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8月12日 

http://www.huffingtonpost.jp/masayoshi-nagata/medical-accident_b_7974646.html
医療過誤事件から考えるべきこと -卒後研修医教育制度の改革と、医療事故
永田政義   順天堂大学医学部附属病院 泌尿器科
2015年08月12日 12時45分 JST 更新: 2015年08月12日 12時45分 JST ハフィントンポスト

 最近、ある医療過誤による事件によって、我が国の医療における2つの大きな問題点について考えさせられた。その問題点とは、まず研修医の卒後教育制度の問題点と、次に医療過誤事件に対する社会の対応についてである。昨年2014年4月16日、国立国際医療研究センター病院 (東京都新宿区)で、整形外科の後期研修医が78歳の女性患者の脊髄造影検査をした際、誤って尿路や胆管などの造影に使用する造影剤ウログラフィンを脊髄内に投与し、女性は急性呼吸不全により死亡に至った。その医師は、同年12月3日、業務上過失致死容疑で書類送検され、翌2015年3月9日に在宅起訴処分となった。そして、5月に2回の公判が東京地裁で開かれた。

 患者が亡くなったのは、ウログラフィンを脊髄内に誤投与したためであることは、鑑定書や供述調書からもおそらく明らかである。ウログラフィンは、浸透圧が高いため、脊髄造影には禁忌とされており、赤字で「脊髄造影には禁忌」と記載されている。本邦でも、1963年以降、今回と同様の造影剤誤投与による7例の死亡事故が報告されている。もちろんその原因に、単純なヒューマン・エラーによる要因があったことには異論はない。しかし、事故を単なる個人の過誤によるものだと簡単に片付けず、この事故が起きた背景と今後起きないようにするための対策、そして医療過誤に対する適切な病院や社会の対応について考えていく。

 まず初めに考えなければならないのは、初期および後期研修医の卒後教育システムについてである。今回の事故が起きた国立国際医療研究センター病院は、診療科が約40科、入院ベッド数は800床を超え、450人以上の医師が勤務する、我が国を代表する先端医療機関である。特に感染症や糖尿病の高度医療で知られ、それぞれには研究センターも併設しており、昨年はエボラ出血熱が疑われた患者が搬送され、大きく報道もされた。2010年から2013年まで研修医マッチング人気病院全国第一位(大学病院以外)、研修医は学年約45人を受け入れており、大学病院以外では最大級の初期研修医教育病院として位置づけられている。初期研修の後は専門医になるための後期研修を受けるが、今回起訴された医師は初期研修を他院で行い、当院で後期研修医として勤務している1人だった。

 では、このような病院でなぜ事故が起きたのか、病院の指導体制には問題がなかったのだろうか。初公判では、この後期研修医は、「指導医の立ち会いの下、脊髄造影検査を問題なくこなしていたことから、技術的には十分だと自信があった」「検査部位によって、使用する造影剤が異なることを知らなかった」と供述している。つまり、過去に上級医の指導の下、脊髄造影検査を施行した経験があり、手技自体には習熟していたが、これまでは造影剤は上級医が用意していたということである。また、看護師や放射線技師の同席はなく、薬剤のダブルチェックはなされてなかったとも報道されている。

 研修医に対する指導は、指導医講習会を受講した指導医と、研修医より経験豊富な上級医とが担当する。国立国際医療研究センターは、糖尿病・感染症の拠点病院であると同時に、臨床研修の拠点病院でもある。多くの患者を診療しながら、若い医師を教育する義務がある。必要なのは指導医である。ただ、今の教育システムには、指導医をどの診療科に最低何人を配置せねばならないかという最低限の指導医数、そして初期および後期研修医を単科にそれぞれ何人まで同時に受け入れて良いのかという研修医の上限数に関しては、明確な基準があるわけではない。指導医を十分に有する科も多くあるが、事故が起きた整形外科には病院長を含めて指導医は3人しかいなかった。差が生じるのは、それぞれの病院が強みとする診療科には経験豊富な医師が多くそろう一方、そうではない診察科もあるからである。各病院がそれぞれ特定の診療科を「売り」にするほどこうした傾向は強まる。ところが、臨床研修指定病院では、研修医が必須である全ての診療科を均等に回るのであり、指導体制が不均衡になるのは良くない。このように研修医を育てる環境に構造的な問題があり、これが今回の最大の原因であると考えられる。

 では、研修医側の実状はどうなのか。病院には2学年分の約80人の初期研修医が、各科をローテートしている。どの病棟にも、どの検査室にも、その科を回っている初期研修医が常にいる。医師は本来、医師免許がなければできない仕事のみを優先してすべきである。こうすることで、業務が特化できるため、医師しかできない業務に集中でき効率よくこなすことができる。研修医に限らず日本の医師は、医師免許を持たなくてもできる業務、煩雑な書類業務、外来予約などの患者の電話対応、検体および患者などの搬送などを勤務時間で割くことが多く、結果、残業が増え、勤務時間は延長する傾向にある。まさに当センターにおいても、本来看護師や看護助手が行なう仕事、患者の搬送補助や薬剤の準備などを研修医が行なっていることも多く、誰にでも使い易い研修医は医師と看護師・放射線技師・薬剤師などコメディカルの中間的存在となっていた可能性がある。

 これでは、病院は十分に指導をしていないのに、安価な労働力として研修医を雇用していると言われても仕方ない。研修医が行うため、看護師や技師が、処置や検査のために医師から指示のあった薬剤を準備せず、薬剤や処置手技に対するダブルチェックが十分なされてない事態も生じていた。このことは、看護師・薬剤師・放射線技師などコメディカルの病院全体としてのレベル低下につながる可能性もある。これを受けてかどうかは定かではないが、当センターは今年度からの研修医の受け入れ人数を削減した。また侵襲的な検査をする際には、ダブルチェックを義務付けた。アメリカでは、研修医の労働時間は週80時間に規制されている。

 過去の日本の研修教育制度では、しばしば指導医の数の不足、指導技能不足、研修医の教育へのあいまいな管理と評価が問題となっていた。これに対して、厚生労働省は、2004年から新しい卒後研修教育制度を制定し、初期研修医の2年間の臨床研修制度が必修となった。以前は、卒後すぐに希望の科に所属でき、他の科へのローテーションは必須ではなかった。この革新的な制度改革により、決められた教育プログラムが遂行できる臨床研修指定病院が制定されるに至った。 しかし、最近の初期および後期研修医の医療過誤は、依然として残存し、全ての解決には至ってはいない。今でも研修医は、初期研修医の研修期間中であってさえ、自らの医療行為に対する刑事的な責任は自ら負わねばならない。

 今回は初期・後期研修医の数と指導医のバランスの不均衡の問題が浮き彫りになったが、一つの解決策は、各病院がそれぞれの専門性を生かしながら、研修医教育を行なってく病院間連携教育システムだろう。外科の症例件数と指導医が豊富な病院には、その病院に外科研修医としてローテーションし、また産科の症例件数と指導医が多い病院には、その病院に産科研修医としてローテーションする。臨床教育指定病院の使命は、マッチングを通して優秀な研修医を預かり、十分な指導体制の下で、十分な教育を行うことである。教育病院の医療とは、患者の安全と人権だけではなく、初期および後期研修医自身の安全と人権の確保を保持しつつ行われなければならない。

 では、医療過誤に対する適切な病院や社会の対応について考えていく。

 改めてこのケースのような単純な医療過誤による事故に対する対応について考えなければならない。果たして、今回のように刑事訴追、業務上過失致死容疑を適応するのが妥当であって、それによってこのような死亡事故の悲劇は減少するのだろうか。前回でも述べたように、1963年から7例の同様のウログラフィンによる死亡事故が本邦では起きている。このほとんどは若手の医師が関与した単純なエラーによる事故であるが、結果、全例で刑事告訴されている。この結果を言い換えれば、刑事告訴しても、同様の事故は繰り返されているのであって、刑事告訴すること自体に事故の再発抑制効果はないと考えられる。
 日本の近年の傾向としては、医療事故に対する刑事告訴例は、2005年あたりでピークアウトし、その後減少傾向ではあるものの、1990年代より徐々に増加の一途をたどっていた。しかし、海外においても同様の誤投与による事故が報告されてもいるが、一般に単純エラーによる医療過誤に対して刑事告訴される割合は多くない。

 この後期研修医は、事故の後、すぐに病院の業務を離れ、センターからは辞職することとなった。これが本人の意思によるものか、病院側からの指示によるものかどうかはわからない。少なくとも現状で刑事的な罪に問われているのは、当医師の個人のみである。初期および後期研修医の医療過誤に対して処罰することは、処罰を恐れるあまり過誤を隠蔽しやすくなるという傾向をもたらし、処罰された後には、所属科を変更したり、場合によっては医師を辞めたり、最悪の結果は、自殺に至るといった報告もある。
 処罰によるこの悪い影響を鑑みると、とくに現在の不均衡な研修医教育制度の下では、過誤に対して単純に業務上過失致死もしくは傷害罪を適用したとしても、これは医療過誤の防止にはならない。今回の例でもこの後期研修医は、初公判において、「間違いありません」と事実と罪を認めた。しかし、認めているのは起訴事実であって、自らが業務上過失致死罪に相当するということを認めたわけではないと解釈する。 死亡に至った事実関係に異論はないが、それを業務上過失致死罪として刑を科すことが妥当であるとは思えない。これは、患者の安全向上の改善をもたらす結果にはならないであろう。

 アメリカでは、ダナファーバー研究所病院での抗がん剤過剰投与事故の後、医療事故の原因調査分析と再発防止に巨額の費用が投資された。また、研修医の労働時間を週80時間以下にするよう労働時間の規制が行われた。またその原因調査分析の結果「過誤を罰しない」との決定がなされ、その後は過誤報告が10~20倍に増加したとのことである。事故の再発防止や原因究明のために、過誤の報告ほど貴重なものはないだろう。医師もしくは看護師が過誤を申告することにより、刑事訴追され、結果、免許を剥奪される可能性がある場合、過誤報告そのものが妨げられる原因になる。
 日本でも、2015年秋を目標に、第三機関による医療事故調査組織の発足が検討されている。これは、「WHOガイドライン」と世界の動きに準拠し、日本でも、「非懲罰性」「秘匿性」「独立性」を軸とした体制となる。ただ、院内調査報告書の「遺族への交付義務化」を行うかどうかに関しては、報告書が実際に裁判に使われてきた案件も多いことから、その論点は刑事追訴の可能性を残すかどうかに帰結され、これは各方面でまさに論議がなされている。

 もちろん個人が自らの事故については反省すべきである。しかし、これに業務上過失致死罪事故が適応されてしまった場合、事故を起こした現場となった病院管理者側の罪は問われなくてもよいのだろうかということに帰結する。管理者側が罪に問われないとすれば、今後この国立国際医療センター病院は、この研修医を守る方向に動いていくのだろうか。個人を責めず、リスク・マネジメントを含めたシステムの改善が、国立国際医療センター病院には求められると同時に、患者の人権だけでなく、研修医の人権を守れる日本の研修教育制度の改善も早急に求められる。今後の病院がとる動きに注目したい。

(2015年8月6日「MRIC by 医療ガバナンス学会」より前編・後編を転載しました)



http://www.tokyo-np.co.jp/article/gunma/20150812/CK2015081202000187.html
【群馬】
高校生が看護師体験 安中の病院でシーツ交換や食事介助

2015年8月12日 東京新聞

 安中市の公立碓氷病院で、県看護協会安中地区支部による高校生を対象にした「ふれあい看護体験」があり、市内の高校生七人が看護師らの指導でシャワー浴、シーツ交換、配膳や食事介助などの一日看護師体験をした。

 看護師体験を通じて保健医療福祉について考えてもらい、進路を決める上での指針にしてもらおうと、毎年夏休みに開催している。

 参加者唯一の男子で看護師志望という高校三年松本健さんは「看護師になり人の役にたちたい」と言い、同一年の山口彩さんと小林千紗さんの二人は「興味があったが大変な職場です」などと話した。須賀智恵子支部長は「とまどう場面もあったが一生懸命取り組んでいた」と話した。 (樋口聡)



http://www.m3.com/news/general/348118
[経営] 人件費が医業利益率を圧迫との分析 福祉医療機構レポート
2015年8月12日(水)配信厚生政策情報センター

医療法人の経営状況について(平成20年度―平成25年度)(8/7)《福祉医療機構》

 独立行政法人福祉医療機構(WAM)は8月7日、2008年度から2013年度における「医療法人の経営状況」に関するリサーチレポート(p1参照)(p2~p11参照)を発表した。融資先の決算書にもとづいて経年分析をしている。

 その結果、本業からの利益を得る力を示す「医業収益対医業利益率(医業利益率 %=医業利益/医業収益×100)」は、2013年度に3.1%と、調査期間6年間で最低となり、厳しい経営環境が浮かび上がった。この調査の対象となった医療法人数は、1,119~1,544(p3参照)。

 医業利益率は、2008年度4.1%、2009年度4.8%、2010年度5.0%と上昇傾向にあったものの、それ以降は、2011年度4.6%、2012年度4.0%、2013年度3.1%と下落している。リサーチレポートの著者で、WAMの経営サポートセンター・リサーチグループの浅野俊主査は、人件費率と労働分配率の上昇を主な要因にあげ、「人件費が医業利益率を圧迫している」と分析(p3参照)した。それを示す詳細な数値データも明示されている(p3参照)。

 ほかにも今回のリサーチレポートは、「黒字法人・赤字法人別にみた経営状況」(p4~p7参照)、「法人の赤字転落要因の分析」(p7~p8参照)、「医業収益増加率別にみた経営状況」(p8~p10参照)について詳述している。

資料1 P1~P11(1.3M) http://www.m3.com/tools/Document/WIC/pdf/201508_2/2577_4_1_1439344901.pdf

その他の記事はこちら http://www.m3.com/tools/Document/WIC/index.html



http://www.m3.com/news/general/348135
VOICE「薬を転売… 不正見抜けるか 『3割負担で利益1000万円』」【8月11日放送】
テレビ 2015年8月12日(水)配信 Live on TV
2015年08月11日(火) 18時15分~19時00分/毎日放送

薬を転売… 不正見抜けるか 「3割負担で利益1000万円」

 自らの治療のためとして3割負担で購入した薬を業者に転売し、1000万円の利益を得たとされる男が詐欺で再逮捕された。男は病院4ヵ所を1日で受診し、喘息薬計28個を3割負担で入手。その日のうちに医薬品販売会社に転売し儲けを得ていた疑いが持たれている。

 男は医薬品を無許可で販売した罪ですでに起訴されており、自宅からは100枚以上の診察券が見つかった。法律では、個人がたまたま余った薬を転売することは禁じられていないが、利益を上げる目的で繰り返し転売した場合は罪に問われる。

 男が保険料を収めていた松原市は不正を見抜くことができなかった。今後は人海戦術で受信回数が異常に多い人のチェックを行う予定だが、「転売目的かの線引は難しい」としている。薬の転売詐欺についてスタジオトーク。上村敏之は、「来年から厚生労働省はかかりつけ薬局を作ろうとしている。そうすると重複がチェックできるようになる」と話した。



http://digital.asahi.com/articles/DA3S11913214.html
(ニュースQ3)他人の免許で医師なりすまし、気づかれぬ理由は
2015年8月13日05時00分 朝日新聞

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日本医師会が発行している医師資格証の見本。本人確認が簡単にできるように顔写真がついている。そのほか名前や生年月日、「医籍登録番号」などが記載されている。大きさは運転免許証とほぼ同じだ=茨城県医師会提供

 実在する医師になりすまして診療したとして、元タクシー運転手の男が、茨城県警に逮捕された。2年半の間ばれずに、全国で少なくとも延べ2千人超の診療を続けたという。どうして誰も気づかなかったのか。

 「ばれないよう症状が重い人は、他の医療機関での受診を勧めた」。勤務先の医療法人から給与をだまし取ったとして医師法違反や詐欺罪で起訴された東京都品川区の大賀達夫被告(51)は県警の調べに、こう話しているという。「なりすまされた側」が1月、身に覚えのない納税書類があるのに気づいて発覚した。

 捜査関係者によると、大賀被告は眼鏡やコンタクトレンズのメーカーに勤務した経験があり、2009~11年には医師や看護師を医療機関に紹介する会社を名古屋市で経営していた。

 ■勤務態度良く、周囲は「驚き」

 その会社が行き詰まると、自分の会社に登録した、顔写真がついていない医師の免許証の写しを使って、福岡市内の医師紹介業者に自分を眼科医として登録。12年6月~15年1月、茨城を含む23府県37カ所の診療所や病院で診療し、2千万円超の報酬を得たとされる。診療した患者数は、判明しているだけで5府県5カ所で延べ約2300人。今のところ健康被害などの報告はないという。

 周囲の評判は、悪くなかったようだ。勤務先の眼科のスタッフによると、大賀被告は愛想がよく、子どもの患者には「大丈夫だからね」と優しく声をかけていた。無断欠勤や遅刻もなかった。「一緒に仕事をしていて嫌な思いをしたことはない。医師ではないと聞いて驚いた」

 ■紹介業者使い、確認あいまい

 大賀被告は「(顔写真がない)医師免許証の写しがあれば、大丈夫だと思った。業者とのやり取りは電話とメールだけだった」と供述しているという。このため、免許証の原本の提出が求められる正規採用の話を持ちかけられると断っていたという。

 大賀被告が登録した福岡市内の医師紹介業者によると、医師免許証や履歴書などで身分は確認したが、運転免許証などで本人確認はしなかったという。派遣先の医療法人も「紹介業者が本人確認をしていると思っていた」と話す。

 医師紹介業者が注目され始めたのは、新人医師の研修制度が04年に見直されたことがきっかけだ。大学の医局が決めていた研修先を研修医自身が決められるようになり、医師が都市部に集中。厚生労働省が10年にまとめた調査では、全国の医療機関で約2万4千人分の医師不足が指摘されている。日本病院会(加盟約2400病院)が11年にまとめた調査では、回答した557病院の半数以上が、医師確保策として紹介業者の利用を挙げた。

 ■新たな資格証、浸透これから

 なりすまし防止策として日本医師会が期待するのが、14年2月から発行を始めたカード型の医師資格証だ。ホログラム入りで顔写真とICチップが付いている。しかし、7月時点で取得しているのは会員約17万人のうち約1500人。会員以外だと約50人にとどまる。日本医師会の石川広己常任理事は「資格証が一般にも周知されれば、緊急時や災害時の身分証明にもなるし、もっと広まるはずだ」と話している。(福地慶太郎、村田悟)


  1. 2015/08/13(木) 05:38:34|
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