からICU管理することが望ましかった」(P35)、「看護師の立場でも緊急的病態の判断が適切にできる基準を整えておくのが望ましかった」(p36)「やはり厳重なモニタリングと積極的な循環動態の維持が必要であったことを繰り返す」(p38)

(3)家族への連絡について
「術後に変化が見られた5月31日午後から夜にかけて原因は不明ながらも明らかに状態が変化していることを家族に伝えた形跡がない。原因が不明であっても、術後に明らかに変化があった時には家族へ連絡することが、医療従事者として必要な対応である」(p40)

4.被告らも上記の注意義務違反を自認していること
 原告からの損害賠償の申し入れに対する回答書において、被告らも「本件において第3病日に、CT検査等の画像検査が行われなかったこと、厳重なモニタリングとアルブミン補正が行われなかったことは、当方も問題であると考えております」と述べている。また、「第3病日の血圧が低下した時点でご家族に連絡しなかったことは、大変申し訳なく思っております」と述べている。

5.因果関係
 A医師をはじめとする医師看護師らがバイタルサインの継続的なモニタリングによる循環動態の把握・維持しつつ、31日午後に腹部CT検査等を実施し、緊急外科手術を実施していれば女性は救命することができた。

(1)消化管出血を疑わせる所見が確認できたはずであること
 解剖所見によれば、女性の死因は十二指腸潰瘍による大量の消化管出血と腹腔内出血による出血性ショックの可能性が高いとされている。したがって、死亡前日の5月31日14時に発生した突然の病状の変化は、消化管出血に起因すると考えられる。

 特に、17時35分の触診で48 mmHgや17時50分の56 mmHgという血圧の低下は、このころに相当量の出血が発生していたものと推測される。

 よって5月31日の午後に腹部CT検査を行っていれば、消化管出血を疑わせる所見が確認できたものである。

(2)消化管穿孔を示唆するフリーエアーが確認できたはずである
1)生態の腹腔内にはガスは存在しないが、消化管穿孔が生じた場合には、消化管内のガスが腹腔内に漏れ出し、腹部CT画像においてフリーエアー(遊離ガス)として描出されるため、画像上のフリーエアーの存在は、消化管穿孔を強く示唆する所見である。

2)女性に生じていた十二指腸球後部の穿孔は、解剖所見によれば、15mm×11mmで「パンチアウト様」のものであった。「パンチアウト様」の穿孔は、小さな孔がじわじわと拡大するものではなく、穿孔が生じた時点から、概ね同じようなサイズの穿孔があったと考えられる。

3)5月31日18時頃に実施された血液検査においてCRPが20.96 mg/dL と上昇し、解剖においては穿孔に伴う腹膜炎が確認されている。そしてCRPの上昇や腹膜炎はその原因(本件では十二指腸穿孔)が生じてから直ちに生じるものではなく、数時間のタイムラグをおいて生じるものである。

4)以上の点からすれば、十二指腸球後部の穿孔は遅くても5月31日の午後には発生していた可能性が高く、5月31日午後にCT検査を実施していれば、消化管の穿孔を示唆するフリーエアーも確認できたはずである。

(3)消化管出血ないし消化管穿孔が疑われた場合には緊急外科手術が必須であり、緊急手術を行っていれば救命できた
1)上記のように、腹部CT検査によって、消化管出血ないし消化管穿孔を疑わせる所見が確認された場合には、直ちに消化器科の医師にコンサルトするなどして、緊急に止血や穿孔部の縫合のために外科手術が実施される必要がある。かかる消化管出血や消化管穿孔は保存的に経過を見ていても治癒することはなく、救命のためには緊急で外科手術を実施する必要があった。

2)そして、女性が40歳と若く、特段の既往症もなかったこと、1日6時30頃に意識消失し解剖で新鮮凝血塊が確認されたことから、このころに死亡につながる大量出血を招いたと考えられることから、31日中にCT検査を実施し、どんなに遅くとも1日6時30分頃までに緊急外科手術を終えて穿孔部を縫合していれば、高度の蓋然性をもって女性を救命することが可能であった。

 なお、女性の死因となった十二指腸潰瘍穿孔は、術後のストレスあるいはNSAIDsの投与に伴って術後に時折発生する消化管穿孔、出血であると推測される。

6.専門医の意見
 上記の過失、因果関係については、特に消化器外科領域について高い専門的知見と多数の臨床経験のある医師の意見書の通りである。

損害
1.女性の損害
(1)死亡慰謝料 2600万円
 女性は被告の過失によって死亡した。当時40歳と若く、卵巣がんは十分に根治が期待できる早期のものであり、摘出手術自体は成功していたことから、無念さは一層である。また、5月31日14時以降、急変したにもかかわらず、家族への連絡を怠った結果、家族にお別れもできず、たった一人の幼い娘の将来を案じながら亡くなっていった。このような女性の受けた計り知れない苦痛を金銭で慰謝するためには、少なくとも上記慰謝料が支払われなければならない。

(2)死亡遺失利益3635万9154円
(3)葬儀費用 170万円

2.近親者固有の慰謝料 各200万円
 原告らは病院の過失で最愛の妻・母を失った。女性の手術が無事に終わり安堵していた中で、突然に女性を失ったものであり、その苦痛は想像に難くない。しかもA医師らが31日に女性の容態悪化を家族に伝えなかった結果、原告らは激しい痛みを訴える女性を支えたり、大切な最後の時間を共有することすらできなかった。夫は事件後、病院の説明で、31日に女性が看護師に対して「そばにいて」などと懇願していたことを知り、自分がそばにいてやりたかったと強い無念の気持ちを抱くことになった。
 また、事故当時、娘はわずか5歳であり、突然母親が亡くなったことに強い衝撃を受けた。そのため、父親も母親同様に突然亡くなってしまうのではないか、自分一人取り残されてしまうのではないかという強い不安感や恐怖から、仕事中に夫(娘にとっては父)の帰宅が少しでも遅れると、携帯電話に「パパ、死んでいない!?直ぐに帰ってきて」と泣き叫びながら頻回に電話をかけたり、夫が自宅にいるときは片時も離れられず、トイレや室外のゴミ捨てにも同行するという事態が続いている。夫はそのような娘を養育しつつ、強い憤りや無念、喪失感を抱いている。このような原告らの精神的損害を慰謝するためには、どんなに少なくとも上記慰謝料が支払われなければならない。

3.弁護士費用 各340万円

本件事故後の交渉の経緯
 提訴に先立ち、被告らに対して損害賠償の申し入れを行ったが、過失と結果の因果関係がないとして、請求金額の賠償に応じようとしなかった。そのため、やむなく本訴訟を提起するに至った。

■被告(病院)側答弁書の要旨

請求の趣旨に対する答弁

・原告らの請求をいずれも棄却する。

「本件事故と本件訴訟の概要」について

・女性が発症したのは、単なる十二指腸潰瘍ではなく「十二指腸球後部潰瘍」という重症消化性潰瘍であり、その発生は極めてまれである。

「5月31日の経過」について
・(19時頃には)この頃には、女性の意識状態はクリアになってきており、自分で体位交換ができ、血圧も自動血圧計で測定可能になり、橈骨動脈の脈拍をしっかり触れるなど改善状態にあった。

「6月1日の経過」について
・病院では女性を要注意患者と認識し、6月1日0時から6時頃までの間、少なくとも1時間に一度の頻度で、女性の橈骨動脈の触知、尿量、意識レベルなど全身状態の観察を行っていた。観察の結果は、看護記録にまとめて記載されている通り、0時から6時頃までの間、橈骨動脈は触知でき、脈拍は120前後、尿は少しずつだが流出があり、意識レベルはクリアで苦痛の訴えはなく、これら状態に特に変化はなかった。6時頃にはうがいもできた。

「解剖の所見等」について
・A医師が解剖の実施を説明し、夫がしばらく考えた後に承諾したという経緯である。

「院内での事故調査の結果」について
・報告書のまとめに原告主張の記載があることは認めるが、報告書は再発防止の観点からレトロスペクティブな視点で検討しているため、厳しい表現が取られていることに留意する必要がある。
・病理解剖は客観性を保つため、外部の第三者医師(大学病院の病理医)の立ち会いの下、慎重に実施した。

「因果関係」について
・「(1)消化管出血を疑わせる所見が確認できたはずであること」については全て否認する。31日14時の病状変化が消化管出血に起因するとは言えない。また、仮に31日にCTを実施したとしても、消化管出血を疑わせる所見を確認できたとは言えない。

・「(2)消化管穿孔を示唆するフリーエアーが確認できたはずである」については、CRP上昇は臓器摘出術後の通常の経過でもあり得る。

・5月31日午後に十二指腸球後部穿孔が発生した可能性が高いことは認める。フリーエアーが確認できたとは断定できず、仮にCTで描出されたとしても開腹手術からまだ3日しか経過していないから、術中に混入したエアーが残っていて描出された可能性が高く、消化管穿孔を示唆するとは言えない。

・「(3)消化管出血ないし消化管穿孔が疑われた場合には緊急外科手術が必須であり、緊急手術を行っていれば救命できた」については全て否認する。

・十二指腸球後部潰瘍穿孔はまれな病態であり、診断が困難である。早期にCTを実施したとしても十分な診断所見が得られた可能性は低く、再開腹の決断に踏み切る診断をすることは非常に困難であった可能性が高い。

・十二指腸球後部潰瘍穿孔は難治性であって予後は不良である。本件でも外科的治療を行おうとしても、治療に難渋し、さらに術後縫合不全の確率も高く、救命の可能性は低い。十二指腸球後部潰瘍穿孔の診断と救命が困難なことは医療事故調の見解でもあり、報告書にも記載されている。

被告らの主張

1.過失について
(1)5月31日の午後2時以降、バイタルサインの悪化に対して、CT検査などの画像検査を実施して原因の探索を行う注意義務があったこと、及びこの注意義務が果たされなかったことについては、積極的に争わない。

(2)5月31日から6月1日6時30分までの間、バイタルサインを定期的に把握しており、この点の注意義務違反はない。

2.因果関係について
 仮に、5月31日午後に画像検査を実施したとしても、女性を救命することは困難であり、救命の高度の蓋然性は認められない。

 5月31日に画像検査を実施しても、十二指腸球後部潰瘍と消化管穿孔を診断することは非常に困難であり、当日急性腹症の症状と所見が出ていなかったことからも、緊急の外科手術を実施した可能性は非常に低い。

 仮に手術を実施したとしても、当時の女性のバイタルサイン等からは極低侵襲の手術で根治が目指せない限り外科治療は成立しない。外科治療を実施しても、small antrum(胃前庭部が異常に小さい疾患)に起因する高酸が原因の穿孔であるので、潰瘍の縫合閉鎖やパッチなどの外科的処置のみでは再穿孔や出血などが発生する可能性が高く、手術手技としては不適切である。

 かつ穿孔部位が十二指腸球後部であること、後腹膜に炎症が及んでいたこと等からは、広範囲胃切除に穿孔部切除を含めて膵頭十二指腸切除という最も根治的な外科治療を実施しても術後縫合不全の可能性も高く、死亡を回避できた可能性は非常に低い。このような緊急的な外科治療法に関しては、外部の専門家による十分な討議が行われて、その結果が報告書に記載されている。したがって、5月31日午後に画像検査を実施しなかったことと女性の死亡との因果関係はない。

■和解調書の要旨

1.被告らは、原告らに対し、2012年5月31日午後以降の女性の診療に不適切な点があったことを認め、これを陳謝するとともに、容態が悪化した際に速やかに家族に伝えられなかったことによる女性および家族の心痛を真摯に受け止め、女性が翌日死亡したことについて心より哀悼の意を表する。

2.被告らは、本件における医療事故調査委員会から提言された改善策を踏まえ、同種事故の再発防止に努めることを約する。

3.被告らは原告に対して、和解金として1300万円の支払い義務があることを認める。



http://www.daily-tohoku.co.jp/news/kita_ar/20170211/201702110P164924.html
高度急性期機能強化へ 八戸市民病院新改革プラン案 
(2017/02/11 10:50)デーリー東北

 八戸市立市民病院(事業管理者・三浦一章院長)は10日の病院運営審議会で、2016年度から5年間の経営対策や病院機能の見直しなどを盛り込んだ新改革プラン案を示した。重症患者の集中治療などをする高度急性期機能の強化や地域の医療機関との連携、在宅療養の後方支援機能を高める。



https://www.m3.com/news/general/502249
逸失利益求め、遺族が提訴へ 「障害者に差別のない賠償を」 
2017年2月11日 (土) 朝日新聞

 福祉施設に入所していた重度の知的障害がある少年(当時15)が2015年に死亡した事故をめぐり、少年の両親が、少年が将来得られたはずの「逸失利益」を含めた損害賠償を施設側に求める訴訟を、14日に東京地裁に起こす。

 両親の代理人を務める清水建夫弁護士によると、両親は国内の平均賃金を基準に約5千万円の逸失利益を含む約8800万円を求めるという。知的障害者の逸失利益が判決や和解で一定額認められるケースはあるが、国内の平均賃金を基準に認められたことはないといい、清水弁護士は「差別のない賠償のあり方を裁判所に求めたい」としている。

 亡くなったのは特別支援学校中学部3年だった松沢和真さん。松沢さんは15年に東京都八王子市の民間の福祉施設を出た後行方不明になり、2カ月後に遺体で発見された。施設側は、安全管理が十分ではなかった過失を認め、両親に慰謝料として2千万円を提示したが、逸失利益を含んでいないという。

 (塩入彩、千葉雄高)



https://www.m3.com/news/iryoishin/502349
シリーズ: The Voice(医療)
「高野病院を支援する会」運営の舞台裏
支援の広がり、資金確保にICTを駆使
 
2017年2月11日 (土) 嶋田裕記(南相馬市立総合病院)

 私は高野病院(福島県広野町)の高野英男院長(81歳)が2016年12月30日に亡くなられた後、「高野病院を支援する会」としてさまざまな形で支援のお手伝いをさせていただいていた。

 高野病院は福島第一原子力発電所からわずか22kmに位置しており、東日本大震災後も避難せず、双葉郡で診療を続けた唯一の病院である。118床の入院ベッドを抱え、広野町の住民や復興関係の作業員の診療を担ってきた。しかし、高野病院の唯一の常勤医であった高野院長が自宅の火災で亡くなった。それに伴い、主を失った高野病院は存続の危機に陥ることとなった。

 現在は紆余曲折を経て、都立駒込病院を早期に退職した中山祐二郎医師が2月3月は院長、常勤医として勤務されているため、1月とはうって変わった、つかの間の安定をいったんは取り戻している。しかし、精神科の常勤医がいないことや経営の安定が得られたわけではないことを考えると、依然として今後の持続性には不安が残る(このことに関しては、高野病院を支援する会事務局長の尾崎章彦医師のハフィントンポストへの寄稿に詳しい)。

 1月の高野病院の医療体制は、全国の支援者の協力により維持されてきた。総勢20人以上の方が新たに高野病院で医療業務に携わってきたのだ。そこで、我々高野病院を支援する会のどのような取り組みが高野病院の支援の和を広げ、それだけの協力を得ることができたのかを少し振り返ってみたい。

 今回の問題が出てきて支援の会としてまず考えたのは、この問題に関して一般の人に知ってもらい、共感を得てもらわないといけないということだった。「とある地方の一病院の一人院長が亡くなっただけ」の問題としてそのまま誰にも知られずに、この問題が終わってしまうのではないかと危惧したからだ。まず初めに行ったのは、facebookなどを通じて高野病院の問題の説明、ボランティアの募集などを行うことだった。それと同時にメディアの方々に連絡を取り、問題の現状について直接伝えることに努めた。最初に問題について説明させていただいたのはわざわざ南相馬市立総合病院に来てくださった、NHK・Eテレ「福島をずっと見ているTV」のディレクターの原義和氏であり、その説明の最中に電話で連絡をくださった共同通信の記者の方だった。共同通信の記事は数多くの新聞紙で紹介されて、多くの全国の方が今回の問題について知ることとなった。

 そうした問題を広く知ってもらう活動に取り組む中で、驚かされることがいくつもあった。年明けの2017年1月1日に私はfacebookをやっていない方にも周知するためウェブサイトを作ろうとしていたが、知識も技術もなかったため、作成は困難を極めていた。

 それと同じ頃、高野病院に関するfacebookの投稿を見て「何かできることはありませんか?」と連絡を送ってくださったのが浜中圭助氏だった。浜中圭助氏は2015年から福島に移住しているITエンジニアだ。無償で夜を徹して作業いただけ、1月2日の朝には大体の形を作ることできた。彼なしでは到底完成し得なかった(「高野病院を支援する会」のホームページ)。

 また、一般の方から寄付をしたいという申し出いただくことが多く、何とか受け皿を作ろうと考えていた同時期、寄付をしたいが窓口がなく問題であると考えていた福島県いわき市発のスタートアップであるHealtheeOneのCEO小柳正和氏から、「Readyforが提供する『ガバメントクラウドファンディング』を使ってやりましょう」とふるさと納税の枠組みを使う提案をいただいた。そこから、小柳氏、支援する会の尾崎医師、Readyfor様、広野町役場の担当者と連携し合い、4日間かけ、成人の日を含む連休を挟む中、1月9日にはふるさと納税という寄付の受け皿を作ることができた。1日で目標額の250万円に達し、現在は851万円となっている。何も発信をしなければ、このような化学反応は決して生まれなかったわけで、発信を繰り返し繰り返し行っていると、思いも掛けないところから助けが得られることを経験した。現在常勤医として高野病院で活躍されている中山医師が最初に連絡をされたのも、支援する会ウェブサイトのお問い合わせフォームであった。中山医師は高野病院日記を付けられており、高野病院の現状が肌感覚で分かる内容となっている。

 それ以外の方々からも数多くの協力をいただいた。ボランティアをfacebookやウェブサイトで募ったところ、北は青森の津軽、南は九州の福岡、文字通り全国の30を超える数の医師から支援の申し出があった。一つ一つのメールはどれもお悔やみの言葉や医療に対する思いなどが記されていた。特に東日本大震災直後、南相馬で支援してくださった方からメールなどをいただくと、本当に人と人とのつながりが5年間経ってもまだ続いていて、それが復活するような気がして感慨深い。このようなご支援のおかげで1月3日には、1月中は医師が常に病院内にいる体制を取ることが可能になった。

 facebook、ウェブサイトで情報を拡散し、メールやfacebook messengerなどで連絡を取ることで、猛烈な勢いで支援者や仲間を増やすことに成功できたと考えている。今後のこのような草の根の取り組みは、ICTのツールなしでは成り立たないのではないだろうか。

 さらに、我々がfacebookやウェブサイトでの拡散やメディアへのPRに集中することができたのは、高野病院の事務スタッフの方々、以前から支援してくださっていた非常勤の杏林大学、福島県立医科大学の医師、災害医療センターの小早川義貴師、堀メンタルクリニックの堀有伸医師、なごみメンタルクリニックの蟻塚亮二医師たちが、高野院長がお亡くなりになった後、早期から病院の診療体制の基礎作りを行ってくださっていたお陰であり、感謝の念に絶えない。

 ただボランタリーな支援は、あくまでも一時的なものであると考えている。今後はこういったボランタリーな支援に頼らずとも高野病院の運営ができるように体制を作る必要があり、そのためには県のしっかりとした支援の上で、地域のニーズに根ざした医療体制を再構築していき、広野町の町民と共存していける病院を今後も維持する必要があると考えている。



https://www.m3.com/news/iryoishin/501680
シリーズ: 総合診療専門医はなぜ必要か?2学会幹部スペシャル座談会
プライマリ・ケア医不足と専門医制は別問題◆Vol.4
救急専門医の歴史的経緯に類似点も
 
2017年2月11日 (土) 司会・まとめ:橋本佳子(m3.com編集長)

【前野】 これまでの話で幾つか意見を言わせてください。まず数の問題ですが、総合診療専門医レベルの質の高い専門医だけで、日本のプライマリ・ケアを全てカバーすることは不可能です。したがって、選択肢は二つしかなく、一つは質を下げて数を担保するか、あるいは数を絞って質を担保するかです。

 前者、つまり“粗製乱造”すると、キャリアの魅力がなくなり、なり手がいなくなる。結局、質も量も駄目になる。一方で質を担保すれば、キャリアが確立されるので、それに魅力を感じ、プライドを持って自分のやりがい、アイデンティティーを感じながら仕事をできる専門医が増えてきます。長期的に見れば数が充足されてきます。

 気を付けてほしいのは、プライマリ・ケア医が不足していることと、それを総合診療専門医でカバーすることを混同して考えてはいけないということ。専門医制度とも切り離して考えないと、粗製乱造になって、長期的にも数は充足しません。

 では、プライマリ・ケア医の不足にどう対応するかですが、忘れてはいけないのは、日本のプライマリ・ケアは、自らプライドを持って取り組まれている先生方に支えられているという事実。そうした先生方の底上げや知識のアップデートなどは、医師会も意識を持って取り組んでおられます。

 救急医療の先生がよく言われるのですが、救急医療も一つの専門領域として認められるまで20年ぐらいかかったとのこと。救急医療は、各領域の医師がやるものであって、「救急医療を専門とする医師」というイメージは、以前はなかったとのことです。

 救急専門医だけで救急医療はできませんが、救急専門医が不要なわけではありません。では、救急専門医の仕事は何か。救急部門の運営だったり、救急に関する研究や教育など、救急領域を引っ張っていく存在として高い専門性を持った集団が要るわけです。

 総合診療専門医とプライマリ・ケア医の関係は、救急専門医の話と似ています。やはり誇りを持って「総合診療が、自分のキャリアです」と言える、領域の確立が非常に重要です。

 また他の領域との関係ですが、総合診療というベースを持ちながら、臓器別の専門性に興味を持ち、取り組むというキャリアは開かれるべきでしょう。ただ、それが目的化したら本末転倒であり、そのために基本領域としての総合診療専門医の質が低下するようなことがあってはなりません。

【田妻】 前野先生が言われていることに異論はなく、救急医療と総合診療が非常に類似した立ち位置にあると思うのです。

 どの領域でも数の問題は難しいところですが、避けては通れないものでもあるでしょう。日本にはいったい総合診療専門医がどの程度必要か、という議論は必ず出てくるでしょう。客観的な数値に基づいて、どの程度の数を養成すれば、我々が理想とする体制に近づくのかは、ある程度の青写真、グランドデザインをどこかの時点で持っておいた方が、イメージをしやすくなるでしょう。

 一方で、前野先生が言われたように、プライドやアイデンティティー、キャリアとして誇りを持つことは、大切な考え方です。その根拠をどう構築するかは難しい課題です。他の領域と差別化して、本当に総合診療専門医が成立するかが常に問われてきます。目に見える具体性のあるイメージを作っていくことが必要です。

 日本病院総合診療医学会の認定医資格を得た医師の中にも、誇りを持ちつつも少し悩んでいる方がいます。本人は充足感を持っていても、それを周囲がどのぐらい理解できているのか。だからどんな疾患を担当したのか、あるいはどんな患者を何人診たとかなどの数値的な指標に走りがちになります。そうではない形で、きちんとプライドを持てるように担保していきたいと考えています。

【丸山】 少し数の話を掘り下げると、例えばある県で、「医師が50人足りない」と推計したとします。が、ほとんどは病院からの要求、つまり臓器別診療から見た医師の数確保になると思います。臓器別専門医なのか、あるいは総合診療専門医が必要なのか、その辺りの案分はその際に考慮されていません。その結果、数は多くなります。配分の分析が必要です。

 医療制度上、どんな医師が必要で、どのような基盤作りを進めるか。その結果、必要となるプライマリ・ケアの担い手の数と、総合診療専門医の養成という視点から見た必要総数は、恐らく一致はしないと思っています。ただ、政策は我々が議論するところではなく、どのくらいの養成数であれば、総合診療専門医の質を担保できるのか、という視点からしか、数の議論への提起はできないでしょう。

 それからアイデンティティーの話ですが、これも非常に難しい。例えばイギリスであれば、プライマリ・ケア医は制度として守られているのです。しかし、我々はそうではない。この点は、臓器別専門医も同じです。そうした環境で、「プライマリ・ケア領域で誇りを持ってやっていける」という日本での新たなアイデンティティーを作っていくことが必要です。

 症例数や具体的スキルで示すと、臓器別専門医にはかないません。そもそも総合診療専門医のアイデンティティーは言語化、数値化しにくく、だからこそ「6つのコンピテンシー」で語られています。非常に抽象的で、そこを指摘されますが、そうせざるを得ない事情もご理解いただきたい。

【林】 大学勤務時代、ある病院から「総合診療医に来てほしい」と言われたので、派遣したことがあります。ところが、派遣された医師から辞めたいとの話があり、その病院に調査に行きました。そこで分かったことは、その病院の総合診療部は“患者さんの姥捨て山”状態だった……。例えば、胃癌の患者さんを消化器内科でフォローしていても、転移が消化器以外に起きると、もう総合診療に転科転棟だと。

【丸山】 「とにかく医師が労働力としてほしい」という病院では、医師は育ちません。

【林】 その通りです。その病院からは総合診療の医師を引き揚げました。

【丸山】 先生のご体験は、非常に大事なこと。大学には、前面に立って、この領域を守るために頑張っていただきたい。その一方で、この領域を確立するには、大学の変化なしにはできないと考えています。大学が変わっていけば、医療界全体も変わっていくと考えています。


  1. 2017/02/12(日) 05:56:50|
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