Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

11月7日 

http://mainichi.jp/select/news/20151107k0000m010155000c.html
柔道整復師:保険請求厳格化…施術不正を根絶 厚労省検討
毎日新聞 2015年11月07日 08時30分

 厚生労働省は、柔道整復師(柔整師)やはり・きゅう師らによる施術に公的医療保険を適用する療養費制度について、不正請求対策を強化する検討に入った。整骨院などの増加に伴い過当競争状態になり、療養費の架空請求や水増し請求が横行。本来は保険を使えないマッサージと変わらないような施術で患者を集める悪質なケースもある。同省は年明けにも社会保障審議会の専門委員会などで具体策の協議を始める。

 厚労省によると、整骨院などの施術所は1994年の約2万カ所から2014年には約4万5000カ所に増えた。療養費を巡る不正は後を絶たず、肩や腰など症状の出た部分を次々と変えて施術し、マッサージ代わりの利用が疑われるような「部位転がし」と呼ばれる問題も表面化している。財政制度等審議会(財務相の諮問機関)の財政制度分科会でも今年4月、療養費制度について、不適切な事例の調査や監査の強化などが議論になった。

 厚労省が想定するのは、接骨院などの管理者(経営者)に定期的に講習を受けるよう要請▽「部位転がし」を重点的に審査▽地方厚生局による指導監査体制の強化▽審査に必要な情報を得るため申請書の記載事項を追加−−など。不正に療養費を申請する悪質な業者をこうした対策で排除すれば、13年度に約5500億円だった療養費を削減できるとみている。

 現在、柔整師の施術で保険適用されるのは、骨折、脱臼、捻挫、打撲。骨折と脱臼の手当てには医師の同意が必要になる。療養費は原則、患者がいったん全額負担した後、健康保険組合などに保険適用分を請求する仕組み。これとは別に、患者は自己負担分だけを支払い、残りの費用を柔整師が患者に代わって健保組合などに請求する「受領委任払い制度」も特例で認められている。【阿部亮介】

 ◇柔道整復師◇

 厚生労働省が認可する国家資格で、接骨院や整骨院で施術する。骨折や脱臼などの施術は保険の対象になるが、単なる肩こりや腰痛は対象外で、医療行為はできない。2014年時点で約6万4000人が就業している。



http://digital.asahi.com/articles/ASHC26CTHHC2UTFL00G.html?rm=300
薬局、店舗多い法人ほど高い利益率 病院近くで効率的に
小泉浩樹
2015年11月7日16時35分 朝日新聞

 厚生労働省は4日、診療行為や薬代の公定価格である診療報酬を改定する基礎データとなる2014年度の医療経済実態調査の結果を公表した。保険薬局の利益率(収入に占める利益の割合)は店舗数が多い法人ほど高く、20店舗以上の法人では12%近くになった。

 実態調査は約8500の病院・診療所・保険薬局などを対象に13~14年度の収支などを尋ね、半数余りから回答を得た。来年度の診療報酬改定に向け、厚労省が4日の中央社会保険医療協議会(厚労相の諮問機関)に結果を示した。

 保険薬局の収入源となる調剤報酬は診療報酬の一つ。ほかに比べて伸びが大きく、報酬全体のマイナス改定を狙う財務省が特に大幅削減を求めている。

 ログイン前の続き保険薬局の利益率は、個人と法人を合わせた全体で前年度比2・1ポイント減の7・2%だった。1店舗を持つ法人の場合は0・0%(前年度比1・7ポイント減)とほとんどなく、2~5店舗なら3・9%(同3・2ポイント減)。一方、6~19店舗の法人は10・0%(同0・3ポイント増)、20店舗以上は11・9%(同1・5ポイント減)と、店舗数が多い法人は2桁の利益率を確保した。

 多くの店舗を展開する大手の調剤薬局チェーンは、近接の病院や診療所の処方箋(せん)を主に扱う「門前薬局」が多く、効率的に利用者を集めているとされる。

 また、精神科を除く病院の利益率はマイナス3・1%(同1・4ポイント減)、一般診療所は11・7%(同1・1ポイント減)、歯科診療所は23・6%(同0・1ポイント増)だった。(小泉浩樹)



http://www.m3.com/news/iryoishin/373053
シリーズ: 中央社会保険医療協議会
分割調剤や残薬調整、診療側と支払側で意見対立
課題は薬剤適正化、長期処方や多剤投与の是正では一致

2015年11月7日 (土)配信 成相通子(m3.com編集部)

 11月6日に開かれた中央社会保険医療協議会総会(会長:田辺国昭・東京大学大学院法学政治学研究科教授)で、薬剤使用の適正化について議論した。厚生労働省は、高齢者の多剤投与や残薬の問題への取り組みとして、残薬調整についての医師の指示欄を処方せん様式に設置することや分割調剤の導入などを提案した。多剤投与を減らすための対応も提案され、高齢者に対するきめ細かい処方が求められそうだ。(資料は、厚労省のホームページ)。

 厚労省が薬剤使用の適正化等について提示した論点は、(1)処方日数の制限の考え方と新薬の処方日数制限、(2)医療機関等が多剤処方の薬剤を減らす取り組みを行い、処方薬剤数が減少した場合の評価、(3)処方せん様式に残薬調整の可否に係る医師の指示欄の設置、(4)分割調剤の導入と新薬の処方日数制限の緩和――だ。そのほか、6日の中医協総会では、後発医薬品の使用促進についても議論(『後発品の「変更不可」、理由も記載?』を参照)。

 特に議論が集中したのは、(2)の多剤処方への対応と(4)の分割調剤の導入。(4)については、診療側が激しく反発した。(3)の残薬管理についても、医科の委員は、薬局ではなく、処方医が行うべきと主張。

 厚労省案の(2)では「医療機関」もしくは「医療機関と薬局が連携」して、多剤処方を減らした場合を評価するとしているが、明確な評価対象は定義していない。診療側は「連携するのは薬局ではなくかかりつけ薬剤師」(日本医師会常任理事の松本純一氏)と変更を求めた上で、薬剤師の提案で処方せんを変更する処方医も評価の対象にするべきだと主張。支払側は、医師、薬剤師の両方を評価することは「どうかと思う」(健康保険組合連合会理事の幸野庄司氏)と述べ、否定的な見解だった。

 (4)の分割調剤については、診療側は従来からの反対の姿勢を崩さなかったが(『日医、リフィル処方せん反対明言』を参照)、支払側は「医師の処方権が担保された上で薬剤師が判断」を条件に賛同する考えを示した。

 (1)のうち、14日以上を禁じる新薬の処方日数の制限の緩和については、診療側、支払側ともに原則反対の立場だった。一部、安全性が確保されていれば「例外を厚労省が指定する方法もある」(日本医師会副会長の松原謙二氏)といった意見も出た。

残薬の調整は院外薬局でも可能?

 (3)の残薬の調整は医師が担うべきだと主張したのは、松原氏。厚労省が提案では、「薬局で残薬確認と日数調整を行う」としているが、松原氏は「医師がやるのが筋で、提案は間違い。院内調整では、余っていないか、薬が適切か、患者に話を聞いて調節している。薬剤の有効期限は箱にだけ書かれていることが多く、その薬局で調剤したものでないと期限が分からない。(院外の薬局で残薬調整するのは)期限が切れた薬を服用してしまう危険性がある」と主張。

 これに対し、日本薬剤師会常務理事の安部好弘氏は「薬局では外部から処方せんをもらった場合も相談に乗っている。いつ調剤しているのかも確認する。相談に乗る中で、処方医と連携してやっていく必要がある」と述べ、医師と連携して薬局でも残薬調整ができると述べた。

長期処方の是正は一致

 処方日数は、2002年度の改定で、新薬以外の処方日数が撤廃されて以降、増加傾向にある。処方日数が長ければ「患者の通院負担の軽減」につながる一方、「服薬を忘れたり、中断したために、病状が改善しなかったことがある」などの問題も一部にあるとされる。

 長期処方については診療側、支払側ともに是正が必要という方針で一致したが、日数の制限については、「1カ月程度を超える長期処方の理由を書いてはどうか」(松本氏)、「医師の判断に委ねるべき」(幸野氏)といった一律の制限は必要がないとする意見が出た。

 一方で、日本医師会副会長の中川俊男氏は「特に大病院で長期処方が多く、なぜ診療所は長く出してくれないのかと言われる」と述べたほか、安部氏は「薬局では90日分の処方が来て、体調の変化などで2週間でその薬を止めるという場合に、薬局で薬代を返してと言われる問題がある」と指摘し、何らかの適正化対策が必要だとした。



http://www.asahi.com/articles/ASHC754VWHC7UTIL015.html
療養費不正請求、9割が国保加入者 容疑者「審査甘い」
2015年11月8日01時15分 朝日新聞

国民健康保険を狙った不正請求の構図
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 暴力団が絡んだ組織的な療養費不正請求事件で、摘発された接骨院が請求した療養費の9割近くが、国民健康保険加入者のものだったことが、捜査関係者への取材でわかった。容疑者の一人は取材に「審査の甘い国保を狙った」と証言。警視庁は、容疑者グループが国保加入者を選んで不正請求していたとみて調べる。

 捜査関係者によると、詐欺容疑で逮捕された指定暴力団住吉会系組長の三戸慶太郎容疑者(49)が実質的に経営していた「杉並すこやか接骨院」(廃業)は、2011年6月の開業から廃業までの約2年4カ月間で、施術を受けたとして療養費を申請した約350人のうち300人前後が国保加入者だった。支払われた療養費の総額は約2700万円で、警視庁は、一部は架空請求によるものだったとみている。

 グループは、報酬を払って「患者役」の協力者を集めていたほか、医療機関に一度かかった患者の情報を勝手に使っていたという。

 ログイン前の続き組長らとともに逮捕された接骨院関係者は、経理を担当していた別の接骨院で「患者が国保加入者かどうかを健康保険証を見て確認し、無断で水増し請求することもあった」と明かす。その理由を「サラリーマンが加入する健康保険組合は、施術回数が多いとチェックが入ると聞いたから」と話した。

 報酬をもらって知人の女性ら100人以上を紹介したという30代の男性も取材に「国保加入者以外は必要ない、と言われた」と話した。

 国民健康保険(国保)はサラリーマンが加入する健康保険組合などに入ることができない人向けの公的な医療保険だ。加入者は全国で約3500万人で、市区町村ごとに保険料を集めて運営している。

 かつては自営業や農業が多かったが、現在は年金暮らしの高齢者や非正社員が約7割を占める。国保の全国組織「国保中央会」の担当者は「健康保険組合だと、働いているはずの時間に治療や療養を受けていれば気付かれる可能性がある。国保の方が患者の囲い込みも不正もしやすかったのではないか」と話す。

 市区町村は、医療機関からの医療費の請求内容が正しいか点検することが法的に義務付けられており、都道府県ごとに設立された「国保連合会」に点検を委託している。ただ、請求内容が決められたルールの範囲内に収まっているかを点検するだけで「架空や水増しといった不正請求を見抜くことはまず無理」(国保中央会)なのが現状だ。

 不正が発覚するのは、市区町村から出される医療費通知を見た患者が不審に思って通報したケースがほとんどで、患者ぐるみで不正を行っている場合、不正に気付くのは極めて難しい。

 厚生労働省によると、医療費の不正請求が認定され返還された金額は2009年度は約56億1千万円だったが、13年度には約146億1千万円と急増した。厚労省の担当者は「地方の厚生局では、担当者が医療費と療養費の監査を兼ねている場合が多く、療養費まで手が回らない。発覚したのは氷山の一角だ」と話している。



http://www.m3.com/news/iryoishin/372066?portalId=mailmag&mmp=RA151106&mc.l=130090930
シリーズ: 中央社会保険医療協議会
産婦人科、内科診療所で経営悪化、外科は改善
診療所の医療経済実態調査、診療科で二極化

2015年11月4日 (水)配信 成相通子(m3.com編集部)

 11月4日の中央社会保険医療協議会総会(会長:田辺国昭・東京大学大学院法学政治学研究科教授)で公表された医療経済実態調査のうち、医療法人立の無床診療所の結果を診療科別に見ると、医業と介護の収益から費用を引いた「損益差額構成比」の比率が伸び、経営が改善した診療科は外科のみで、「損益差額構成比」が1.1ポイント増となった(2014年度14.4%、2013年度13.3%)だった(資料は厚生労働省のホームページ)。

 一方、最も悪化したのは、産婦人科で、2.3ポイント減(2014年度1.6%、2013年度3.9%)。全体では、0.4ポイント減(2014年度9.2%、2012年度8.8%)となり、悪化していることが明らかになった(病院を含めた全体の結果は『病院は1.4ポイント赤字増、診療所は黒字維持』を参照)。

 2014年度の調査で、損益差額構成比が高かった診療科は、外科14.4%、整形外科14.1%、皮膚科14.1%、眼科14.0%で、いずれも14%台の高い構成比を維持。一方、その他の診療科は、低い順に産婦人科1.6%、精神科5.3%、内科7.1%、小児科8.2%、耳鼻咽頭科8.2%で、産婦人科が極めて低い比率になったほか、いずれも10%未満に留まり、診療科によって損益に大きな開きが見られた(その他診療科は5.8%)。

 2014年度の診療報酬改定前後で比較すると、皮膚科は2013年度の14.1%を2014年度も維持したが、皮膚科と唯一損益差額構成比が伸びた外科以外の診療科は、減少幅が小さいものの、軒並み悪化していた。

 産婦人科に次いで悪化したのは、内科が0.6ポイント減(2014年度7.1%、2013年度7.7%)、小児科が0.4ポイント減(2014年度8.2%、2013年度8.6%)、眼科が0.4ポイント減(2014年度14.0%、2013年度14.4%)など。

 損益差額構成比が唯一伸びた外科の要因を見ると、費用が1.1ポイント減り、経営改善につながった。損益差額構成比が最も悪化した産婦人科では、収益が変わらないまま、給与費などの費用が1.7ポイント増加し、損益が悪化した。


  1. 2015/11/08(日) 06:11:44|
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