Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

5月5日 

http://blogos.com/article/174382/
在宅医と救急医 調整しなきゃ無理
中村ゆきつぐ
2016年05月04日 23:11 BLOGOS

少し医療系で話題になっていること書きます。こんなまとめツイートがあります。在宅医と救急医と死亡診断書と死体検案書の話

ブログの主は著書も多い長尾和宏先生で、在宅医療を専門にする先生の一人です。近藤先生に対しては批判的な記事、本を書かれておりまともな先生だろうと勝手に思っておりました。

ところがこの間4/14にはHPVワクチン被害者の診察後、HPVワクチン副作用に対しての肯定的記事を書かれていました。やや感情的な判断かなと少しご本人への見方を変えていたところ、今回の死亡診断書、死体検案書の内容のブログ記事。なんだか悲しい記事でした。

一番の問題は末期COPDと血液がん(末期?)の在宅患者が、本人、家族の希望で状態悪化時に数回大きな病院に運ばれ続けたことに対してこの先生は当然と感じていることです。本当現場の先生は大変だっと思います。

>(悪化の)度に、救急搬送の意志確認を行うが毎回、搬送を希望される。
 本人と家族の意志が一致しているので、逆らうことはできなかった。
 血液の病気はわからないが、そんなにコントロールできなかった症例なんだろうな。

>本人と家族が救急搬送を強く希望したのだから、逆らうことはできない。
 これは日本の司法がそうなっているだけ。
 リビングウイルの法的担保すら認められていないことと関係がある・・・

その通りでしょう。その大きな病院の担当の医師がしっかり説得できていなかったのも問題です。ただその現場の先生からの問い合わせに対して(救急医で呼吸器内科、血液内科でなく情報を知らない?)、法律を知らないとなじり、長尾先生自身がその病院と何の調整もできていないことを堂々と記していることは悲しい限りです。患者さん、患者さん家族とうまくいっているのなら、なぜ何回もお世話になった病院の救急の医師たちに連絡が取れていないんだろう。そんなこんなで、救急医はモチベーションが下がります。

>可哀そうなのは私では無く、亡くなった本人とご家族だ。
 看取りの法律を知らない医師達にかかると、病死でも警察による検死になるのか。

あなたが開業医だから話を聞かないんじゃない。なんどもなんども救急にくる患者の状態を放置しておいて、そして法律の解釈を知らない救急医からの問い合わせにまともに対応せず(救急医も今までの入院歴から考えると死亡診断書書けばいいのにとは思うけど)、そして自分の患者の受け入れを当然とするその対応に多分そのような態度になったのでしょう。そう可哀想なのは患者と家族です。

正直大きな病院の救急側に立って書いた記事です。もうすぐブログに書かれていた別の勤務医のコメント『診療所の医師にも救急車の適正使用と大病院の関わり方の教育を』に対するリプライを書かれるとのことですが、その前に少し書いてみました。

患者さんのためにというのなら、本当に協力を。病院とそこで働く医師たちともしっかり話してください。それが地域連携のはず。救急医の心を潰して患者さんのためになるとはとても思えない。



http://www.afpbb.com/articles/-/3086074
医療ミス、米国で死因3位 研究
2016年05月05日 11:43 発信地:パリ/フランス AFP

【5月5日 AFP】医療ミスが米国における死因の3位になっているとの研究結果が、3日の英医学誌ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル(BMJ)に掲載された。

 研究によると、2013年に、回避可能なミスにより死亡した人は少なくとも25万人に上った。この人数は、脳卒中とアルツハイマー病を合わせた死亡者数よりも多く、また、毎年それぞれ約60万人の死亡の原因とされる心臓疾患とがんに続き3番目に多い。

 また、この人数には介護施設や通院患者は含まれておらず、これらを含めると医療ミスによる死亡はさらに多くなるという。

 研究結果をまとめた論文の主著者で米ジョンズホプキンス大学医学部(Johns Hopkins University School of Medicine)のマーティン・マケリー(Martin Makary)教授は「バクテリアや心臓疾患だけが死因ではない。人はコミュニケーションの失敗、医療の細分化、診断ミス、過剰投薬などによっても死亡する」と述べた。

 マケリー教授は「これらを合わせると米国の死因3位になる」と続け、世界の保健問題において報告が実際より最も少ないのが医療ミスだと付け加えた。過去の研究によると、医療ミスによる死亡者は推計で年間25万~44万人に上る。(c)AFP/Marlowe HOOD

http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139
Medical error—the third leading cause of death in the US
BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2139 (Published 03 May 2016)
Cite this as: BMJ 2016;353:i2139



https://www.m3.com/news/iryoishin/415470?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD160505&dcf_doctor=true&mc.l=156245111
シリーズ: 臨床医学リスクマネジメント学会シンポ「大野病院事件を振り返る」
故佐藤教授の遺言、「福島の産婦人科は任せた」◆Vol.2
福島医大産科教授、事件の影響と教訓語る

2016年5月5日 (木) 橋本佳子(m3.com編集長)

 日本臨床医学リスクマネジメント学会の4月3日のシンポジウム「県立大野病院事件を振り返る」で、福島県立医科大学産婦人科教授の藤森敬也氏は、「県立大野病院事件が産科医療に与えた影響―福島県の産科医療再生に向けて―」というテーマで講演した。

> 事件当時、同大学産婦人科教授で、2010年に逝去した故佐藤章氏は、「福島の産婦人科はお前に任せた」との遺言を残したという。藤森氏は、前置癒着胎盤の術式を工夫するなど、本事件の教訓を生かし、妊産婦死亡率の減少につなげ、周産期医療の向上に努めているほか、東日本大震災後による福島第一原発事故後、福島県における妊産婦に関する健康調査と支援を実施するなど、遺言通りさまざまな取り組みをしていることを、故佐藤教授のエピソードを交えながら紹介した。妊産婦死亡率は全国的に見ても減少している。「大野病院事件をきっかけに、たくさんのシンポジウムや講演会が開催され、前置癒着胎盤の診断方法や術式、対策が検討された。本事件を機に、多くの妊産婦の命が救われるようになった」(藤森氏)。

 福島県の産科施設は、2004年度の臨床研修必修化と2011年の東日本大震災により、減少・集約化が進んでおり、2004年4月には30施設だったが、2007年17施設、2013年13施設と減少。岩手県や宮城県よりも減少率が大きい。ただ県立医大産婦人科の入局者は、2012年と2013年には1人にとどまったものの、福島県が、県立医大卒業生の僻地奨学金義務年限を「産婦人科勤務」に充てることを認めるなど、支援策を打ち出したために増加、2016年4月は7人に上った。

 藤森氏の講演の後、日本医師会常任理事で、大野病院事件で産婦人科医が逮捕された当時、福島県医師会副会長だった石井正三氏が、フロアから当時のエピソードを紹介。地元のいわき市医師会が事件について会見、医療事故を刑事裁判として取り扱うことを問題視したところ、記者からは、「警察、検察に対し、異論を唱えているのか」「誰に対して、伝えたいのか」などと厳しい質問が飛んだという。「あなた方の向こうにいる、国民に対して伝えたいために会見をした、と答えた」(石川氏)。

 「『悪いことをしたら、医師は逮捕される』とシンプルが考え方、リアクションがあったことを覚えている。しかし、医療はそういうものではない。結果的に無罪になったが、我々が信じてやっていることを社会に理解してもらう第一歩にすぎないと思っている」。こう語る石川氏は、医療では滅多に不幸な事態が起きない故に、実際に生じた場合には「なぜ自分だけが」という思いになると言い、「だからと言って、それを制度やパニッシュメントに置き換えて何らかの成果を得ることは間違い」として、事故に遭った当事者が次の人生を見付けられる仕組み作りが求められるとした。

 「佐藤教授の驚いた顔が真っ白に」
 産婦人科医が逮捕されたのは、2006年2月18日。藤森氏は、故佐藤教授とともに、海外学会から帰国した当日で、成田空港から実家にかけた電話で事件を知ったという。「佐藤教授の驚いた顔が真っ白になっていたことを、今でも覚えている」と藤森氏。知人で、日本医科大学女性診療科・産科講師の澤倫太郎氏に相談、澤氏を通じて、2月20日に弁護士の安福謙二氏に弁護人を依頼した。その日のうちに7人の弁護団が結成された。

 産婦人科医の妻は出産目前だった。「逮捕されたのは、『海外逃亡の恐れ』という報道もあったが、1週間後に子供が生まれるような人が海外に逃亡するのか」と藤森氏は当時の思いを語り、加藤氏の逮捕を問題視。故佐藤教授は、(1)患者を治そうとして、一生懸命に治療したとしても、結果が悪いと刑事訴追される、(2)消極的治療に陥りやすくなる、(3)医療を知らない者が刑事訴追をし、判決を下すのは妥当か、(4)産婦人科医になる医師、特に産科医になる医師が少なくなる、(5)周産期医療の崩壊――を懸念したという(『佐藤章・福島県立医大教授が判決直後の真情を吐露』、『「事故報告書を最初に見た時、弁護は難しいと思った」』などを参照)。

 結局、2008年8月20日、福島地裁判決で産婦人科医は無罪となった。その翌年3月、故佐藤教授は定年退職、翌々年の2010年6月に逝去した。故佐藤教授は、「福島の産婦人科はお前に任せた」のほか、「県内の癒着胎盤の手術はお前が全て行え」「学生の講義は全て行え」という3つの遺言を残したという。

 「日本は世界一妊産婦が死亡しない国」
 大野病院事件で帝王切開手術後に死亡した妊婦は、経産婦(帝王切開手術による)で、全前置癒着胎盤だった。藤森氏は、「県内の癒着胎盤の手術はお前が全て行え」を実践するほか、前置癒着胎盤の術式を改良。2007年以降、子宮底部横切開、尿管ステント留置、逆行性子宮摘出などを、2012年以降は、CIABO(common iliac artery balloon occlusion)もしくはIABO(intra-aorta balloon occlusion)の導入、セルセーバー(回収式自己血輸血)使用などを進めた。

 その結果、県立医大における、前置癒着胎盤に対する帝王切開・子宮全摘手術(全27症例)による平均出血量は、2003-2006年は5126mLだったが、2007-2012年は3156mL、2013-2015年は1593mLへと減少した。「今では画像診断である程度、癒着胎盤の診断は付けられる。ただし、十分ではないので、大切なのは術前の準備と術中の対応」(藤森氏)。

 日本全体で見た場合、先進諸外国と比較しても低い日本の妊産婦死亡率は、大野病院事件後、さらに減少した。2014年の場合、出生10万対比で2.8人。これに対して、米国は約20人。「私が卒業した頃は、『妊婦さんはある程度亡くなってしまうもの』と教育されたが、今はこの少なさであり、妊婦が世界一亡くならない国になっている」と藤森氏は語る。

 「安全で安心して産み育てられる環境」
 2004年度の臨床研修の必修化時、福島県の産科病院は30施設だったが、2007年には17施設に減少、東日本大震災後の2013年には13施設へと減少した。現時点でも13病院(56.7%減)のままだ。日本産婦人科医会の調べでも、2006年から2015年までの9年間で全国の産科病院は約20%減少したが、福島県の産科病院の集約化は進みが早い。

 産婦人科医も東日本大震災後、福島県を離れる人が出ているが、日本産科婦人科学会から医師派遣を受けている。「福島には住めないと思っている人がたくさんいるが、ぜひ若い先生に来てもらって、『元気に皆が働いている』『お産もたくさんある』ことを見てもらいたい」(藤森氏)。

 福島県の支援も受け、県立医大産婦人科入局者は増加を図っている。震災直後の2011年4月は予定通り3人だったが、震災の影響もあり2012年と2013年は1人だったが、2014年は3人、2015年4人、2016年7人と増加傾向にある。2014年に「福島で安全で安心して産み育てられる環境を提供する」を選挙公約に掲げた内堀雅雄氏が福島県知事に就任、周産期奨学金制度の導入、県立医大卒業生の僻地奨学金義務年限の産婦人科勤務への振り替え、2016年4月の「ふくしま子ども女性医療センター」設立などの施策の効果が大きいという。

 そのほか、日本産婦人科医会による先天異常モニタリングの全県化、妊娠数や流産・中絶数の実態調査などを実施し、藤森氏らは、これらが原発事故前と大きな変化がないことを発表した。「低線量被曝に関しては、科学的に安全という話だけでは、安心にはつながらない。安心して生活できる環境を作るためには、客観的な科学データを積極的に公開して、安全を示していくことが重要」と藤森氏は語る。

 講演の最後に藤森氏が紹介したのは、埼玉県の麻酔科医だった河村真氏が、震災後の福島県で産婦人科医として働くようになった事例だ。今後の福島県の産婦人科医療体制について、県立医大の総合周産期母子医療センターの充実を図るほか、県内全体で分娩施設のさらなる集約化を図り、「より安全な医療を提供する体制を構築することが課題」と述べ、藤森氏は講演を終えた。



http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/massie/201605/546759.html
コラム: 池田正行の「氾濫する思考停止のワナ」
企業ブースが消えた学会で考えたこと

2016/5/6 日経メディカル

 この4月に東京国際フォーラムで行われた第113回日本内科学会総会・講演会では、例年開設されていた企業展示ブースが消え、書籍販売ブースのみになっていました。そういえば、ランチョンセミナーはどうだったかと、過去の学会プログラムを調べてみたのですが、意外なことに、少なくともここ10年以上、年に一度の講演会・総会では「ランチョン」と銘打った講演は開催されていないようでした。

 売り上げ増大のエビデンスもないブースのために高額のショバ代を学会へ上納してきた企業も、ブース廃止を歓迎するでしょう。利益相反に対する市民の批判は厳しくなる一方ですから、医学系学会では最大の内科学会が先鞭をつけた以上、学会場での禁煙と同じく、他学会でも同様の動きが徐々に広がっていくでしょう。ランチョンセミナーに加え企業ブースがなくなっても、例年と変わらない賑わいを見せる学会場で考えたのが、利益相反の象徴とも言うべき奨学寄付金のことでした。

みかじめ料・御布施としての奨学寄付金

 大学にとって最も重要な資金である国からの運営交付金が年々着実に減額される中で、製薬企業からの奨学寄付金は、医学部を持つ大学だけが享受できる特権でした。奨学寄付金が科研費などの公的研究資金と決定的に異なっていたのは、資金提供者に使途を報告する義務がなかった点です。いわゆるKey Opinion Leader (KOL)達に対する、みかじめ料あるいは御布施にも似た日本独特の「商慣習」だった奨学寄付金。その獲得の立役者となった教授は、大学への貢献者として、大きな発言力を持っていました。

 海外では、大学をはじめとする研究機関での臨床研究に対して企業が資金を提供する際には、正式に契約が交わされます。その契約の中で目的外の資金流用はもちろん禁止されます。使途を限定しない資金提供などもっての外です。実際、バルサルタン問題がマスメディアで取り上げられる以前から、外資系製薬企業では、奨学寄付金のいかがわしさに対して、海外にある本社から厳しい目が向けられていました。

 外資系製薬企業に所属する医師が多数を占める日本製薬医学会(JAPhMed)が、奨学寄付金を廃止して契約による臨床研究に早急に移行するように提案したのは、2009年10月、奇しくもKyoto Heart Study (KHS)がEuropean Heart Journal誌上に発表されたのと同時であり、マスメディアがバルサルタン問題を取り上げる3年以上も前のことでした。以後、徐々にではありますが、奨学寄付金に代えて、企業と大学が契約を結んで臨床研究を行う動きが進んでいたのです。

 高額の奨学寄付金を稼いできたKOL達を含め、多くの医師は当初この動きを無視しようとしましたが、バルサルタン問題を契機に、外資・内資を問わず、ほとんどの製薬企業が奨学寄付金を止めて契約に基づく臨床研究支援に切り替えるようになりました。ここにバルサルタン問題の最大の意義があります。ところが、ノバルティス社の元社員、白橋伸雄氏が被告人となっているディオバン「事件」の裁判では、奨学寄付金問題はあたかも禁句のように、黙して語られることはありません。

裁判ではアンタッチャブルな奨学寄付金問題

 千両箱をもらった悪代官一味が、実は自分は悪徳商人に騙されていただけだと主張して水戸黄門側に参戦し、自ら悪徳商人を口封じのために成敗して、千両箱についてはだんまりを決め込む。そんな奇抜なシナリオの番組があるとは寡聞にして存じません。

 一方、現実に行われているディオバン「事件」の公判では、松原弘明氏(元京都府立医科大学教授)をはじめとして、KHSを推進したお医者様達が、次々と検察側証人となって登場し、口を揃えて「我々は白橋にまんまとだまされた哀れな被害者に過ぎない」と法廷で証言しています。そこでは、KHSだけでも3000万円と言われた奨学寄付金の行方が語られることはありません。もしそんなことをしたら、「高血圧の専門医達を含めて日本中の医師をだました狡猾な生物統計家」という奇抜な空想医学シナリオが一気に崩壊するからでしょうか。

 ディオバン「事件」の裁判では、こうして白橋氏が文字通りスケープゴートにされる道筋がつけられているだけで、肝心の奨学金問題は「不都合な真実」として放置され続けています。北陵クリニック事件、高濃度カリウム製剤誤投与事故、ウログラフィン誤使用事故と同様、ディオバン「事件」でもまた、決して真相が究明されることはないのです。

我々の内なるたかり体質

 白橋氏が「真犯人」であり自分たちは被害者だと主張する一方で、両罰規定により被告となっているノバルティス社からもらった奨学寄付金については一切口をつぐむ医師達。しかし、我々は彼らを嘲笑うことはできません。なぜなら、彼らと同様、我々の心の中にも企業に対するたかり体質が内在しているからです。

 「自分は奨学寄付金などとは縁無き衆生である。ランチョンセミナーの弁当は食べるが、それがどうしたというのだ。弁当ごときで自分の処方は変わらない」。そう嘯(うそぶ)くのならば、なぜ弁当を食べるのでしょうか?そもそも弁当ごときで処方を変えないだけの見識の持ち主が、なぜ学会に来てまで無銭飲食と居眠りをむさぼろうとするのでしょうか?幼稚園児でも遠足の時には自分の弁当を持って行くのに。

 基礎研究や臨床試験をはじめとする企業活動への貢献にはそれなりの対価が支払われるべきだと私も思っていますから、受け取る金品の額の多寡を問題にしているのではありません。何千万もの奨学寄付金を「業績」として誇る習癖と、講演会場の入り口で配られる幕の内弁当を、さも自分の特権であるかのように考え、お礼の一つも言おうとしない傲慢さの根っこは共通しているのです。

 ランチョンセミナーの必要性を主張する医師は実に7割にも上ります。企業には何の貢献もしないと宣言しながら(何しろ処方を変えないと言っているぐらいですから)、平然とタダ飯を食らった後に講演そっちのけで高いびき。内科学会から企業ブースが消えたのはそんなお医者様達と、彼らをそこまで甘やかしてしまった企業に対する市民の厳しい目を意識したからこそではないでしょうか。



  1. 2016/05/06(金) 05:50:50|
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