Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

5月24日 

http://news.biglobe.ne.jp/domestic/0524/mai_160524_3219741391.html
<医療事故調査制度>見直しへ…予期せぬ死、基準統一 
毎日新聞5月24日(火)22時37分

 ◇協議会設置、ばらつき是正

 患者の医療死亡事故の届け出と院内調査を全医療機関に義務付けた医療事故調査制度について、厚生労働省は24日、地域や医療機関ごとの届け出数のばらつきを是正するため、関係機関で協議会を作って届け出対象の統一基準を設ける方針を固めた。死亡した患者の遺族が調査を求めた場合に、医療機関側に要望を伝える仕組みも新たに設ける。6月にも関連省令を改正する。【熊谷豪、桐野耕一】

 同制度は昨年10月にスタート。当初は年1300〜2000件の届け出を想定していたが、今年4月までの7カ月間の届け出は222件にとどまる。その背景として、(1)対象とされる「予期せぬ死亡事故」の範囲があいまいで、届け出に消極的な医療機関がある(2)遺族側からの届け出が認められていない−−ことが指摘されている。

 このため厚労省は、(1)について、運営主体の第三者機関「日本医療安全調査機構」と、医療機関に助言・協力する「支援団体」に指定されている各団体(日本医師会、日本病院会など)で作る連絡協議会を新設。これまで各団体が個別にガイドラインなどで示していた届け出基準を標準化し院内調査の手法についても医療機関や地域間の格差をなくす。

 (2)については、同機構に遺族側から「医療事故ではないか」と訴えがあった場合、保健所の相談窓口などを紹介するだけの今の運用を改め、遺族の求めに応じて、患者が死亡した医療機関に遺族の意向を直接伝えるようにする。ただし、医療機関が院内調査する義務はなく、判断の結果を同機構に伝える必要もない。

 また、院内調査の報告書の内容にもばらつきがあることから、同機構が医療機関に内容照会できる仕組みも新たに盛り込む。

 見直しの方針は、自民党の作業部会の意見を踏まえて決めた。作業部会は、異状死を認めた場合に警察への届け出を医師に義務づけた医師法21条の見直しも議論していたが、今回の制度見直しには反映させず、検討を続けることになった。

 医療事故の遺族らで作る「患者の視点で医療安全を考える連絡協議会」の永井裕之代表は「これまで制度に基づく遺族の相談窓口さえなかったので、機構が遺族の相談を受け付け医療機関に伝えることは半歩前進だ。将来的には遺族の調査依頼の窓口や、死亡事故があった医療機関の職員が通報できる窓口も設置すべきだ」と話している。

 ◇◇医療事故調査制度◇

 全国の医療機関に対し、診療行為中に患者の死亡事故が起きた時、院内調査と第三者機関への届け出を義務付ける制度。医療事故の再発防止や、裁判などの紛争を減らす効果が期待されている。遺族が院内調査の結果に納得できない場合、第三者機関に再調査を依頼できる。制度創設を盛りこんだ改正医療法の公布から2年になる今年6月下旬までに、制度を見直すことが関連法に定められている。



http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/eye/201605/546968.html
20年ぶりに登場した保険医制限策、実現なるか
倉沢 正樹=日経メディカル
 
2016/5/24

 医師の「偏在」解消をめぐる議論が活発化してきた。

 厚生労働省は5月19日に開いた「医療従事者の需給に関する検討会」に、傘下の「医師需給分科会」で議論してきた内容を踏まえた中間取りまとめ案を提示。医療計画に基づく地域ごとの専門医の定員制や、充足している診療科における保険医の配置・定数の設定、自由開業・自由標榜制の見直しなど、強制力を伴う規制の導入も検討する方針を打ち出した(関連記事:医師偏在対策で「自由開業・標榜の制限」検討へ)。

 また、前日の18日には政府の経済財政諮問会議が開かれたが、そこに示された「経済財政運営と改革の基本方針(骨太の方針)2016」の素案にも、医師偏在の解消策について「地域医療構想等を踏まえ、規制的手法も含めた地域偏在・診療科偏在対策を検討する」との文言が盛り込まれた(関連記事:医師の地域・診療科選択の規制、政府が検討へ)。さらに、2017年4月に開始予定の新専門医制度も、専門医の養成に地域ごとの定員を設ける方向で議論が進んでいる(関連記事:専門医養成は都道府県ごとに定員を設けるべき)。

 なぜ、ここに来て各方面で、強制力を持つ医師の偏在解消策が検討課題に上っているのか。それは、医師の自律的な行動に期待する従来の対策では、効果が上がらないという認識が広がってきたためだ。

 周知の通り、2004年に必修化された新臨床研修制度は、大学医局による市中病院からの医師の引き揚げを招き、地方は深刻な医師不足に陥った。このため国は、82年から続けてきた医師養成数の抑制策を転換し、08年に医学部の定員増にかじを切った。その結果、16年の医学部定員は、「地域枠」の導入や東北での医学部新設もあり、07年の7625人から21.5%増となる9262人にまで増加している。

 しかし、それで地方の医師不足が解消したかといえば、そうではない。一時期の危機的な状況は脱したものの、産科や小児科、外科といった診療科を中心に、依然として医師の不足感は強い。一方で、全体としての医師数は近い将来に需給が均衡し、その後は医師過剰となる試算も示されている。このため、医師不足の本質は、地域間や診療科間の医師の偏在にあるという見方が強まってきた。そこで専門医の定員制や、充足している診療科における保険医の配置・定数の設定、自由開業・自由標榜制の見直しといった、強制力を持つ医師の偏在解消策が議論されるようになったわけだ。

 これら偏在解消策のうち、筆者が特に注目したのは、冒頭の中間取りまとめ案に出てきた「保険医の配置・定数の設定」と「自由開業・自由標榜制の見直し」だ。この2つの施策は、「仮に医師の偏在等が続く場合」に検討するという条件付きながら、厚労相の私的懇談会が2015年にまとめた提言書「保健医療2035」にも、全く同じ表現で盛り込まれている。このことは、上記の2つの施策が、厚労省にとって有力な政策オプションであることを物語る。

「保険医数を制限しても職業選択の自由には抵触しない」

 とはいえ、強制力を持つ医師偏在策の解消は、憲法が定めた職業選択の自由とも絡む微妙なテーマでもある。そこでより有力な政策オプションとして浮上してくるのが保険医の配置・定数の設定だ。仮に開業を制限すると職業選択の自由に抵触する可能性が生じるが、保険診療は保険者と保険医の契約に基づくため、保険医数を制限しても職業選択の自由には抵触しないと解釈されるためだ。

 実はこの解釈は、今から20年ほど前に厚生省(当時)の幹部から筆者が直接、聞かされたものでもある。当時、中小企業のサラリーマンが加入する政府管掌健康保険(現在の協会けんぽ)の財政は危機的な状況にあり、大幅な患者負担増を伴う医療保険制度改革が議論されていた。その改革メニューの1つとして「保険医の定数・定年制」が挙がり、省内で検討が進んでいた。

 この政策は、ドイツが93年に開始した制度を参考にしたもの。14の診療科ごとに各地域で保険医として開業できる定員を定め、それを10%上回る場合には新規開業を認めないという仕組みだ。近年は医師の偏在解消を目的に、過剰地域の医師の報酬を減額し、不足地域では増額する政策も導入されている(関連記事:ドイツ「田舎医法」で医師偏在は解消したか)。

 しかし1997年の医療保険制度改革では、薬剤一部負担の導入をめぐる混乱などから結局、保険医数の制限というドラスティックな政策は表立って議論されることなくお蔵入りとなった。その政策が、高齢医師への配慮からか「定年」という文言こそ外してではあるが、20年の時を経て今また浮上してきたことは感慨深い。医療行政を長くウオッチしてきた立場から、引き続き保険医数の制限を巡る動きを注視していきたいと考えている。
 


http://www.saitama-np.co.jp/news/2016/05/24/06.html
医師会の考えは…校医大量辞任の吉川、審査会も5人辞任「市民犠牲」 
2016年5月24日(火) 埼玉新聞

 吉川市で小中学校の校医が大量辞任した問題で、市の介護認定審査会でも審査会の委員だった医師8人のうち5人が辞任していたことが23日、市や吉川松伏医師会への取材で分かった。医師会は別の医師1人を推薦したとするが、従来通りの審査を行えなくなるため、委員への負担が増えたり審査会の公平性が保たれなくなるなどの懸念もある。

 市によると、審査会委員だった医師5人が3月下旬までに、医師会を通じ「退任願」を市に提出した。5人は3月末付で委員を辞任。理由は「一身上の都合」だった。任期は2015年4月~17年3月の2年間。医師5人は任期1年を残して退任した。

 介護認定審査会は要介護認定などの審査、判定を行う機関。介護保険法などで定められ、審査会の委員は医療・保健・福祉の学識経験者で構成される。同法は審査を行う合議体の標準人数を「5人」としている。

 これまで同市では医師、歯科医、薬剤師、看護師、福祉関係者計20人が、市の委嘱を受け委員を務めていた。医師2人を含む5人の合議体四つを構成し、それぞれの合議体が2カ月に3回のペースで審査会を開いていた。

 医師5人が辞任した4月からは、医師の人数を減らして対応。市の条例で合議体の人数は「5人以内」とされ、法的にも問題はない。市いきいき推進課は「大きな問題は起きていない」としながらも「在るべき姿に戻せるよう医師会にお願いしている」と述べた。

 本来2人の医師が審査に関わる合議体で、現状三つの合議体で医師は1人、残る一つの合議体は医師が不在の状態が続いている。同じ条件で審査が行われず、審査会の公平性が問われる。

 同医師会は、辞任した医師とは別の医師1人をすでに推薦したことを明らかにし「今後も市に全力で協力していく」とコメントした。吉川市では小中学校の校医16人のうち10人が今年3月末に辞任していた。

 関係者によると、4月に医師会の医師5人が辞任したことで、合議体のメンバーが減少。最低限のメンバーで行っている合議体は欠席できない状況が続いており、合議体の数自体や1回の審査対象数を減らそうとする動きも出ているという。審査は提出から1カ月以内に結果を出す必要があり、審査の期限切れや通常業務を抱える審査会医師の負担増も懸念される。

 関係者は「異常事態。医師会は事情を抱えていると思うが、市民の健康福祉が犠牲になるのはおかしい。医師会は何を考えているのか」と訴える。別の関係者は「医師会は問題があるならはっきりと言うべきだ。この問題を多くの人に知ってほしい」と話した。



http://www.asahi.com/articles/ASJ5R5QZMJ5RULBJ011.html
手術「妥当」、群馬大病院で死亡50人の半数 外科学会 
2016年5月24日08時58分 朝日新聞

 群馬大病院で手術後の死亡が相次いだ問題で、死亡した50人のうち、手術を選択したことが妥当と判断されたのは26人と半数にとどまることが、日本外科学会の調査でわかった。調査結果は、外部の有識者でつくる大学の調査委員会に報告されており、委員会はこれも踏まえて検証の報告書をまとめる。

 学会は委員会から委託され、2007~14年度にあった肝臓や膵臓(すいぞう)などの手術の後に死亡した64人のうち50人を詳細に調べた。

 複数の関係者によると、手術を選択した判断について、妥当とされたのが26人で、20人は妥当性の一部に疑問が指摘された。4人は明らかに妥当ではなく、「問題がある」とされた。この4人は、複数の主な肝静脈に広がった肝臓がんの切除手術や、高齢で腎不全や肺炎がある患者への胆管がんの切除手術などだった。

 また、37人について死亡の原因などを検討する会議が診療科内で開かれたことを確認できなかった。この中には「問題がある」とされた4人も含まれているという。死亡した50人のうち43人は院内の医療安全部門に報告されていなかった。



http://www.medwatch.jp/?p=8965
支払基金の改革案に批判続出、「審査支払い能力に問題」の声も―質の高い医療実現に向けた有識者検討会 
2016年5月24日|医療・介護行政をウォッチ

 社会保険診療報酬支払基金から(1)徹底した効率化を通じた審査支払の充実(2)ビッグデータを活用した健康増進、疾病予防への貢献(3)ICTを活用した成果の最大化―という3本を柱とした改革案が、23日に開かれた「データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識者検討会」に示されました。

 しかし構成員からは、「数値が実際と大きく異なっている可能性がある」「改革実現までの期間が明示されていない」などの批判が続出。一部構成員からは「支払基金には審査支払を担うにあたっての能力に問題があるのではないか」という旨の指摘まで出されています。

ここがポイント! [非表示]
1 支払基金から「コンピュータ審査での完結」や「審査基準公開」などの改革案
2 構成員から「改革期限」や「目標数値」について批判相次ぐ
3 韓国の審査支払機関HIRA、病院の診療実績などを国民に公表


支払基金から「コンピュータ審査での完結」や「審査基準公開」などの改革案

 検討会は、▽保険者機能強化と医療の質の向上 ▽審査の効率化・統一化の推進と組織体制―の2点について議論を行うために設置されました(関連記事はこちら)。

 23日の検討会では、後者の論点について社会保険診療報酬支払基金(支払基金)から「改革案」が報告されました。

 支払基金は、主に被用者保険加入者にかかる診療報酬の審査支払などを行う公的機関ですが、「審査基準に支部間(都道府県ごとに支部が設置されている)の大きな差異がある」「国民健康保険団体連合会(国保連、主に国保加入者に係る診療報酬の審査支払を担う)との間でも審査基準に大きな差異がある」「審査体制に非効率な部分がある」などの指摘がなされています。政府の規制改革会議は、こうした状況を踏まえ「診療報酬の審査について、現在の支払基金を前提とした組織・体制の見直しにとどまらず、ゼロベースで抜本的に見直すべき」といった内容の提言を行っています。

 支払基金では、これを重く受け止め自ら次のような内容の改革案をまとめ、23日の検討会に報告したものです。

 改革の柱は(1)徹底した効率化を通じた審査支払の充実 (2)ビッグデータを活用した健康増進、疾病予防への貢献 (3)ICTを活用した成果の最大化―の3本。

 このうち(1)の効率化に向けては、「コンピュータ段階での審査の完結」「審査のチェック項目の公表」「審査基準の統一化」「手数料の複数設定」などを行う考えで、具体的には次のような目標も示しました。

▽受け付け前の「事前チェック項目」の拡大:「主傷病の記載漏れ」など返戻が明らかなレセプトは受け付けず、医療機関に返却する

▽受け付けたレセプトについて審査を次の4区分とし、コンピュータチェックの精度向上などを図る

 (i)「初診料のみ」の請求など、簡素なコンピュータ審査で完結するもの(現在はゼロだが、全体の10%程度にまで引き上げる)

 (ii)「初診から1か月以内の特定疾患療養指導料の算定」など、徹底的なコンピュータチェックで審査を完結するもの(現在は65%程度、将来は(iii)とあわせて70%+αに引き上げる)

 (iii)「通院・在宅精神療法の退院日記載」を目視確認しているものなど、コンピュータチェック後に支払基金職員が目視し、審査を完結するもの(現在は15%程度、将来は(ii)のコンピュータ完結への移行を目指す)

 (iv)審査委員(医師)による審査を行うもの(現在は20%程度、将来は20%-αに引き下げる)

 あわせて、「統計分析などに基づく統一審査基準を設け、合理的説明のつかない支部間差異の解消する」「統一的、客観的な判断が可能なコンピュータチェック項目の公表(統計的に70%以上査定されている項目など)」なども行う考えを打ち出しています。

構成員から「改革期限」や「目標数値」について批判相次ぐ

 こうした改革案に対し、規制改革会議メンバーでもある構成員からは厳しい意見が相次ぎました。

 森下竜一構成員(大阪大学大学院医学系研究科寄付講座教授加算)は、「審査基準をなぜすべて公表しないのか」「改革の期限しめされていない。これでは『改革しない』と言っているのと同じことである」と指摘。実効性のある目標を立てられないのであれば審査支払業務を担当する能力がないと判断せざるを得ないとの厳しい見解も示しています。

 金丸恭文構成員(フューチャー株式会社代表取締役会長兼社長)は、「審査委員会(医師による審査)で得られた知見をコンピュータに蓄積することで、審査委員会の業務は徐々に減っていく」と指摘し、『20%-α』という(iv)の目標値が甘いのではないかと述べました。

 さらに飯塚正史構成員(元明治大学大学院客員教授)は、自身がレセプトをベースに研究してきた経験を踏まえて、▽コンピュータチェックで付箋のつかないレセプトが約94% ▽付箋のついたレセプトのうち職員チェックで付箋が外れるものが約5% ▽審査委員が実際にチェックするのは約0.8%―という数字を提示。その上で支払基金が提示した数字は「うそ」ではないかと強く非難しました。

 

 支払基金自ら、これまでにない改革案を示したことは評価に値します。ただし、構成員との間で見解に相違があることから、今後、さらに改革内容を詰めていくことになります。

 なお、飯塚構成員の指摘した数字と、支払基金が示した(i)~(iv)の目標値には大きな乖離があるため、数字の確認なども行われる見通しです。この点について厚労省保険局総務課の渡辺由美子課長は、メディ・ウォッチに対して「数字の定義が異なっている可能性があり、そこをすり合わせることが必要」とコメントしています。

韓国の審査支払機関HIRA、病院の診療実績などを国民に公表

 23日の検討会では、レセプトデータの活用に向けて、廉宗淳氏(E-Corporation.JP株式会社代表取締役社長)から「韓国の健康保険審査評価院」について、満武巨裕氏(医療計画研究機構研究副部長)から「諸外国の医療ビッグデータ」について報告も行われています。

 韓国の審査支払機関である「健康保険審査評価院」(HIRA)では、レセプトの審査を行うとともに、そのデータを「医療の質向上」に活用しています。例えば「風邪の患者に対して抗生剤を使用している割合」を分析し、処方の多い医療機関には徹底した指導を実施。その結果、診療所では2002年に72.9%であった抗生剤の使用割合が、2012年には46.0%となり、実に26.9%も適正化されています。

 また、がんをはじめとする疾病の治療実績などが、広く国民に病院の実名入りで公開されており(スマートフォンでの閲覧も可能)、国民がこの情報をもとに医療機関を選択することが可能になっているといいます。

 こうした事例を参考にしながら、我が国においてレセプトデータ・特定健診データ(NDBデータ)などをどう活用していくのか、また活用に向けてどのような方策が必要なのかを議論していくことになります。


  1. 2016/05/25(水) 00:35:21|
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