Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

12月13日 

https://www.m3.com/news/iryoishin/382738?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD151213&dcf_doctor=true&mc.l=135016677
シリーズ: 始動する“医療事故調”スペシャル座談会
医療事故調査は「症例検討」◆Vol.2
センター報告、判断基準は当該医療者

2015年12月13日 (日)配信 司会・まとめ:橋本佳子(m3.com編集長)

――制度への現場の「戸惑い」、あるいは負担増といった指摘がありましたが、がん研有明病院で、医療安全を担当されているお立場から、長田先生はいかがでしょうか。

がん研有明病院の長田理氏。
 長田 自己紹介をかねて、お話させていただきます。私は麻酔科医、つまり病気を直接治す医師ではなく、「患者さんの安全を保ち、全身状態を管理する医師」です。医師になった時から、患者さんを安全という視点から見ており、外科医が「手術をしたい」と提案した場合でも、麻酔科医として、「この状態で手術するのは、危険です」と指摘してきた立場です。3年前に今の病院に異動した際に、病院全体の医療安全に携わるようになりました。

 今回の制度については、法律、政省令、通知を勉強し、「大綱案」のような仕組みではなく、「二度と事故を起こさないように医療従事者が勉強しよう」という趣旨であると理解しています。これは非常にうれしいことであり、今まで私たちが「症例検討」を行い、学会などで発表していたことを、「国としてきちんとやりなさい」と指示を出された、と考えるようになりました。

 症例検討では、「このような事例があった時に、このように対応した。だからうまくいった」、あるいは「このようにしたら、うまくいかなかった。だから次はこうしよう」という議論になります。同様に皆が、医療安全の視点から症例を検討するのが、今回の制度。

 ところが、一般の方の受け止め方は違うようです。当院の理事会やコンプライアンス担当部門などの非医療職の方に、制度の趣旨とルール、さらには当院での調査の進め方を説明したところ、「国民の納得が得られるのか」と言われたのです。例えば、「調査は、外部委員で行わなくていいのか」「いえ、法律では定められていません」「でも、がん研として(つまり病院外の)調査を行う方が良いのでは」といったやり取り、さらには「完全に外部委員のみで調査をした方がいいのではないか」などの意見もありました。

 こうした指摘を受けて、私も改めて勉強し、院内の規則を検討しているところですが、厚労省の検討会でも議論になった点について、やはり当院でもさまざまな意見が出ています。

 まず医療機関からセンターへの報告事例ですが、「その定義でいいのか。もっと幅広く報告すべきではないか。患者さんが死亡しなくても、ミスと言われるものは皆、報告し、調査すべきではないか」といった意見があります。

 当院の幹部には、医療安全が目的であり、「症例報告の延長、発展」と理解してもらったのですが、一般の方の間では、制度に対する思い入れというか、期待が非常に大きいようです。「疑問や不安に思ったら、調べてもらえるのではないか」といったものです。恐らくそれをやると、先ほど武田先生も指摘されたように、私たちのキャパシティーの限界もあり、難しいのが現実です。この辺り、制度を検討する際に、皆さんはどのようにお考えだったのでしょうか。特に人員や費用について、どのように検討されたのかについて、お伺いできますか。

山本 医療事故に該当するものは全件報告を求め、院内調査を必ず行い、要請があれば、第三者による調査を行う。このような制度の対象となる医療事故をいかに定義するかは、非常に大きな問題でした。私は法律策定の段階で、ある程度のコンセンサスが得られていたと思っていたのですが、省令・通知等を検討する段階で、かなりのやり取りがあったので、個人的には正直驚きました。

 厚労省の検討会では、そもそも死亡事例に限定するかどうかについても、「死亡に匹敵するような、重大な後遺症が残った場合には、対象にすべきではないか」という主張があり、医療機関からの報告事例だけではなく、ご遺族が疑問に思った事例も含めるべき、との意見もありました。

 最終的には、関係者の間で「これは取り上げなければいけない」というコンセンサスが得られ、制度のスタート時は、コスト面や人的なキャパシティーなど、制度全体の負荷を考えて、死亡事例に限り、「医療起因性」「予期」という視点から、センターに報告すべき「医療事故」を定義したわけです。医療機関側の責任で報告対象の医療事故かどうかをまず判断し、院内調査や第三者調査を行う仕組みになっています。

 コストについても、どう負担するかについて議論がありました。医療安全を目的とする公益的な制度であれば、国が負担することは、論理的な選択肢としてはあり得たとは思います。ただ、院内調査については、医療機関の自主性を尊重してやっていくので、院内調査の費用は、各医療機関にお願いせざるを得なかったわけです。

――医療事故の定義については、「予期の判断が難しい」といった声を聞きます。

長田 「予期しない」の判断ですが、経験のある医師であれば、当然予期しているけれども、比較的若手の医師の場合は考えてもいない、というケースが想定されます。研修医、中堅医師、ベテラン医師かによって、「予期」の閾値が違ってくる。病院長クラスになれば、「なぜそんなことをするのか」「こんなこと、起きるに決まっている」と思うこともあるでしょう。現場の医師は、「すみません、知りませんでした」となる。この辺りの対応を、現場の医師は懸念されているのではないでしょうか。

山本 法律の条文から言えば、「当該医療従事者」が、医療を提供する前に予期していたかが問われるため、「当該医療従事者」が基準になります。管理者が予期していたかどうかが問題なのではなく、「当該医療従事者が予期していなかった」と管理者が判断したかどうかが問題なのです。そして、その場合の管理者の判断をある程度客観的な資料に基づき行うというスキームです。

 院長と当該医療従事者の「予期」が違っていた場合、現場で予期していなければここでの医療事故には含まれるわけですが、その場合なぜ予期できなかったのか、今後はどのような形でチェックして、再発防止につなげていくかを管理者に考えていただく。そうした制度なのだと思います。

長田 ある病院で発生した、麻酔領域の薬が関連する事故の報告書を読んだことがあります。私はその領域の専門なので、「あのような事故は起き得る」と最初から予期できます。「起き得るのだから、なぜ騒動になるのか」という科学者の視点で、冷静に受け止めました。

 しかし、報告書を読む限り、その病院の医師たちは、なぜ事故が起きたのかが分からなかったようです。病院によって報告の閾値が変わり得るのは微妙な問題かと。

山本 その病院の医師たちが、予期していなかったのであれば、医療事故として報告することになります。他の病院でも、同様の事故が起きる可能性があるからです。

長田 さらに言えば、院内調査についても、どんな専門家が加わるかによって、調査報告書の内容が異なってきます。その麻酔薬を投与した場合は、小児か、成人かを問わず、起き得る事故なので、「事故が起きた時にどう対応するか」という視点が、報告書から抜けているのです。実は、「答えが分かる」場合でも、それが分かる人は少ない場合もあります。この辺りを何とかしないと、せっかく調査しても、「原因は分からなかった」という報告書ができてしまう。

山本 その意味で、支援団体、あるいはセンターに依頼して、専門的な知識を持つ人に調査に携わってもらうことが、重要ではないでしょうか。



http://www.huffingtonpost.jp/coffeedoctors/triage-clinic_b_8780244.html
地方の救急医療を支える! 日本初の「トリアージ型応急クリニック」
2015年12月13日 13時05分 JST ハフィントンポスト

今年11月、三重県松阪市に日本初のトリアージ型応急クリニックが開設されました。行政と連携し、休日・夜間に特化した形で重症度の判別(トリアージ)を行う「いおうじ応急クリニック」の開設に至った背景を、代表の良雪雅先生にお伺いしました。

―良雪先生はこれまでも松阪市における休日・夜間の医師不足問題に取り組んでこられましたが、今回「いおうじ応急クリニック」を立ち上げることになった経緯を教えてください。

医師不足に悩んでいた松阪市で医師を集める活動を始めたのは、2014年4月です。休日や夜間に市内で1施設しか開かない休日夜間応急診療所への医師の派遣を行ってきましたが、三重県全体が医師不足の状態にあったため県内の医師を確保するのは難しく、県外の先生方を中心にご協力いただいてきました。1年以上活動を続けてきましたが、地域の医師不足は根本的には解決されておらず、むしろ悪化しています。

松阪市は中規模の都市の中で、人口に比べて救急車出動が最も多い都市です。自力で受診できる人にまで対応しているとパンクしてしまうので、市内の総合病院は、休日と夜間については、紹介状のある人と救急車しか受け入れないルールになりました。その結果、少しおなかが痛いとか、風邪をひいたというような軽症の人まで救急車を利用するようになってしまったのです。病院の先生はその対応に追われ、救急隊員からも限界の声が上がっていました。

臨時で県外の医師に協力してもらうだけでは、市の救急医療体制は改善されないと考え、軽症患者を受け入れるために休日と夜間に特化した応急クリニックを開設することにしました。医療現場の疲弊を防ぐために、軽症者が救急車を利用しなくても、自力で受診する体制をつくろうと考えました。

―「いおうじ応急クリニック」が目指しているのは、どのようなことですか?

第一段階の目標は、休日・夜間に急病になった患者さんを拾い上げることです。患者さんをトリアージし大病院や救急隊員の負担を減らすことで、地域の現在以上の医療崩壊を防ぎたいと考えています。

第二段階として、この応急クリニックの仕組みを他の先生も参加できる形にしていきたいと思っています。私たちだけで365日対応するのは難しいのですが、他の先生方と役割分担することで地域住民がどの時間でも救急車を使わずに受診できる仕組みを整えたいと考えています。それぞれの既存の施設で診療できるような役割分担を進めていきたいところです。

第三段階としては、今後5年ぐらいで、この仕組みを他の地域にも広げていくことを想定しています。コンビニ受診が多すぎるために、夜間は救急車の受け入れさえできていない地域も多くあります。そのような地域でも、地域の医師が役割分担をすることで負担を分散できるような仕組みをつくっていただければと思っています。

社会に広めていくべき事業は、皆が真似しやすい仕組みであることが大切です。スーパードクターでなくても、志のある人なら誰でも参入できる仕組みを作り上げていきたいと思います。

(聞き手 / 左舘梨江)

【プロフィール】 良雪 雅 総合診療医
三重大学卒業後、東京都、山梨県などで一般内科医、総合診療医として勤務。医師不足によって救急体制が崩壊し、一部の休日に一次救急に対応する医師が不在になった三重県松阪市で、山中光茂市長の呼びかけを受け、平成26年4月「一般社団法人 i-oh-j(いおうじ)」を設立、代表理事に就任。若手医師を中心とした26名のチームにより、地域での休日救急体制を確保するとともに、救急車の使い方など市民への啓発活動も行っている。



http://www.iwanichi.co.jp/ken/8563.html
「ママドクター」募る 県医療局 医師確保へ新制度
(12/13)岩手日日新聞

 深刻な医師不足が続く中、県医療局は、育児のために一時的に離職した女性医師を対象に、県立病院での育児短時間勤務医師(正規医師)として採用する「ママドクター」制度を新たに創設した。同局によると、都道府県が運営する自治体病院で育児短時間勤務の適用を前提に正規医師を募集するのは全国にも例がないといい、育児中の女性医師の復職を支援するとともに、医師不足解消につなげる方針だ。

 県医療局による「県立病院等の経営計画」の2014年度取り組み状況によると、新規招聘(しょうへい)医師数は目標10人に対して9人、年度末における医師増員数も目標26人に対して9人(初期研修医含む)で未達成となるなど、医師確保は厳しいのが現状。

 そのため、新たに導入されるのがママドクター。子供が小学3年生までの間は子育てしながら短時間での勤務となり、4年生以上になったら本来勤務時間(常勤医師)とすることができる。

 募集するのは内科・総合診療科の若干名だが、他の診療科についても相談に応じる。勤務先は県立中央病院か盛岡市近郊の地域診療センター。年齢制限は設けておらず、具体的な勤務時間は▽週19時間35分(1日3時間55分を5日)▽週24時間35分(1日4時間55分を5日)▽週23時間15分(1日7時間45分を3日)▽週19時間25分(1日7時間25分を2日、3時間55分を1日)-などから選ぶことができる。

 11の県立病院では院内保育所を開設して24時間保育、病後児保育を実施しているほか、院内保育所や自宅に保育所を派遣することで学童保育を実施するなど子育ての支援にも当たる。

 応募は随時受け付けており、書類審査と面接で選考する。県医療局では「仕事と育児の両立を目指すママドクターの皆さんの積極的な応募を」と呼び掛けている。

 問い合わせは県医療局医療支援室=019(629)6351=へ。



http://mainichi.jp/articles/20151213/ddl/k18/040/188000c
北陸ひと模様
「期待の若手医師」で表彰 高浜の地域医療を再生、井階友貴さん /福井

毎日新聞2015年12月13日 地方版

地域の絆が健康につながる 井階友貴さん(35)

 「間違っていなかったんだ、この方向で頑張ればいいんだと元気づけられた」。高浜町の国民健康保険和田診療所を拠点に、住民や行政と一体となって地域医療を再生させた。その手腕が認められ、全日本病院協会などから今秋、期待の若手医療関係者を顕彰する賞「第4回・明日の象徴」を贈られた。

 高浜に来て8年足らず。数多い実績の中で特筆すべきは、住民とともに結成した有志組織「たかはま地域医療サポーターの会」の存在だ。40人近い会員がおり、定期会合を開いて医療関係の意見を出し合う。啓発活動となれば率先して動いてくれるから心強い。また、「“か”んしんを持とう」「“か”かりつけを持とう」などの「地域医療を守る5“か”条」を策定し、住民の医療への関心を高めた。町とともに医学生の研修受け入れシステムを整備するなど、人材育成面でも尽力している。

 毎日新聞北陸面で連載中のコラム「健康のタネ」も、大切な啓発活動の一つだ。「言い出すときりがないくらい、いろいろやってきた」と苦笑いする。

 これらの取り組みで、崩壊状態だった町の医療は再生した。「ピーク時に13人いた町内の医者が、私の赴任時には半数以下だった。町民の地元医療機関への信頼も地に落ちていた。それが今は医者が12人にまで戻った」

 2009年春、町が福井大医学部に開いた寄付講座「地域プライマリケア講座」の助教(後に講師)に就任した。これをきっかけに、本格的に地域医療活動へ身を投じたという。「患者と人間同士の関係を築く診療がしたくて、地域医療に熱心な和田診療所に来た。当時は患者を診る臨床のことしか頭になかったから、今の(地域活動に忙しい)姿など想像もしなかった」と笑う。

 今秋、また新しい試みを始めた。住民が気ままに集まって楽しくおしゃべりするイベント「けっこう健康!たかはま☆わいわいカフェ」の定期開設だ。話題は教育、治安、経済など地域に関することなら何でもOK。出た意見は関係団体に引き継ぐ。「地域全体の連帯感と絆を強めることが、結果的に健康づくりにつながる」と熱く語る。

 自らを「まちづくり系医師」と評する。「地域医療に大切なのはシステム作り。医者個人の熱意と能力に頼っていては、その医師がいなくなったとたんに地域医療が崩壊してしまう」。熱意ではだれにも負けない自負があるからこその言葉だ。【望月靖祥】

 ■人物略歴

 1980年10月生まれ、兵庫県篠山市出身。滋賀医科大卒。市民グループによる小児科存続活動で知られる兵庫県立柏原(かいばら)病院の内科医を経て、2008年4月から和田診療所勤務。14年から米ハーバード大客員研究員を務める。11年に福井面でコラムの執筆を開始。14年1月からは舞台を北陸面に移して「健康のタネ」(基本的に毎月第3金曜日掲載)を連載中。



http://blogos.com/article/149584/
湿布の処方量を制限すれば済む話なのだろうか? 湿布の大量処方で支える経営 医療費の抑制が問題なのではない
猪野 亨2015年12月13日 02:14  BLOGOS

 法人税の減税と公共事業の大盤振る舞い、そして消費税大増税だったわけですが、そのむしり取った一部を「返還」するということで自民党と公明党の野合が成立したものだから、その「財源」の捻出に苦労しているようです。
「軽減税率 外食抜き、自公決着 財源1兆円先送り」(毎日新聞2015年12月12日)

 財源捻出というか、支出の抑制というべきなのか、このようなことが大まじめに議論されているんだなと関心したのがこれです。
「医師が出す湿布薬、1回70枚までに制限 厚労省が検討」(朝日新聞2015年12月11日)
「1回あたり70枚までとする方向で検討している。1回で70枚を超えて処方される患者は月に延べ30万人ほど。国費ベースで年間数十億円の医療費削減につながるとみている。」

 処方された湿布薬の多くが無駄になっているということのようですが、確かに、病院に行って処方される薬は、やけに量が多いなと感じることも少なくありません。整腸剤のような、要は飲んでいてもそれだけで害にならないようなものは「処方」しやすいということなのでしょうか。
 それからここで問題とされている「市販の湿布薬を買うと全額自己負担だが、医師が処方すると原則1~3割の負担で済む。」については、以前からサラリーマンは忙しくて通院できず市販の高い薬を買うが、主婦や老人や病院で処方されるから安く購入できて不公平だ、と言われていました。平等にするために市販の医薬品を安価にするのではなく、逆に自己負担分を引き上げる口実に使われていたのですが、今回は全体の処方量を制限する口実に使われています。

 背景には当然のことながら病院経営の問題があります。病院の経営上、とにかく取れるところから取るという発想があることは容易に想像がつきます。
 衣食足りて礼節を知る、と言われるように、本来であれば、普通に医師としての倫理観があれば、そのような過剰な湿布など処方しません。
 それでも敢えて、このようなやり方をしてしまうところに根の深い問題があることを知るべきでしょう。
 医師会のこの「国民医療を守るための国民運動」は次のように述べています。
(医師会ホームページより)
「半世紀にわたり国民の生命と健康を守り続けてきた国民皆保険を、今後とも持続可能な社会保障体制として確立し、また、医療費削減政策等により疲弊した地域医療提供体制を再構築していくことは、国家が負うべき当然の責務です。しかしながら、昨今の医療を取り巻く厳しい状況や政策をみますと、さらなる医療崩壊を引き起こすのではないかと大変危惧します。」
 12月9日には総決起大会決議がなされたばかりです。

 たかが湿布、されど湿布、これが現実の医療現場で経営を支える一助として扱われているのであれば、その状況はあまりに悲惨です。
 医療費が抑制される!
という問題ではなく、医療のあり方、医師のあり方にも直結する問題です。
 医師の偏在(医師の不足ではありません)の問題として勤務医の不足がありますが、勤務医の所得を保障するような診療報酬体系は絶対に必要です。
「もう「医師不足」という表現を止めて「医師の偏在」と言おう。足りないのは、勤務医、産婦人科医などや地方だ」

 自民党の票田である個人医院に手厚い診療報酬体系こそ解体されるべきものです。既に個人医院の経営は厳しさを増しているのですから、個人医院を中心とした医療体制そのものを見直す時期に来ているものです。自分のところでは診れない、紹介状を書けば終わりみたいなものは、需要としては過去のもののように思います。身近な医療としては必要ですが、報酬配分としての改革は不可欠です。市立病院、総合病院、大学病院が混雑することをみても、医師の処遇改善とともに医療体制のあり方そのものを改革していくべきものです。
 そうなれば、湿布の大量処方などなくなりますし、なくなるような医療体制にしなければならないのです。決して処方量を制限するという問題ではないのです。



https://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/53480/Default.aspx
16年度診療報酬改定 湿布薬、経腸栄養からも財源確保へ 改定率はプラス0.3%台後半で最終局面
2015/12/14 03:51 ミクスオンライン

中医協総会が12月11日開かれ、次期診療報酬改定について診療側の「プラス改定」、支払い側の「マイナス改定」の両論を併記する形で公益委員による意見書を取りまとめた。薬価等の引き下げ財源の扱いについて診療側は「本体価格財源分に充当すべき」と主張したのに対し、支払い側は「診療報酬本体に充当せず、国民に還元すべき」と真っ向から対立している。一方、この日の中医協総会では、湿布薬を1回70枚までに処方の上限を設けることや、入院中に経腸栄養製品を投与した際の入院時食事療養費の引き下げなどが議論された。いずれも改定財源に充当できる改革項目だけに、診療・支払い両側ともこの点では一致した。

中医協が次期改定に関する意見書を厚労省の唐澤保険局長に手渡したことで、16年度予算編成にむけた厚労・財務両省による折衝は最終局面を迎える。厚労省の掲げる歳出抑制項目は、薬価等の通常改定分1400億円超に加え、C型肝炎治療薬など1000億円超の売り上げの薬価を下げる”巨額再算定”、長期収載品の特例引き下げ(Z2)、後発医薬品の初収載時の0.5掛け(10品目を超える内用薬は0.4掛け)に加え、湿布薬や経腸栄養食品の適正化、協会けんぽへの補助金の抑制などを積み上げた。

改定率決定にむけた財務・厚労両省の折衝は今週後半から週明けにかけてヤマ場を迎える。厚労省側は、C型肝炎治療薬の巨額再算定を含む各種改革項目を実現することで、数百億円程度の財源を確保できるとしており、プラス改定の実現に意欲的だ。16年度改定を経て実行される「地域包括ケアシステム」の実現には、医療関係団体との協力や連携は不可欠としており、診療報酬本体プラス0.3%台後半から0.4%程度で最終調整に挑む。"抜本的な見直し”を迫られた調剤報酬も本体、ネットともにプラス改定となる公算が高まった。

◎湿布薬1回当たり上限70枚までの処方へ

この日の中医協では湿布薬の処方上限をめぐる議論がなされ、1回あたり70枚(10袋)を上限とする案が検討された。厚労省側は、処方された湿布薬が何日分に相当するかレセプト上に記載することも提案した。経済財政運営と改革の基本方針(骨太方針)でも市販品類似薬にかかわる保険給付の見直しが求められており、すでにうがい薬やビタミン剤については一部見直されており、それぞれ治療目的以外、単なる栄養補給については算定しないこととされている。

◎胃瘻患者の経腸栄養 入院時食事療養費引き下げへ

胃瘻患者において経腸栄養食品を用いて管理を行っている患者について入院時食事療養費の引下げも提案された。胃瘻患者における経腸栄養製品は、医薬品と食品の2通りがある。医薬品は薬価収載されており、保険給付額(薬価)が1065~1602円であるのに対し、食事として提供される場合には入院時食事療養費として1920円(1食640円)が算定されている。さらに、特別食の算定要件を満たすと、特別食加算(76円)を算定できるなど、医薬品と食品で給付額に開きが見られる。厚労省側はこうした開きを是正する目的で、入院時食事療養費の引下げを提案した。次回改定では、食品である経腸栄養製品に応じた市場実勢価格を把握する仕組みを導入し、さらなる引き下げも検討する。



https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/miyaoka/201512/544977.html
病名のみ告知する「病名告知」の危険性
宮岡等(北里大学医学部精神科学主任教授)
2015/12/14 日経メディカル

「うつ病」の定義の変化

 「うつ病には内因性うつ病と神経症性うつ病がある。内因性うつ病は抗うつ薬が効き、休養が大切である。一方、神経症性うつ病では抗うつ薬が効かず、環境調整や性格面に対する長期の精神療法が必要である」――。これはかつて、精神医学の教科書にも書かれていた基本的知識であった。ところが、多くの多数例研究はうつ病を内因性と神経症性の2つに分ける明確な根拠を見出せなかった。近年は「うつ病性障害」と一括され、抗うつ薬による治療が重視されて、患者さんへの告知でも「うつ病」が頻用されるようになった。


 神経症性うつ病に近い概念として気分変調性障害という用語もあるが、病名告知で用いられることは少ない。このうつ病という用語の広がりには、米国精神医学会のDSM-III(1980年)が神経症という用語を廃して診断基準を作ったことや、抗うつ薬の売上を伸ばそうとする製薬企業の思惑も関係しているようである。

「うつ病」という病名告知

 多数例研究でうつ病を二分するエビデンスを見出しにくいことは理解できるが、精神面の問題では、薬物療法に加えて、環境面、性格面への対応も必要なのは自明である。しかし「うつ病」では、このあたりの治療方針の説明なく、うつ病という病名だけが告知されたために様々な問題が既に起こっている。

 「うつ病と言われて治療を受けているが改善しないので、病院を変えたい」と受診される方は筆者の外来にも多い。抗うつ薬が精神科医だけでなく一般医にも広く用いられるようになったせいか、うつ病患者の主治医は精神科医とは限らない。多くの場合、医師から「うつ病だから抗うつ薬で治療する」と説明されているか、医師から「うつ病」とだけ告げられたことで、患者さんが「抗うつ薬で治るはず」と理解しているようである。

 医師側の問題としては「環境や性格の問題を考えるよりも、薬物療法が選択される」、「面接が浅くなる」、「定義のはっきりしないうつ病という病名の診断書が安易に発行される」などがある。患者さん側では「自分の努力よりも薬で治す病気と自覚する」、「自分の心理内面の問題を考えようとする姿勢が減じる」といったことが起こるし、職場は産業医などを巻き込んだ職場環境改善の必要性を理解しにくくなるようである。

真の病名告知

 病名に対応する治療法がほぼ決まっており、どの医師が担当しても同じ治療がなされる時は病名だけを告知してもよいのかもしれない。病名は可能な限り治療法が明確になるものであるべきとも言える。しかしうつ病という用語は、意味が広く、同じ病名を用いても治療法にばらつきが大きい。このような場合、主治医は治療開始時には病名だけでなく、治療方針や予測される転帰などを詳細に説明する必要がある。

 病名以上に説明を求められているのは治療方針であり、治療方針と予測される転帰が説明されるのであれば、病名を告げる必要はないともいえる。また精神疾患は同じ病名であっても医師によって治療方針が異なることを、ある程度許容せざるを得ない状況であると考えるなら、病名告知は実際に治療する医師が行うべきだろう。
 
精神疾患で病名だけを告知する弊害

 日常臨床では適応障害、大人の注意欠陥多動性障害(ADHD)、強迫性障害なども類似の混乱を起こしやすい。大人の自閉症スペクトラム障害では、病名告知によって「生まれながらの問題だから仕方ない」と理解され、本人や周囲の治療意欲を低下させたり、社会機能向上の練習や適性に合う職場探しを軽視させたりすることもある。

 身体疾患の一部でも同様の面はあるのかもしれないが、特に精神疾患では、病名以上に治療方針の説明が不可欠。病名のみを告げる「病名告知」は治療を混乱させ、かえって治療を難しくすることもある。この当然のことを医師は知る必要があるし、患者さんには、病名を言われたら、医師にその病気の性質、今後の治療方針、予測される転帰などを質問するようにアドバイスしている。

【参考】
宮岡等「こころを診る技術」(P106、医学書院、2014年)



https://www.m3.com/research/polls/result/33?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD151213&dcf_doctor=true&mc.l=135016682
意識調査
結果遠隔診療で将来の医療は変わる?

カテゴリ: 医療 回答期間: 2015年12月3日 (木)~9日 (水) 回答済み人数: 2795人
m3.com

 医師対患者の遠隔診療への関心が高まっています。 厚生労働省は2015年8月に遠隔診療の取り扱いを明確化する連絡を都道府県に通知。これまで、診療は患者と医師の直接対面を基本とする医師法20条により、遠隔診療は離島やへき地などの例外を除き、原則禁止だと考えられてきましたが、離島やへき地に限定しないことや、直接の対面診療を遠隔診療の前に必ず実施しなくてもいいことが通知で明確化されました。

 遠隔診療では、遠隔地の患者のほか、通院が困難な患者や、多忙で普段受診できない患者も気軽に受診できる点や、遠隔モニタリングでデータを収集できるなどの利点もあるとされています。遠隔診療の技術の向上や、政府が掲げる効率的な医療の推進などを受け、遠隔診療を積極的に利用しようとする動きがある一方、設備投資の問題や診療報酬上の具体的な位置づけがないなど、課題もあります。m3.com会員の皆様に、遠隔診療の課題と期待についてお伺いします。
遠隔診療に点数を、6割が支持

 医師対患者の遠隔診療をめぐる期待や課題を尋ねた本調査。計2795人にご回答いただき、改めて関心の高さが伺えました。現行では診療報酬上の明確な取り扱いはありませんが、全体の61.8%を占める1729人が「診療報酬で評価し、推進すべきだ」と答えました。開業医と勤務医の比較では、勤務医に積極的な人が多いようです。

 推進する上での課題は、やはり「診療報酬上の扱いが不明確」を選ぶ人が多く、全ての職種の過半数が選択しました(複数回答)。続いて「設備投資がかかる」「対応できる医療従事者がいない」「セキュリティの問題」に多くの票が集まりました。職種別では、医師や薬剤師で「診療報酬上の扱いが不明確」「設備投資がかかる」に票が集中したのに対し、実数は少ないものの、看護師では「対応できる医療従事者がいない」を選択する人が一番多いという結果でした。そのほか、「コンビニ受診の増加」を懸念する声も多いようです。

 回答者総数は2795人、内訳は、開業医504人、勤務医1897人、歯科医師4人、看護師 17人、薬剤師 316人、その他の医療従事者57人でした。

Q1 遠隔診療を診療報酬で評価し、推進すべきだと思いますか?
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開業医 : 504人 / 勤務医 : 1897人 / 歯科医師 : 4人 / 看護師 : 17人 / 薬剤師 : 316人 / その他の医療従事者 : 57人
※2015年12月9日 (水)時点の結果

Q2 遠隔診療を推進する上で、どのような点が課題だと思いますか?(複数回答)
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開業医 : 504人 / 勤務医 : 1897人 / 歯科医師 : 4人 / 看護師 : 17人 / 薬剤師 : 316人 / その他の医療従事者 : 57人
※2015年12月9日 (水)時点の結果

Q3 遠隔診療への期待や懸念について、自由にご意見をお書きください。(任意)

 自由回答をご紹介します。医師対患者(DtoP)を想定した遠隔診療に対しては、へき地医療や専門医不足といった問題解消、高齢者の通院負担軽減などに期待する声もある一方で、逆に都会の『ブランド病院』に患者が集中し、医師の偏在を加速させるのではないかという懸念や、診療報酬での対応だけでなく、誤診があった場合の責任所在の明確化が必要との意見、触診などの対面診療の重要性を強調する意見、診療報酬の不正請求を懸念する意見など、導入に慎重な声も多数寄せられました。

 そのほか、診療科や患者の状態に応じて限定的に推進すべき、という声や、医師間の(DtoD)のコンサルテーションや診断の支援に関しても、実体験を含めてさまざまなご意見が寄せられました。

<推進に積極的な意見>
・放射線科医ですが、画像所見が付くまで時間がかかる状況もまだまだ多いと思われます。アルバイトで回っている病院もあります。また、患者が移動する必要がないとういう点において遠隔診療は非常に有益と思われます。
・医師不足の改善もまだまだ解決するには時間がかかりそうですので、必要な地域は存在するはずです。遠隔診療支援システムと同じで医療者側にもメリットはあると思います。看護師だけの診療所で医師は遠隔で看護師に指示して診察させるなど、いろいろとやり方はあるかと思います。【勤務医】
・山間部や離島など医療機関の少ない地方にも患者はいます。さらに、高齢者世帯なども多く存在します。受診する手立て(足)がないことも容易に想像できます。ネットを通じても含め、遠隔診療は必要だと考えます。【看護師】

・訪問診療を100人しているが、距離が遠い、交通渋滞があるところの場合は、遠隔診療が解禁になるとありがたい。【開業医】
・診療の枠が広がり、診察の質的向上や学びになっていくのではないでしょうか?早くその時代が来てほしいと願っていました。【歯科医師】
・僻地では導入せざるを得なくなるのでしょう。遠隔測定の技術でバイタル、理学所見の拾い上げが進め進むほど進むでしょう。【勤務医】
・医療の質が確実に向上すると思う。【勤務医】
・過疎地などでは付き添いや交通手段もないケースがあるので、需要は多いと思います。【開業医】 
・SKYPE など、既に息子は友達とのやり取りで使っている。そのような姿を見るとICTの中でもっと、積極的に日本のみならず世界の医療介護のために遠隔診療を役立てることの重要性を感じています。【勤務医】
・他言語やマイナーではニーズがあると思う。【勤務医】
・20年ほど前、遠隔医療実験を行っていました。当時は現在ほどWi-Fiが発達してなかったので、細い線で涙ぐましい努力を重ねていましたが、現在ではおそらく遠隔監視も可能であると思います。問題は医療制度が対面診察を前提に組まれていることです。遠隔医療として一括りにするのではなく、きめの細かい診療報酬体系にすればもっと波及もするし、老人が多く過疎地域であり、もしくは交通の便が悪いために通院が困難な、しかも訪問診療もできないような地域の第3の医療サービスとして定着すると思います。 ・子育て中の女医さんの仕事として良さそう。【勤務医】
・残薬や普段どのように薬を飲んでいるかがモニターを通じて確認できるようになると、さらに踏み込んだ服薬指導ができるようになると思う。【薬剤師】
・20年前に在宅で遠隔医療を行った経験があります。確かに高価ですが、在宅診療をより緊密に行えて、その上、医師の負担軽減になるシステムと思いました。【開業医】

<対象とする疾患や患者像について>
・遠隔診療に適しているには慢性期患者の経過観察である。急性期患者は従来通り対面診察が必須。推進させるためには法的整備が必須である。【勤務医】
・新患はするべきではないと考える。受診後少なくとも6カ月以上経過して症状が安定している患者に限定であれば可能かも。【勤務医】

<効率性とコスト>
・通常の外来よりも時間当たりに対応できる患者数はむしろ少なくなる可能性もある。【勤務医】
・圧倒的に医師が足りない現状では、費用対効果の点で疑問が残る。【勤務医】
・現時点ではコストの問題が大きいが、将来性はあると思う。受診料の回収の仕方、診療報酬が確約されていないなどが問題と思う。【勤務医】
・将来のことを考えれば、設備投資については当然であり、投資のタイミングの問題である。早い段階で研究開発に着手し、後の高齢化社会に対応しなければならない。そのため、電気通信、電気電子、情報処理、無線、建築設備に関する企業に研究開発を促していく必要がある。また、推進にあたり職種もより専門化・細分化される可能性があるそのため、医療従事者にとってのメリットが少ないとは思えない。各種医療系の国家資格取得後のステップアップとしても、さまざまな専門職種へ分岐していく必要があり人材の育成と照らし合わせた研究開発をしなければならないと考える。【その他の医療従事者】
・やはり初期投資が必要なこと。それをだれが負担するのか。【勤務医】
・投資はかかるが、患者さんの病態のより深い把握には大きく貢献すると思う。【勤務医】

<対応する人材の問題>
・遠隔地医療は、受ける側も経験が必要だが、相談する側も指示を実施することや、相談内容の選別など経験の少ないものができるものではないと思う。それぞれに息のあった経験者が必要になるので、人材はどうなるか…【開業医】
・過疎地での利用には有効性が高いが、高齢者が多く、IT関係に詳しくない人たちが対象になるため、機器や設備の投資、運用への教育など、円滑な運用までにハードルが多い。【開業医】

<不正の温床になる?>
・必ず金儲けのための手段として利用する医者が出てくると考える。顔を合わせないことで、気まずさを感じずに、患者を金儲けの道具にしそうで不安。【勤務医】
・診療報酬目当てに遠隔医療対象患者を囲い込む医療機関が多発する懸念が強い。しっかりと仕組みを検討した上でなければ、容易に賛成はできない。【勤務医】
・薬が欲しいとの要望だけで、たいしたチェックもせずに薬を出す医師の温床になる。ホントに必要な薬はいいが、OTCとの切り分けをもっと厳密に。【薬剤師】
・顔を合わせないで診療報酬請求できるとなると診断ミスも増えそうだし、過剰になったり、水増し請求も増えそう。医療費負担的には良くないと思う。【薬剤師】

<診療科の違いについて>
・遠隔医療に適する診療科とそうでない診療科がある。眼科・耳鼻科・皮膚科・病理などはみて評価できるが、診察が主体となる神経内科などは患者をまさに「みる」ことで成り立つので適さない。画像診断の読影などが最も適しているかもしれない。【勤務医】
・僻地では専門医の診察が受けにくいです。少なくとも放射線科は遠隔診療を大学からしてほしいです。【開業医】
・私は、眼科医ですが、診察はやはり顕微鏡で目の所見を見ないと分りません。遠隔では、誤診の可能性も有ると思います。【勤務医】
・外科医です。困った症例の多くは、前医が腹を診ていないことがほとんどです。診ていればすぐに送れば治る症例も、引っ張りすぎて二進も三進もいかなくなります。遠隔診療で腹が診れますか?【勤務医】

<対面診療との違い>
・問診や検査等が自院でないことの限界を、どこまで埋められるかだと思います。実際見たり聞いたりするのとは異なる訳ですから、ヴァーチャルからリアルへ上手く転換できるかが鍵です。また、医師への紹介方法や予約制度等が明確化できないと制度が上手く回らないでしょう。【薬剤師】
・遠隔診療推進は医療者の都合であって、離島、僻地以外のところの患者は対面診療による安心感を求めて、結局、無理にでも受診しようとするのであまり、導入の効果はないと思う。【勤務医】
・画像検査結果や採血結果など参照には良いかと思うが触診、視診、聴診等、実際患者さんに接しなければ得られない情報も多々あるのでは?【勤務医】
・少なくとも1回の対面診療(もしくは他医からの紹介)は必要だと考える。近くの患者にも適応されるのは助かります。【開業医】
・喫煙していることが匂いでわ分かる患者に対しテオフィリンを処方する医師もいるので今後、直接診察をしなければ適切な処方はできないと思う。【薬剤師】
・対面診療と異なり、コミュニケーションの確立に苦労しそう。患者とのトラブルが大きくなるのを未然に防ぐ工夫が必要になると思う。【勤務医】
・実際に顕微鏡を見て診断するように、遠隔診断の機材でできるには相当の慣れ、各人の能力における誤差の検証が必要。【勤務医】
・問診だけで患者状態を把握する必要があり、電話相談とさほど変わらない。その程度の診療で診療報酬が取れることに問題がある。【勤務医】
・外科医です。これだけデータが大量にPCなどのデバイスを通してリアルタイムに目にすることができても、一つだけ診察に必要な触知ができないことが問題。いくら電話の相手の内科医が筋性防御はない、と言っていても、かなりの確率で腹膜炎所見があるので。電話で心配な場合は結局現場に行って触診しないと安心できないです。相手を信頼しないわけではないのですが、外科にコンサルト(電話で)して経過観察とした、と記録があれば 手術時期を逸してしまった原因は外科医にあることになるので。【外科医】

<診療報酬と責任の問題>
・遠隔診療で患者さんの自己負担金の徴収の難さ、診療報酬の請求の不明確さが存在するように思われる。電話による再診料についても理解できていない患者さんが多い。【開業医】
・診療報酬上の取り扱いが不明確。遠隔診療では二箇所以上の複数施設が関わるはずですが、診療報酬は誰が取るのでしょうか?画像データを見て診断する局面が想定されますが、転送にかかる時間、判断にかかる時間など、遠隔診療は時間を要します。それでさえ勤務医に厳しい医療経営の中で、どのように関われというのでしょうか?ぜひとも検討して頂きたい。【勤務医】
・医師会は絶対やめさせるべき。責任の所在が不明確で、医師の報酬を下げようという動きが明確。【勤務医】
・診察して、緊急処置が必要となった時に対応できないので、その時の責任の所在がわからない。【開業医】
・隠れた病状や所見の見落としは起こりやすくなると思うが、それの責任を負わされる危険性はないのか。【勤務医】

<大病院や一部の医師に集中する懸念>
・医師が大病院に集中していくこと、またそのように誘導している厚労省が心配です。 ・多忙な病院医師に負担がかかり、関係が悪くなる場合があるのではないでしょうか?救急性がある疾患でも、うまく検査できなかったり薬品がなかったりすると診断のみで治療ができないのでは?【薬剤師】
・ブランド病院傾向を更に強めると思う。○○病院の、誰誰部長にコンサルトしろとか。【勤務医】
・地域医療を担う医療機関の医療従事者の雇用の場が失なわれることにならないか。【薬剤師】
・どこにいても、いい医療を受けられるという点ではよいが、地元の医療はすたれていきそう。【勤務医】

<地域によっての制限が必要?>
・遠隔診療は医療施設のない僻地住民にとっては大変望ましいことであると考えるが、それ以外の土地で行う場合、現在の救急病院でも見られるようなコンビニ受診の増加が懸念されると思われる。時間帯を制限するもしくは、あらかじめトリアージを行うような体制が必要なのではないか。【開業医】
・狭い範囲の特区を作って試行して、問題点や改良すべき点を時間をかけて調査することが必要。【開業医】
・補助金で、離島や豪雪地帯に限るべきです。1人、2人の診断にどれだけコストをかけるのか、保険診療にはなじまない。【勤務医】
・都市圏と郊外など、地域によっても非常に差が大きく、そのあたりをどのように区別していくのかも重要と思われます。【開業医】
・患者の対象地域を医療過疎地に限定すべきである。遠隔医療では実際の診療とは誤差が出るので、遠隔診療のみを継続して行う期間を制限すべきと思う。【開業医】

<その先の将来について>
・現時点で診断や治療方法のアドバイスはできるでしょうが、遠い将来にはロボット手術など実際の診療行為ができるようになればいいかなと思います。【勤務医】
・さらに先には居住地の集約化となり、遠隔診療の必要度も減るかも知れません。【勤務医】
・予想される課題は技術革新がけん引役となって次第に解消して、遠隔医療が進む方向に行くと思います。診療だけでなく、学会も遠隔で行われるようになると思っています。【勤務医】
・遠隔診療の目的は人工知能による診療を可能にすることだと思う。今後、糖尿病・高血圧などの慢性疾患患者の診療は人工知能の診療・診断で人間の医師が行う診療より精確かつ短時間になされるようになる。現状、多くの医師はあまり危機感を持っていないが、世はすでに車の自動運転の時代に突入しつつあるのだ。自動運転では人の命を機械に任せてしまうということを考えると、慢性疾患のフォローアップ程度のことは機械に任せてしまおうという考えは十分に現実化すると思われる。【勤務医】

<その他>
・採算性も問題だが、システムを運用する人が最小限でも現場に必要で確保が難しいと思う。【開業医】
・どの程度のレベルの医療が提供できるのかを、事前に、マスメディアやインターネットなどを通じて、広報して、理解、納得した上で受診してもらう。利用者に必要なネット環境についてなども、明確に提示する必要がある。今後、画像や音声の品質の向上も、もっと必要である。【開業医】
・健診など、受診者本人がすぐに動かなくてもよい範囲に限る。治療自体は設備の整ったところに赴いて行われなければならないとの原則は全く変わらない。したがって遠隔「診断」は大いに勧めてよいが、治療するのは現場の医師であり過度の期待は禁物と考える。【勤務医】
・機械のトラブルによる治療の中断・中止【勤務医】
・モンスターペイシェントの武器を更に増やしてしまう恐れはあると思う。【開業医】
・医薬品の処方せん、薬歴など投薬に関する事項も遠隔に含めないと意味がないのではないか。【薬剤師】
・家族の希望や、「念のため」ということで、心配な症例を小さい病院から大きい病院へ転送することには変わりありません。遠隔操作は良い面もあるでしょうが、設備を作る業者だけ儲かって、医療者や患者には益少なし、と思います。【勤務医】
・情報セキュリティの確保が本当に難しいと思います。専用線を引いても良いのではないでしょうか。【勤務医】
・現在働いている地域でも試みが検討されていますが、地方行政がやる気がなく協力を得られにくいことと、地域での各医療機関の競争もありなかなか困難です。国の行政機関や厚生省などからの働きかけがあるとやりやすくなると思います。【勤務医】
・課題は官僚にやる気があるかどうか、医師会に保守的な人間が多いこと。実現すればメリットは大きいと思う。【勤務医】

<DtoDの遠隔診断に関する意見>
・以前、某警備会社系列の画像診断を頼んでいましたが、結果が帰るのが翌日で大した所見も書いてなかったのですぐにやめました。【開業医】
・うちの施設は、放射線の読影については他病院の放射線科に読影してもらっています。やはりありがたいです。報酬というよりは遠隔システムへの補助というものの方が良いような気がします。【勤務医】
・現在の実用化されているサービスの中で、放射線科遠隔画像診断や遠隔病理やヒフミル君はDtoDとして有用性が高いが、日本においてポートメディカルのようなDtoPがメインストリームとなるのは難しいのではないかと思う。結局は厚生労働省の目指すところとかけ離れているからである。医療費の削減かつ健康状態の改善につながるという二つを目指さなければ難しいと思われる。【勤務医】
・既にCTなどの画像診断は始まっている。急性腹症などは診断にCT画像が重要であり、夜間にも緊急で画像診断をしてくれると救急体制が充実すると思う。【勤務医】
・地方では出身大学附属病院(基幹病院)を中心とした関係で同門の医師などに相談しやすいので、都道府県内は対応しやすいかもしれない。それを越えると対応が難しいのではないか。【勤務医】
・会いもしない医療従事者からアドバイスを受けても、信じてもらえない【開業医】
・遠隔画像読影を行ったことがありますが、過去画像との比較が困難だったり、他の検査データがなかなか見られなかったりして正確な診断困難な場合がありました。【勤務医】
・専門医のタイムリーなアドバイスをいただけることは非常に有用だと思う。ただ、それに対する適切な診療報酬がないと受け入れてもらうのは難しいと思われる。いかに医者の数を増やしても、地域で一人で診療に当たるのは難しく、専門的な援助が得られることは、地域に行く医者の不安をかなり減らしてくれると思われる。【勤務医】

<多忙な患者の診療とコンビニ受診>
・現役世代において仕事のために受診が遅れ、重症化することを救急領域においてよく遭遇する。また、救急のコンビニ受診の抑制という点においても、わざわざ受診をせずに遠隔診療で済むのであればメリットは大きいと考える。【勤務医】
・「多忙で普段受診できない患者も気軽に受診」が問題である。もともとコンプライアンスの悪い患者のアドヒーランスの低下、実は緊急であった場合の正診率が下がる【勤務医】



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シリーズ: 中央社会保険医療協議会
CTは64列以上、MRIは3テスラ以上を高評価
診療情報提供料、電子的送受信でも算定可能に

レポート 2015年12月12日 (土)配信 橋本佳子(m3.com編集長)

 厚生労働省は、中央社会保険医療協議会総会(会長:田辺国昭・東京大学大学院法学政治学研究科教授)は12月11日の会議に、64列以上のマルチスライス型CTや3テスラ以上のMRIなど、高機能の画像診断について、共同利用の促進など何らかの要件を前提に、より高い評価を行う方針を提案した(資料は、厚労省のホームページ)。

 そのほか、さまざまな技術的事項について、提案がなされた。糖尿病透析予防指導管理料については、「一定期間内の人工透析導入がない」などアウトカム基準を満たした場合に評価する。医療機関の連携とIT化が進む中、「署名・捺印」が必要な診療情報提供書を見直し、電子的な署名と送受信を認める。

 これらはプラスの評価と言えるが、一方でマイナスの評価も行う。湿布剤や脂溶性ビタミン製剤については、適正化を進める(『「湿布薬、1回70枚」に制限する案も』を参照)。コンタクトレンズ検査料も、「院内交付」の割合により点数差を付ける。

 マイナス評価、さらにはDPCフォーマットによる「データ提出加算」の届出を10対1入院基本料の要件とする提案については、診療側は反対した。

 高機能の診断装置、「共同利用」が要件

 64列以上のマルチスライスCT、3テスラ以上のMRIは、2012年度改定で評価された。いずれもまだ全体の設置台数に占める割合は少ないが、増加傾向にある。「適正かつ効率的な利用」を促進するため、「新たに施設共同利用での撮影を評価」するのが厚労省案。ポジトロン断層撮影についても、さらなる共同利用の促進を進める。

 日本医師会常任理事の松本純一氏は、「今までの評価を下げることにつながるのか」と質問。これに対し、厚労省保険局医療課長の宮嵜雅則氏は、「これからの議論だが、高機能は評価して、機能が劣るところは若干下げるのがこれまでの考え方」と説明。

 さらに松本氏は、高機能の診断装置の評価により、これらの導入の促進につながる懸念もあるため、「慎重に考えてもらいたい」と指摘。日本病院会常任理事の万代恭嗣氏も、松本氏の意見を支持、さらに疾患によっては高機能装置でなくとも診断が可能なものがあることから、適応疾患の検討が適切な運用につながるとした。これらの意見に対し、宮嵜課長は、松本氏らの懸念を認め、それ故に共同利用など一定の要件を併せて検討すると説明。

 健康保険組合連合会理事の幸野庄司氏からは、CTやMRIの性能自体に変化がなければ、「今回は対応する必要がない」との意見も出た。

 そのほかの技術的事項についての改定方針と、主な中医協委員の意見は、以下の通り。

◆検査

 (1)一定の施設基準を満たした保険医療機関で検体検査を行った場合に算定できる「検体検査管理加算」(I~IV)において、「国際標準化機構に定められた国際規格に基づく技術能力」の認定を受けている施設ではさらに評価、(2)指定難病の診断に必要とされる遺伝学的検査について、関係学会が作成する指針に基づき実施する場合に評価、(3)体外診断用医薬品について、医療機器と同様に、保険適用希望提出後から保険適用されるまでの間、評価療養の対象とする、(4)新規の体外診断用医薬品の算定価格等についての議論の場を設ける――という方針。

 (1)の国際標準化機構の認定は、臨床研究中核病院の承認要件の一つ。日医副会長の中川俊男氏は、DPCでの議論と同様に、臨床研究中核病院に対する一般財源への手当と、診療報酬との二重の評価になるとの懸念を呈した(『DPC病院、「高度な内科系技術」も評価』を参照)。

 宮嵜課長は、臨床検査全体の体制評価になる上、一般の病院でも2割強は認定を受けているとし、臨床研究中核病院に限らず、「検体検査管理加算」I~IVのいずれでも評価する方針であると説明、理解を求めた。

◆睡眠時無呼吸症候群等に対するASV療法

 睡眠時無呼吸症候群に慢性心不全を合併しているASV療法は、有効性があるとされていることから、新たな診療報酬項目として評価する方針。

◆在宅自己注射管理指導料

 在宅自己注射管理指導料には、衛生材料など自己注射の回数に応じて変わるものと、自己注射に関する指導や対象患者の疾病の医学的管理など回数によらないものが含まれており、回数に応じた点数設定では実態を反映できないなどの問題がある。(1)注射回数による点数差を縮小、(2)衛生材料と、指導・管理等の点数を分けて設定――の2案を提示。また2以上の医療機関で、異なる疾患について在宅自己注射管理指導を実施している場合には、別々に評価――という方針。

 日本病院会常任理事の万代恭嗣氏は、より実態に即しているとし、(2)の案を指示。

◆人工透析

 糖尿病透析予防指導管理料(月1回350点)で、食事、運動、生活習慣についての指導を評価しているが、(1)患者の腎機能が一定期間改善または維持、(2)一定期間内の透析導入がない――などアウトカム基準を設けることを前提に、さらに評価する方針。また慢性維持透析患者の下肢末梢動脈疾患については、他の医療機関と連携した早期治療を評価する方針。

 幸野氏は、保険者がデータヘルス計画で、糖尿病重症化予防に取り組んでいることから、「医師と保険者との連携を要件として入れることを検討してもらいたい」と求めた。

◆胃瘻

 2014年改定では、安易な胃瘻の造設を防ぎ、胃瘻の抜去促進のため、「胃瘻造設術」(1万70点)が、「胃瘻造設術」(6070点)と、「胃瘻造設時嚥下機能評価加算」(2500点)に分けられ、「経口摂取回復促進加算」(185点)、「胃瘻抜去術」(2000点)などが新設された。(1)年間50件以上、胃瘻造設を行う施設で、経口摂取回復率の計算に必要なデータ収集が困難、(2)嚥下機能評価を行わなくても、ALSや脳性麻痺など、胃瘻の適応が明らかな患者がいる――などの現状に対応する改定を行う方針。

 平川氏は、これらの方針を支持。なお、厚労省によると、改定前の2013年5月と改定後の2015年5月の比較で、「胃瘻造設術」の算定は、約70%に減ったという。

◆遠隔ペースメーカー指導管理等

 (1)遠隔モニタリングによる心臓ペースメーカー指導の評価について、最大12カ月まで受診間隔を選択できるようにし、その間の月数に応じて、次回来院時に遠隔モニタリングによる指導管理の評価を上乗せ、(2)在宅酸素療法およびCPAP療法の指導管理について、医師の判断で患者が受診しない月でも使用機器については評価――の方針。

◆データ提出

 2014年度改定で、7対1入院基本料と地域包括ケア病棟で、「データ提出加算」の届出が要件化された。10対1入院基本料にも拡大する方針。

 松本氏と万代氏は、データを収集する方針については支持したものの、「拙速すぎる」と反対意見を述べた。

◆診療情報提出書の電子化

 現在、署名・捺印が求められている診療情報提供書、訪問看護指示書・訪問看護計画書・訪問看護報告書、服薬情報等提供文書について、電子的に署名を行い、安全性を担保した上で電子的に送受した場合にも、診療情報提供料などの算定を可能とする方針。

◆コンタクトレンズ検査料

 「院内交付をしている」という報告があった医療機関の2割以上で、院内交付割合が100%というデータがあり、「当院以外の処方せんは発行しない」との例も見られる。患者の自由な選択を担保するため、院内交付の割合で検査料の評価に差を設ける。

 松本氏は、「院内交付の割合によって、即座に差を設けることには反対」とコメント。その理由として、説明しても院内交付を求める患者がいることを挙げた。

◆入院中の経腸栄養

 胃瘻患者等に用いられる経腸栄養用製品は、医薬品として薬価収載されているものと、食品とがあり、前者は薬剤として給付され、後者は入院時食事療養費に含まれる。いずれを選択するかは医療機関の判断。両者の給付額の均衡を図るため、(1)経腸栄養用製品のみ使用する場合の入院時食事療養費の額を見直し、(2)食品である経腸栄養用製品の市場実勢価格を把握する仕組みを導入――という方針。

 松本氏は、医薬品か食品かにするかは、患者の病態によって選択をしているなどと述べ、(1)の入院時食事療養費の引き下げには反対。



http://www.m3.com/news/general/383107?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD151213&dcf_doctor=true&mc.l=135016681
再生医療の自由診療、1年間に1820件届け出
2015年12月13日 (日)配信 読売新聞

 再生医療を自由診療で行う医療機関からの届け出数が、11月末までの1年間に1820件に上ることが、厚生労働省のまとめで分かった。

 トラブルもみられる自由診療での再生医療だが、再生医療安全性確保法の施行から1年がたち、治療の実態を国が把握する体制が本格化する。

 再生医療は、病気やけがで失った機能を回復させる治療。厚労省によると、届け出内容は、患者の血液や脂肪の細胞を採取し、しわとりや豊胸を行うものが多く、他の細胞に変化する幹細胞を使うようなリスクが高めの治療は少なかったという。

 同法は、医療機関などに対し、届け出前に有識者会議による安全性や効果の審査を受けるよう義務付け、治療件数や患者の容体についても厚労省への定期的な報告を求めている。



  1. 2015/12/14(月) 05:53:20|
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