Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

2月8日 

https://www.m3.com/research/polls/result/207?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MT170208&mc.l=205419102&eml=3f492a08f1681d66441569ec02c0b51e#
結果大学受験、どのくらい勉強した?
回答期間: 2017年1月11日 (水)~17日 (火) 回答済み人数: 2315人  m3.com

 1月14日、15日は大学入試センター試験です。センター試験から私立大学入試、国公立大学の二次試験と、受験生にとって大変な時期が続きます。会員の皆様も受験生時代はかなりの時間を受験対策に費やされたと思います。
 今回の意識調査では皆様の受験生時代の思い出などについてお伺いいたします。

Q1 大学受験対策として、自宅や塾などで1日平均何時間くらい勉強しましたか?※進学大に合格した年度の夏以降(学校の通常授業は除く)を想定してください
02081_2017020905435324e.jpg
開業医 : 435人 / 勤務医 : 1541人 / 歯科医師 : 9人 / 看護師 : 16人 / 薬剤師 : 223人 / その他の医療従事者 : 91人
※2017年1月17日 (火)時点の結果

Q2 大学受験は国公立大、私立大どちらを受験しましたか?※防衛医科大は国公立、自治医科大は私立として回答ください。
02082_201702090543502eb.jpg
開業医 : 435人 / 勤務医 : 1541人 / 歯科医師 : 9人 / 看護師 : 16人 / 薬剤師 : 223人 / その他の医療従事者 : 91人
※2017年1月17日 (火)時点の結果

Q3 大学受験は何校受験しましたか?(進学大に合格した年度内で受験した数)
02083_20170209054350de4.jpg
開業医 : 435人 / 勤務医 : 1541人 / 歯科医師 : 9人 / 看護師 : 16人 / 薬剤師 : 223人 / その他の医療従事者 : 91人
※2017年1月17日 (火)時点の結果

Q4 進学した学部以外の学部を受験しましたか?
02084_201702090543478b4.jpg
開業医 : 435人 / 勤務医 : 1541人 / 歯科医師 : 9人 / 看護師 : 16人 / 薬剤師 : 223人 / その他の医療従事者 : 91人
※2017年1月17日 (火)時点の結果

Q5 大学入試の思い出について、ご意見をお寄せください




https://www.m3.com/news/iryoishin/501346
シリーズ: 中央社会保険医療協議会
2018年度改定で費用対効果評価、制度化へ
今夏目途に一定の結論、新規収載薬も対象

2017年2月8日 (水) 橋本佳子(m3.com編集長)

 中央社会保険医療協議会の費用対効果評価専門部会(部会長:荒井耕・一橋大学大学院商学研究科教授)は2月8日、2018年度診療報酬改定において、これまでの試行的導入の検討結果を踏まえ、既収載品に加えて、新規収載の医薬品、医療機器も含めて、費用対効果評価を活用した制度化の検討を進めることを了承した(資料は、厚生労働省のホームページ)。今夏を目途に一定の結論を得て、薬価専門部会と保険医療材料専門部会において、費用対効果評価を薬価や材料価格にどのように反映させるかを検討するスケジュールを予定。

 費用対効果評価は2016年度改定から試行的導入がスタート、現在、13品目(医薬品7品目、医療機器6品目)を対象に、当該企業によるデータ分析が進められている。2016年度内に分析結果を提出予定で、今後、第三者による再分析を経て、総合的評価(アプレイザル)、評価結果を踏まえた価格調整が行われる予定。この結果を踏まえ、2018年度改定での制度化を検討する。

 2016年12月20日の経済財政諮問会議で示された「薬価制度の抜本改革に向けた基本方針」の中で、費用対効果評価の「本格的導入」が提言されていた。

 この基本方針などを踏まえて今後、(1)対象品目、医療技術の選定のあり方、(2)総合的評価(アプレイザル)等のあり方 、(3)費用対効果評価の反映方法 、(4)その他――について検討する。



https://www.m3.com/news/general/501200
入院患者40人分の情報紛失 埼玉県立小児医療センター
2017年2月8日 (水) 共同通信社

 埼玉県は7日、県立小児医療センター(さいたま市中央区)の40代の女性臨時職員が、入院患者40人分の名前や病名などの個人情報を記録したUSBメモリーを紛失したと明らかにした。今後、各患者に謝罪する。第三者による不正使用は確認されていないという。

 県によると、紛失したのは2015年6月~16年11月に入院した患者の情報。職員は医療秘書として勤務し、医師の指示で1月31日と2月1日、メモリーに保存されていた患者資料の修正作業をした。自分の机に資料とメモリーを入れたつもりだったが2日朝、ないことに気付き、院内を捜しても見つからなかった。

 県立循環器・呼吸器病センター(同県熊谷市)でも1月、患者約3600人分の情報が入ったメモリーの紛失があった。



https://www.m3.com/news/general/501201
認知症患者に人権侵害 和歌山の国保病院
2017年2月8日 (水) 共同通信社

 和歌山県御坊市の国保日高総合病院(曽和正憲(そわ・まさのり)院長)は7日、認知症の入院患者らに食事を出さないなどの人権侵害行為があったとして、看護師ら非常勤を含む女性職員4人のうち、退職者を除く3人を訓告処分にした。

 病院によると、50代の看護師1人と30~40代の看護助手3人が患者に食事を出さないほか、トイレの付き添いを拒否▽入浴させる時間が短い▽ナースコールに出ない―などの行為をしたという。

 昨年11月に告発文書が事務長に寄せられ、内部調査を開始。同12月に弁護士らによる第三者委員会を設置して詳しく調べた結果、4人は一部否定したものの、他の職員らの証言で患者への人権侵害などの問題行動があったと認定した。このうち非常勤の30代看護助手は今年1月に退職しており、処分の対象外となった。

 日高総合病院はベッド数約400で、御坊市など県中部の6市町でつくる病院経営事務組合が運営。曽和院長と事務長も今回の監督責任を問われ、病院管理者の御坊市長から厳重注意を受けた。

 曽和院長は「入院患者への人権侵害が明らかになり、誠に遺憾。心からおわびし、再発防止に全力で取り組む」とのコメントを出した。



https://www.m3.com/news/general/501202
療養費2・8億円返還請求 訪問マッサージ過大受給 厚労省調査含まず、愛知
2017年2月8日 (水) 共同通信社

 マッサージやはり・きゅう治療の不正請求問題に絡み、愛知県で訪問マッサージ治療院を運営する「MRC(エム・アール・シー)」(名古屋市、昨年6月解散)が治療費に当たる「療養費」を過大に受給したとして、同県後期高齢者医療広域連合が約2億8千万円の返還を求めたことが7日、広域連合などへの取材で分かった。出張料に当たる「往療料」や、施術者数が実際より多かった。

 厚生労働省は1月、全国の総額で約9億5千万円の不正受給があったと公表。同社は「事務処理の誤り」と説明し、厚労省の総額には含まれていないが、事実上の水増しで不正受給の広がりが示された形だ。

 同社は県内に11カ所の治療院を運営し、介護施設などに施術者を派遣。2010年3月~15年9月に8億9千万円余りを受給した。一度に複数の患者を施術していたが、往療料を患者ごとに申請、訪問していない施術者の名前を記載するなど不適切な処理をしていた。同社の担当弁護士は取材に「現時点では応じられない」と話した。

 広域連合が15年10月分の申請書に不審点を見つけ、元従業員や患者へ聞き取って返還分を算定した。資料の提出を求め、受給内容の精査を続けている。同社は16年1月に治療院を廃止。広域連合が同9月末に返還を求めた。県警にも相談している。

 財源の9割は現役世代を含む保険料と税金だ。療養費は本来、患者が施術者へ全額を支払った後、自己負担(1~3割)を除く額を広域連合に請求する。患者の負担軽減のため、施術者らが広域連合へ代理請求することもできるが、制度の不備で管理が行き届かず、この仕組みを悪用した不正受給が相次いでいる。



https://www.m3.com/news/iryoishin/501252
シリーズ: 中央社会保険医療協議会
キイトルーダ、1日薬価3万9099円、オプジーボと同額
レセプトに患者要件の該当根拠など記載、2月14日から

2017年2月8日 (水) 橋本佳子(m3.com編集長)

 中央社会保険医療協議会総会(会長:田辺国昭・東京大学大学院法学政治学研究科教授)は2月8日、切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌に対する抗PD-1 抗体製剤、キイトルーダ(一般名ペムブロリズマブ)の1日薬価を3万9099円に決定した。比較対照薬のオプジーボ(一般名ニボルマブ)と同じ1日薬価だ(資料は、厚生労働省のホームページ)。DPCの包括評価の対象外とし、薬剤費は出来高制で算定する。薬価収載予定は2017年2月14日。

 キイトルーダは、抗PD-1抗体陽性例が対象のため、その発現率を測定する検査法(PD-L1タンパク免疫染色病理組織標本作成)も承認、1回2700点。

 さらにキイトルーダとオプジーボについての、悪性黒色腫と非小細胞癌に関する「最適使用推進ガイドライン」も了承、薬価収載と同日の2月14日に、ガイドラインの保険診療上の取り扱いを示した、留意事項通知を発出する予定。同ガイドラインは、これらの薬剤を使用できる施設要件、投与対象患者、投与に当たっての注意事項などを示した内容だ(『キイトルーダ「最適使用推進ガイドライン」案』を参照)。

 留意事項通知では、「最適使用推進ガイドライン」に沿った使用を求める。レセプトには、(1)医療施設の要件のいずれに該当するか、(2)治療責任者の要件のいずれに該当するか、(3)オプジーボを、非扁平上皮癌で、PD-L1 発現率が確認できた患者に投与する場合は、PD-L1 発現率を確認した検査の実施年月日、検査結果、PD-L1 発現率が 1%未満の場合は、本製剤投与の理由、(4)キイトルーダは、PD-L1 陽性が投与要件であり、コンパニオン診断薬により PD-L1 陽性であることを確認した年月日、検査結果――の記載が必要。ただし、オプジーボは既に臨床現場で使用されていることから、2月14日以前から投与されている患者等については、経過措置を設ける。

 留意事項通知のうち、(3)の想定ケースを質問したのは、日本医師会副会長の中川俊男氏。厚労省保険局医療課薬剤管理官の中山智紀氏は、「ガイドラインでは、ドセタキセル等の化学療法を優先するが、現場の医師が、ドセタキセル等の投与が困難と考えられる場合には、オプジーボの投与もあり得る。その場合にはしっかりとした根拠を求めたい」と回答した。

 さらに中川氏は、ガイドライン等から外れた患者について、患者申出療養の対象になり得るかどうかを厚労省に質した。同省保険局医療課長の迫井正深氏は、「保険診療上の取り扱いをまず確認し、保険診療外の場合に、先進医療あるいは患者申出療養等で対応できるかどうかを検討することになる」と説明。患者申出療養は将来の保険収載を目指すことが前提であり、臨床研究を組むことが可能かどうかなどにより、同療養の対象になり得るかを検討することになると説明。

 なお、キイトルーダの販売元であるMSD(株)は、薬価算定の過程において、同薬は、非小細胞肺がんの1次治療において、標準化学療法に対し、全生存期間の有意な延長が示されていることなどから、有用性加算(II)に該当するとの意見が出た。しかし、薬価算定組織では、オプジーボは腎細胞がんの効能を有するなど、キイトルーダより有用と考えられることもあること、両剤を直接比較した臨床試験がないことなども踏まえ、優劣を付けることは困難とし、加算に該当しないと判断、同薬価とした。



https://www.m3.com/news/iryoishin/501339
シリーズ: 中央社会保険医療協議会
「対面診療の原則」、“ICT診療”で代替可能?
在宅医療に続き、遠隔診療でも診療側と支払側の意見対立

2017年2月8日 (水) 橋本佳子(m3.com編集長)

 中央社会保険医療協議会総会(会長:田辺国昭・東京大学大学院法学政治学研究科教授)は2月8日、2018年度診療報酬改定に向けて、外来医療についての議論をスタートした。厚生労働省が提示した資料の中で、委員の意見が分かれたのが、遠隔診療、ICTやAI(人工知能)等を活用した医療の在り方だ。その他、医薬分業や薬剤費用の増加の影響で、伸び率が高い調剤医療費については、問題視する声が相次ぎ、次期改定の焦点になるのは必至だ(資料は、厚労省のホームページ)。

 健康保険組合連合会理事の幸野庄司氏は、「ICTは、患者の受診の仕方を変える。遠隔医療という言葉はなじまない。慎重さは必要だが、“ICT診療”を進めてもらいたい」と主張。外来患者の中で、生活習慣病患者が占める割合が多いことから、「この何割かは、医療機関を受診しなくても、ICTなどを活用すれば、医師が診療できるのではないか」と述べ、病状が安定した患者であれば、スマートフォンなどの活用で対面診療は必ずしも必要はなく、医師と患者の負担が軽減でき、医療費の削減にもつながるとした。

 これに対して、日本医師会副会長の中川俊男氏は、「遠隔医療は、あくまで対面診療の補完」と反論。塩崎恭久厚労相が、2016年12月7日の政府の未来投資会議で、「AIやICT等を活用した診療支援や遠隔診療等の技術革新を、診療報酬の中に十分なエビデンスを基に組み込む」とし、2018年度改定で、AIを用いた診療支援に向けたインセンティブ付けの検討を行うなどと説明したことについて、「あまりにも拙速ではないか。あえてここで釘を刺す」と問題視し、厚労省の姿勢を質した。

 厚労省保険局医療課長の迫井正深氏は、「大臣の方針でやっていく」と答えた上で、「検討する、ということ。さまざまな診療形態が考えられ、適切なものについては診療報酬に取り入れていく」「結論は、今後の議論で取りまとめていく」などと続けた。また「対面診療が原則で、遠隔診療はその補完」との基本的考え方も提示。

 さらに中川氏は、「病態が安定」との幸野氏の発言を踏まえ、定期的な受診、診察を通じて、医師は病状が安定しているかどうかを判断しているのであり、「患者の表情、息遣いなども含めて診るのが医療であり、スマートフォンで確認すればいいという問題ではない。この点は一歩も譲れない」と反論。幸野氏も、「自宅で血圧を測って、それをスマートフォンで報告する。必要であれば電話で話す。このやり方と、直接受診はそれほど異なることなのか」と譲らなかった。

 ICT等の活用は、在宅医療に関する中医協での議論でも診療側と支払側の意見が分かれており、今後も両側の対立が続きそうだ(『在宅医療、ICTで“代用”は可能か?』を参照)。

 調剤医療費を問題視、「院内処方、評価を」

 厚労省は、外来医療に関する資料の中で、近年の医療費全体の増加は、人口の高齢化に加え、医薬分業の進展や、薬剤費用の伸びによるところが大きいことを示すデータを提示。「入院・入院外は伸びの多くが高齢化によって説明できるのに対し、調剤については人口構造の変化による影響は、その他の要因よりも小さくなっている」「診療種別の医療費を見ると、外来医療費(入院外+調剤)は増加傾向。伸び率を見ると、入院外に比べ、調剤の伸びが大きいが、医薬分業や薬剤費用の増加等の影響が考えられる」などの解説を付記。

 中川氏は、厚労省のデータ等を支持し、「人口構造の変化ではなく、その他の要因により、調剤医療費が増加している。高額薬剤の陰に隠れているが、調剤技術料もしっかり伸び続けているのを忘れてはいけない」と指摘し、次期改定に向けて、調剤改定財源のあるべき姿を中医協で議論するよう求めた。

 全日本病院協会副会長の猪口雄二氏も、調剤医療費の伸びを問題視、「院内処方を評価し、院内処方を増やしていくことも、一つの方向ではないか」とも提案した。

 有床診療所の評価求める

 日医常任理事の松本純一氏は、一般診療所の総数はほぼ横ばいであるものの、無床診療所が増加、一方で有床診療所が減少していることを問題視、「有床診の無床診化が進行している。診療報酬でこの進行を止めないと、地域包括ケアが崩壊してしまう」と述べた。外来医療や在宅医療を実践する中で、入院が必要になった場合の受け皿が減少することへの懸念だ。

 迫井課長は、有床診の運営形態は、分娩施設、(専門医療を行う)単科施設、地域包括ケアを進める上での入院の受け皿となる施設など、さまざまな形態があることを踏まえ、地域に必要な診療機能を維持するという視点から検討を進めると回答。地域包括ケアで果たす有床診の役割は、療養病床や介護保険施設とも関係する問題であり、「地域のさまざまなサービスをどのように整備していくかという視点から、資料をそろえ議論する」(迫井課長)。



https://www.m3.com/news/iryoishin/501297
「EBMで“個”を忘れる時代」、データ統合の重要性指摘、永井自治医大学長
国際シンポ「生命科学のパラダイム転換による新たなヘルスケアの創出」

2017年2月8日 (水) 高橋直純(m3.com編集部)

 国際シンポジウム「生命科学のパラダイム転換による新たなヘルスケアの創出」(主催:理学研究所、科学技術振興機構)が2月7日、東京大学で開催された。ビッグデータを活用した予防医療の実現などがテーマで、自治医科大学の永井良三学長は「ビッグデータ時代の臨床研究」と題して講演、「EBMの時代になったことで、“個”を忘れる時代になった」と説明し、注目が集まる「Precision Medicine」については「データ統合による個別予見医療」と訳することで、データ統合の重要性を訴えた。

 シンポジウムは、科学技術振興機構(JST)が国立研究開発法人を支援する「イノベーションハブ構築支援事業」として採択された理化学研究所の「高精度の予測に基づく予防医療の実現に向けた疾患ビッグデータ主導型イノベーションハブ」事業の一貫として開催された。

 永井氏は講演の冒頭で、東大で行っている個々の患者の心臓モデルをシミュレーションする研究を紹介。2000万個の細胞から成るモデルを用いて、スーパーコンピューターで心臓の動態などをシミュレーションするもので、実用例として2歳3カ月の小児に対する先天性心臓病の手術に際して、どのような術式にするかの検討がある。ベテラン外科医の「これまでなら経験と勘で行われていたものを、血流の様子を見ながら判断することができた」と説明した。


 その上で、技術の発展とともに「今問題になっているのは、臨床の現場でどうビッグデータを使うか」だと指摘。EBMの時代になったことで、“個”を忘れる時代になったとし「集団について語れても、個人については何も言えない。統計的に有意差があっても、臨床的に意義があるかは別問題」と説明した。

 また、高額な医薬品の登場により「医学の進歩により、国が傾く可能性が出てきた。医療は開放系であって、その先には日本社会、世界の動向がある」と述べた。

 さらに、「我々は人間の人生を単純化させていないか」と問題提起した上で、QOLは「年齢とともにリニアに落ちていくのではなく、どこかで臓器障害などが起きて崖に落ちる」と指摘。個々人に対して、崖の存在に先手を打つことが重要になると述べた。その際には、「サイエンティフィックにはランダム化試験には及ばないかもしれないが、ありのままのリアルワールドのデータを使うことは、プラクティカルにはけっこういける。我々はこの間、あまりにもイグザクト・サイエンスにこだわりすぎていた」と問題提起した。

 個別化、精密医療と訳されることが多い「Precision Medicine」については、「データ統合による個別予見医療」を訳語として提案し、「データ統合」があることを強調したいと説明した。ビッグデータの時代になり、臨床医の経験知が可視化、明示され使えるようになってきたと説明。一例として日本内科学会と日本循環器学会が運用している症例登録システム「症例くん」を説明した。400字弱のサマリーで、論文になるものではないが、このようなデータの積み重ねがAI(人工知能開発)には必用と述べた。

 最後に、「病気になるのは患者だけでなく、社会的な問題」とし、県ごとの医療費の格差や医療費増加に対応したり、不確かな情報の流通に対しては、データの見える化が必用と訴えた。

 理化学研究所医科学イノベーションハブ推進プログラム副プログラムディレクターでソニーコンピュータサイエンス研究所シニアリサーチャーの桜田一洋氏は、「一人の患者が複数の疾患を発症するケースがあり、分けて考えるのは合理的ではなく、横断的に理解する必要がある」と指摘。同プログラムでは、免疫疾患に注目して疾患横断的なシステム化を進めていると説明した。

 大学病院と連携し、患者を経時的にマルチオミックス(網羅的な生体分子についての情報)解析を実施するためのデータベース構築や、解析法の枠組み開発を研究している。生活習慣病に代表される多因子疾患の高度個別化医療、予防医療の実現を目標としており「データ主導型研究からデータ主導型の持続可能な医療サービスへ」と語った。

 その他、午前中のセッションでは、東京大学生産技術研究所教授の合原一幸氏が『数理的アプローチによるデータ駆動生命科学』、the Institute for Systems Biology (USA)教授のJohn Aitchison氏が『Systems Medicine and Proactive P4 Medicine: Transforming Healthcare with Scientific Wellness』と題した講演を行った。



https://www.m3.com/news/iryoishin/501000
シリーズ: 総合診療専門医はなぜ必要か?2学会幹部スペシャル座談会
アイデンティティーの確立が先決◆Vol.3
「総合診療専門医の養成を」との要望期待

2017年2月7日 (火) 司会・まとめ:橋本佳子(m3.com編集長)

司会 総合診療専門医の研修体制を考える際には、「養成数」の問題も、念頭に置く必要があると思います。どのくらい養成すべきなのか、あるいは現実問題として可能なのか、という視点です。

【丸山】 養成数は、算数的に考えると、「万」単位の数値が出てきます。しかし、日本では、プライマリ・ケア領域で、既に汗を流している医師たちがたくさんいるという大前提があります。既存のかかりつけ医であり、病院勤務医です。その方々に、まずは総合診療専門医を認めてもらう。そのプロセスが第一段階です。

 次の段階として、地域住民に、「総合診療専門医は、“何でも屋”ではなく、個々の人にとって最適なナビゲーションをしてくれる医師」と理解してもらい、信頼を勝ち得ることです。

 これら二つを満足する前に、養成数の問題を拙速に議論すると、総合診療専門医の質の問題が置き去りにされるのを非常に懸念しています。

【林】 私自身、総合診療を長年やってきましたが、日本では認められた制度がないのです。病院でも、「総合診療」ではなく、「内科」などの看板しか出せません。まずそれは認めてほしい。

【丸山】 その点は重要です。頑張って取り組んでいる先生方に、アイデンティティーとして、総合診療の領域を確立するためには必要です。

【林】 そして実際に総合診療に取り組んでいる医師が教えていくことが必要。我々のこれまでの苦労も伝えられるので、より良い総合診療専門医が育成されていくと思うのです。

【丸山】 「総合系のマインド」は、総合系を実践している医師からではないと、なかなか学べません。総合系の医師は、キャリア形成の上でも苦労をしています。その点も含めて学ぶわけです。

司会 養成数を目標にするより、まずは関係者の理解を得、質の高い総合診療専門医を少しずつでもいいから養成していけば、数は結果として付いてくるイメージでしょうか。

【丸山】 一番いいのは、地域住民から、「もっと総合診療専門医を養成してほしい」という声が挙がってくることです。その段階に至る前に数の議論をすると、失敗につながる懸念があります。

【田妻】 私は少し異なった考えを持っています。いわゆる標榜科として存立するためには、病院の中でのミッションを明確にし、そのミッションの遂行に当たり、必要なマンパワーを質と量の両面から考えることは診療の充実と継続に不可欠だと思うのです。

 拠点化されていない中小病院では、地域医療を担うために総合診療を実践しておられるとも言えます。言い換えると、病院の数やその診療実態に応じて必要な総合診療医の質と量が定まるものと思われます。

 ただし、これはあくまで一つの考え方で、あまり数の議論をすると、総合診療専門医への正しい理解が得られないまま、養成が進む懸念があります。

【丸山】 田妻先生の今のご意見は、現場を知っている立場での切実な声でしょう。それでもやはり一番先に取り組むべき課題は、総合診療専門医という「領域」の確立です。この話をせずに、数の議論に入ることはできません。

【田妻】 領域の確立について、私見も少しお伝えすると、臓器別専門医という集団が既にあり、一方でこれらから育ってほしいジェネラルの医師がいます。現在でもこれら二つの集団は、集合体として幾つかの交わり(両者を担う一人二役)があって成り立っているはずなのです。その部分が大きければ、相対的な医師不足にはならなかったと思うのですが、その交わりが質的にも量的にも小さくなっているので、いま関係者が知恵を絞り、これを大きくしようとしています。

 ジェネラルだからジェネラルだけでいいのではなく、専門領域に関する知識や態度、あるいは技能などを、その人の一つのスキルとして持つこと、あるいは理解することが大事です。全く切り離して「別のもの」とあまり主張しすぎないように育てていかなくてはならない。

【林】 総合診療専門医でありながら、特定の専門医も持っているということですか。

【田妻】 ダブルボードという考えはあると思います。最初にジェネラルとして育った人が、進化していく先として、専門スキルを身に付けていく方法です。総合診療と専門医療を対極的にとらえ過ぎると日常診療は立ち行かないでしょう。それぞれが進化しすぎて、先鋭的になってしまったことが現状を招いていると思っています。

【丸山】 海外の状況を見ると、専門性が細分化してきた中で、昔ながらの「一般医」を養成するようになっています。ただ、「何となく一般医」のままにするのではなく、評価基準を定め、どんな役割を担うのかを示し、社会に対してその質の保証をする動きが出てきたのです。

 しかし、その歴史が日本になかった。全体が臓器別専門医に引っ張られてきた時代の影響は大きいのかもしれません。総合診療専門医という「領域」を確立した後は、日本の場合はどんな在り方がいいのかを考えて行くことが必要でしょう。



http://mainichi.jp/articles/20170208/ddl/k09/010/124000c?ck=1
佐野市
病院民間譲渡、青葉会を優先 /栃木

毎日新聞2017年2月8日 地方版

 民間譲渡による佐野市民病院の民営化を目指している佐野市は7日、現在の指定管理者である「医療法人財団青葉会」と優先的に譲渡交渉をしたい考えを市議会に伝えた。20日に医師や大学教授、弁護士、地元町会長らによる有識者会議を設置し、意見を聴く。

 佐野市民病院は深刻な医師不足による経営難を背景に2008年10月、指定管理者制度を導入し、青葉会が運営を引き継いだ。青葉会との協定が18年3月末で満了するため、同市は昨年5月、民間譲渡を目指す方針を打ち出していた。諮問機関の政策審議会は「おおむね理解する」と答申していた。

 青葉会との譲渡交渉を優先する理由として、同市は、医療スタッフを充実し経営を立て直した実績▽地域住民の信頼感▽人材確保など新規に参入する場合に生じるリスクの回避▽受け入れへの意欲--などを挙げた。

 有識者会議は3回程度開催し、青葉会への対応のほか、譲渡先の選定、譲渡方法などについても意見を聴く予定。【太田穣】



http://www.iwanichi.co.jp/tankou/21635.html
新病院建設「議論深めて」 奥州市議会市民懇談会
(2/8)岩手日日新聞

政活費増額容認の声も
 奥州市の地域医療と市議会議員の政務活動費増額を主要テーマにした「市民と議員の懇談会」(市議会市政調査会主催)が7日、市内3地区で開かれた。市が2021年度開院を目指している新市立病院の建設について「奥州市の医療を充実させる立場から考えてほしい」と建設に賛意を示す声がある一方、建設費の捻出など建設の進め方に対し疑問を投げ掛けた。政務活動費は「活動費が不足しているのであれば増額はやむを得ない。議員は市民に活躍する姿を見せてほしい」と容認する意見もあった。懇談会は9日も2地区で開かれる。

 前沢総合支所では区民17人が参加し、懇談テーマに加えて市議会百条委員会の奥州万年の森公園(前沢区字石田)太陽光発電所の残土問題、国道4号バイパスを前沢区に接続する要望なども話題に上った。

 新病院建設については「市の計画通りに進むのを懸念している。胆江地域の医療充実のためにどの診療科目が必要なのか市議会で議論を深めてほしい。胆江の公立病院にはない産婦人科を設けるなど考えてほしい」「建設は老朽化した総合水沢病院の建て替えと捉えている。市立病院の建設も重要だが、県立胆沢病院の機能充実に重きを置いた方がいいのではないか」といった意見が出された。

 一方、市当局が難色を示している政務活動費の増額では、年額14万4000円の活動費に対し「自費を加えて活動している議員が多くいる。増額はやむを得ないと思うが、調査や報告をきちんとして市民に示す必要がある。もっと活躍を見たい」と賛成の声が聞かれた。

 9日は水沢地区センター(水沢区)、衣川保健福祉センター(衣川区)で開かれる。両会場とも時間は午後2~4時。



http://www.medwatch.jp/?p=12295
オプジーボなどの適正使用推進GL固まる、留意事項通知を2月14日に発出―中医協総会(2)
2017年2月8日|医療・介護行政をウォッチ MedWatch

 画期的な抗がん剤であるオプジーボ(ニボルマブ製剤)とキイトルーダ(ペムブロリズマブ)を悪性黒色腫・非小性細胞肺がん治療に用いる場合の最適使用推進ガイドラインが8日の中央社会保険医療協議会総会で了承されました。厚生労働省はこれをベースに保険診療上の留意事項通知を2月14日(予定)に発出する考えです(厚労省の提示したガイドライン案:オプジーボの悪性黒色腫治療とオプジーボの肺がん治療とキイトルーダの悪性黒色腫治療とキイトルーダの肺がん治療)。

 臨床現場では、このガイドラインに沿って有効性・安全性が確認されている患者に両製剤を投与することが求められますが、ガイドラインから外れた使用が保険診療上一切認められないわけではなく、個別ケースごとに判断することになります。

ここがポイント!
1 超高額薬剤を適切な施設で、有効性・安全性が確立された患者に使用するためのGL
2 オプジーボ、悪性黒色腫治療では「化学療法歴」の有無を問わずに使用可能
3 GLから外れたオプジーボ等使用、保険請求の可否は個別に判断

超高額薬剤を適切な施設で、有効性・安全性が確立された患者に使用するためのGL

 画期的な医薬品の開発が進んでいますが、極めて高額なケースも少なくなく、これが医療保険財政を圧迫していると指摘されます。中医協では、これらに対応するため薬価制度の抜本改革に向けた検討を進めると同時に、「どのような施設」で「どのような患者」に投与することが適切かを規定する「最適使用推進ガイドライン」(ガイドライン)を設けることとしています。

 8日の中医協総会には、オプジーボとキイトルーダのそれぞれについて、悪性黒色腫および非小性細胞肺がんに使用する場合のガイドライン案が提示され、了承されました。

 肺がん患者への使用におけるガイドラインについては、これまでに厚労省から次のような案が提示されています(関連記事はこちらとこちら)。

【施設要件】

(a)がん診療連携拠点病院や特定機能病院、都道府県の指定するがん診療連携病院、外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算1または2を取得している施設で、「肺癌の化学療法および副作用発現時の対応に十分な知識と経験を持つ医師が、当該診療科の本剤治療の責任者として配置されている

(b)医薬品情報管理の専任者が配置され、製薬企業からの情報窓口、有効性・安全性など薬学的情報の管理および医師などに対する情報提供、有害事象が発生した場合の報告業務などを速やかに行う体制が整っている

(c)副作用に速やかに対応するために、「間質性肺疾患などの重篤な副作用が発生した際に、24時間診療体制の下、入院管理およびCTなど鑑別に必要な検査の結果が当日中に得られ、直ちに対応可能な体制が整って」おり、「間質性肺疾患などの副作用に対して、専門性を有する医師と連携し、直ちに適切な処置ができる体制が整って」いる

【対象患者】(「本剤成分に過敏症の既往歴がある患者」「妊婦または妊娠の可能性のある患者(キイトルーダのみ)」は禁忌、「間質性肺疾患の合併または既往のある患者」などは慎重投与)

◆オプジーボ

▼プラチナ製剤を含む化学療法歴を有する切除不能なIIIB期/IV期または再発の扁平上皮がん患者
▼プラチナ製剤を含む化学療法歴を有する切除不能なIIIB期/IV期または再発の非扁平上皮がん患者(PD-L1発現率が1%以上)
▼「化学療法未治療の患者」「術後補助化学療法」「他の抗悪性腫瘍剤との併用」では有効性が確立されておらず、投与対象とならない

◆キイトルーダ

▼化学療法歴のない場合:EGFR遺伝子変異陰性、ALK融合遺伝子陰性およびPD-L1陽性(TPS50%以上)の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん患者
▼化学療法歴のある場合:PD-L1陽性(TPS1%以上)の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん患者(なおEGFR遺伝子変異陽性またはALK融合遺伝子陽性の患者では、それぞれEGFRチロシンキナーゼ阻害剤またはALKチロシンキナーゼ阻害剤の治療歴があること)
▼「術後補助化学療法」「他の抗悪性腫瘍剤との併用」では有効性が確立されておらず、投与対象とならない。


 このうち施設要件の(a)について、ガイドライン最終版では「抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準を届け出ている施設」を新たに盛り込んでおり、対象施設の範囲が若干広くなっています。
02085_20170209054434572.jpg
オプジーボ・キイトルーダの悪性黒色腫・肺がん治療におけるGLの施設要件に、赤枠部分が追加された
 またガイドライン最終版では、新たに「投与中は定期的に画像検査で効果の確認を行うこと」という留意事項が追加されました。
02086_20170209054432022.jpg
オプジーボ・キイトルーダの悪性黒色腫・肺がん治療におけるGLの留意事項に、赤枠部分が追加された

オプジーボ、悪性黒色腫治療では「化学療法歴」の有無を問わずに使用可能

 一方、新規に示された悪性黒色腫患者への使用ガイドラインでも、肺がんと同様の【施設要件】が設定されました。ただし、悪性黒色腫の化学療法などに十分な知識をもつ医師を責任者と配置することなどが求められる点などが異なります(肺がんガイドラインでは、肺がんの化学療法などに十分な知識を持つ医師配置などが求められる)。

 また【対象患者】については、禁忌・慎重投与については肺がんガイドラインと同様ですが、有効性については次のように規定されました。肺がん治療においては「化学療法歴のない患者」はオプジーボの投与対象になりませんが、悪性黒色腫治療ではこの患者もオプジーボの投与対象となる点には留意が必要です。
02087.jpg
悪性黒色腫治療では、オプジーボにおいても「化学療法歴のない患者」も投与対象になる(肺がん治療では、投与対象外)

◆オプジーボおよびキイトルーダ

▼「化学療法歴のない患者」および「化学療法歴のある患者」において本剤の有効性が示されている(BRAF遺伝子変異のある患者ではBRAF阻害剤による治療も考慮すること)
▼「術後補助化学療法」「他の抗悪性腫瘍剤との併用」では有効性が確立されておらず、投与対象とならない。

 また「投与中の画像検査における効果確認」も、肺がん治療と同様に実施する必要があります。

GLから外れたオプジーボ等使用、保険請求の可否は個別に判断

 厚生労働省はこのガイドラインをベースに、保険診療上の留意事項通知を2月14日に発出する予定です。留意事項通知には、「ガイドラインに従って使用すること」のほか、▼施設要件のどの項目に該当するか(がん診療連携拠点病院なのか、外来化学療法加算を届け出ているのかなど)▼治療責任者がどの要件を満たすか▼オプジーボでは「PD-L1発現率」検査の結果など▼キイトルーダでは「PD-L1陽性」検査の結果―などをレセプトの摘要欄に記載することが必要である旨が規定されます。

 ところで、留意事項通知やガイドラインに沿わない使用を行った場合、オプジーボなどの費用を保険請求できるのでしょうか。前述のようにオプジーボを非扁平上皮がん患者に用いる場合、患者には「PD-L1発現率が1%以上」であることが求められますが、例えば「PD-L1発現率が1%未満」の患者には保険診療上、一切投与が認められないわけではなく、レセプトの摘要欄に「オプジーボを投与した理由」を記載することで保険請求が可能となります。この点について厚労省保険局医療課の中山智紀薬剤管理官は、「有効性・安全性に反する使用は認められない。PD-L1抗体1%未満の患者への使用は有効性・安全性に反するわけではなく(既存治療に比べて有意な有効性が確認できないにとどまる)、経済的な視点で使用を推奨していない(原則としてドセタキセルなどの既存抗がん剤使用を推奨)に過ぎない」ことを説明しています。

 さらにPD-L1発現率1%未満の患者で、「単なる患者の希望」という理由でオプジーボを使用した場合には、それは「適切な理由」として保険請求が認められるのでしょうか、それとも「不適切な理由」として保険請求が認められないのでしょうか。この点、厚労省保険局医療課の迫井正深課長は「明らかにガイドラインや留意事項通知に反する使用であれば、保険請求を認めることはできないが、『明らかに反している』かどうかは個別ケースごとに判断することになる」との考えを明らかにしています。臨床現場における柔軟な判断を尊重するものと言えます。


 また留意事項通知が発出される前からオプジーボを投与している患者などに配慮し、厚労省は「適切な経過措置」を設ける考えも明らかにしています。


 なお8日の中医協総会では、キイトルーダ(根治切除不能な悪性黒色腫、PD-L1陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がんへの効能効果)など11成分・17品目の薬価基準収載、およびオプジーボ・キイトルーダの有効性を確認するための検査「PD-L1タンパク免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作成」(2700点)の保険収載も了承されています。
02088.jpg
オプジーボ・キイトルーダの有効性を判断する要素の1つである「PDーL1」抗体についての検査概要



http://getnews.jp/archives/1622823
米新ガイドライン「60歳以上は血圧150まで正常」の衝撃
2017.02.08 07:00 NEWSポストセブン

 米国内科学会と米国家庭医学会は1月17日、「60歳以上の血圧治療における目標値」を緩める新ガイドラインを発表した。

 その内容のなかでも、とりわけ注目を集めているのが60歳以上なら「血圧150まで正常」という点が明記されたことだ。両学会は合わせて27万人以上の会員医師数を誇る米国最大級の臨床医の学会だけにそのインパクトは大きい。

「過去の臨床試験のデータを徹底分析した結果としての変更です。これまでエビデンスの少なかった60歳以上での血圧治療の目標値を高くした場合と低くした場合の比較、それぞれのプラスとマイナス面の検証がなされた。

 結果、脳卒中など一部の既往症がある人以外は、150までは治療の必要がなく、治療の目標値についても150まで下げればよいと示しました」(医療経済ジャーナリスト・室井一辰氏)

 現行の日本の基準では「年齢にかかわりなく140以上は高血圧」と診断される。なぜこのような違いが生まれるのか。

「これまで、若年層に比べて高齢者は“どのくらいまで血圧を下げるのがいいのか”を判断する材料が乏しかったが、米国ではエビデンスの蓄積が進んだということです。

 具体的には60歳以上で血圧を下げすぎるとせきや低血圧、脳震盪といった副作用が起こりやすいことがはっきりしてきたと示されています」(同前)

 ただし注意すべきは今回のガイドライン変更発表は単純に「歳を取ったら血圧は下げないほうがいい」という意味ではないことだ。室井氏が続ける。

「むしろ150程度まで下げるといいことがある、というニュアンスが含まれています。上が150、下が90という、緩やかな下げ方でコントロールした場合に、死亡率は1.64分の1に、脳卒中が1.13分の1、心血管疾患を1.25分の1に減らせる。

 これは統計的に有意な差であり、“150よりも高い血圧には注意を払ってコントロールすることに意味がある”と臨床試験ではっきりした結果が出たわけです」

 その一方で、当然ながら基準が緩まるならば、降圧剤を使って急激に血圧を下げる必要がなくなる人が出てくる。日本でもエビデンスの蓄積の成果が基準値に反映される日がくることが望まれる。

※週刊ポスト2017年2月17日号



http://annals.org/aim/article/2598413/pharmacologic-treatment-hypertension-adults-aged-60-years-older-higher-versus
Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians.
Ann Intern Med. 2017 Jan 17. doi: 10.7326/M16-1785. [Epub ahead of print]
Qaseem A1, Wilt TJ1, Rich R1, Humphrey LL1, Frost J1, Forciea MA1; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians and the Commission on Health of the Public and Science of the American Academy of Family Physicians.
Recommendation 1: ACP and AAFP recommend that clinicians initiate treatment in adults aged 60 years or older with systolic blood pressure persistently at or above 150 mm Hg to achieve a target systolic blood pressure of less than 150 mm Hg to reduce the risk for mortality, stroke, and cardiac events. (Grade: strong recommendation, high-quality evidence). ACP and AAFP recommend that clinicians select the treatment goals for adults aged 60 years or older based on a periodic discussion of the benefits and harms of specific blood pressure targets with the patient.



http://www.sankei.com/west/news/170208/wst1702080020-n1.html
下痢→食事与えず、難聴→ナースコール放置 病院看護師ら処分
2017.2.8 08:31 産経ニュース

 和歌山県御坊市薗の国保日高総合病院(曽和正憲院長)は7日、患者からのナースコールを放置するなどしたとして同日付で、50代の女性看護師ら看護職員3人を訓告処分としたと発表した。また、管理監督責任で曽和院長らを厳重注意処分とした。

 同病院によると、女性看護師と女性看護助手ら3人と、すでに退職した女性看護助手の計4人は、退院や在宅医療に向けたリハビリなどを行う地域包括ケア病棟に勤務。自身が難聴であるとして患者のナースコールを放置したり、患者が下痢であるとして自己判断で患者の食事を提供しなかったりしたという。また、同僚に仕事を押しつけるなどのパワーハラスメントとみられる行為もあった。

 同病院では、昨年11月に匿名の文書が同病院に届き、第三者調査委員会で調査していた。小川周司事務長は「誠に申し訳なく、おわびしたい。これを機に院内の環境を改善したい」と話した。



https://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/55135/Default.aspx
薬価毎年改定 “価格乖離の大きな品目”は金額ベースも視野に議論
公開日時 2017/02/09 03:52 ミクスオンライン

中医協薬価専門部会は2月8日、“価格乖離の大きな品目”を薬価改定するための、中間年の薬価調査のあり方について検討を開始した。現在の薬価本調査は、薬価と市場実勢価格の乖離幅(率)を把握する目的で2年に1回実施されている。これに対し、中間年の薬価調査は、通常改定と異なる目的で実施される。中間年の対象品目は、新薬創出加算品目、長期収載品、後発医薬品など全品を調査する。調査の概要は今後詰めることになるが、現行の薬価本調査の枠組みについては踏襲する考えもある。一方、後発医薬品の数量シェアが80%に近づくに連れ、単品総価取引が実質的に増える懸念もあることから、製薬業界と厚労省は、単品単価の定義や未妥結減算についての議論に今後着手することになる見通しだ。

昨年12月に4大臣合意した「薬価制度の抜本改革に向けた基本方針」では、「現在2年に1回行われている薬価調査に加え、その間の年においても、大手事業者等を対象に調査を行い、価格乖離の大きな品目について薬価改定を行う」ことが盛り込まれた。

通常、薬価改定の前年の秋に行われる薬価本調査では、薬価基準に収載された全医薬品について、規格ごとの市場実勢価格と薬価との乖離幅(率)、薬効群別の乖離率や後発医薬品の数量シェアを明らかにし、これに基づいた改定が行われている。これに対し、中間年に行う薬価改定は、乖離率に限らず、金額を含めた「価格乖離の大きな品目」に焦点をあてる方針だ。

価格乖離の大きな品目として、生活習慣病薬など類似品が市場に多数存在し、品目間で競争環境にある長期収載品や後発医薬品などがあがるが、仮に金額ベースであれば、乖離率が小さくても高額薬剤が該当する可能性がある。現行の新薬創出加算品目については薬価の引き下げが猶予されるため、このルールから除外されるが、4大臣合意した「薬価制度の抜本改革に向けた基本方針」では、新薬創出・適応外薬解消等促進加算制度についてもゼロベースで抜本的に見直すと明示されており、今年5月以降の中医協での議論如何によっては、新ルールの対象品目に影響が出る可能性もあるところだ。

◎大西経済課長「国民負担軽減図る薬価改定、薬価調査を」

この日の中医協でも、診療側の松原謙二委員(日本医師会副会長)は、「高額な薬剤に絞ってみて乖離が大きければ修正していくのがあるべき姿ではないか。安い品目で努力するよりも下がる可能性があるものを下げるのが、財政上一番大きい」と指摘。これに対し、医政局経済課の大西友弘経済課長は、薬価制度の抜本改革に向けた基本方針について、「国民負担の軽減を図る観点からというのが基本的な考え方」と説明。この理念に合致した薬価改定、薬価調査を制度設計する考えを示した。

調査対象については、2015年度の本調査の客体をみると、①日本医薬品卸売業連合会83社(1301客体)、②日本ジェネリック医薬品販社協会87社(144客体)、③直接販売しているメーカー営業所7社(76客体)、④それ以外の営業所4759客体――を対象にしている。これまでは医薬品卸側への負担が大きいことも指摘されていたが、ICTを活用した体制の整備の進んでおり、調査の負担軽減は進んでいるとの見方もある。

診療側の中川俊男委員(日本医師会副会長)は、塩崎厚労相が昨年12月7日の経済財政諮問会議に、四大卸で売上高の75%をカバーしているとのデータを提出したことを引き合いに、「中間年の調査は、四大卸を中心ということだろう。すべてを対象とすることには、正確性の観点から違和感がある。中間年の調査は、卸売業者も医療機関も薬局も極力負担が少ない簡便な方法でやるべきではないか。正確性にずれがあるのであれば、本改定で修正すればいい」と指摘。これに対し、医政局経済課の大西友弘経済課長は、調査客体や事前に公表することで、公正な取引に影響を及ぼす可能性があることや、価格を把握できない品目があると説明。「調査対象に漏れがあることも加味する必要がある。全体として簡素な調査にしたい」と述べた。一方で、病院や診療所、保険薬局などの購入サイドについては効率性の観点から見直す方針だ。

そのほか、調査の実施開始時期については、2019年10月に消費税増税が見込まれることから、支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は、中間年の調査が実質的にスタートするのは2021年であると想定した上で、「あまり拙速に議論する必要がない」と指摘した。ただ、厚労省内には2019年10月実施予定の消費税増税が再度先送りされるとの懸念もすでにあがっている。4大臣合意でも調査自体の見直しは今年中に結論を得るとされており、議論は早急に進める必要があるとの声もある。

◎費用対効果評価  制度化へ向け検討開始 今夏めどに中間とりまとめ

同日開かれた中医協費用対効果評価専門部会は、費用対効果評価の本格導入、制度化に向けて議論を開始することを了承した。昨年12月に4大臣で合意された薬価制度の抜本改革に向けた基本方針を踏まえたもの。対象品目や医療技術の選定のあり方、総合的評価(アプレイザル)等のあり方、費用対効果評価の反映方法などについて具体化に向けた議論を進め、今夏頃を目途に中間取りまとめを行う。

費用対効果評価は、2016年度診療報酬改定で試行的導入され、現在医薬品7品目、医療機器6品目を対象として分析が進められている。



http://www.nikkei.com/article/DGXLZO12699760Y7A200C1CR8000/
精神指定医、口頭試問導入へ 不正取得受け厚労省
2017/2/8 23:58 日本経済新聞

 厚生労働省の有識者検討会は8日、措置入院の要否などを判断する「精神保健指定医」制度の見直しなどを盛り込んだ報告書を取りまとめた。実際には診療していない患者の症例リポートを提出するなどの不正が続出したことを受け、口頭試問の導入を提案した。今国会に精神保健福祉法の改正案を提出する。

 指定医の資格申請の際には、統合失調症など6分野8症例以上のリポート提出が必要。だが、2015年に聖マリアンナ医科大病院の医師が症例を使い回すなど虚偽のリポートを提出していたことが発覚した。その後、厚労省の調査で医師89人の不正が確認された。

 検討会は、資格取得の申請者が診療経験をきちんと積んでいるか確認する必要があると判断。リポート提出に加えて口頭試問を導入すべきだと提案したほか、国に対し指導する立場の医師の要件を法令に位置づけるよう求めた。

 報告書は相模原市の障害者施設殺傷事件を踏まえ、指定医の新規・更新時の研修内容の見直しも提案した。容疑者が事件前に措置入院し、退院後は通院が必要だったのに治療を中断したためだ。指定医の研修内容には退院後の継続的な支援の取り組み方などを追加すべきだとした。


  1. 2017/02/09(木) 05:53:13|
  2. 未分類
  3. | コメント:0
<<2月9日  | ホーム | 2月7日 >>

コメント

コメントの投稿


管理者にだけ表示を許可する