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1月6日 

http://president.jp/articles/-/17020
なぜ医療事故はなくならないのか
天皇の執刀医Dr.天野篤の「危ぶめば道はなし」【15】

順天堂大学病院副院長・心臓血管外科教授 天野篤 構成=福島安紀
PRESIDENT Online スペシャル 2016年1月6日(水)

医療事故調査制度を評価する理由

誰しも、医療事故にはあいたくありません。でも、残念なことに、本来なら避けられたはずの医療ミスは起こっています。

2015年10月から医療事故調査制度がスタートしました。すべての病院、診療所は、患者が死亡するような医療事故が起こったとき、第三者機関の「医療事故調査・支援センター」へ報告しなければならなくなったわけです。届け出対象となる医療事故は、「医療に起因すると疑われる予期しない死亡・死産」と定義されています。この制度の目的は、医療事故の原因や背景を第三者機関が調査してそれを取りまとめた情報を公開し、事故の再発防止を図ることです。

医療界では、この制度のスタートによって医療訴訟が増えるのではないかと危惧する声があります。一方で、遺族が調査を依頼できるのは、医療機関自身が医療事故調査・支援センターに届け出た事例に限られるため、医療被害者の支援者からは、「遺族や医療事故被害者のための制度ではない」との批判も出ています。しかし、私自身は、この制度は、患者さんにとってメリットの大きい制度だと考えています。

なぜなら、この制度は、医師側が積極的に患者との信頼関係を築くことが前提になっているからです。例えば、心臓外科手術を受ける患者や家族への説明の際に、「高齢のため何が起こるか分かりません」「一定の確率で死亡するリスクがあります」といったあいまいな表現でのインフォームド・コンセント(説明と同意:IC)は許されないことになっています。そういうあいまいな説明をしただけで手術を行い、もしも患者が死亡したら、それは「予期しない死」であり、医療事故として届け出ないといけないということです。

当たり前ですが、患者の病状や手術の内容に応じてどういうリスクがあるのか分かりやすい言葉で患者・家族が納得できる形で説明し、インフォームド・コンセントを取らなければなりません。患者・家族の側が理解し納得していないのであれば、説明をしていないのと同じです。また、手術の直前まで「手術しない」という選択を保証することも付け加えていなければ100%の説明と同意にはならず、こういった形でインフォームド・コンセントが成熟すれば、より患者さんの権利を守る方向に進むと考えます。今後は、大都市の先進的な医療を行っている大学病院も地方の開業医も、同じレベルで医療安全に取り組む必要があります。「勉強不足でした」といった言い訳は許されないと警告するような制度がスタートしたのですから、医療の安全性は高まるはずです。

無理な手術か、手術方法が間違っている

ただ、医療事故ではないかと思われるような死亡例を立て続けに出すような医師は許されるべきではありません。この新制度とは無関係ですが、一定の期間内に同じ手術によって4例以上、複数の患者さんを死亡させた場合には、執刀医である外科医が刑事告訴されても仕方がありません。裁判で量刑を決める際に、殺害被害者の人数、犯罪の性質、動機や計画性など、死刑にすべきかどうかを判断する「永山基準」がありますが、それと同じように、本人に故意がなかったとしても、医師が業務上過失致死で刑事罰を科される基準を作る必要があると思いますし、そのように自ら医療安全上の負荷をかけることによって、評価に値する職業集団となることでしょう。

今年の夏、神戸市の民間病院「神戸国際フロンティアメディカルセンター(KIFMEC)で、2014年11月から15年6月までに生体肝移植を受けた患者9人のうち5人が術後1カ月以内に死亡したことが発覚しました。短期間に8人中4人の死亡例が出た時点で、日本肝移植研究会が調査を行い、「手術前の計画や術後の管理に問題がなければ、4人中3人は救命できた可能性が高い」との報告書を出しています。しかし、KIFMECは、一時的に休止していた生体肝移植を再開して9人目の患者を執刀し、5人目の死亡例を出す結果となりました。

生体肝移植は、確かに、患者の側にも肝臓の一部を提供する家族の側にもリスクの大きい医療です。ただし、いくら生体肝移植の権威でも、立て続けに死亡例が出るという事態は異常であり、重く受け止めなければなりません。生体肝移植は、死亡してもいいからイチかバチかで行う手術ではないはずです。

同じ外科医として結果を見る限り、外科手術で死亡例が立て続けに起こる理由は、手術の対象にならないくらい患者さんの状態が悪いのに無理に手術をしてしまっているか、手術の方法が間違っているかのどちらかであることが多いのです。いくら患者や家族に懇願されても、勝算もないのに手術をしているとすれば、反社会的行為といわれても仕方がないのではないでしょうか。

患者さんの死を無駄にしてはいけない

医療界の中には、「医療にリスクはつきもので、外科医を業務上過失致死で刑事告訴するようなことが立て続けに起こると医師が委縮して、手術が必要な患者が治療を受けられなくなる」との主張もあります。しかし、医師だから何をやってもいいわけではないはずです。もちろん、日常診療の中では、患者を救うために、これまで誰も手術をしたことのないような難しい手術に挑まなければならないようなこともあります。私自身、他の病院では「手術ができない」といわれた患者の手術をしたことは少なくありません。でも、手術を引き受けた以上、難しい症例でも手術を受けたことによってその患者さんたちを社会復帰させてきましたし、外科医として、何度も同じ失敗を繰り返すことはありえないと思うのです。社会と医療界が許容できる範囲で、医師の業務上過失致死の基準を決めるべきではないでしょうか。

私が毎日実施している心臓手術も、普段はあまり意識していませんが、常に死と隣り合わせです。心臓の手術は十人十色で一つとして同じ手術はありません。どんなに事前の診断と準備を入念に行っていても、予測を超えた事態が起こることはあります。どんな領域にせよ、外科医にとって患者さんの死は敗北です。万が一、どうしても患者さんを助けられなかったときには、その原因をとことん追及し、二度と同じことが起こらないようにします。急いで手術をせずに、患者さんのリスクを減らしてから手術に挑むこともあります。

例えば、高齢化の影響でかなり患者数が増えている大動脈弁狭窄症という病気では、手術をすると死亡する確率が高いハイリスクの患者さんが分かるようになってきています。大動脈弁狭窄症は、つい最近、俳優の杉良太郎さんが人工弁置換術を受けたことでも話題になりました。この病気では、大多数の患者さんは安全に手術を受けられるのですが、以前は、患者さんのリスクに関係なく手術をしていたために、手術後の死亡率は約7%でした。その7%の患者さんを分析したところ、明らかにハイリスクの患者さんに手術が行われていたことが分かりました。現在は、患者さんの状態を判断するリスクスコアで、「ハイリスク」と診断された場合には、薬物治療を実施して患者さんのリスクを減らしてから手術をするか、最近導入されたカテーテルによる人工弁植え込み術(TAVI)を推奨するようにしています。

TAVIは全身状態が不良の大動脈弁狭窄症患者さんに心臓を停止させずに人工弁を植え込むことができる画期的な治療法ですが、治療にともなう経費が高額なためにどの患者さんにも当てはめるわけにはいかない特殊な治療法です。今後の発展とともに治療費用の低額化が待たれるところです。このように従来の術式を改良して、先進的な治療の選択も考慮するようになったことの積み重ねで、手術死亡率も2%程度に改善しました。以前なら亡くなっていたような患者さんを救い、元通り元気な生活に戻ってもらえるようになってきています。間違っても、患者さんの死を無駄にするかのように、死亡が続いた同じ手術を繰り返し行ってはならないのです。

天野 篤(あまの・あつし)
順天堂大学病院副院長・心臓血管外科教授
1955年埼玉県生まれ。83年日本大学医学部卒業。新東京病院心臓血管外科部長、昭和大学横浜市北部病院循環器センター長・教授などを経て、2002年より現職。冠動脈オフポンプ・バイパス手術の第一人者であり、12年2月、天皇陛下の心臓手術を執刀。著書に『最新よくわかる心臓病』(誠文堂新光社)、『一途一心、命をつなぐ』(飛鳥新社)、『熱く生きる 赤本 覚悟を持て編』『熱く生きる 青本 道を究めろ編』(セブン&アイ出版)など



https://medical-tribune.co.jp/news/2016/0106038170/
外科系で鍵を握るNational Clinical Database
待ったなし新専門医制度<1>

医療制度 | 2016.01.06 Medical Tribune

 新専門医制度が来年(2017年)始動する。従来の専門医は各学会が独自に制度設計を行い認定してきたが,新制度の下では中立的第三者機関たる日本専門医機構が一元的に認定を行う。Medical Tribuneでは,待ったなしの新専門医制度をめぐる状況を3回にわたりレポートする。外科系においてはNational Clinical Database(NCD)が大きな役割を果たしそうだ。

役割分担が明確なProfessionalの育成が目的

 新専門医制度について,がん研究会有明病院(東京都)名誉院長の門田守人氏は「学会のためでなく,患者ならびに国民に歓迎され,わが国の医療制度の基盤になる専門医制度にすることが大切」との見解を示す。
 2002年に作成された米欧合同医師憲章には,①患者の利益追求②患者の自律性③社会正義−という3つの根本原則が掲げられている。翻って,現状の日本の専門医制度はどうか−。経済学では,部分的に正しい原理も全体に適用すると正しい結果を伴わないことを「合成の誤謬(fallacy of composition)」と呼ぶが,わが国の専門医制度はこの状態だ,と同氏は指摘する。
 これまで各学会が個々に認定してきた専門医制度は,各領域のSpe­cialistの育成という意義はあるが,基本領域にとどまらず,サブスペシャルティの専門医が乱立している状況は(図1),各学会内部では通用しても,医療機関を受診する患者に理解できるものではない。構築が望まれる専門医制度の目的は,役割分担が明確なProfessionalの育成だと提起する。
図1. 専門医制度の現状
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学会のためでなく患者のための専門医制度に

 新制度の構築に向けて,厚生労働省が設置した「専門医の在り方に関する検討会」には,門田氏も構成員として参加してきた。
 2013年4月に,「専門医とは各領域において十分な知識・経験を持ち,患者から信頼される標準的な医療を提供できる医師」と定義し,学会組織から離れた第三者機関が認定する制度の必要性などを説いた最終報告書を提出。翌年,第三者機関である日本専門医機構が発足し,2020年には新たな制度下で初の専門医が認定される運びとなっている。
 同氏が「受診する患者の受療行動の基本となる制度にすることが大切。国民から分かりにくい専門医制度を単純化することは学会の枠を離れることで整理可能であり(図2),そのためには学会組織から離れた第三者機関が専門医を認定する必要がある。学会のためでなく,患者のための専門医制度にしなければならない」と強調する背景には,最近の動向への強い懸念がある。
図2. 門田氏が提案した一事例案
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(図1,2とも門田守人氏提供)
 現在,同機構の社員は各領域の代表者である個人が務めているが,これを基本領域の学会そのものに変更することを希望する声などが挙がっているという。
専門医資格取得のための診療実績の証明に

 NCDは,日本の外科系諸学会が2010年に立ち上げた,世界に類を見ない巨大な臨床データベースで,各学会の専門医制度と連動し,がん登録の機能も付加されている。2014年時点で全国4,500以上の施設が参加し,500万件を超える症例が収集されている。
 新専門医制度においては, NCDがさらに重要な役割を担うことになりそうだ。具体的には,専門医の育成は日本専門医機構による専門研修プログラムに従って,基幹施設と連携施設から成る専門研修施設群で行うが,専門研修施設群となるにはNCD 登録が必須であり,専攻医(後期臨床研修医)1人につき3年間で500例以上の登録症例数の確保が登録の条件となる。また,外科系の専門医に認定されるには,NCDに登録・承認された術者としての120例以上を含む350例以上の手術経験が必要で,更新の場合もNCDに登録・承認された100例以上の手術経験が必要となる。
 豊田地域医療センター(愛知県豊田市)理事長の宮川秀一氏は,NCDの特徴として登録症例の信頼性が担保されていることを強調した上で,新専門医制度において次のような利点があると指摘している。

① 指導医・専門医の認定・更新における診療実績の客観的な証明だけでなく,専攻医の育成過程を手術実績から把握できる。
② サブスペシャルティ研修においても手術実績の蓄積・利用ができ,専門医育成の効果の検証も可能である。
③ 研修施設群の手術数,手術の種類などの実態を正確に把握でき,それに基づくプログラムの立案,検証,改善のための情報を提供できる。
④ プログラムの履行状況の判定ができることから,専攻医から根拠ある不服申し立てが可能となる。
専門医に関する各種情報が入手できる

 日本外科学会理事長の國土典宏氏は「新しい外科系専門医制度でもNCDによる手術経験の証明が活用されることとなった点は,NCD入力のための大きなインセンティブであり,NCDの悉皆性がさらに強化される」との予想を示す。
 NCD入力作業が若手外科医にとって負担になっているという批判に対しては,「自己評価や啓発に役立つ有用なツールにもなることを強調したい」と述べる。
 同氏は,NCDデータを活用することで,専門医の手術参加によって手術成績がどのように向上するのか,高難度手術に専門医はどのくらい必要なのか,専門医数の地域的格差などについての情報も得られるようになるとした上で,「その中で,専門医へのインセンティブについてもデータに基づいた議論ができるようになるのではないだろうか」と展望している。

医療の質改善に寄与するNCD

 NCDは,2014年から患者情報と手術成績から見た医療の質の評価にも活用可能となっている。術式を入力するだけで手術リスクが診療科にフィードバックされるリスクカリキュレーターシステムの運用が開始され,臨床現場で術前・術後のリスク評価と最善の医療の提案ができるようになっている。
自施設診療科の成績を全国平均と対比することが可能
 慶應義塾大学医療政策・管理学教授の宮田裕章氏によると,NCDの最も重要な活用はベンチマーキングで,登録データに基づいて推定された自施設診療科の成績を全国平均と対比することが可能である。これにより自施設の強み・弱みを把握し,改善に向けた手がかりを得ることができる。既に心臓外科領域では,NCDのベンチマーキングにより治療成績が改善したことが証明されている。
 さらに,治療成績の改善は,死亡率,合併症発生率,再発率の低下,在院日数の短縮につながり,医療コストの低下にもつながる。NCDと同様の枠組みでベンチマーキングを行う米国外科学会(ACS)による全国手術の質向上プログラム(ACS NSQIP)では,500床の病院の2万症例の手術において5億円の削減効果が得られたと報告されており,日本でもNCDのベンチマーキングシステムは,今後,医療の質改善に有効なゴールドスタンダードになると考えられる。ただ,成績の公表が治療成績の向上につながるというエビデンスは世界的にも存在せず,NCDの大原則として個人名や施設名を出して治療成績を公表することは行わないという。

外科医の過重労働の問題点も浮き彫りに

 臨床現場で問題となっているのが過重労働である。宮田氏らは,心臓外科領域を例に,NCDからリスク調整死亡率を求め,労働環境が与える影響を検討したところ,心臓外科医が事務仕事を行っていること,当直後に通常業務を行っていることがリスク調整死亡率を上昇させる要因であることが明らかであった。
 同氏は「厚生労働省は『保険医療2035』において,20年先を見据えた保険医療政策のビジョンの1つとして保険医療の価値を高めることを掲げ,そのための軸として,現場主義の医療を重視している。日本において持続可能な医療提供体制を確立する上で,現場主義でNCDを活用していくことが重要」と述べている。
(編集部)



https://www.m3.com/news/iryoishin/386221
シリーズ: 2015年の医療界:1000人アンケート
職場変更や昇給を目指す、2016年度の目標◆Vol.7
1位は「特にない」で現状維持か

医師調査 2016年1月6日 (水)配信成相通子(m3.com編集部)

Q.9 2016年の先生の仕事上の目標を3つまでお選びください(複数回答)。
(回答者総数は、勤務医505人、開業医500人)
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 2016年の仕事上の目標を複数回答(3つまで)で尋ねた。最多は「特にない」で勤務医(145人)、開業医(267人)で1位を占め、特別な目標を立てずに淡々と現状の仕事を続ける医師が多いようだ。2位以下は、勤務医と開業医で大きく分かれた。

 勤務医で見ると、2位は「論文掲載(海外発行誌)」(93人)で、5位の「論文掲載(日本国内発行誌)」(62人)、6位の「学会発表(口頭)」(58人)を合わせると、213人が何らかの研究結果を発表することを目標にしていた。3位は「職場を変える」で88人が選択。4位の「昇給する」は63人が選択した。

 開業医では、目標は「特にない」との回答が約半数以上を占め、2位以下の選択者数の実数が少ない傾向にあった。2位が「昇給する」で46人が選択。3位は「学会発表(口頭)」と「引退」が同数で35人だった。

 「その他」で寄せられた意見では、「労働衛生コンサルタント(衛生分野)」の取得や「専門医の更新」などがあった。

Q.10 2016年の先生の仕事以外での目標があれば、3つまでお選びください(複数回答)。

 Q.10では、仕事以外の目標を選択式で3つまでの複数回答で聞いた。勤務医と開業医で順位はほぼ同じだった。1位は「定期的な運動」で約半数が選択。2位は「家族との時間を大切にする」で、勤務医、開業医ともに200人以上が選択した。3位は「趣味を充実」、4位は「ダイエットをする」、5位は「休暇を取る」が続いた。自身の健康に注意を払いながら、家族や趣味の時間を大切にしたいと考えている人が多いようだ。

「その他」の自由記述では、
勤務医から
 「事故を起こさない」
 「教育指導施設の認定を受ける」
 「産業医資格取得」
 「毎日の仕事を健康に続けること」
 「新しい予防医学の発展」
 「職場環境の改善」
 「資格ではなく、自己研鑽に努める」
 「プライベートの充実」   といった声が寄せられた。
開業医からは
 「健康の維持」
 「余暇の充実」
 「マイペースで年収増」
 「日本医師会認定産業医の取得」
 「ボランティア活動を続ける」
 「患者を増やす」
 「医療の進歩に遅れないこと」
 「患者の死亡ゼロ!」
 「講演本数50本」   といった意見があった。



https://www.m3.com/news/general/388735
医師が大規模スト決行か 来週、英国民保健サービス
2016年1月6日 (水)配信 共同通信社

 【ロンドン・ロイター=共同】英国医師会(BMA)は4日、国営医療事業「国民保健サービス」の医師の半数強を占める研修医が、新しい雇用契約案に反対し来週、24時間のストを行うと明らかにした。

 政府はスト回避に向けて交渉を行う方針。

 実施されれば、40年ぶりの研修医ストとなり、緊急性の低い診療に影響が出て、多くの手術がキャンセルとなる見通し。さらに2回の48時間ストも計画されている。

 政府の雇用契約案では、通常時間外の給与体系が変更され、医師側は長時間労働への歯止めがなくなると批判している。スト権投票で研修医3万7千人以上の98%が賛成票を投じた。



http://www.kahoku.co.jp/tohokunews/201601/20160106_13018.html
治療怠り転院で死亡 遺族が宮城県岩沼市の病院を提訴
2016年1月6日 (水)  河北新報

 総合南東北病院(宮城県岩沼市)に入院していた宮城県亘理町の女性=当時(80)=が死亡したのは、病院が適切な治療をせずに転院させたためだと、女性の遺族が5日までに、病院を運営する医療法人に100万円の損害賠償を求める訴えを仙台地裁に起こした。

 訴えによると、女性は細菌による感染症などで入院し、2014年12月15日ごろ退院。翌16日に岩沼市の別の病院に移ったが、約1カ月半後に感染症などにより急激に腎機能が悪化し、肺に水がたまって呼吸不全で死亡した。

 遺族側は「南東北病院は退院当日も女性を感染症と診断しており、呼吸不全になりやすかったのに、認知症が進んだ女性は入院診療に手間がかかるとして退院させた」と主張している。

 医療法人は「弁護士に任せているのでコメントできない」と話している。



http://www.j-cast.com/healthcare/2016/01/06254783.html
「キラキラネーム」親はやっぱり非常識? 救急外来の深夜受診で見えた「異常」
2016/1/ 6 11:30  J-Cast ニュース

救急外来を訪れた子どものケースを調べると、漢字に奇抜な読みを当てはめた「キラキラネーム」の子は、深夜の受診率が、そうでない名前の子に比べて3倍も高かった――。そんな調査結果が医療専門誌「小児科臨床」2015年11月号に掲載され、「やっぱりキラキラネームをつける親は非常識」「名前に対する偏見だ」と、インターネット上で話題になっている。

最近、症状が軽いのに夜間救急外来を訪れる「コンビニ受診」が社会問題になっているが、論議に一石を投じた形だ。

病院という公共空間に対する配慮を欠いているのか

論文の著者は、日本赤十字和歌山医療センター(和歌山市)で研修医を勤めていた松浦祐史医師。「キラキラネームとER(救急救命)受診時間の関係」と題する論文によると、調査対象は2013年12月1~7日に同病院救急救命センターを訪れた15歳以下の子ども104人。キラキラネームかそうでないかは、30歳前後の病院スタッフ27人にアンケートをとり、(1)5割以上の人が読めない(2)5割以上の人がキラキラしていると感じる、を基準に判断した。

その結果、キラキラネームが16人、普通ネームが88人と判断された。そして「キラキラ児」のうち6人(37.5%)と、普通児のうち11人(12.5%)が午後9時~翌日午前9時の深夜時間帯に受診した。その割合は3倍で、統計学的にはっきり差が出た。救急車の利用率や重症の度合いに差はなかった。

松浦さんは、論文の中で「貧困や核家族化、親の働く時間帯などER受診時間に影響を与える因子は多数存在する」と述べつつも、「『キラキラネーム児』の親が病院という公共空間に対する配慮を欠いているため深夜時間帯に受診している可能性がある」と書いている。



https://www.m3.com/clinical/news/388272
呼吸外科、評議員過多で基準引き上げ
日本呼吸器外科学会、2017年から

日本呼吸器外科学会 2016年1月6日 (水)配信

 日本呼吸器外科学会はこのほど、同学会の評議員が増え続けているとして、資格審査のための「業績基準」を引き上げることを明らかにした。学会発表数や筆頭者としての論文数などで算出される点数を従来の30点以上から35点以上に引き上げる。新規申請の場合は2017年から、更新申請の場合は2018年から適応するとしている。

 同学会がホームページに示した内容によると、同学会では評議員の定数は設けず、申請を受けて審査し、評議員として認定する形をとってきた。その結果、評議員数が年々増え続け、2015年12月現在664人と総会員数の21.3%を占める状況になった(2007年は11.4%)。他の国内外科系学会の評議員率は、日本外科学会0.87%、日本消化器外科学会1.7%、日本胸部外科学会3.8%、日本小児外科学会13.5%などで、同学会の評議員率が突出して高いことが分かる。

 同学会では、「あまりに評議員数が多くなると、評議員の職務の遂行に支障が生じるほか、評議員会開催会場の確保も困難になることが予想される」と説明。

 資格審査のための業績基準として求めている過去10年間の(1)同会および関連団体主催の全国規模の学術集会における筆頭者としての発表(2)筆頭者としての論文(3)呼吸器外科に関する著作および分担執筆――の合算点数を引き上げることを理事会で決定したとしている。



http://mainichi.jp/articles/20160107/ddm/008/020/060000c
製薬各社
事業絞り込み 新薬開発負担大 「有望分野に」

毎日新聞2016年1月7日 東京朝刊

 大手製薬会社が事業の絞り込みを加速している。採算性の低い事業を切り離し、買収などで得意分野や将来性のある事業を強化する。新薬開発の重い費用負担や、安価なジェネリック医薬品(後発薬)の普及による厳しい経営環境を背景に、資金や人的資源を重点分野に集中させる。

 アステラス製薬は昨年11月、眼科に関連する米企業を買収する一方、皮膚科向け医薬品事業をデンマーク企業に売却すると発表した。米企業は細胞医療を活用した眼病治療法の研究に取り組んでおり、買収で眼科の分野に本格参入する。

 エーザイはがんのほか、認知症などの神経分野を重視。いずれも患者数は多いが、有効な治療法が限られるため、新薬開発に集中する。一方、化粧品原料や検査薬の事業の売却を決めた。得意としてきた消化器系分野も、より効率的な研究開発の体制を整えるため分社化し、味の素の子会社と統合する計画だ。

 武田薬品工業は消化器系疾患やがんなどを重点分野に設定。海外の呼吸器系疾患事業を英企業に売却し、特許が切れた薬の販売事業の大半をイスラエルの後発薬大手の子会社に移す方針も決めた。

 新薬開発は膨大な時間や費用を要するが、高齢化など市場の変化に対応するため、迅速な開発が求められている。また後発薬の普及で特許が切れた薬の売上高の減少は避けられず、各社は収益力の強化を迫られている。


  1. 2016/01/07(木) 06:23:04|
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