Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

1月31日 

<震災関連>

http://mainichi.jp/articles/20160201/ddm/041/040/068000c
復興を探して
東日本大震災 仮設でも医は仁術 岩手・大船渡、プレハブ診療所のまま 介護士らと連携、診療優先

毎日新聞2016年2月1日 東京朝刊

 東日本大震災から間もなく5年を迎える今も、仮設のプレハブのままの診療所が岩手県大船渡市にある。「滝田医院」院長の滝田有(たもつ)医師(55)は「本当の医療の復興」とは何かを考えた末、津波で失った医院の再建を後回しにし、薬剤師や介護士らと連携して仮設暮らしの被災者らを支える体制作りに尽くしてきた。【久野華代】

 「いずがった?(不快だった?)」。鼻の奥に器具を差し込むインフルエンザの検査を終えた高齢女性に、滝田さんが大きな声をかけた。滝田医院の診察室は3畳ほど。向かい合う滝田さんと患者との距離は互いの膝が触れそうなくらい近い。

 震災で、岩手県では沿岸部を中心に213カ所の病院・診療所が被災した。県は医師の流出を食い止めようと、再建に1億1250万〜7500万円を上限に助成。県内の仮設の病院・診療所10カ所のうち、滝田医院以外は新しい施設の着工中か着工待ちだ。

 医院は元々、港から100メートルの場所にあった。祖父も父もこの地で町医者として生きた。建て替えて8年の医院は津波に流され、滝田さんも命を落としかけた。

 7カ月後、約1キロ離れた高台のプレハブで診療を再開したが、元の医院があった更地を横目に通うのは気が重かったという。自分の年なら融資も受けられると、再建用の土地も探した。だが仮設住宅から通う患者を見ていると、真新しい医院がすぐに必要なのかとの思いもわいた。「仏作って魂入れず」のことわざが頭に浮かんだ。

 滝田さんは震災翌年、地元医師会の会長に推されて就いた。先代の会長と副会長は震災の犠牲になり、「生き残った使命」を感じずにはいられなかった。

 震災で管内では診療所が相次いで閉院し、医療や介護の担い手不足は深刻だった。それでも「ここで最期を迎えたい」という住民の希望をかなえるにはどうすればいいか。「手狭だが、診療はプレハブでもできる。でも、医療や介護の仕組み作りは今やらないと手遅れになる」。危機感から、自分の医院再建の優先順位は低くなった。

 地域を支える一歩として、2012年に薬剤師や歯科医師、これまで交流が少なかった介護や福祉の事業者も加わったチーム「未来かなえ機構」を作った。今春から、患者の検査結果や処方した薬などの情報を介護・医療従事者で共有できる新システムを始める。

 こうした取り組みが、新しく医院を建てる以上に、喪失感を埋めてくれた気がするという。「地域で医療と福祉に関わる人たちが集まり、真剣に話し合ったことこそ財産」と胸を張る。

 プレハブのままで「(医院を)やめるんでないか」とのうわさは何度も立ったが、そんなつもりは毛頭ない。「うちは腕で勝負だから」と力こぶを作った。

応援頼み、綱渡り

 高齢化が進む東北地方は、地域医療のニーズが高いにもかかわらず、人口当たりの医師数が全国平均より少ない問題を以前から抱えていた。震災後は心身のケアが求められる中で医療体制が縮小しており、他地域から応援をもらって綱渡りしているのが現状だ。

 岩手県では地域医療の拠点となる沿岸の県立病院3カ所が津波で全壊し、まだ仮設のまま。宮城県では1763の病院・診療所のうち、震災後に4病院41診療所が休廃止した。福島県は、東京電力福島第1原発のある双葉郡内で、52病院・診療所のうち約10施設しか開いていない。



https://www.minpo.jp/news/detail/2016013128497
県立大野病院の復興診療所 楢葉で1日から業務
2016/01/31 10:41  福島民報

 県が楢葉町北田に整備していた県立大野病院付属ふたば復興診療所(愛称・ふたばリカーレ)は2月1日、診療を開始する。避難先から双葉郡内に戻った帰還者や復興事業に従事する作業員の生活を支える医療拠点となる。診療開始に先立ち、31日午前10時から開所式が行われる。
 診療所は軽量鉄骨造り平屋で、延べ床面積約500平方メートル。診察室4室、感染予防室兼救急室、X線室、CT室、内視鏡室、リハビリ室などを設ける。X線診断装置やCT装置、超音波診断装置、内視鏡検査装置などを配備する。
 診療科目は内科と整形外科の2科体制。診療日は内科は月曜日から金曜日、整形外科は月・水・木曜日で、土日曜日と祝日は休診。診療時間は午前9時半から正午までと午後1時半から午後4時まで。
 開所式には、内堀雅雄知事、若松謙維復興副大臣、高木陽介原子力災害現地対策本部長らが出席する予定。式後、内覧会を開く。



<医療一般>

https://www.m3.com/news/iryoishin/395394
シリーズ: 始動する“医療事故調”
“事故調”見直し、21条との連動は危険
神奈川県立病院機構・講演会、「パラダイムシフト」強調

レポート 2016年1月30日 (土)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 神奈川県立病院機構主催の「医療事故調査制度の活用」講演会が1月29日、横浜市で開催され、3人の演者が登壇、2015年10月からスタートした医療事故調査制度を真に「医療安全」につなげるためには、制度の仕組みを正しく理解する必要性を強調した。

 その実現に向けたキーワードとして挙がったのが、「パラダイムシフト」だ。長崎県の諫早医師会副会長の満岡渉氏は、「責任追及と合体した規範としての医療安全から、責任追及とは切り離した科学としての医療安全へのシフト」が新制度の基本的な考え方であると説明。弁護士の井上清成氏は、「院内事故調査における中立性・透明性・公正性のパラダイムシフトが起きている」と解説し、「医療者と患者・遺族」ではなく、医療機関内における「管理者と医療従事者」の間で、中立性・透明性・公正性をいかに担保するかが重要であるとした。

 異状死体の届出を定めた医師法21条についても、「外表異状説」に基づき対応する必要性が強調された。医療事故調査制度は法律上、今年6月までに見直しの検討を行い、必要な措置を講じることとされている。いつき会ハートクリニック(東京都葛飾区)院長の佐藤一樹氏は、「21条の改正と連動した議論は不要であり、行政処分とのバーター取引は最悪の結果」と警鐘を鳴らした。

 3人の演者が、医療事故調査制度を正しく理解する必要性を強調したのは、同制度を誤解している医療者が存在する裏返しでもある。「医療安全」と「紛争解決(責任追及、説明責任)」は一体的に考えられがちだが、3人は異口同音に、WHOドラフトガイドラインに準拠して両者を切り離し、医療安全のための制度として運用する重要性を強調した。

 その上で、医療事故調査制度の「入口」に当たる、医療事故調査・支援センターへの報告対象の正しい理解が大切だとした。報告対象は「提供した医療に起因する」かつ「予期しなかった死亡」であり、佐藤氏は、「過誤の有無を問わないことは、医師法21条の届出と共通している」と解説した。

 3人の演者の主な発言要旨は以下の通り。

◆医療事故調査制度の経緯と問題~責任追及から医療安全へ
 諫早医師会副会長の満岡渉氏:「制度の目的は、起こってしまった事故・紛争の解決ではなく、これから起こる事故の防止」

 WHOドラフトガイドラインが指摘しているように、1つの制度で、「医療安全」と「紛争解決(責任追及、説明責任)」という2つの目的を果たすことはできない。このことを最も強調したい。ヒューマンエラーから、システムエラーを見付けるためには、エラー報告を奨励する必要があり、そのためには報告を紛争解決から切り離さなければいけない。それ故、「医療事故調査制度の目的は、起こってしまった事故・紛争の解決ではなく、これから起こる事故の防止であり、事故被害者や遺族のための制度ではなく、これから医療を受ける国民のための制度」だ。
 にもかかわらず、現時点では、医療事故調査制度で作成された事故調査報告書が訴訟、責任追及のツールに使われる懸念があり、そうなれば得をするのは弁護士。医療安全と紛争解決を混同すると、医療安全と事故当事者の人権のいずれも損なわれる。
医慮事故調査・支援センターにも危うさがある。同センターの指定を受けた日本医療安全調査機構がこれまでやってきた「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」は、一言で言えば評価であり、医療安全とは別。モデル事業では医療事故事例を100点満点で評価し、「合格、ほぼ合格、過失、重過失、採点対象外」とランクを付け、端的に言えば過失の判定をやっていた。
 したがって、医療安全のパラダイムシフトが必要。これは「責任追及と合体した規範としての医療安全から、責任追及とは切り離した科学としての医療安全へのシフト」だ。一歩間違えると、訴訟の種に使われ、責任追及につながる可能性がある。
 パラダイムシフトを実現するため、また医療事故調査制度から「身を守る」ためには、医療事故調査・支援センターへの報告対象を正しく選ぶことが必要。報告対象は、「提供した医療に起因する」かつ「予期しなかった死亡」であり、ポイントは「医療安全・再発防止に役立つか否か」。個人の手技的な問題をいくら評価しても、他の医師・施設の医療安全・再発防止には役立たず、一定の確率で必ず起こる合併症(予期できるが、予見できない)を調査しても無駄。医療安全の真のターゲットはシステムエラーであり、「システムが機能していれば予防できた可能性が高い事故」は報告してもいい。

◆医療事故調も医師法21条も医療過誤届出制度ではない
 いつき会ハートクリニック院長の佐藤一樹氏:「医師法21条の改正と、第三者機関や行政処分とのバーター取引は最悪の結果」

(1)医師法21条は、診療関連死・異状死・医療過誤死などの届出義務ではなく、「異状死体」、つまり外表異状がある「死体」の届出義務、(2)医療事故調査制度の報告においても、医療過誤の有無は関係ない――という2点を理解することが必要。
 医療刑事事件が増え続けているのは、先進諸国の中では、日本くらい。刑事事件の端緒は、患者側と医療側のアプローチがあり、後者は医師法21条の誤解によるところが大きい。造影剤ウログラフインの誤投与事故を見れば分かるように、過去に医師や看護師が有罪になっても、同様の事件は繰り返し起きるので、刑事処分は再発防止にはつながらない(『造影剤の誤投与「初歩的、重い過失」、禁錮1年』を参照)。
 また医療事故調査制度をめぐる議論では、「医師法21条の改正と、第三者機関の設置や行政処分とのバーター取引」を求める意見もあるが、これは最悪の結果。刑事処分だけでなく、行政処分は、個人の責任追及であり、その結果、イギリスのGMC(General Medical Council;医事委員会)の例に見るように、医師の自殺などを招く危険性がある(『「事故調査で医師自殺」を回避せよ、大磯教授が提言』を参照)。
 だからこそ、医師法21条と医療事故調査制度を正しく理解することが必要であり、いずれも届出や報告に当たって「医療過誤の有無を問わない」という点で共通している。医師法21条の「異状死体等の届出義務」は、「死という概念を対象としているのではなく、死体、つまり物体を対象にしている」。医療事故死かどうかなどは、一切考えなくていい。東京都立広尾病院事件の2004年の最高裁判決は、外表異状説に基づき、「経過の異状」ではなく、「外表面を検査して異状」を認めた時から届出義務が発生すると判断している。
 医療事故で死亡事例が発生した時にまずすべきことは遺族等への説明であり、これは医療事故調査制度の外で一般的に行うもの。その後に医療事故調査・支援センターに報告すべき事故かどうかの判断を行うことになるが、報告が遅くなったり、報告を怠っても罰則規定はないので、報告すべきかどうかをじっくり考えることが必要。

◆医療事故調査制度における報告と事故調査
 井上法律事務所弁護士の井上清成氏:「院内事故調査において、中立性・透明性・公正性のパラダイムシフトが起きている」

 医師法21条と、医療事故調査制度とは、全く関係がない話。21条は、「異状死体」の届出 だが、「異状死亡」と勘違いされた。(1)医療過誤による死亡、(2)死因が不詳の死亡――が入るという誤解があり、これが21条に基づく届出件数が増加した理由。「異状死体」とは、外表異状、つまり「一目見ただけで、死体として異状がある」ものであり、手術痕がある場合などは異状な死体ではない。診療関連死で「異状死体」はほとんどないだろう。したがって、(警察への届出が刑事事件の端緒となる懸念からの)21条の改正は不要であり、改正論に乗ると行政処分を広げる話になる。
 医療事故調査制度においては、医師法21条と同様の誤りを繰り返してはならない。「提供した医療に起因した」「予期しない死亡」が報告対象であり、医療過誤が即、同制度が報告を求める医療事故になるわけではない。また死因が「不詳」であれば、医療に起因したかどうかは分からないのだから、報告対象にはならない。
 医療事故調査制度の目的は、医療安全管理体制の基盤充実であり、医療安全への意識、医療安全システムが向上することが狙い。そのためには、死亡例を全例チェックすることから始まる。医療事故調査・支援センターへの報告事例は「医療事故調査委員会」で調査するが、それ以外の事例では「医療安全管理委員会」で扱う。改善策、再発防止策は、「医療安全管理委員会」で一元的に検討することが必要。
 院内の事故調査については、「中立性・透明性・公正性のパラダイムシフト」が起きていることを理解することが大切。旧来の中立性は「医療機関と患者・遺族からの中立」という意味での調査や外部委員の依頼など。透明性は、患者・遺族や社会一般に対する情報提供であり、時に院内には秘匿でも院外には透明性が確保されるケースもあった。公正性については、科学的な意味よりも、責任追及・原因究明・社会的責任という意味合いが強かった。
 しかし、新制度の院内事故調査においては、いずれも医療機関内の問題であり、管理者と医療従事者は利害が対立し得る立場にあることから、管理者と医療従事者の間で、中立性(分離・公平)、透明性(情報の開示・共有)、公正性(科学的な調査)が求められる。これらが担保されなければ、医療安全への取り組みは期待できない。一方で、患者・遺族など院外に対しては、WHOドラフトガイドラインに基づき、「秘匿性」を守ることが必要。



http://www.asahi.com/articles/ASJ1Y3TP7J1YUBQU00B.html
女性医師の労働環境整えよう
アピタル・岸玲子
2016年1月31日07時00分 朝日新聞

 みなさんは国内に女性医師が何人いるかご存じでしょうか。厚生労働省の調査では、6万3504人(2014年末)と全体の2割を超えました。これは初めてのことです。全医師数の増加はわずかですが、女性は6・5%増と男性より高い増加率でした。

 最近の国家試験合格者の3割は女性なので、これからもその割合は高くなるでしょう。ただ、世界的にみると、欧州では42%、米国でも37%とまだまだ追いつきません。

 女性医師が増加する中で、その職場環境をどう整えるかが注目されています。医療従事者は昼間に患者を診て、夜勤もこなさなければなりません。このため、子どもを産み育てる女性医師が臨床医を続けるのが難しいことがあります。仕事と家庭の両立に悩む女性医師は多く、辞める人もいます。

 私は3人の子どもを育てながら、家族や周囲の人たちの支えで仕事を続けてきました。0歳児を預かる保育園が札幌で初めてできた頃に双子を授かり、生後3カ月から保育園へ入れました。しかし、次女の時は大変でした。

 育児休暇がほとんどなく、次女は2歳まで近所の人に世話をしてもらいました。保育士の資格がある人で、自身の子どもと一緒に娘も見てくれました。その頃は毎日「小走り」状態。夫は仕事が午後10時ごろまでで、保育園の迎えは無理でした。私が仕事帰りに赤ちゃんを背負い、迎えに行く。保育園の先生から子育ての知恵を授かり、ありがたかったことを思い出します。

 ですが最近、全国的に保育園に入れず待機している子どもも多く、まだまだ日本は働く女性医師や女性に大変な国だと痛感させられます。

 医学の世界では、3年以上仕事を離れると、元の環境に戻るのは難しいと言われます。医学は日進月歩だからです。長い教育を受けて育った医師を有効活用する視点からみても残念です。女性医師が働きやすい労働環境をつくることは、地域の医師不足解消の手段にもなります。医師不足の地域で働く女性産婦人科医の夫である大学病院の皮膚科医が、育休を取ったという例もあると聞きました。

 世界に比べ労働時間が長い日本でも、男女共に長期的に続けられる職場が当然になるのは、いつの日でしょうか。志高い若い医師たちが患者の役に立ちながらも、憲法に掲げる「健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する」ことができるよう願ってやみません。

 

http://www.sankei.com/life/news/160131/lif1601310045-n1.html
「わざわざ病院出て薬をもらいに」が不要に 「門内薬局」を限定容認 厚労省が見直し案決定
2016.1.31 21:51 産経ニュース

 厚生労働省は、病院と薬局を同じ建物や敷地内に併設することを認めていない「医薬分業」規制の見直し案を決めた。病院と薬局の間をフェンスで仕切り、公道にいったん出なければならないといった一律の構造規制を緩和し、薬局の経営の独立性確保を前提に、病院の敷地内の「門内薬局」を限定的に認める。

 見直し案は1月29日の中央社会保険医療協議会(厚労相の諮問機関)で了承。厚労省は4月以降、構造規制を定めた省令の運用ルールを見直すよう、全国の地方厚生局などに通知を出す方針だ。実施にあたっては一定の周知期間も設ける。

 厚労省は薬の過剰投与といった薬漬けを防ぐ目的で、病院内の窓口で薬を受け取る「院内処方」より、医師の処方箋を受けて病院外の薬局の薬剤師が調剤する「院外処方」を推進している。

 こうした「医薬分業」を担保するため、院外処方の場合には、病院と薬局の経営を独立させるとともに、それぞれの設置場所を公道やフェンスで隔てるよう定めている。

 ただ、病院で処方箋を受け取り、薬をもらうのに公道を挟んだりした薬局まで行くのは不便で、高齢者や体の不自由な人の負担が大きい。これらの指摘を受け、政府は昨年6月、規制改革実施計画に「医薬分業」規制の見直しを盛り込んでいた。

 見直し案では、省令で禁止されている病院と薬局の「一体的な構造」の解釈を緩やかにし、病院・薬局間の公道やフェンスは不要とし、同じ敷地内の併設を認める。

 一方、薬局が(1)病院の建物内で営業(2)病院からの専用通路でしか行けない(3)病院の敷地の奥にあり、公道から存在や出入り口が分からない(4)病院の休診日に公道から行き来できない-などのケースは引き続き認めない考えだ。

 また、病院の敷地に薬局を設置すると、病院が「大家と店子(たなこ)」の関係で薬局の経営に介入してくる可能性もあることから、薬局に不動産賃貸関係の文書など経営上の独立性を証明する書類の提出を求める。

 厚労省は平成28年度の診療報酬改定で、大病院周辺の「門前薬局」を念頭に、特定の病院の処方箋ばかりを扱う薬局の調剤報酬を減額する方針だが、今回認められる「門内薬局」も同様の取り扱いとし、併設する病院以外の患者も積極的に対応するよう促していく。



https://www.circl.jp/2016/01/31/8747/
患者が医師にうそをつくのはなぜ? 身を守るつもりが身の破滅に…
WRITER: kix
2016/01/31 CIRCL(サークル)-

 喫煙の習慣があるのに、「たばこは吸っていない」と申告したり、過去に性病の経験があるのに、「性病になったことはない」と答えたり。病気を診てもらうために訪れている診察室で、患者は医師につい「悪意のないうそ」をついてしまう。
 筆者も妊婦健診で訪れた産婦人科でうそをついた経験がある。体重を3キロも減らして申告した。体重が重いと思われるのが恥ずかしかった。妊娠中は、体重が診断基準の重要なポイントになることも知らなかった。そして、1カ月後の健診では大変なことになった。体重測定で1カ月前と比べて、とんでもなく増えていたからだ。うその申告をしたばかりに、「体重増え過ぎ」のハイリスク妊婦のレッテルを貼られてしまった。
 実は、医師に悪意のないうそをつく患者は意外に多いのだという。

半分近くの患者が医師にうそをつく

 診察のオンライン予約ができるアメリカのウェブサイト、「ZocDoc」は、サイトの利用者2000人以上に協力してもらい、医師にうそをついたことがあるかを調査した。46%が「医師にうそをついたことがある」、もしくは「重要な医療情報を言わないでおいたことがある」と答えた。
 また、女性の方がうそをつく傾向が強いことも分かった(※1)。

なぜ患者は医師に嘘をついてしまうのか

 自分の体のこと、ましてや深刻な病気の可能性もあるのだから、すべて本当のことを伝えた方がいいのは分かっている。しかし、患者はうそをつく。なぜか。恥ずかしいという気持ちがあること、それに、医師から下される判断が怖いからだ。
 調査では、医師と話す十分な時間がないから、医師から聞かれていないから、などと答えた患者もいる。しかしやはり、恥ずかしさや叱られるかもしれない、という恐怖から自分の身を守るような気持ちが芽生えてしまうことが原因だと言えそうだ。

日本人は6割の患者が医師にうそをつく

 日本でも同じような調査が行われたことがある。日経ビジネスオンラインなどが会員を対象にアンケート調査を行い、347人から回答があった。なんと59.4%が「医師にうそをついたことがある」と答えた(※2)。
 どのようなうそをついたのだろうか。「症状に関して思い当たる原因」が最も多く36.4%。恥ずかしさなどから、言えなかったのだろう。「服薬状況」が34.0%。飲んでいないのに、飲んだと答えているケースが多そうだ。「飲酒・喫煙などの生活習慣」が31.6%。うそをつきたくなる気持ちも分からなくもない。

患者がうそをつかないために…家族と「同行受診」のススメ

 こうした状況に対して、患者と一緒に家族も診察室を訪ねる「同行受診」を提案する専門家もいる(※3)。
 家族が見ている前で、お酒を飲んでいるのに「飲んでいない」とは、さすがに胸を張っては言いづらい。病気によっては、患者本人だけでなく、家族も一緒に説明を受けた方がいいケースもあるので一石二鳥だ。
 医師から言われることが怖いというのが、うその理由の1つだが、医師は、患者の生活態度が悪いことを怒っているのではなく心配している(※3)。
 患者本人にとっては、小さなうそなのかもしれない。しかし、それが原因で治療に悪影響を及ぼすこともある。医師は正しい判断もできない。医師には必ず本当のことを伝えよう。それがあなた自身のためになるのだから。

※1:A New Study Shows Women Lie to Doctors More Than Men https://www.yahoo.com/health/study-shows-women-lie-to-doctors-more-than-men-202322641.html
※2:患者の6割「医師にウソをついた」 http://business.nikkeibp.co.jp/article/life/20110714/221488/?P=1
※3:「患者のウソ、どうしたら?」、医師と患者の“ホンネ”とは(page 2) http://techon.nikkeibp.co.jp/article/FEATURE/20141022/384180/?ST=ndh&P=2



http://www.jomo-news.co.jp/ns/8414541637749925/news.html
がん診療連携拠点 群大病院、再指定申請せず
2016年1月31日(日) AM 06:00 上毛新聞

 医療事故を受け、診療報酬加算などの優遇がある「がん診療連携拠点病院」の指定を外れた群馬大医学部附属病院(前橋市)が、新年度からの再指定を申請していなかったことが30日までに分かった。4月以降も指定のない状況が続くことになる。同病院は現在も県内の拠点病院を取りまとめる役割を担い、がん診療自体に大きな支障はない。ただ、同病院と連携する医療機関も診療報酬の加算を受けられず、地域医療への影響を懸念する声もある。

 拠点病院は要件を満たした病院を都道府県が推薦し、厚生労働省が指定する。群馬大病院は、肝臓などの手術を受けた患者が相次ぎ死亡した問題で第三者委員会による調査が続いているとして県に再指定の申請をせず、29日に開かれた拠点病院の指定に関する厚労省の有識者検討会に推薦されなかった。

 群馬大病院は県内の拠点病院をまとめる「県がん診療連携拠点病院」に指定され、人材研修や他病院への情報提供を行ってきた。本年度は指定を外れたことで国からの約1900万円の補助金がなくなり、診療報酬加算も受けられなくなったが、自主財源でこうした事業を続けている。

 一方で、影響は他の医療機関にも及ぶ。拠点病院の指定を受けると、拠点病院を退院したがん患者を受け入れる医療機関にも診療報酬の加算がある。群馬大病院が拠点病院でなくなったため、連携する医療機関が加算を受けられない状況となっている。

 県がん対策推進室は「医療安全面の体制をしっかり立て直した上で、再び指定を受けられるよう努力してほしい」とする一方、群馬大病院以外に影響が及んでいる現状を懸念。「引き続き本県のがん診療の中核を担えるよう、県としても対策を検討したい」とした。

 群馬大病院は、再指定の申請について「医療事故調査の結果が出てから検討する」とコメントした。

 現在、県内のがん診療連携拠点病院は9病院。拠点病院に準ずる病院として県が指定する「推進病院」は7病院ある。

 厚労省は昨年6月、群馬大病院のガバナンス(管理運営)が十分に確立されていないなどとして、拠点病院の指定不更新を決定。同病院は4月1日にさかのぼり指定を失った。



https://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/53684/Default.aspx
2016年度診療報酬改定 退院支援充実で急性期から在宅への流れ後押し 
2016/02/01 03:51 ミクスオンライン

高齢化、人口減少が進む中で、急性期病床の病床数適正化、急性期から在宅までのシームレスな連携構築は重要な課題だ。2016年度診療報酬改定では7対1入院基本料の要件厳格化する一方で、受け皿となる地域包括ケア病棟は手術・麻酔を出来高算定とするほか、10対1入院基本料で重症患者に手厚い評価を行う。地域包括ケア病棟、10対1病棟を評価することで、急性期病棟から地域包括ケア病棟などへの転換を後押しする。さらに激変緩和措置として7対1入院基本料から10対1入院基本料へと変更する場合に限り、期限付きで“病棟群単位による届け出”を認める。また「退院支援加算」、「退院後訪問指導料」などを新設し、退院支援の評価も充実させることで、急性期から地域包括ケア、在宅へと円滑な連携を構築したい考えだ。

◎7対1入院基本料 手術など評価するM項目を新設 在宅復帰率は引き上げ

7対1入院基本料は、重症度、医療・看護必要度、在宅復帰率を見直す。重症度、医療・看護必要度は、A項目(モニタリングおよび処置等)、B項目(患者の状況等)で判断されていたが、M項目(手術等の医学的状況)を新設。これまで評価が手薄いと指摘されていた「救命等にかかわる内科的治療」も指標に加えるなどの変更がなされる。重症と判断する基準も既存の「A項目2点以上、B項目3点以上」に「A項目3点以上」、「M項目1点以上」が追加される。これに伴い、重症患者の割合も現行の15%から25%前後まで引き上げられるとみられている。また、在宅復帰率についても現行の75%から引き上げる。ただし、在宅として認めるいわゆる分子の部分には、自宅や居住介護施設、地域包括ケア病棟、回復期リハビリテーション病棟のほか、新設される在宅復帰機能強化加算を算定する有床診療所を加える。

こうした要件をめぐっては、診療側、支払側双方に依然として意見の隔たりがある。1月29日に開かれた中医協総会では、診療側の中川俊男委員(日本医師会副会長)が内科、外科など病床機能などを踏まえた“一律ではない設計”を求め、重症患者の割合については「20%台の前半を考えていただきたい」と述べた。これに対し、支払側の幸野庄司(健康保険組合連合会理事)は、計算式が変更されることから「最低25%と言ってきたがさらに上げるべきだと修正したい」と主張。さらに「在宅復帰率は形骸化してしまって見直すことが難しい。重症度、医療・看護必要度が重要な数値になる。短冊にはないが、平均在院日数という指標を入れるべきだ」と改めて強調した。

◎地域包括ケア病棟 手術・麻酔が出来高算定に

7対1病棟の転換先とみられるのが地域包括ケア病棟、10対1病棟だ。地域包括ケア病棟入院料は包括点数だが、手術・麻酔を包括範囲から除外し、出来高算定とする。包括点数であることもあり、骨折や外傷のリハビリなどに注力し、手術が必要なときには急性期病棟へと転床するケースも少なくないことが指摘されていた。手術・麻酔を出来高算定とすることで、本来の目的である急性期後の受け入れ、在宅医療、介護施設などからの急性増悪の受け入れ、在宅・生活復帰の支援を担い、地域医療を根幹から支える役割を発揮するよう後押しする。また、病院完結型から地域完結型へとうながすために、500床以上の医療機関では、地域包括ケア病棟は1病棟に限る。

10対1入院基本料は、看護必要度加算をこれまでの2段階から3段階とし、重症患者を一定程度受け入れる場合の評価を充実させる。

◎退院支援加算 他医療機関、介護施設と情報共有、カンファの実施求める

病院の機能分化を促す一方で、円滑な連携を構築するために、退院支援の評価を充実させる。入院日数に応じた評価だった退院調整加算を廃止し、看護師や社会福祉士の専任配置など体制を評価する「退院支援加算」を新設する。

退院支援加算は1~3の3段階で、退院調整加算と新生児特定集中治療室退院調整加算の組み換えに加え、「退院支援加算1」が新設される。退院支援加算1では、入院早期から退院困難な患者を抽出し、退院支援計画を立案し、計画に基づいた場合に算定できる点数。

算定要件として、退院支援職員が他の医療機関や介護サービス事業所などに出向き、転院・退院体制などについて情報共有を行うことや、カンファレンスの実施などを求めた。

また、地域連携診療計画管理料などを踏まえ、地域連携診療計画を策定・共有し、医療機関の連携を図っている場合の評価である「地域連携診療計画加算」を新設する。そのほか、退院直後に入院医療機関の看護師が患者宅などを訪問し、退院後の在宅における療養の指導を行った場合の評価として「退院後訪問指導料」、「訪問看護同行加算」を新設する。



http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/eye/201602/545543.html
なぜ取り違え事故は繰り返されるのか
三和護=編集委員
2016/2/1  日経メディカル

 2015年に発表された腹腔鏡下手術事故の検証結果を踏まえ、院内の改革に取り組んできた千葉県がんセンターで、また医療事故が発生した。今度は病理検体の取り違え事故で、必要のない患者で乳房全摘手術が行われてしまった。現在、原因究明と再発防止策の検討が続いているが、改革途上での事故でもあり、進行中である改革の中身をゼロベースで見直す必要がある。

 同センターが事故発生を発表したのは昨年末。それによると、病理検体を取り違えたため、30歳代の女性患者に対して、本来は受ける必要のなかった乳房全摘手術を行ったという。

 経緯はこうだ。昨年10月中旬に、針生検によって乳癌を疑われる部位の組織が採取された。11月上旬には、病理検体の検査結果が浸潤性乳管癌であり、またMRI検査で多発病巣が疑われたことから、病院側は右乳房全摘術を推奨した。患者本人、家族がこれに同意し、12月上旬に手術が行われ、その後退院となった。

 取り違えが発覚したのは12月15日。病理医がこの患者の手術標本の病理診断を行った際に、10月に実施した針生検と組織型が異なる癌であることに気付き、乳腺外科部長に報告。翌16日に、病院長に伝えられたという。

 病院は17日に、この患者とは別の患者(50歳代女性)の検体について遺伝子検査を実施。その結果、検査結果の取り違えがあったことが確認された。これを受け病院は、両方の患者本人、家族に経過を説明し、謝罪した。

 もう一方の50歳代女性患者は10月中旬に、全摘手術を受けた30歳代患者と同じ日に、針生検によって乳癌を疑う部位の組織の一部を採取された。10月下旬には針生検の結果が肉眼的所見と整合しないため、再度、針生検を実施し診断が確定。11月下旬から、診断結果を踏まえた治療が開始されていた。10月下旬の針生検のやり直しの際に、取り違えに気付かれることはなかった。

 事故の公表に当たって、院長の永田松夫氏はコメントを発表。今回の病理検体の取り違え事故により「患者さんやご家族の皆様に多大なご迷惑、ご不安、ご心配をおかけし心よりお詫び申し上げます」と謝罪した。また「あってはならない重大な医療事故として重く受け止める」とし、院内事故調査委員会を設置して事故の原因究明を進め、再発防止に努めると表明した。詳しい調査結果が待たれるところだ。

 実は、千葉がんセンター以外でも様々な取り違え事故が発生している。

 日本医療機能評価機構が実施している医療事故情報収集事業のデータベースを調べると、1月28日時点で、医師が当事者だった57例の取り違え事故が確認できる。取り違えたものは、検体や試薬、薬剤や医療材料のほか、患者や部位、医療データなどと多岐にわたる。

 発生場所は、手術室が26例と半数近くを占める。これに外来処置室が9例、ICUと病室がそれぞれ4例で続く。関連する診療科は、眼科が11例と多くなっているが、小児科が5例、整形外科と放射線科が4例ずつ、産婦人科と呼吸器内科が3例ずつなどと幅広い。

 その中に、千葉県がんセンターの事案と同じ癌の検体の取り違え事故も報告されている。

 これは、同じ日に生検された2件の前立腺検体を取り違えて、病理組織診断を行ったために発生した事例だ。診断結果をシステム端末に入力する過程で、同日に診断が行われた患者Aの「癌がない」という結果を、患者Bのデータとして入力したことが、事故の発端だった。このとき、患者Bの診断結果が、癌がなかった患者Aの方に入力されてしまった。その結果、癌がないにも関わらず、患者Aに対して前立腺癌根治手術が行われた。その後、患者Aの外来受診日に合わせ病理診断を行った際、摘出標本には癌の所見が認められなかったため、システム入力時の検体データ取り違えであることが発覚した。

 この事故の背景要因としては、(1)標本が、その性状から取り違えに気付きにくいものだった、(2)長時間勤務による疲労と業務量の多さから、当事者の医師2人とも確認作業が不十分となった、が挙がっている。

 気になったのは「長時間勤務による疲労と業務量の多さ」のくだりだ。前述の57例について発生要因を拾ったところ、「確認を怠った」が51例と大半を占めていた。「連携ができていなかった」(13例)や「判断を誤った」(12例)も目立つ。また「勤務状況が繁忙だった」や「通常とは異なる心理的条件下にあった」もある。それぞれ7例、5例と決して少なくない(図1)。

図1 取り違え事故の発生要因(医療事故情報収集事業のデータベースをもとに作成。ほとんどの事例で複数の要因が挙がっており、要因の合計は症例数を上回る)
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 「確認を怠った」が主因である以上、ダブルチェックなどの確認手順を見直し改善することは、もちろん必要だ。同時に「実際の勤務状況はどうだったのか」にも目を向けない限り、取り違え事故をなくすことはできないだろう。千葉県がんセンターの調査では、当事者が置かれていた勤務状況についても、つまびらかにすべきだ。


  1. 2016/02/01(月) 05:35:00|
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