Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

8月30日 

https://www.m3.com/news/iryoishin/352798?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD150830&dcf_doctor=true&mc.l=119516285
シリーズ: 改革進む医学教育
高校で総合診療医を“青田買い”◆三重大学Vol.2
「教育のある所に人が集まる」

2015年8月30日(日)配信 池田宏之(m3 .com編集部)

 総合診療医の育成に当たって「研究」に力を入れる三重大学大学院医学研究科家庭医療学講座(竹村洋典教授)だが、「教育のあるところに人が集まる」(竹村氏)との信念に基づいて、教育にも力を入れて、多様な取り組みを展開している。「患者目線で医療現場を見る」1年生の教育が、5年生、6年生になれば、上級医とともに、現場で患者を受け持ち、処方や治療方針について学ぶようになる。「早い段階での意識が重要」と考える竹村氏は、県内の高校で、総合診療医が仕事の内容を紹介する授業を実施して、志のある学生を“青田買い”する取り組みを始め、効果が出ている。


医学生「医療とは違う知識が必要」

 地域の医師は1年生から教育を始める。1年生向けの教育は「医療と社会」が1つの大きなテーマとなっている。1年生は、地域の医療機関の現場に足を運ぶ。7月の授業では、見学を終えた1年生を前に、竹村教授は、医療の在り方について切り出した。「かつては常に救う医療だったが、今は“軟着陸”が必要ではないか」と述べた。“軟着陸”は、慢性期疾患を抱える高齢者に対して、竹村氏が考える医療だ。「患者に寄り添うことを忘れて『どんどん救えば良いだろう』という医療でいいのか」と述べた。

 生徒に感想を求めると、過疎地に立地する県立一志病院を見学した女子学生は「患者と話して印象に残ったのは、病院が近くにないこと。もっと医師も頻繁に訪問診療ができれば良いのではないか」と指摘。他の女子学生は、駅から医療機関へのアクセスする際に坂が急だった点を挙げた。ある男子生徒は、ALSの医療者の訪問診療を見て「もっと壮絶な病気かと思ったが、穏やかない印象。医療とは違った知識が必要になるのではないか」と投げかけた。

 授業は、意思疎通のできない末期癌患者を想定して、延命治療の中止の判断を誰がするのかといった議論で、「家族が決めるべき」「親族でも意見が割れて決められないのでは」といった議論も。竹村氏は「認知症でも意思判断できる能力があるかもしれない」と投げかける。医療者として知識を学び始めたばかりの1年生や2年生の実習の目標について、竹村氏は「医療者としてではなく、患者として医療を見る」こととしていて、学生は、本格的な医学教育が始まる前に、基礎の基礎として「患者目線」で医療に接する。

認知症患者に対峙する医学生

 5、6年生のテーマは「参加型臨床研修」「人としての総合診療医の接触」がテーマで、約1カ月にわたる病院実習が含まれる。津市の郊外に立地する三重県立一志病院は、人口の高齢化率も高く、コモン・ディジーズを診るのが特徴だ。竹村氏の週1回程度の診察には、見学に来た6年生の生徒が付いた。夫が末期がん患者で、本人が認知症を発症した患者の診察前には「薬の副作用に気をつけないといけない」と指摘。その上で、家庭環境を踏まえて「軟着陸を考える必要がある」と述べた。「目のまぶたが重い」と訴える患者には、インターネットなどを活用して調べ、末期の胆嚢がん患者には疼痛の状況に耳を傾ける姿を医学生に見せる。「臓器だけを診ている」と揶揄されがちな細分化した専門科の診療から離れた診療に、医学生たちが真剣に耳を傾ける。学生は、触診や問診も体験し「忙しい大学の先生に放っておかれがちになる実習と違い、総合診療の実習は、治療方針や薬剤の決定など患者への介入が多い」と感想を述べた。


 医学生は、入院患者を受け持ち、昼休みには、総合診療医と学生が全員集まるカンファレンスも実施する。終末期の患者について医学生が報告すると、先輩の医師は、退院も見据えて、「良い時間を確保できるように」とアドバイスする。さらに、患者の自宅や周辺施設を見に行くこともある。一志病院の四方哲院長は、「退院後も患者が暮らせるかどうかに関心を払う教育」の必要性を指摘する。地域の高齢者向けの健康教室や食事改善活動に携わることもある。基本は、実習は泊まり込みとなるが、施設に宿泊施設が整備済みだ。

 現場で働く医師からも、好評だ。亀山市立医療センターに講師として勤務する医師は、学生が専門として「総合診療」を選ぶかどうかと関係なく、「(退院やその後の生活まで見据えた)総合診療医がいることを知ってほしい」と、意義を語る。さらに、竹村氏は、地域の医療の現状を知る結果として「『自分がどうにかしないと』と思ってもらえれば」と、10万人当たりの医師数が全国平均を下回る三重県に残ってもらえるような、副次的な効果にも期待を寄せる。

課題は人件費の安定性

 地域の現場で医師を育てることについて、竹村氏は、大学病院の総合診療医に来る患者は、特殊な不安を抱えていて、コモン・ディジーズから離れている点を踏まえて、「大学で教えるのは不可能」と指摘する。その上で強調するのは、卒前教育の重要性だ。研究室の研究の中では、「患者中心の意識の高低は、入学時に決まっているとの研究結果もある。卒前教育に加え、それより前の中等教育も重要」とする。実際に、県内の高校に総合診療医を派遣し、出前授業をする取り組みも始めている。入学生のうち125人中、35人が、授業に行った高校から入学するなど、一定の効果を挙げている。

 総合診療医を志す学生や若手の増加については、「『人間を診て、治療している』という識が見えやすくなってきたのではないか」と述べる。学生の中には、津市内にバーを開いたり、休学して日雇い労働者の集まる東京の山谷地区や大阪の西成地区に行く生徒も出てくるなど、「人間的に、面白い人が集まっている」と期待を示す。

 さらに総合診療医の養成を広げる課題としては、大学のバックアップの重要性を指摘する。自治体が予算を割いて対応できるのは後期研修医までで「学生の派遣や研究は難しい」と指摘。「へき地が高給で医師を募集した事例があったが、結果的に良い人材は来なかった。教育があるところにこそ良い人材が集まる」と力を込めて、話す。

 今後の課題として、竹村氏が考えるのは人件費の安定性。寄付講座は自治体からの寄付で成り立つため、議会の承認など行政のプロセスを経ざるを得ず、「首長の意向が変わると困る。中には、医療を軽んじている人がいるような信じがたい人もいる」と語る。

 総合診療医育成、寄付講座といった取り組みは、全国で広がりつつある。竹村氏は、三重大学で学んだ医師が、他の都道府県に移り、総合診療医の育成に力を入れることも多い中で、「取られっぱなし」と笑う。その上で、卒前教育の拡大などを通じて、「お互いさまになってほしい」と話した。



https://www.m3.com/news/iryoishin/348198?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD150830&dcf_doctor=true&mc.l=119516284
シリーズ: 後発品、地域別報酬…変わる制度どう見るか?
「医療は贅沢品か」「窓口負担5割に」◆Vol.18
医療制度改革を巡る自由意見
 
2015年8月30日(日)配信 池田宏之(m3.com編集部)

 Q15では、医療制度改革について、自由意見を寄せてもらった。主なものを紹介する。

【医療と経済】
・国民の所得格差があるのに、医療の平等を求めるのはおかしい。尊厳死の選択が可能ならば、医療費を払えなくてある一定以上の医療を受けられないことを国民が主張するなら、ジェネリック医薬品の受け入れは当然。また、後期高齢者にピロリ菌の検査や除菌など健康保険診療には反対。
・政治家が、国の税収が減っても、高度経済成長期のような高齢者・低所得者を優遇して甘やかした結果が、現在の体たらくを生んだ元凶。救いようはもうないのでは?
・経済が逼迫しているから、聖域無き経済改革の犠牲になるのが社会保障ではその国の未来は半ばないと思う。社会保障を削る前に、もっとしわ寄せするべき所があるはず。
・医療費削減のためアメリカのように保険のランク付けが必要と思う。
・自己負担を増やせばよい、医療は贅沢品、ということか。
・お金がないので、福祉の中へ市場原理を導入するのは致し方ないと考えるが、それはどんなに言い繕っても、後退や縮小にしかなり得ない。
・非常に高薬価な一握りの薬剤を認可しておきながら、「それ以外の医療費は削減する」「病床数は減らす」という政策は絶対に間違っている。
・経済の論理が全てに優先していると感じるのは私のひがみか。
・黒字を追及する必要はなく、収支がゼロでよい。

【改革の方向性】
・高齢者に対する医療費を削減する必要があることをじっくり国民に説明する必要がある。削減した医療費を子供の社会保障に充てていかなければ、少子高齢化は止まることはなく、日本の経済に未来はないと思う。
・2025年から2030年辺りに団塊の世代が後期高齢者層に入り、それをこなせば楽になっていくため、政府はうまくごまかそうとしていると感じる。
・保険では最も基本的な医療を提供すればよい。その他は自費にすればよい。例えば婦人科で通常の開腹手術を基本として内視鏡手術との差額は自費にすればよい。
・現在のシステムを維持するのが、グローバルに見ても最良の医療提供方法と思われる。
・病院の病床数の適正化や在宅医療の整備などの問題を、すぐに解決するのは困難である。国民全体で問題を認識し、一人一人が理解を深めないと、改革は進まないと思う。
・昨今の在院日数や在宅復帰率の設定目標は、高齢者等に望まない治療を強いる傾向にある。微調整よりは、抜本的に福祉と医療を限られた資材で対処する必要がある。
・医療制度改革の必要性は十分に理解できるが、やり方を誤ると地域医療の切り捨てなどの医療崩壊につながる可能性があるので、圧力で押し切る方法ではなく、現場の意見も尊重しながら慎重に行ってほしい。
・基本的に削減のための改革であり、最終的な被害者は患者自身になると思われる。
・医療保険は医師の指示下でのみ使うようにしてほしい。
・やるならば思い切ってやらないと、2025年には間に合わない!
・地方で頑張っている開業医を切り捨てないでほしい。
・患者、特に弱者本位の改革をしてほしい。

【具体策】
・医療保険、国保、社保、共済などを、まず統一すること。国民保険ですので。
・医療費負担割合の見直し(透析・難病・生保)。使った医療費の負担はある程度持つべき。
・予防医学に重点を置くべき(検診を義務化し、正当な理由なしに精密検査や治療を拒む場合は罰則や保険負担率のアップを検討)。
・医療に消費税をかけてほしい。
・新設医学部、医者数の増加はやめるべき。コメディカルの権限、給料を上げてスタッフを増やす。 ・医局制度の改革後、政府に研修医から医師の活動まで管理されるようになった。それならば、医師の専門性、数、質もコントロールをするべきでは?
・後発品の使用について、安全性、薬効等まだ不明であり、強制するべきでない。どうしても強制するのなら、安全性ほか不明な部分がある旨を知らせるべき。
・医療クラークの充実。
・窓口自己負担を5割にすべき。
・民間企業などが進出しているが、医療経験や知識がないスタッフが多く、ハードがあっても機能しておらず、うまくいかないと主治医をはじめとする病院に責任を押し付け、面倒だと丸投げするところあり。また、暴力団や知識のない建設業や輸送業者が福祉領域に既に潜り込んで暗躍しており、質を高めることや監視や評価することも政府がやるべきことだと思う。
・皆保険制度は維持するが,全くのフリーアクセスではなく,専門医制度の中で総合診療医の役割を明確にし,地域でのゲートキーパーの役割を担わせる。また、自由開業制ではなく,ある程度地域を区切った認可を行う。レベルの均一化のために明確な基準による更新制度を導入すべき。
・今政府の進めている在宅訪問診療への移行は、少子化などにより在宅介護が困難なため、難しい点も多いと思われる。むしろ在宅では介護できない高齢者を受け入れる施設を増やし、介護者に働いてもらい、税金を納めてもらった方が経済効果も高いと思う。

【政治家、官僚、医師の在り方】
・平気で利益追従のため患者さんをだましたり、法律にそむいたりする医師が多いため、そのような輩は医師免許剥奪という強い姿勢で臨むことが必要。医師会自体も自浄しないと政府も聞く耳を持たない。
・改悪ばかりで、納得いかない。医者にばかり、押し付けるのではなく、政治家こそ、聖域なしの抜本改革すべき。
・無駄なことを考える官僚の数も削減すべき。議員と官僚の数を半分にすれば社会保障費は賄える。 ・医者以外のモノがあれこれ考えても、そうそううまくはいかない。また、医者も我を通してばかりでもだめ。
・医師会に政権を取るつもりで取り組んでいただきたい。
・厚生労働省が、何かする度に現場の医師の仕事が増える。現場の声を聞かずに机上の空論をふりかざすのはいい加減にしてほしい。
・改革推進者には広角な視野で大局観を持つ人物を多く登用すべき。
・リスクを負って、昼夜問わずに働く医師より、「急患は診ない」「検診しかしない」といった医師の給与が高いといった根本的な問題を解決すべき。

【その他】
・何をやってもどうにもならないでしょう。
・お上の命令には逆らえない。
・自分自身に関係がなければ、特に関心がない。



http://www.m3.com/news/general/352819?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD150830&dcf_doctor=true&mc.l=119516287
神戸大病院のカテーテル再使用で厚労省が通知 
2015年8月29日(土)配信 毎日新聞社

神戸大病院:カテーテル再使用で厚労省が通知

 神戸大医学部付属病院(神戸市)で使い捨てのカテーテルが再使用されていた問題で、厚生労働省は28日、医療機器の使用方法を守るよう求める通知を都道府県に出した。

 神戸大病院によると、同院は2010年度以降、循環器内科で不整脈の手術に用いるカテーテルを使用後、滅菌処理して約300人の患者に再使用していた。カテーテルの添付文書には「再使用禁止」と明記されていたが、保険適用になる本数を超えて使うと病院の負担になるため、再使用したという。健康被害は確認されていない。



http://www.m3.com/news/general/352835?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD150830&dcf_doctor=true&mc.l=119516288
「採血で後遺症」鹿児島市立病院、和解金支払いへ 
2015年8月29日(土)配信 読売新聞

 鹿児島市立病院で採血後、左手まひの後遺症が残ったとして市に損害賠償を求めた女性に対し、市は和解金として1200万円を支払う方針を固めた。和解金額の決定議案を9月定例市議会に提案する。

 病院などによると、女性は1995年6月、県内の会社の定期健康診断で病院を訪れ、採血後、「複合性局所疼痛症候群(CRPS)」を発症した。女性は採血針で神経を損傷し、まひが残ったと主張して提訴し、約8800万円の損害賠償を求めていた。福岡高裁宮崎支部は今年5月、双方に和解勧告した。

 病院側は「CRPSは神経損傷がなくても発症する。ただ、採血の際に神経を傷めなかったことを立証することができなかった」と説明。原告側弁護士は「裁判所が病院側にある程度の責任を認め、病院がそれに応えたと受け止めている」と話した。



http://www.kahoku.co.jp/tohokunews/201508/20150830_63014.html
<これから>病院存続 覚悟の転身/第24部・意志を継ぐ(1) 
2015年08月30日日曜日 河北新報

◎南相馬市・中林智之さん

 夢に描いていた「南の島の診療所」と環境は大きく異なる。でも、選んだ道に迷いはない。
 南相馬市原町区の南相馬中央医院(旧・原町中央産婦人科医院)。医師中林智之さん(61)が着任して2年以上がすぎた。肩書は院長でも常勤医はほかにいない。慣れない方言に戸惑いつつ、1日50~60人の外来患者に向き合う。
 以前は富山県内の総合病院で内科医として活躍していた。福島との縁と言えるのは、学生時代に観光で何度か訪れたことぐらい。地域をまたいだ転身は2012年8月、偶然目にした新聞報道がきっかけだった。
 「福島第1原発事故後も地元に踏みとどまって診療を続けた」。記事は高橋亨平前院長の活躍を伝えていた。そして「末期がんに侵され、後継者を捜している-」。病院存続の危機を訴える一文に、心が動いた。
         □
 当時58歳。自治医科大の1期生として、晩年はへき地医療にささげようと決めていた。「私では駄目でしょうか」。手紙を書いた。2カ月後には高橋前院長との面談が実現し、重責を引き継ぐことが決まった。
 翌年1月、高橋前院長は74歳で永眠する。中林さんが福島に移住する2カ月前のことだった。「訃報を伝える全国ニュースを見て、存在の大きさをあらためて感じた」と振り返る。
 専門は循環器系。新体制になって産科の看板は下ろしたものの、今も女性患者の割合は高い。「心の病気が原因の不眠などを抱える方もいる」。診察室の中で、長期化する避難生活の影響を実感する。
 除染作業員の健康診断も数多くこなしている。糖尿病といった生活習慣病が目立つのが気掛かりだ。多くは単身での寮生活者。「食事療法が難しくてね」。復興の最前線に立つ人々を思いやる。
         □
 看護師などの人手不足もあり、市内には休止している診療所が少なくない。避難先から戻る住民が増えるにつれ、限られた受診先にしわ寄せが向かっている。
 医師の負担が限界を超えれば、地域医療は崩壊しかねない。「まずは病院を継続させて責任の一端を担う。自分にできることをやるだけ」。淡々とした口調に決意をにじませる。
 富山の家族は既に呼び寄せた。「少なくともあと10年、体力が許す限り現役を続けたい」。へき地と被災地。活躍の舞台は違っても、地域を支える情熱と使命感に変わりはない。(斎藤秀之)
     ◇
 多くの命が奪われたあの日から4年半になろうとしている。家族、仲間、そして東日本大震災後の出会い…。道半ばで世を去った大切な人との思いはつながっていく。志を受け継ぎ、前を見据えて再生への歩みを刻む。(第24部は4回続き



http://mainichi.jp/area/oita/news/20150830ddlk44040207000c.html
研修医:大分で医療に従事を 60人がワークショップ /大分 
毎日新聞 2015年08月30日 地方版

 県内の病院で研修中の若手医師が一堂に会する合同研修会が29日、大分市内のホテルであった。研修医の県内定着を図ろうと県医師会などが初めて企画。大分大医学部付属病院など9病院の研修医約60人が参加し、ワークショップなどを通じて交流を深めた。

 県によると、研修期間後に研修医の約3割が県外に流出するという。広瀬勝貞知事は「大分市、別府市以外の市町村では医者の数が少ない。将来はぜひ大分で医療活動に従事してもらいたい」とあいさつ。県医師会の近藤稔会長は「研修期間が終わっても地域医療のために貢献してほしい」と呼びかけた。

 その後、参加者は研修先の病院ごとにチームに分かれ、倦怠(けんたい)感を訴え来院した62歳の女性の病名を、症状や既往歴、生活歴などから推測、特定するワークショップに取り組んだ。

 指導に当たった大船中央病院の須藤博副院長は「患者の言葉をいかに医学的用語に置き換えるかが大切」などと診断のポイントを話した。【西嶋正法】



http://jp.wsj.com/articles/JJ10403367518906984590418465520201828126188
年度内にも再発防止策=群馬大事故で第三者委
2015 年 8 月 30 日 19:30 JST 更新 ウォール・ストリート・ジャーナル日本版

 群馬大病院で肝臓の手術を受けた患者が相次いで死亡した問題で、第三者のみで構成する事故調査委員会の上田裕一委員長(奈良県総合医療センター総長)は30日、東京都内で記者会見し、今年度内をめどに再発防止策をまとめると発表した。

 病院は内部調査を行って3月に報告書を公表したが、当時の外部委員に無断で報告書に加筆するなどの問題が判明。大学が7月に第三者委を設置した。上田委員長は内部調査の問題点も検証する考えを示した。

 群馬大は第三者委に対し、手術の執刀医(退職)が着任した2007年以降の死亡例30件の情報などを提供。第三者委は医学面の評価を関連学会に委託し、他に調査が必要な事故がないか検証も求める。また、病院関係者や患者家族への聞き取り調査を行い、再発防止策をまとめる。

 上田委員長は「(手術の)危険性を下げるにはどうすればいいかに言及する必要がある」と述べた。 

[時事通信社]



http://www.nikkei.com/article/DGXLASDG30H4E_Q5A830C1000000/
年群馬大病院の学外委が初会合 肝臓手術の患者死亡で
2015/8/30 23:22 日本経済新聞

 群馬大病院で同じ男性医師(退職)の肝臓手術を受けた患者が相次いで死亡した問題で、弁護士ら学外委員6人で構成する調査委員会は30日、都内で初会合を開き、遺族や男性医師、病院関係者からヒアリングをすることを決めた。

 記者会見した上田裕一委員長(奈良県総合医療センター総長)によると、男性医師らが手術の際、家族にどのような説明をしていたのかを調べるため、遺族や病院関係者と面談する。医学的な検証には専門的な知識が必要として、学術団体に調査を委託する。

 同病院では昨年、同一医師が執刀した腹腔(ふくくう)鏡や開腹の手術で患者計18人の死亡が判明。今年3月、腹腔鏡手術の調査委の最終報告書を公表した。内容が不十分との指摘を受け、開腹を含めた男性医師の手術を全て調べるため学外委員会を立ち上げていた。〔共同〕



http://www.yomiuri.co.jp/national/20150830-OYT1T50117.html
年群馬大病院の術後死、新たに12例が判明
2015年08月31日 03時00分 読売新聞

 群馬大学病院(前橋市)で肝臓手術を受けた患者が相次ぎ死亡した問題で、第三者からなる新たな医療事故調査委員会(委員長=上田裕一・奈良県総合医療センター総長)の初会合が30日、東京都内で開かれた。


 会議後に記者会見した上田委員長は、大学側の調査で新たに12人の死亡が判明し、公表されていた18人と合わせ30人の死亡例が示されたことを明らかにした。今後、診療内容を詳しくみる医学的評価を専門学会に委託。30人の死亡例を中心に問題を調べる。

 初会合では、調査対象を2007~14年に同病院で行われた肝胆膵かんたんすい(肝臓、胆道、膵臓)の全手術とすることなどを確認した。上田委員長によると、この日は大学側が経緯を説明し、委員が意見交換した。


  1. 2015/08/31(月) 04:41:10|
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