Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

8月11日 

http://www.nikkei.com/article/DGXLASFS11H4P_R10C15A8EE8000/
医療費抑制策、優良事例の導入促す 政府が会議発足
2015/8/11 21:08 日本経済新聞

 政府は企業や自治体の医療費を抑制するため、月内にも甘利明経済財政・再生相をトップに据えた会議を発足させる。医療費の抑制に成功している優良事例を選び、全国の企業や自治体に導入してもらうように求める。医療費は企業や自治体によって大きな差があり、取り組みが遅れているグループを後押しすることで効率的に医療費を抑制できると見ている。

 会議の名称は「健康増進・予防サービス・プラットフォーム」。塩崎恭久厚生労働相や宮沢洋一経済産業相ら閣僚が参加する。経済・業界団体から日本医師会の横倉義武会長や日商の三村明夫会頭らも加わる。

 取り組みの分野は(1)糖尿病などの生活習慣病の重症化予防(2)レセプト(診療報酬明細書)のデータを活用した診療(3)ヘルスケア産業の創出・育成――などが柱。企業などの取り組みを阻む障壁があった場合は、規制を含めた制度改革を検討する。予防医療などの市場創出効果も狙う。

 6月に策定した財政健全化計画では社会保障費の伸びを3年で1.5兆円に抑制する目安を掲げており、医療費抑制が最重点課題となっていた。



http://www.cabrain.net/news/article/newsId/46449.html
包括ケア病棟やICUの施設基準見直しを- 16年度改定に向け看保連が要望書
2015年08月11日 16時00分 キャリアブレイン

 看護系の48の学会や団体が加盟する「看護系学会等社会保険連合」(看保連、井部俊子代表理事)は10日、2016年度診療報酬改定に関する要望書を厚生労働省保険局の宮嵜雅則医療課長に提出した。この中で、地域包括ケアシステムを支える看護の専門的な機能と、効率的・効果的な医療につながる看護の専門性に対する評価を求め、地域包括ケア病棟入院料や特定集中治療室管理料の施設基準の見直しといった具体的な要望を列挙した。【佐藤貴彦】


 要望書では、各地域の住民が、今の環境の中でより良く生きる方法を自ら選択できるように、地域包括ケア病棟を持つ病院が、医療に関するさまざまな情報を伝えることが、地域包括ケアシステムを構築する上で必要だと指摘。そうした目的のセミナーの定期的な開催を、地域包括ケア病棟入院料の施設基準に追加するよう求めた。

 また、特定集中治療室管理料のうち、点数が高い「1」と「2」の施設基準に、重症患者のケアにかかわる看護教育を受けた認定看護師・専門看護師の配置を加えるよう要望。それによって、重症患者の死亡率の低下や平均在室日数の短縮といった成果が期待でき、医療費の削減につながるとした。

 さらに、認知症を持つ患者の入院医療に専門職のチームが介入すると、在院日数が短縮したり、患者の栄養問題、転倒などが減ったりし、医療費の削減に有効だと指摘。アルツハイマー型認知症などと診断された患者を対象に、老年病専門医や老人看護専門看護師、認知症看護認定看護師、理学療法士などで構成するチームで介入する場合の一般病棟の評価として、週一回200点の加算を新設するよう要望した。

 一般病棟の入院患者の精神状態を把握し、必要に応じて精神科専門医療を早期に提供することを目的としたチーム診療を評価する精神科リエゾンチーム加算は、算定できる回数を週1回から週2回に増やすよう要請した。

 また、精神障害者の1年以上の長期入院を減らし、退院後早期の再入院を防ぐのに、専門性が高い看護師を中心とするチームの介入が効果的だとし、専門看護師などと精神科医、精神保健福祉士などがチームを組み、患者が入院して6か月経ったころから退院後3か月程度まで必要な支援をした場合に評価するよう求めた。

 退院困難な小児患者の支援に関しては、現在、新生児特定集中治療室に入院した患者に限って退院支援計画の策定などが評価されており、評価の対象を拡大する必要があるとした。

■不妊治療の方針決定の支援にも評価必要

 医学管理などの評価をめぐる要望には、糖尿病透析予防指導管理料の要件の見直しなどを挙げた。

 同管理料は、糖尿病の患者に対して、医師や看護師、管理栄養士などが共同で、透析予防のための指導を実施した場合に算定できるが、患者の糖尿病性腎症の病期が比較的早期の「第2期」の場合には、医師か看護師が単独で指導する場合にも算定を認めるべきだとした。

 さらに、医師や看護師が、糖尿病性腎症の患者複数人を集めて同時に指導する場合も、患者一人当たりの報酬額を引き下げて評価すべきだとした。

 また、不妊治療を開始したものの妊娠に至らない場合などに、専門的な医師と看護師が患者の相談に応じ、今後の治療方針を納得して選ぶために必要な説明を行った際に算定できる管理料を新設するよう求めた。

■外来通院時の共同指導などで評価新設を

 訪問看護に関しては、いわゆる機能強化型訪問看護ステーションの要件の緩和などを要望した。

 具体的には、訪問看護ターミナルケア療養費かターミナルケア加算の算定回数が年間で一定数以上であることを求める要件を見直し、診療報酬のルール上は同加算などを算定できない場合も含めて、実質的にターミナルケアを行ったと言える件数が一定以上であることを求めるべきだとした。

 さらに、重症心身障害児の訪問看護の需要が高まっているとして、小児訪問看護の機能を強化したステーションの評価の新設を要望。18歳未満の重症心身障害者の利用者数と、所属する経験豊富な訪問看護師数が一定以上で、地域の訪問看護師が同行訪問する機会などを提供しているといった要件を満たす場合に、手厚く評価するよう求めた。

 また、自宅で療養中の患者が化学療法などで通院する際に、訪問看護師が同行し、医師などと共同して在宅療養に関する指導を行った場合などの評価も新設すべきだとした。



http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=122428
患者死亡相次いだ群大病院、第三者委が再調査へ
(2015年8月11日 読売新聞)

 群馬大学病院(前橋市)で、同じ医師による肝臓手術後に患者の死亡が相次いだ問題で、同大は10日、外部委員のみで構成する医療事故調査委員会を新設し、今月中に初会合を開いて再調査を始めると発表した。

 再調査では、旧第二外科の男性医師(今年3月末で退職)が手がけた肝胆膵かんたんすい(肝臓、胆道、膵臓)分野の腹腔鏡ふくくうきょう手術と開腹手術すべてを対象とし、今年度末をめどに報告を受ける。

 調査を巡っては、腹腔鏡手術の死亡者8人について外部委員を交えた院内調査委員会の報告書が3月に公表されたが、病院側が外部委員に無断で報告書を修正するなど不備が発覚。調査中だった開腹手術についても、発表された10人以外にも死亡者がいると判明し、対象の拡大や透明性の高い調査を求める声が高まり、再調査が決まっていた。

 発表によると、新設する委員会は上田裕一・奈良県総合医療センター総長を委員長に、医師や弁護士、患者団体幹部ら学外の計6人で構成。遺族からも事情を聞き、事故原因の究明と再発防止策の検討を行う。

 各症例の医学的評価は、調査委から日本外科学会に依頼する見通し。初会合は今月30日、東京都内で開く方向で調整中だ。

 病院の管理体制については、改革委員会が5月から別に審議しており、両委員会が連携して事態を検証し、病院再生の道を探る。

 群馬大病院は「第三者の委員会が検証することで、客観性の高い調査を行えると考えた」としている。



http://www.sankei.com/economy/news/150811/prl1508110093-n1.html
【医師アンケート調査】
「患者さんやご家族からの暴言・暴行」について、約8割の医師が「暴言もしくは暴行を受けたことがある」と回答

メドピア株式会社
2015.8.11 15:44 産経ニュース

医師の3人に1人が参加する医師専用コミュニティサイト「MedPeer(メドピア)」(https://medpeer.jp)を運営するメドピア株式会社(東京都渋谷区、代表取締役社長:石見 陽)は、会員医師(10万人以上)を対象に「患者さんやご家族からの暴言・暴行」についてのアンケートを実施したところ、3,880件の回答が寄せられました。以下、結果をご報告します。
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[画像: http://prtimes.jp/i/10134/42/resize/d10134-42-800738-1.jpg ]

「暴言を受けたことがある」と回答したのは、全体の60.0%。暴言を受けた相手としては、「認知症患者」「精神病患者」「酔っ払い」「譫妄状態の患者」といったケースのほか、「混雑し、待ち時間が長かったとき」といった例も挙げられた。すぐに解決できない場合には、「第三者に入ってもらい冷静に会話できる状態で、解決した」「警備員をよんだ」「警察に電話した」といった声が散見される。
「暴言・暴行を受けたことがある」は18.1%で、「精神科をやっていれば必ず遭遇する」「救急外来でアル中に殴られた」「胸ぐらをつかまれた」といったコメントがあった。
「まったくない」は21.9%だった。「クレームはあるが暴言を受けたことはない」「嫌味や苦情・言いがかりはあるが暴言といえるレベルのものは経験がない」といったコメントがみられた。

■回答コメント(一部を抜粋)

「暴言を受けたことがある」  2,327件
・脅迫じみたことをいわれたことがあります。(50代、代謝・内分泌科)
・頻繁ではありませんが、認知症患者からはよく受けます。(20代、一般内科)
・相手が精神科患者なのでできるだけ自分が切れないように冷静になるように心がける。(60代、精神科)
・救急外来だとお互い初見なので、そういうトラブルはたまにあります。向こうが治療法を指定してきて、それを断るとトラブルになるといった内容です。(30代、循環器内科)
・30年以上やってますが、平均年3~4回でしょうか。(30代、一般内科)
・医療安全部ができて、暴言をうけても相談する場所ができたので助かります。(40代、消化器内科)
・ずっと以前の若いころに数回あります。あまりにも客観的に不当な例では警察に訴えた例もあります。他は話し合い合意に至りました。(60代、一般内科)
・ご臨終の宣告のあとで遺族から「人殺し!」と言われたことは2回ありました。甘受しましたが…。(50代、泌尿器科)
・ひるまず、毅然とした態度で対応します。(50代、麻酔科)
・第三者に入ってもらい冷静に会話できる状態で、解決した。(30代、精神科)
・命の危険を感じることもありました。何度か医師を辞めようと思いました。(50代、整形外科・スポーツ医学)
・夜間救急当直中に飲酒、酩酊患者から暴言を受けたことがある。(40代、一般内科)
・患者さんの家族が急変したことで平静を保てずに発したものは仕方がないと諦めています。(50代、一般内科)
・患者本人ではなく、滅多に付き添わない遠方の家族等からは受けたことがあります。基本的には、事務方を介入させて、必要があれば警察へ通報します。(30代、一般内科)

「暴言・暴行を受けたことがある」  704件
・精神科では暴言を浴びることは頻繁です。(40代、精神科)
・飲酒後の方に殴られたことがある。眼鏡が壊れた。(50代、脳神経外科)
・3回ほど、殴られました。(アル中、精神疾患)(40代、小児科)
・救急の経験ある人で、「暴言」受けたことない人なんていないでしょう。(40代、麻酔科)
・20年以上医師をやっていれば経験します。(50代、神経内科)
・ペインクリニックでは患者さんの気分も最悪なので暴言くらいはよくありますが、これは慢性頭痛の症状の一つと考えていますからあまり気になりません。(50代、麻酔科)
・何度もあります。治らない患者を治療している仕事の関係で仕方がないことと考えています。(50代、放射線腫瘍科)
・暴言はいくらでもありますし、酔っ払いに殴られたこともあります。救急外来ではしょうがないですね。(40代、脳神経外科)
・救急の現場では暴言はよくあること。胸ぐらつかまれることもしばしば。(40代、家庭医療)

「まったくない」  849件
・少し文句をうわれたことはあるが、暴言というほどのものはありません。(50代、一般内科)
・注射失敗などで叱咤されることは多々ありますが、暴言/暴行まではありません。(40代、放射線科)
・厳しい口調で言われたことはありますが、暴言に至った経験はないです。(50代、一般内科)
・腹が立つような言葉を受けたことがありますが、人間社会ならどこでも同じでしょう。(70代、腎臓内科・透析)
・暴言では無いですが、心が折れることは度々言われます。(50代、泌尿器科)
・全くないとは言えないかもしれないが、記憶に残る程の暴言は受けていない。(50代、一般外科)
・まず傾聴、気持ちに寄り添うところから入ればそうならないと思って診療しています。(30代、一般内科)

■調査概要

調査期間:2015年6月15日(月) ~ 2015年6月21日(日)
有効回答:3,880人(回答者はすべて、MedPeerに会員登録をする医師)
設問:医師専用コミュニティサイト MedPeer内の「ポスティング調査」コーナーにおいて、医師会員からご投稿頂いたテーマをもとに、以下の質問を投げかけました。

<調査フォーム(設問文 抜粋)>
===================================================
皆さまは患者さんやそのご家族から「暴言」や「暴行」を受けた経験はありますか。
下記選択肢の中からお選びいただき、コメント欄にはどのような状況で暴言・暴行を受け、どのように対応されたかをお書きください。選択肢「1. まったくない」を選ばれた方は、暴言・暴行を受けそうになったら、どのように対応されるかをお書きください。

1. まったくない
2. 暴言を受けたことがある
3. 暴言・暴行を受けたことがある
===================================================

■記事引用時のお願い

・医師専用コミュニティサイト「MedPeer」調べ、と明記ください。
・WEB上での引用に際しましては、https://medpeer.jpへのリンクをお願い致します。

↓↓過去のMedPeer医師アンケート調査結果はこちらから
https://medpeer.co.jp/press/?cat=2

【メドピア株式会社について】
・社名:メドピア株式会社(https://medpeer.co.jp)
・代表者:代表取締役社長 石見 陽 (医師・医学博士)
・設立:2004年12月
・運営サービス:医師専用サイト「MedPeer(メドピア)」(https://medpeer.jp)

メドピア株式会社は、「Supporting Doctors, Helping Patients.」を理念として、現在10万人以上の医師(国内医師の3人に1人)が参加する医師専用サイト「MedPeer」を運営しています。医師同士が臨床現場で得た知見を「集合知」として共有する場を提供することで、医師の診療を支援するとともに、MedPeerの医師会員および集合知を源泉として、製薬企業をはじめとした企業に対して医師向けのマーケティング支援サービスを提供しています。

【お問い合わせ先】
メドピア株式会社 広報担当 藤野
電話:03-6447-7961 - メール:pr@medpeer.co.jp

プレスリリース詳細へ http://prtimes.jp/main/html/rd/p/000000042.000010134.html



http://www.m3.com/news/iryoishin/346233
シリーズ: 改革進む医学教育
教授にも「通信簿」、講義をチェック◆山形大学Vol.3
ビデオ撮影、教員が評価しフィードバック

スペシャル企画 2015年8月11日(火)配信 橋本佳子(m3.com編集長)

 「教授に向かって、『先生の講義、ここが問題』とはなかなか言いにくい。講義をビデオ撮影し、その内容の評価とフィードバックを始めたのは、医学生により良い講義をしてもらうため。審査する教員には、改善点などについての建設的なコメントを書いてもらい、フィードバックしている」

 こう語るのは、山形大学医学部長の山下英俊氏だ。同大では、2013年度から教授34人の講義をビデオ撮影、それを評価し、当該教授にフィードバックする取り組みを始めた。2014年度中に教務委員会で、評価法を決定、誰が担当したかが分からない形で評価を実施。その結果については、教授本人にフィードバックし、教授会に報告するほか、優秀者は年度末の学内の医学会で表彰した。この評価は、ピアレビューの一環でもあり、教授のいわば「通信簿」。

 評価は2人で実施

 教務委員会委員の一人、腫瘍分子医科学講座教授の北中千史氏は、「基本的な考え方はキャンサートリートメントボードと同じで、お互いに意見を言い合い、結果的により良い講義、医学教育を作り上げていくのが狙い。評価を通じて、相互の勉強にもなる」と説明する。

 従来も学生を対象に講義に関するアンケートは実施していたが、それを基に教授会として改善を促したり、より良い成績の教員を評価したりすることなどはあまりしてこなかった。今回のビデオ撮影による評価は、評価指標を客観的に定め、複数人で評価を行い、信頼性を高めた取り組みと言える。

 まず2013年度に、対象教員の講義をビデオ撮影。撮影対象は、抜き打ちではなく、担当教員が指定する講義とした。全ての講義を撮影した時点で、教務委員会で評価方法を検討し、教務委員会委員6人が3ペアに分かれ、1ペアにつき、11~12人の教員の講義を評価した。

 評価視点は、(1)教材(スライドや板書が見やすい、あるいは理解を促す工夫がなされているか、など)、(2)内容(講義の主題や学問分野における位置付け、他の医学分野との結び付きがクリアにされているか、授業内容に項目の重要性に沿った取捨選択や強調がなされているか、など)、(3)Speaking Skill(話し方の熱意や、分かりやすく話す工夫をしているかなど、(4)総合評価――の4つで、それぞれ4点満点で評価するほか、自由記述方式でコメントを付けている。評価を受ける教員にとっては、講義のいい面、あるいは改善すべき点などを振り返る好機になっている。

 学生の復習用にライブラリー化

 山形大学では、ビデオ撮影した講義をライブラリー化する構想もある。ここ1、2年以内には実現させたい意向で、各講義室にはビデオ撮影のシステムも既に設置済みだ。山下氏はその狙いについて、「全ての講義をライブラリー化するのは、難しいかもしれないが、特に基礎医学の講義について撮影を進めたい。基礎医学が分からなければ、臨床医学の講義に進んだ際につまずいてしまう。精神論で勉強するように言っても仕方がない。ライブラリー化は、分からない点は何度でも復習したり、休んだりした場合などに受講できるようにすることが狙い」と説明する。

 北中氏も、ライブラリー化の一番の狙いは「学生の便宜を図ること」と語る。同大学の教務委員会では、必要に応じて学生との懇談の場を設けているが、「板書の早い先生の講義についていけない」などの意見も出る。繰り返し講義を聞いたり、例えば4、5年生になり臨床実習を始めた時に基礎医学で学んだことを振り返る場合など、さまざまなニーズがあると判断した。

 臨床実習も5段階で評価

 山形大学では、医学教育において随所に「評価」を組み込んでいる。今年の5年生から適用するのが、「臨床実習評価票」。大学内の教員のほか、学外の臨床実習病院にも、医学生の評価を求めている。
 「臨床実習評価票」は、(1)出席、(2)態度、(3)ポートフォリオ、(4)実習内容に関する発表、試問、(5)総合評価――の5分野。それぞれ5段階で評価する。
 特徴は、(2)で、参加型の臨床実習における態度を評価するため、「医療人としてふさわしい態度」という視点を入れた点。「医療職としての責任感に欠ける」「自己改善と適応力を高める努力に欠ける」「患者およびその家族との関係を築こうとしない」「医療チームのメンバーと関係を築けない」などの問題がないかを注意するよう評価者には促している。
 これまで幾つかのたたき台を作り、客観的、定量的な評価についてのトライアルを行い、今年度から正式スタートした。山形大学医学部教務委員長の上野義之氏(第二内科教授)は、「教授会で、卒業要件に態度評価を入れることを、決定した。評価が不良な場合、卒業ができない場合もあり得る」と述べ、知識だけでなく、より良き医療人の養成には、態度評価の重要性も強調する。「態度評価の合否判定ラインは、現時点では決まっていない。判定委員会を作り、学生からも信頼される評価を実施する」(上野氏)。評価に客観性、妥当性を持たせるために、例えば、評価が悪い学生がいた場合には、評価者に確認をする機会を設けるなど、きめ細かな対応をする予定だ。



http://www.e-obs.com/news/detail.php?id=08110031079&day=20150811
大学病院の薬剤部で高校生対象の見学会
(8/11 18:43) OBS大分放送ニュース

薬剤師の人材確保にむけて、大分大学医学部附属病院で高校生を対象とした見学会が開かれました。県内には、約2000人の薬剤師が働いていますが、県内の大学に薬学部がないことから、薬剤師が不足しているのが現状です。そのため、薬学に興味を持ってもらおうと、大分大学医学部附属病院は初めて、薬剤部の見学会を開催しました。11日は67人の高校生が参加し、薬剤師から実際に薬をつくる過程や配合の注意点などの説明を受けて理解を深めていました。大分大学医学部附属病院では、今後も、見学会を続け、人材確保に努めていくことにしています。



http://nerima.keizai.biz/headline/903/
順天堂大練馬病院で小学生が現場体験 血球観察や水浴体験など
2015年08月11日 練馬経済新聞

 順天堂大学医学部付属練馬病院(練馬区高野台3)で8月8日、小学生を対象とした病院体験会「C-Cube」が開かれた。

 同イベントは小学生の夏休み期間中に毎年行っている同病院の地域貢献活動で、今回で7回目。子どもたちに病院の現場を体験してもらうことで医療への関心を高めてもらい、未来の医療従事者を育成することを目指している。イベント名には練馬区内(Community)の子どもたち(Children)と交流(Communication)を図るという意味が込められている。

 当日は近隣の小学校から37人が参加。聴診器で実際の心臓の音を確認、模型の赤ちゃんを使った水浴体験や、顕微鏡での血球観察などを体験した。水浴体験をした女子児童は「弟が生まれたら同じようにお風呂に入れてあげたい」と話していた。

 「今後も練馬区民に親しまれ、信頼される病院であり続けるために、地域に対して開かれた病院運営を目指したい」と同病院担当者。



http://www.m3.com/news/iryoishin/346234
シリーズ: 改革進む医学教育
教育、臨床、研究は三位一体◆山形大学Vol.4
医学部長・山下英俊氏インタビュー

2015年8月12日(水)配信 橋本佳子(m3.com編集長)

――山形大学では、医学教育の新しい取り組みを、他大学に先んじて実施されています。医学教育に対する基本的な考えをまずお聞かせください。


 山形大学では、嘉山孝正先生(前医学部長)が2002年4月に病院長、2003年10月から医学部長になった頃から、「大学は、人を育てる場であり、教育が一番重要」と改めて位置付け、改革に取り組んできました。私は2010年4月に医学部長に就任し、嘉山先生の方針を引き継ぎ、実践しています。そのコンセプトは三つです。

 第一は、より良い最高の医療を提供するためには、大学内、さらには地域においてネットワークを組み、協力体制を作ることが必要であり、医学教育はその一環として実践するという発想です。教育、臨床、そして研究は三位一体なのです。教育のためだけに何らかのシステムを作っても、意味がありません。最高の医療という「本物」を実践している中に組み込むことで、良い教育につながると考えています。

 山形大学では、いち早く2007年9月から「キャンサートリートメントボード」を開始しましたが、まさにこの考え方が現れています。これまでの実績では、約3割の患者さんについて治療方針を変更しています。これは関係する各診療科の医師、看護師をはじめ、皆がディスカッションを行い、チーム医療を実践している現れであり、そこに医学生にも加わってもらっています。

 第二は、現場主義。「現場が一番重要であり、そこに真実がある」という考え方です。参加型の臨床実習の重要性は早くから実感していていましたが、その実践には工夫が必要。そこで全国に先駆け2009年1月から始めたのが、スチューデント・ドクター制度(『スチューデント・ドクターの先駆者』を参照)。参加型臨床実習には、患者さんの理解と協力が必要であり、そのためには知識と技術を持った医学生であることを示し、質を保証することが狙いです。

 また現場で教育すると言っても、論理的、体系的に書かれている教科書を教えるのとは異なり、簡単ではありません。教える側にも工夫が必要であり、責任を持たなければいけません。患者さんに向き合うと同じように、学生に向き合わないといけない。これが現場主義です。

 第三は、大学に対する誇りを持ってもらうこと。そのためには、山形大学が実践する医療、医学は世界をリードしていることを、あるべき形として示さなければいけない。その一つが、山形大学医学部に2005年に設置した「がんセンター」です。2002年に嘉山先生が病院長に就任した際、「うちは癌で行く」との方針を立て、取り組んできました。2019年には東北地方では最初の重粒子線がん治療装置が稼働する予定です。これらは、診療と研究の質の向上だけでなく、教育のためでもあるのです。

 がんに対しては、体系的に基礎から臨床まで取り組むことが必要です。基礎医学講座として「腫瘍分子医科学」を先駆的に設置するほか、重粒子線がん治療装置の稼働も視野に入れ、各部門が協力し合う体制作りを進め、学外とも連携するため2008年8月には「東北がんネットワーク」を発足させています。こうした体制を作ることにより、医学生もまさに現場で体系的にがんについて学ぶことができるようになるのです。

――結局は、教育、臨床、研究の目的は全て同じであり、「医学教育」が独立して存在するのではなく、臨床や研究と一体となってこそ、初めて意味がある。

 その通りです。最終的な目的は、患者さんを治すこと。大学は、そのために次世代の担い手を育成しているわけです。

――一般論として、現状の医学教育には批判があるのも事実です。

 大学が批判を受けるのは、講座の問題でしょう。各講座は「独立国家」で、その弊害が教育、診療にも現れており、臨床実習や研修の場としてふさわしくないとの批判です。これに対し、地域の病院では、風通しがいいと見られるのでしょう。

 しかし、大学が各講座の専門性の強みを生かし、縦割りという弱みを克服することはいくらでも可能です。山形大は、がんセンターをはじめ診療、研究、管理運営などいろいろな分野で「横串」を刺し、関係者が協力し合う体制を作ることで、弱みを克服しています。カギは情報開示で、その情報を基に皆がディスカッションすることが、「横串」につながります

 山形大学では、循環器センターや呼吸器センターなどという形でセンター化し、内科と外科が協同する体制にしています。患者をどのように診断、治療をしていくかが重要であり、医学生は「循環器の外科学」や「循環器の内科学」を学びたいわけではありません。講座という単位で、臨床実習に取り組む場合、「○○科に回すか」「○○科には回したけれど、△△科に回さなくてもいいのか」という不毛な議論になりがちです。そうではなく、到達目標を定め、それをいかに教えるかという発想が重要です。

 2013年に設置した「メディカルサイエンス支援研究所」も、こうした発想で作りました。多忙な臨床医が、動物実験、遺伝子解析、生化学解析、病理解析などを全て実施することは難しい。研究面でも皆が協力し合うシステムとして、これらの部門を持つ研究所を作ったのです。山形県ゲノムコホートの拠点も、本研究所に置いています。

 大学の弱点をクリアすることによって、次のステップとして何ができるか。大学に多数の医師が集まれば、専門医の教育、学位の取得、臨床研究の実施、さらには地域医療の支援などが可能になります。

 地域医療を体系的かつ継続的に支援していくには、ヘッドクオーターが必要。単に医師の頭数だけではなく、その地域の医療ニーズや医療内容、医師の専門性や特徴などを考え、地域医療を支援しつつ、医師の養成にも責任を持つことが、ヘッドクオーターには求められます。その実現のため「山形大学蔵王協議会」(嘉山孝正会長)で、県内の医療機関とのネットワークを構築しています。それにより下支えされる卒前の臨床実習教育が「山形県広域連携臨床実習」で、多数の医学生を地域の病院に出しており、医学生の立場から言えば、卒前から卒後まで地域において医療人として活躍することの意味を継続的に学ぶことが可能になっています(『臨床実習の場、大学だけにあらず』を参照)。

――さまざまな取り組みをされ、ほぼ完成形に近づいたとお考えなのでしょうか。今、課題と思われていることは何ですか。

 医学教育、がんセンター、山形県ゲノムコホートなどへの取り組みが今、少しずつ成果を挙げてきています。さらに成果を着実なものにし、成果をアピールしていくことが次のステップとして必要です。また、山形県では、医師の分布や医療ニーズの変化など、医療政策に関する基礎データの蓄積も進んでいます。皆が、知恵を出し合って、リーズナブルかつサステナブルな医療体制の構築にも取り組んでいます。

 こうした成果、取り組みについて、情報発信していくことが課題。さまざまな工夫や成功体験を日本全体の医療界の発展のために共有していくことは、大学の責務だと思っています。結果的に山形大学のプレゼンスも上がり、山形大学の医学部に来て、卒業後も残ってくれる学生たちが増えることが期待されます。今、卒業生の県内残留率は5、6割くらい。これを7、8割くらいには上げたい。

 スチューデント・ドクター制度を進めた結果、初期の臨床研修で学ぶことまで相当程度、医学生が実施するようになりました。2017年度から新しい専門医制度も始まります。県内の各病院とのネットワークをはじめ、今まで構築してきたシステムを、世の中の諸制度の動きに合わせて、柔軟に変化させていくことも必要です。医学教育については、方法論や技術論を議論してもあまり意味がありません。「外堀」、つまりさまざまな医療や制度の変化に合わせてシステムを変えていけば、そこで実践する医学教育の在り方も、おのずから変わってきます。



http://www.m3.com/news/iryoishin/94946
論理なき研修制度の見直しに異議-聖路加国際病院院長・福井次矢氏に聞く◆Vol.1
研修医のレベルは向上、「見直しの必要はなかった」

2009年4月8日(水)配信 聞き手・橋本佳子(m3.com編集長)

 全国的な知名度を誇る研修病院の一つが、聖路加国際病院(東京都中央区)。“屋根瓦方式”で丁寧な研修に取り組み、大学医局を問わず、全国各地から研修医が集まる。同院院長の福井次矢氏は、2004年度に必修化された現行の臨床研修制度創設の中心となった一人であり、現在も厚生労働省の医道審議会医師分科会医師臨床研修検討部会の委員を務める。現制度をどう評価し、来年度から予定されている制度改正をどう見ているのか、福井氏に聞いた(2009年3月31日にインタビュー)。

 ――現行の制度をどう評価されているかについて、まずお聞かせください。

 私は今の臨床研修制度の創設に関わりましたが、幅広い基本的な臨床能力の修得という点では、2004年度の必修化以前と比べて、明らかに向上しました。本制度の最大の目的は達成しつつあり、必修化した意義があると思っています。したがって、本来なら研修制度の見直しは、10年、20年の成果を見てからの話だと私は思っていました。

 ――その一方で、今の制度に批判的な方もいます。例えば、1カ月など短期間でローテーションすることについて、「1カ月では指導医と研修医の人間関係を作るに至らない」「1カ月では研修医は“お客さん”で終わってしまう」「わずか1カ月しか産婦人科で研修していない医師にお産を任せることはできず、研修には意味がない」といった声です。

 人間関係を作ることが研修の目的ではありません。あくまでも初期研修の最大の目的は、幅広い基本的な臨床能力の修得です。今の研修制度に反対される方は、いつも優先度の議論を避けてしまうようです。「医師不足を招いたから、研修制度は問題だ」といった指摘も同様です。研修制度以外に、先に手を打つべき要因は幾つもあるはずです。

 研修期間ですが、「1カ月が望ましいか」と聞かれれば、理想的にはもっと長い方がいいのかもしれません。しかし、必修の期間を長くすると当然、選択科目の研修の期間が短くなります。では何カ月ならいいのか。誰もが納得する客観的な判断基準はありません。米国などでも1カ月のローテーションは普通に行われていますので、コンセンサスで今のような研修期間に決まったわけです。

 ――1カ月間の研修でも意味があると。

 それは将来、何を専門にするのか、どのような場所で診療するのかによっても変わってきます。私は内科医ですが、研修医の時に産婦人科、外科、小児科などもローテーションしました。これらの経験は、内科医として非常に役に立っています。例えば、女性の患者さんが「お腹が痛い」と訴えた時、内科的疾患だけでなく子宮外妊娠などの産婦人科疾患や泌尿器科疾患、外科疾患なども即座に頭に浮かびます。研修医の時に実際にそのような患者さんを診ていますから、自然に幅広い疾患が鑑別に挙がるわけです。しかし、産婦人科の研修を受けたことがない人には教科書の知識しかありません。実際に患者さんを受け持って治療に当たった経験と、教科書の知識とでは、全く意味が違います。

 ――では7科目が必修というのは理想形なのでしょうか。

 理想かどうかは分かりませんが、悪くはないと思っています。しかし、将来的に理想的なプライマリ・ケア医、本当の意味でのジェネラリストが養成され、そのような医師の下で幅広い領域の研修ができれば、ローテーションする診療科の数はずっと少なくすることができると思います。

 ――しかし、今回の見直しで必修は、内科、救急医療、地域医療の3 科に絞られました。

 私は厚労省の「臨床研修のあり方等に関する検討会」で何度も言いましたが、この時点でなぜ研修プログラムを見直すのかが理解できません。「臨床研修が医師不足を招いた」とのことですが、どのような専門性を持った医師がどれくらい足りないのか、さらには無駄なところに医師が配置されていないのか、などについて何のデータもないので、私には分かりません。「大学医局が医師を引き揚げた」とも言われますが、なぜ大学に研修医が来なくなったのか、その検証と対応がどのくらい行われたのでしょうか。

 制度創設前から、私は「各病院が同じ土俵に立つのだから、いい研修プログラムを持たない病院には研修医が行かなくなる」「大学病院は相当努力しないと選ばれなくなる」と言ってきました。これは私に限らず、多くの人が指摘していたことです。しかし、まるで同じ土俵での競争自体を否定するように、「制度が問題だ」とし、今回の見直しが強行されたわけです。

 ――現行の臨床研修の「到達目標」は、今回の研修制度の見直しでは変更されませんでしたが、改善すべき点はあるのでしょうか。

 要はどういう医師を作りたいかということです。かつてのストレート研修主体のプログラムでは、非常に狭い分野の診療しかしようとしない医師を養成してきました。その反省に立ち、すべての医師が卒後2年間で幅広い基本的臨床能力を身に付け、その上で専門性を深めていくという医師の養成課程を根づかせる目的で現在の研修制度が作られたわけです。

 しかし、全く違った考えを持つ方もいます。そもそも最初から幅広い基本的臨床能力さえすべての医師が身に付ける必要はないという意見もあります。全くパラダイム、考え方が違うのですから、本来はその根本のところから議論して、研修プログラムを変えるかどうか決めるべきです。その議論をせずに、今回、研修プログラムの見直しが行われたのです。到達目標は、「幅広い基本的臨床能力を修得する」のままで変わっていません。それを変えずに研修プログラムを変更し、必修科を内科、救急医療、地域医療の3科に絞ったのですから、正当な手順を踏んでいないことは明らかです。

 ――つまり、今回の制度の見直しは矛盾していると。

 そのような矛盾をも突破できるだけのポリティカルな力があったということでしょう。普通の議論、理性的な議論ではとても行き着かない結論になったわけです。

 ――先生のご指摘の通り、根本はどんな医師を養成するかであり、その議論は非常に重要だと思います。改めてお聞きしますが、「幅広い基本的な臨床能力」とはどう定義されるものなのでしょうか。患者の側からすれば、「生命にかかわる状態か否かを見極め、必要に応じて専門医にコンサルテーションできる能力」「ドクターコールに対応できる能力」をすべての医師が持っていてくれるのが理想だと思うのですが。

 まさにその通りで、そうした医師の養成を今の制度は目指しているわけです。しかし、今回の見直しでは、最初から、より狭い範囲の研修でよいという判断をしたわけです。

 今の制度は、当然ですが、すべての医師が「日常的にお産をする」ことを目的としているものではありません。医師の免許を持って産婦人科の勉強をするのと、学生の時に産婦人科診療の見学をするのとでは意味が全く違います。この辺りもなかなか理解いただけないようで、残念です。

 私たちは今の研修制度を作るに当たって、わが国の社会状況を考えて、どんな医師が求められていて、そのためにどんな研修が必要なのかについて、ずいぶん長い期間議論を積み重ねました。その結果として、コンセンサスを得て、今のスーパーローテーションプログラムが作られたわけです。しかし、今回の見直しでは、どんな医師が必要か、それを踏まえて到達目標を変えるべきか変えるべきでないか、こうした議論がないままに今回のような結論になったことは、本当に残念です。



http://www.m3.com/news/iryoishin/347613
シリーズ: 安倍政権の医療制度改革
「薬局適正化0.1兆円、在院日数適正化1.5兆円」の試算も
政府の社会保障改革検討委員会が初開催

2015年8月10日(月)配信 池田宏之(m3.com編集部)

 医療を含む社会保障などの歳出改革や、改革の進捗管理・評価をする政府の「経済・財政一体改革推進委員会」(会長:新浪剛史・サントリーホールディングス代表取締役社長)の第1回が8月10日に開かれ、社会保障を検討するためのワーキンググループ(WG)の設置などを決めた(資料は、内閣府のホームページ、『サントリー・新浪氏が社保改革トップに、政府専門調査会』を参照)。今年12月の改革工程表策定に向けて、今後議論を進める。社会保障WGの委員からは、社会保障費の適正化に向けて、「保険薬局の適正化で0.1兆円」「ジェネリック化の促進で1.5兆円」「地域別の適正在院日数を算出で1.4兆円から1.6兆円」などとされる資料が提出された。

 委員会では、委員会の下に設置されるWGの設置が決まった。WGは、「社会保障」「非社会保障」「制度・地方行財政」の3つ。社会保障WGのメンバーは、新浪氏を含む経済財政諮問会議のメンバー3人に加え、伊藤由希子史(東京学芸大学人文社会科学系経済学分野教授)、鈴木準氏(大和総研主席研究員)、古井祐司氏(東京大学政策ビジョン研究センター特任教授)、松田晋哉氏(産業医科大学医学部教授)の計7人。11月ごろまでにかけて、委員会やWGを随時開催。10月中旬に中間報告、12月の経済財政諮問会議での改革工程表策定に向けて、議論を重ねる。

 この日は、各メンバーがあいさつ。伊藤氏の提出した資料では、社会保障の適正化に向けて、具体的な金額数値などの入った図が含まれている。「ジェネリック化の促進」(適正化効果1.5兆円)、「129品目のスイッチOTC化」(同1.4兆円)、「地域別に適正在院日数を算出」(同1.4兆-1.6兆円)、「生涯カルテ」(同0.4兆円)、「保険薬局の適正化」(0.1兆円)、「脱胃ろう化」(同、最大で0.1兆円)などとなっている。



http://www.m3.com/news/general/347806
職員死亡「過労が原因」施設側に7千万賠償命令
2015年8月11日(火)配信 読売新聞

 和歌山県広川町の介護老人福祉施設の男性職員(当時49歳)がくも膜下出血で死亡したのは過労が原因として、遺族が、施設を運営する社会福祉法人などに約8300万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が10日、和歌山地裁であった。

 山下隼人裁判官は、男性が死亡直前の4か月間に月約90~150時間の長時間労働をしていたと指摘し、施設側に約7000万円の支払いを命じた。

 判決によると、男性は2003年から、「和歌山ひまわり会」が運営する施設「広川苑」に経理担当者として勤務。同僚職員の退職に伴って09年9月頃から業務量が増加し、10年10月に死亡した。遺族は12年3月に提訴していた。

 判決で山下裁判官は、厚生労働省の基準に照らして「著しい疲労の蓄積をもたらす過重な業務に就いていた」と言及し、「施設側は、男性の業務内容や業務量を適切に調整する措置を採らなかった」と述べた。

 また、男性が働き続けていた場合、時間外労働が継続した可能性が高いとして、月45時間分の時間外手当(月額約9万5000円)も逸失利益として賠償額を算定した。遺族側代理人の弁護士によると、こうした判断は異例という。



http://www.m3.com/news/iryoishin/346232
シリーズ: 改革進む医学教育
臨床実習の場、大学だけにあらず◆山形大学Vol.2
14病院と「県広域連携臨床実習協定」

2015年8月10日(月)配信 橋本佳子(m3.com編集長)

 医学生が臨床実習の場で経験する症例が広がり、大学にとっても、実習の受け入れ病院を増やすことにより、臨床実習を74週まで増やすことができ、“2023年問題”をクリアできる。病院側も、卒業後の研修先としてアピールでき、県にとっても卒業後に地元に定着する医師の増加につながる……。

 医学生、大学、病院、県がいずれも、「Win-Win」の関係を築くことができるプロジェクト。それは山形大学が、2012年から始めた「山形県広域連携臨床実習協定」だ。連携先は3病院から試験的にスタート、現在は県下各地域の基幹病院など14病院に増えた。5年生と6年生の参加型臨床実習において、学外の病院での実習は必修だ。1病院に付き、研修期間は1カ月。全ての学生は地域の3病院で研修することになる。

 山形大学医学部教務委員会委員長を務める上野義之氏(第二内科教授)は、「学外での参加型臨床実習を必修化し、しかも3病院で1カ月間ずつ、合計3カ月間行うのは、全国的にも珍しいのではないか」と話す。医学生にとっての教育効果は高く、「経験症例が豊富になる上、紹介患者が多い大学病院とは異なり、診断を付けるプロセス、すなわち臨床推論から経験することができる」(上野氏)。

 山形県の場合、国家試験に合格した卒業生のうち、山形県内に残るのは、以前は40人弱だった。2015年度の場合は、47人にまで増えている。しかも山形大学医学部附属病院での研修医数はそれほど変化ないが、学生実習を行った病院を中心に一般病院での研修が増加している。

 基金を活用、「県全体で医師を養成」

 従来も、大学病院以外の病院で、臨床実習を行うことはあった。しかし、山形市内から日帰りで実習に行くには不便な病院が多く、現地に宿泊するには費用がかかる。結果的に学外での実習は数日、長くても1週間程度にとどまっていた。

 これを1病院当たり1カ月、それも1学年125人いる学生全てに、必修化できたのは、山形県が山形大学に作った寄付講座のおかげだ。現在の名称は「地域医療人キャリアップ推進講座」で、当初は地域医療再生基金、現在は地域医療介護総合確保基金を活用して運営している。山形県全体で、医学生の時代から長期的な視点で、医師を養成していくのが、寄付講座の狙いの一つ。この予算のうち、年間約3500万円を使い、学外の病院で臨床実習を行う医学生の交通費と宿泊費を負担している。

 臨床実習60週から74週に増加

 日本の医学部・医科大学は、2023年までに医学教育に関する国際的な認証評価を受審する必要がある。これが、“2023年問題”だ(『「JACME」、全80大学が参加し今秋発足』を参照)。「臨床実習72週以上」がその一つの要件だ。

 山形大学でも、今年の4年生から、臨床実習の時間数を60週から74週に増やした。従来の臨床実習は、12月に共用試験(CBTとOSCE)を実施、翌1月から、6年生の7月までだった。これらを前倒しし、4年生の7月に共用試験を実施、9月から6年生の7月までとした。臨床実習を増やした分、講義の時間を減らすなどの対応をした。

 臨床実習はまず、学内で全ての診療科を2週間ずつまわり、それが終わった後に、学生が選択した診療科、あるいは学外の病院を1カ月ずつ回る。60週の時は、1カ月単位で6コマを選択していたが、9コマに増えた。この1カ月研修の一部を、協定を結んだ臨床実習病院が担う。

 手引き作成、臨床実習の質を担保

 当然ながら、臨床実習病院に任せきりにはしない。「山形県広域連携臨床実習協定」を締結したのは現在、14病院。まず協定締結に先立ち、どの診療科でどんな臨床実習ができるかを各病院にヒアリング。県内の基幹病院には、山形大学の出身医師が勤務したり、医局から派遣されているケースが多い。顔が見える関係であるため、「この病院のこの科であれば、この程度の受け入れは可能」と把握することが可能だ。

 さらに「広域連携臨床実習」に関する手引きを作成して配布。協定締結後は、各病院の連絡会議を開き、例えば、医学生が臨床実習で医行為を行う場合の患者の同意の取り方など、細かな点まで説明する。「各病院の特色や個性は大切にしつつ、臨床実習の質を担保することが必要」(上野氏)。

 臨床実習修了後は、各病院に医学生の評価を行ってもらう。その評価基準・方法は、山形大学で使用しているものと共通だ。それにより、各医学生がどの病院でどんな実習をしたかなどを網羅的に把握することができる。一方、医学生に対しても、実習中に経験する医行為や指導内容について、毎日記録してもらう。

 参加型の臨床実習は、さまざまなことを経験でき、医学生の充実感は大きい。しかし、座学の部分が手薄になる可能性もある。「優秀で、自ら積極的に勉強する医学生はいいが、そうでない医学生もいる。月に1回、1日だけ、知識を整理したりする機会を設けている」(上野氏)。

 臨床の実習のさらなる向上が課題

 「山形県広域連携臨床実習協定」の開始から4年が過ぎ、医学生の間でも、各病院の評判の良し悪しなどの情報交換が進んでいるという。学外での臨床実習は、一般企業ではインターンに近い制度。各病院にとっては、実情を医学生に知ってもらう好機になる一方、「選ばれる病院」になれるか否か、評価にさらされる機会でもある。

 上野氏は今後の課題として二つを挙げる。一つは、費用の問題だ。山形県の寄付講座は恒久的ではないため、仮に講座が終わった場合、その費用を誰がどう負担するかという問題に直面する。

 もう一つは、臨床実習のさらなる質の向上。指導医同士が顔が見える関係にあり、人事交流などもあり、情報交換はしやすいが、臨床実習の受け入れを始めたばかりの病院と、教育が本来業務である大学との間には、教育に対する姿勢が異なり、温度差が生じる場合もあり得る。各病院の意思の統一を図りつつ、医学生が的確な指導の下、より多くの経験ができる体制作りが課題だ。

 上野氏は、「臨床実習、初期研修、専門医と学位の取得などの期間を通じて、大学と地域の病院を行き来するという、循環型の体制で、医師の養成に県全体で取り組んでいきたい」との抱負を語っている。



http://www.m3.com/news/general/347896
【山形】県立病院14年度決算、純損失186億6500万円 経常収支は10億3200万円の赤字
2015年8月11日(火)配信 山形新聞

 県立4病院を運営する県病院事業局は2014年度会計決算を取りまとめた。制度改正に伴う会計基準の見直しで、職員の退職を仮定した「退職給付引当金」を特別損失として計上することが義務付けられ、純損失は186億6500万円に上った。特別損益を除いた経常収支は前年度から5億3100万円悪化して10億3200万円の赤字となった。総収支、経常収支ともに赤字となるのは2年連続。

 改正地方公営企業法の施行に伴い、14年度会計決算から民間企業会計を参考にした「地方公営企業会計基準」に移行。これにより、職員約2千人の退職を仮定した退職給付引当金147億8千万円や、賞与引当金10億6千万円などの繰り入れを新たに特別損失201億1千万円として計上した。全職員が一斉退職することは考えにくく、同局県立病院課は「単純に過去の会計決算とは比較できない」としているが、経常収支の赤字幅は拡大しており、一層の運営基盤強化が求められることになる。

 中央、新庄、河北、鶴岡の4病院全体の総収益は382億8600万円で、総費用は569億5100万円。総収支は前年度比180億9600万円のマイナスとなった。全体の延べ入院患者数は1万5392人減の42万8625人、延べ外来患者数は2万7848人減の61万250人。

 入院、外来などの医業収益は診療単価の上昇で8500万円増の285億3500万円とした。一方、医業費用は会計基準の見直しや消費税増税の影響などで前年度を18億9700万円上回る352億6400万円となった。医業収支は18億1200万円悪化し、67億2900万円の赤字。一般会計からの繰入額は50億5800万円。

 病院別の経常収支では中央が入院、外来の延べ患者数が減少したが、外来でがん化学療法が増加するなどして診療単価が上昇し、1億4800万円(前年度比6億200万円減)の黒字を確保した。黒字は6年連続。

 一方、新庄、河北、鶴岡の3病院は赤字となった。このうち新庄は整形外科の手術件数やがん化学療法の増加で医業収益が増加。河北は神経内科の常勤医が減ったことで患者数が減少したものの、病棟再編に伴う給与費削減で、いずれも赤字額を圧縮した。

 同課は「診療情報管理士のスキルアップと増員を図り、DPC(病気ごとに報酬が決まる包括支払い制度)への対応を充実させるなどして財務基盤を強固にする必要がある」としている。



http://www.m3.com/news/general/347864
山梨県立病院機構 5年連続の黒字 14年度決算
2015年8月11日(火)配信 毎日新聞社

県立病院機構:5年連続の黒字 14年度決算 /山梨

 県立中央病院と県立北病院を運営する地方独立行政法人「県立病院機構」は、2014年度の決算を発表した。最終利益は約7億4300万円と10年度の独法化以降、5年連続の黒字となった。

 同機構の篠原道雄事務局長によると経常利益は約7億5700万円と前年(13億7200万円)より44・8%下落した。医薬品など材料費の増加や消費増税による影響という。

 一方、県立中央病院での診療報酬不適切請求などで臨時損失が約7億円発生した13年度と比べ、14年度の最終利益は前年比7400万円増となり5年連続の黒字だった。

 同機構の小俣政男理事長は「引き続きドクターヘリなどで迅速な医療を提供することや若手医師の育成を図る」などとコメントした。【藤河匠】



http://www.m3.com/news/iryoishin/346231
シリーズ: 改革進む医学教育
スチューデント・ドクターの先駆者◆山形大学Vol.1
医学生、指導医、患者の「三方」が高評価

2015年8月9日(日)配信 橋本佳子(m3.com編集長)

 全国医学部長病院長会議は2014年7月、臨床実習を行う医学生に対する全国共通の呼称を決定した。それが「スチューデント・ドクター」だ。

 他大学に先駆け、スチューデント・ドクター制度を2009年1月から導入したのは、山形大学医学部。それから6年。この制度を基盤に、同大の医学教育はどのような発展を遂げているのか……。スペシャル企画「改革進む医学教育」の第四弾として、山形大学の取り組みを紹介する(計4回の連載)。

山形大学医学部総合教育センター長の佐藤慎哉氏

 「スチューデント・ドクター制度については、教育効果を感じている。参加型の臨床実習に合わせた教育プランが充実するなど、教員に対してもいい影響を与えている。制度が熟してくるのに伴い、医学生が実施する医行為も着実に増えている。参加型の臨床実習を受け入れる地域の病院の指導医も評価しており、患者も協力的。最初危惧していた事故やトラブルは、少なくても今までの段階では生じておらず、非常に順調に取り組んでいる」

 スチューデント・ドクター制度の手ごたえについて、こう語るのは、山形大学医学部総合教育センター長の佐藤慎哉氏だ。スチューデント・ドクターとは、医学部4年生が、臨床実習に入る前に受験する共用試験(CBTとOSCE)の合格者に与える称号。臨床現場に送り出すに当たって、一定の質を担保した医学生であるという、大学の“お墨付き”だ。

 2009年1月の導入から1年後に実施した指導医への調査では、「学生が熱心に実習に取り組むようになった」「教育効果が感じられる」などの回答が多く、導入後3年間で、臨床実習で診察や検査などを経験する回数は各段に増えている。

 山形大学では、現在は県内14の病院と、「広域連携臨床実習協定」を交わしている。2014年4月の時点で、学外の病院の指導医117人にアンケートした結果、医学生が臨床に参加することについて、「積極的に参加すべき」(61%)と「場合によっては参加しても良い」(32%)を合わせると9割を超える高評価で、「参加すべきではない」との回答は0%だった。「採血の時に痛かった、と言われたケースが1件」との声が上がったものの、医学生による医療事故は起きていない。

 広域連携臨床実習は、参加型の臨床実習の場を地域に広げる目的で、2012年から開始した取り組み(『臨床実習の場、大学だけにあらず』を参照)。医学教育の“2023年問題”への対応の一環でもある。国際的な認証評価を受審するため、山形大学では今の4年生から、参加型臨床実習の時間を従来の60週から、74週に増やす。大学だけでは対応しきれない臨床実習を、地域の医療機関に担ってもらうことが可能になったのは、スチューデント・ドクター制度という形で、医学生の質を担保してきたことが大きい。スチューデント・ドクター制度は、“2023年問題”対応の布石だったとも言える。

 導入には四つの狙い

 スチューデント・ドクター制度は、前医学部長の嘉山孝正氏の発案だ。佐藤氏によると、導入の目的は4つ。(1)医学生の自覚(将来医療に従事する者としての責任感・使命感)を促す、(2)CBTとOSCEに合格することを条件とし、一定のレベルを持った医学生が実習していることを保証する、(3)大学として、参加型臨床実習を推進する姿勢の表明であり、教える側の自覚を促し、教育体制の整備につなげる、(4)患者に、「若い医師を育てているという意識を持ってもらう」――だ。臨床実習に送り出す前には、スチューデント・ドクターの認定証授与式を行い、その様子は地元紙などで報道されている。

 スチューデント・ドクター制度導入に先立ち、卒後2年間の臨床研修で研修医が行っている医行為を調べ、1991年の旧文部省通知で定められた医学生が可能な医行為と比較した。その結果、研修開始後9カ月目には、治療行為を除けば、診察や検査など、相当部分について、既に経験済みであることが明らかになった。「少なくとも、医学生の間にできることは可能な限り実習し、医学生にはできないこと、つまり医師免許が必要な行為などを、初期の臨床研修で実施すればいい。臨床研修の見直しも視野に入れた形で、スチューデント・ドクター制度を導入した」(佐藤氏)。導入に当たっては、各診療科に可能な医行為を改めて確認するなど、慎重を期した。

 参加型臨床実習に当たって、指導医が懸念するのは、医学生による医行為で医療事故が発生した場合の責任の所在だ。この懸念を払しょくするため、山形大学では、何らかの問題が生じた場合、指導医ではなく大学として対応する旨を、指導医向けの臨床実習に関するマニュアルに明記した。

 初期研修の多くの医行為、医学生でも可能

 やや古いデータだが、2009年から2011年までの3年の実績を見ると、医学生が経験する医行為は、全身の視診、触診、簡単な器具を用いる全身の診察、医療面接、バイタルサインのチェック、打診、血液一般検査、簡易血液生化学検査など、旧文科省通知が定める「水準1」、つまり「指導医の指導・監視のもとに実施が許容される行為」の実施回数は総じて大幅に伸びている。

 臨床実習を行う大学の19診療科の教員への調査では、「患者に接する機会を増やしている」「できるだけ参加型で指導するよう心がけている」「スチューデント・ドクターという名称や制度のおかげで、学生に診療参加してもらうことが受け入れやすくなっている」「積極的に観血的処置を行わせるようになった」など、参加型臨床実習を肯定的に捉える回答が多かった。


山形大学医学部では、2019年に東北初の重粒子線がん治療装置を導入予定。
 入院患者、7割が肯定的
 スチューデント・ドクターとして参加型臨床実習を行うには当たっては、入院と外来ともに、患者に説明、同意を得ている。

 2014年2月に、外来患者(回答者数738人)、入院患者(同230人)に、患者満足度調査の一部として、参加型臨床実習の是非を聞いたところ、スチューデント・ドクターに接する機会が多い、入院患者の回答では、「積極的に参加すべき」(39%)と「場合によっては参加しても良い」(30%)は合計6割を超え、「参加すべきでない」は0%。その他は、「どちらとも言えない」(6%)、「分からない」(6%)、「無回答」(19%)。外来患者でも「積極的に参加すべき」(4%)と「場合によっては参加しても良い」(43%)を合わせて5割近くになり、「参加すべきでない」は1%にとどまり、「どちらとも言えない」(8%)、「分からない(6%)、「無回答」(38%)だった。「無回答」が多いのは、スチューデント・ドクター自体を知らないためと推測される。

 「困ったことがある」と回答したのは、外来患者と入院患者ともに3%。「抜糸したら痛かった」という手技に起因する指摘のほか、「言葉遣いがえらそう」など、医学生の態度を問題視する声も少数ながらあった。ただ、多くは、「緊張する」「恥ずかしい」「何となく学生がいると、医師と深い話ができない」など、医学生がいることへの戸惑いとも言える声だった。

 専門医制度の見直しも視野に

 佐藤氏は、「医師免許の有無の違いがあり、全く同じことができるわけではないが、現状の臨床研修では、参加型臨床実習と、かなり同じことを繰り返してやっている。今後、参加型臨床実習を充実させ、医学生時代にできることを増やしていきたい。その延長線上には、臨床研修は必修ではない、あるいは2年間も要らない、といった議論になるだろう」との見通しを示す。

 2017年度からは、新たな専門医制度がスタートする。卒前の参加型臨床実習、卒後2年間の臨床実習、専門医研修を一体的に捉え、シームレスにつなげる必要性を、佐藤氏は説く。その検討材料とするためのデータを、山形大学として発信していく構えだ。


  1. 2015/08/12(水) 06:28:16|
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