Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

9月23日 

http://www.yomiuri.co.jp/politics/20150923-OYT1T50100.html
訪問診療専門の病院、来年度から解禁…厚労省
2015年09月23日 21時52分 読売新聞

 厚生労働省は来年度から、訪問診療だけを専門に行う医療機関の設置を認める方針を固めた。


 現行では医療機関を開設する際、外来患者に対応できる体制を持つことが事実上の要件となっているが、高齢化で在宅での医療や介護が必要な患者が増えていることを考慮した。今秋の中央社会保険医療協議会(厚労相の諮問機関)で運用方法を検討する。

 訪問診療では、医師が患者の自宅や介護施設を定期的に訪れて診察や治療を実施する。厚労省によると、在宅療養をしている患者の85%以上は要介護状態にあり、通院が困難な人が多いため、訪問診療専門の医療機関を認めることにした。

 厚労省の調査によると、訪問診療をしている医療機関は2011年、約2万8000か所あり、うち約7割は規模の小さな診療所だ。ほとんどは外来患者の診療を主に行っているが、約3%の医療機関では在宅患者の割合が半分を超えていた。



http://apital.asahi.com/article/news/2015092300003.html
不備指摘の報告書、作成の過程を聴取 群馬大病院の医療事故調査委員会
2015年9月23日 朝日新聞

 群馬大病院(前橋市)で腹腔(ふくくう)鏡を使った手術や、開腹手術で相次いで患者が死亡した問題で、外部の有識者のみで構成する医療事故調査委員会(委員長・上田裕一奈良県総合医療センター総長)の2回目の会合が22日、同病院で開かれた。

 会合では、今年3月に公表され不備が指摘された報告書について、携わった関係者から作成過程を詳しく聴いたという。病院の診療体制については、院内を視察し関係者から話を聴いて確認した。

 また、同じ執刀医による腹腔鏡の肝臓切除手術を受け、その後死亡した患者8人のうち、1人の遺族からヒアリングをした。遺族は「手術に一縷(いちる)の望みを託して受けたが、残念だった」「客観性のある調査をしてもらいたい」などと語ったという。残る7人の遺族についても、25、26両日にヒアリングをする予定だ。



http://www.m3.com/news/iryoishin/358255
シリーズ: The Voice(医療)
事故調、理念だけでは訴訟懸念消えず
問われる司法関係者の良識、10月開始

2015年9月23日 (水)配信 平岡敦(弁護士)

1 医療事故調査制度の発足

 医療事故調査制度を盛り込んだ改正医療法が平成26年6月18日に成立し,平成27年10月1日から施行されることになった。医療事故調査制度は,医療安全の確保を目的として,国内のすべての医療機関に,医療事故の調査を義務付けるもので,そのインパクトには非常に大きなものがある。以下,医療事故調査制度の内容と問題点について解説する(註1)。

2 医療事故調査制度の目的

 医療事故調査制度が導入される過程では,医療事故調査制度は医療事故に関する医療機関の説明責任を果たすもの(過失の認定につながる)にすべきとの主張と,医療安全を目的とする制度とすべきとの主張との間で,激しい議論の対立があった。

 しかし,厚生労働省は,制度の施行に当たり,医療事故調査制度は医療機関や医療従事者が医療安全のための学習を行うことを目的とした非懲罰性,秘匿性,独立性を確保した制度であると宣言した(註2)。ただし,後述するように,理念がそうであっても,実質的な効果として民事・刑事の司法責任追及に利用されるリスクが完全に払拭されているわけではないので,これからの運用方法のあり方が注目される。

3 医療事故とは?

(1)医療事故の要件  まず医療事故調査制度の対象となる「医療事故」とはいかなるものかが問題となるが,改正医療法6条の10第1項では,以下の3つの要件をすべて充足したものであるとされている。
 ① 医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われることかつ
 ② 死亡又は死産であることかつ
 ③ 病院等の管理者が当該死亡又は死産を予期しなかつたものとして厚生労働省令で定める場合に該当すること

(2)管理者が予期しなかったとは?  上記の「病院等の管理者が当該死亡又は死産を予期しなかつたものとして厚生労働省令で定める場合」とは,改正医療法施行規則1条の10の2によると,以下の3つのいずれにも該当しない場合であるとされている。
 ③-1 当該医療が提供される前に当該医療従事者等が当該医療の提供を受ける者又はその家族に対して当該死亡又は死産が予期されることを説明していた
 ③-2 当該医療が提供される前に当該医療従事者等が当該死亡又は死産が予期されることを当該医療の提供を受ける者に係る診療録その他の文書等に記録していた
 ③-3 病院等の管理者が、当該医療を提供した医療従事者等からの事情の聴取(略)を行つた上で、当該医療が提供される前に当該医療従事者等が当該死亡又は死産を予期していたと認めた

(3)以上から,医療事故調査制度の対象となる医療事故とならないようにするためには,死亡や死産が予期されることを,予め患者又は家族に説明したり,カルテに記載したりしておくことが重要となる。ただし,患者の病状等を踏まえない一般的な死亡可能性についてのみの説明又は記録では,「死亡又は死産の予期」に該当しないとされているので(註3),注意が必要である。

4 医療事故調査の流れ

不幸にして医療事故調査の対象となる医療事故が発生してしまった場合,以下のような手順で医療事故調査を行うこととなる。

 ① 遺族に対し,医療事故が発生した日時、場所及びその状況,医療事故調査の実施計画の概要,解剖又は死亡時画像診断を行う必要がある場合には、その同意の取得に関する事項などを説明。
 ② 医療事故調査・支援センター(註4)に対し,医療事故の日時、場所及び状況,患者の性別・年齢等,医療事故調査の実施計画等を報告。
 ③ 医療事故調査を実施。
 ④ 遺族への結果説明
 ⑤ 医療事故調査・支援センターへの結果報告

5 医療事故調査の内容

医療事故調査に当たっては,下記の様な内容の調査を適宜選択して実施することが求められている(改正医療法施行規則1条の10の4第1項)。医療事故調査は,規模の大小にかかわらずすべての医療機関に義務付けられるので,規模の小さな医療機関にとっては大きな負担となる。
 ① 診療録その他の診療に関する記録の確認
 ② 医療従事者・関係者からの事情の聴取
 ③ 死亡した者又は死産した胎児の解剖
 ④ 死亡した者又は死産した胎児の死亡時画像診断
 ⑤ 使用された医薬品、医療機器、設備その他の物の確認
 ⑥ 死亡した者又は死産した胎児に関する血液又は尿その他の物についての検査

6 医療事故調査等支援団体

 医療機関は,医療事故調査等支援団体に対して医療事故調査を行う上での支援を求めることができる(改正医療法6条の11第2項)。医療事故調査等支援団体とは,医学医術に関する学術団体その他の厚生労働大臣が定める団体である。

 厚労省告示で(註5),職能団体(日本医師会,日本歯科医師会,日本薬剤師会,日本看護協会などとそれらの都道府県の各団体),病院団体(日本病院会,全日本病院協会,日本医療法人協会など),病院事業者(国立病院機構,国立がん研究センター,国立循環器病研究センター,日本赤十字社など)及び学術団体(日本医学界に属する81学会,日本歯科医学会など)が医療事故調査等支援団体として指定されている。

 遺族も,医療事故調査・支援センターに対して,医療事故の調査を依頼することができる(改正医療法6条の17第1項)。この場合,遺族は調査費用を負担する必要があるが,その費用は数万円程度とされている(註6)。

7 医療事故報告書

 院内事故調査の結果は,事故調査報告書にまとめられることになる。ただし,院内事故調査は,医療安全を目的として,医療機関や医療従事者の学習のために行われるものであり,説明責任を果たすために行われるものではない。したがって,事故調査報告書に医療従事者や医療機関の過失の有無やその検討経過を記載する必要はないし,また,すべきでもない。

 なお,医療事故報告書を医療事故調査・支援センターや遺族に提出する場合や,その内容について説明する場合には,医療事故に係る医療従事者の識別ができないように加工しなければならないとされている(改正医療法施行規則第1条の10の4第2項)。

8 司法制度との関係

 最初に述べたとおり,医療事故調査制度の目的は医療安全の確立であって,医療従事者や医療機関の責任追及ではない。厚労省のホームページでもそのように述べられているし,それを裏付けるための規定も存在する。しかし,医療事故調査の実施が義務付けられているので,その結果が何らかの形で保存されていることが関係者には自明の事実となる。とすると,医療事故調査制度の理念とは関係なく,医療従事者や医療機関の責任を追及しようとする当事者(患者,家族,捜査機関)にとっては,その資料が貴重な証拠であることには変わりがない。とすると,理念をいかに設定しようと,実質的な効果として医療事故調査の結果が司法的な手続きで利用される懸念は払拭できない。

 厚労省も,「報告書を訴訟に使用することについて、刑事訴訟法、民事訴訟法上の規定を制限することはできません」(註7)と述べている。したがって,司法制度の中で医療事故調査制度をどのように位置づけていくのか,司法関係者の良識が問われることになる。事故調査報告書は医療機関自体が作成名義人であるから,刑事司法の領域では自己負罪拒否特権との関係を整理する必要がある。民事司法の領域では文書提出命令の例外である自己利用文書(民事訴訟法220条4号ニ)との関係を整理する必要がある。

 医療安全のために創設された制度が,結果として司法責任の追及のために用いられたのでは,医療事故調査の過程で真実を語ることが抑制され,制度として機能しなくなることは火を見るより明らかである。そうなると,医療安全の面では従来よりも後退した事態も生じかねない。医療安全を確立し,国民が安心して医療を受けられるようにするためには,医療事故調査制度がその理念どおり医療安全のための学習を行うことを目的とした非懲罰性,秘匿性,独立性を確保した制度として運用されることが必要である。

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註1:この文章は,制度施行前に書かれたものであり,まだ確定的でないことを多く含んでいるので,実際に制度が施行された場合にはこれと異なる運用がなされる場合がある。
註2:厚労省HPの「医療事故調査制度に関するQ&A」(Q1)
註3:厚労省医政発0508第1号平成27年5月8日「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律の一部の施行(医療事故調査制度)について」
註4:医療事故調査を行うこと及び医療事故が発生した病院等の管理者が行う医療事故調査への支援を行うことにより医療の安全の確保に資することを目的とする一般社団法人又は一般財団法人で,厚労省が認定するもの(改正医療法6条の15)。
註5:厚生労働省告示第343号(平成27年8月6日)
註6:厚労省HPの「医療事故調査制度に関するQ&A」(Q17)
註7:同Q19



https://www.m3.com/news/iryoishin/359278?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD150923&dcf_doctor=true&mc.l=123641161
シリーズ: 医師と看護師、業務の在り方調査
責任あいまいで診療の補助進まず◆Vol.5
今後、増加の予定は1割未満

2015年9月23日 (水)配信 成相通子(m3.com編集部)

Q5.看護師の「診療の補助」を増やすに当たり、どのようなことが障壁になった、あるいは障壁になると考えられるでしょうか。(複数回答可)
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 Vol.1の『「動脈穿刺採血」も看護師業務◆Vol.1』では、看護師の「診療の補助」について、ここ2,3年で種類が「増えた」と答えた病院勤務の医師と看護師は20%代で、「変わらない」「減った」が大多数だった。そこで、増やす際の障壁について尋ねた。その結果、「トラブルが起きた時の責任があいまい」がトップ医師、看護師ともに最多で50.3%と65.5%。次に医師の回答で多かったのは「看護師の反対」で49.0%。看護師では「看護師の医学的な知識や技術が不十分」(55.9%)、「看護師に業務を増やす余裕がない」(50.0%)が続いた。

Q6. 今後、看護師の「診療の補助」の種類について、増やす予定はありますか。
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 今後、勤務先の病院で、看護師の「診療の補助」の種類を増やす予定があるか尋ねたところ、医師は90.6%、看護師85.7%が「ない」と回答し、大多数を占めた。あると回答した場合の業務の内容は以下の通り。

【医師】
・喀痰吸引、酸素吸入開始の判断
・輸血をつなぐこと
・縫合
・勉強会、研修会を複数回開催している。
・入院治療計画書、退院指導計画書作成、同意書の確認作業、動脈血採血、気管切開カニューレの交換
・動脈血採血、人工呼吸器設定変更
・注射の件数
・創傷の処置
・静脈注射
・人工呼吸器の設定変更
・診療の補助と言えるかは疑問だが、退院調整について、もっと看護師に権限と責任を増やしていきたい。
・採血
・今後の治療の目標について家族の意見を聞く。
・抗癌剤投与時の静脈留置針
・経鼻胃管の挿入
・具体的には決まっていない。
・救急外来での診療の補助(議論はしているが実際にどうなるかは不明)
・癌患者のフォロー
・簡単な神経学的所見について
・看護部の研修プログラムで看護師の技能レベルを3段階に分け、レベル3(最も高い)の看護師は、今まで医師が静注していた薬の一部(利尿剤など)を自分でできるようにする。
・患者説明への同席、記録
・患者指導
・外来診察に同伴する。
・外用治療補助
・医療安全管理部門
・さらなる電子カルテ代行入力範囲の拡大、入院時説明および検査等のチェック
・IVナースの導入

【看護師】
・褥瘡の処置の選択(被覆材や軟膏の種類の選択、処方)
・膀胱内エコー
・疼痛管理や循環作用薬のコントロールなど、継続指示を出してもらい、いちいち何もかも医師に確認しなくてよいように、看護師の知識や判断力を教育・強化していく予定。
・特定行為研修を組む。それに準じた内容。
・特定行為研修を実施するため 特定行為研修の7項目。
・特定行為の研修を受ける予定があるので、研修修了した看護師は、当然増えてくる。
・特定行為だが内容は未確定
・動脈血採血、ドレーン・中心静脈ラインの抜去
・当院が7区分の研修指定病院となったため、特定行為研修を受けた看護師が行うようになります(1年後)
・長期療養患者における気管切開カニューレの定期交換
・脱水の輸液管理、処方せん発行
・大学院でNPのコース修了者が最近入職した。今後業務内容を検討する予定。
・造影剤の穿刺・投与。病棟看護師の抗がん剤投与時の穿刺。内視鏡治療時の介助範囲の拡大。
・状態変化の少ない患者の定期薬の処方、脱水時の点滴の判断、対症療法の薬剤の選択や処方、緊急時の気道確保(エアウェイスコープによる気管挿管など)
・上層部が一方的に決定するので、今後どうなるか分からない。
・初診問診
・初回離床をNsのみで行う。
・呼吸器のウイニング、栄誉管理
・呼吸器ウイニング、鎮痛鎮静の包括指示による増減と、SATSBT導入
・検査のルチーン化
・看護記録を以前の、カーデックス制度に戻すことでチームナーシングとしての展開ができる。
・ピック挿入
・チーム医療 診療報酬算定に看護師の参画
・NP業務を増やしていく
・CV抜去
・CVポート穿刺
・CT検査時のポートからの造影剤注入操作を検討中
・A-Line採血
・造影剤の静脈注射
・PCPS回路組み立て
・自己血貯血穿刺


  1. 2015/09/24(木) 05:19:41|
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