Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

6月28日 

http://www.m3.com/news/iryoishin/334532
学生の質保つには「医学部定員削減」「教員増」◆医学部長アンケートVol.3
「教育以前に、人格と思考力を養う必要」との声も

2015年6月28日(日)配信 高橋直純(m3.com編集部)

 若年層の人数減少、医学部の入学定員増などで、医学生の質の低下を指摘する声がある一方で、長引く不景気を背景に「手に職」との考えで医師を志す学生も多いと言われる。ここ数年は学費を下げることで偏差値が上昇した私立医学部も見られる。第3問は医学生の質を保つために、大学は何をすべきかを尋ねた(調査の概要は、『「大学の役割、高まる」 ◆医学部長アンケートVol.1』を参照)。

第3問 医学生の質を担保するためにはどのような対策が必要と考えますか。下記の選択肢からお選びください。 (当てはまるものは、いくつでも)
 ア.医学部の定員を減らす
 イ.大学入試を難しくする
 ウ.大学入試で学力以外の指標を増やす
 エ.医学部の学費を下げる
 オ.教員の量的質的拡充 
 カ.医学教育のカリキュラムの見直し
 キ.OSCE、CBTを厳しくする
 ク.医師国家試験を難しくする
 ケ.国家試験をなくして、医学教育から臨床教育までを一気通貫にする

 最多は5人が選んだ「医学部の定員を減らす」と「教員の量的質的拡充」。3番目には3人が選んだ「大学入試で学力以外の指標を増やす」が入った。以下、「医学部の学費を下げる」「医学教育のカリキュラムの見直し」「国家試験をなくして、医学教育から臨床教育までを一気通貫にする」は2人ずつが選んだ。自由回答として「臨床実習での参加型実習の充実」という意見もあった。

 東京慈恵会医科大学の松藤千弥学長は「医学教育のカリキュラムとともに、適切な評価法を導入すべき。国家試験はなくすのではなく、実技試験の導入や内容を含め、卒前教育と臨床研修の連動を阻害しないような対策を立てた上で存続させるのが現実的」と指摘。山形大学医学部長の山下英俊氏は「各大学の医学教育の質を担保するシステムの構築と国試の在り方はセットにして考えるべき。一つのモデルがイギリスの医学教育」との考えを示した。

 そのほか、「大学入学後の教育以前に、小学校から高校までの教育が受験に特化されており、大学生は正しい学力が身に付いていない。大学入試改革を行い、小学校から高校までの教育を正常化し考えることのできる若者を育成すべきである。その上で、大学では、まず真の高等教育を実施し、人格と思考力を養う。それを基盤として医療者教育を実施すべきである」という意見もあった。



http://www.m3.com/news/iryoishin/335019
「行きすぎた医薬分業、押し戻す」中川日医副会長
2016年度改定に向け調剤報酬の議論にも関与

2015年6月28日(日)配信 橋本佳子(m3.com編集長)

 6月28日に開催された日本医師会定例代議員会で、日医副会長の中川俊男氏は、「医薬分業へのインセンティブを付けすぎ」「調剤報酬への過度な財源配分を見直し、行きすぎた医薬分業を押し戻す」などと問題視、調剤報酬にも不合理な点があるとして、2016年度診療報酬改定に向け、調剤報酬の議論に加わり、強い意見を述べていくとした。

 「医薬分業へのインセンティブを付けすぎ」と指摘した根拠として、中川副会長は、医薬分業を進めた結果、過去10年間で、医科の院内処方の調剤料および処方料は約1000億円減少した一方、保険薬局の調剤技術料は約5500億円増加したというデータを提示。「処方せんが院内から院外に移転した分以上に、大きな財源が移動している」(中川副会長)。

 2014年度改定で新設された「地域包括診療料」や「地域包括加算」では、その算定要件に、服薬管理が入った。中川副会長は、「全人的な医療を行う中で、服薬管理はかかりつけ医の業務であり、院内処方を原則とすることが明確にされた」と述べ、「かかりつけ薬局」推進の議論もある中、服薬管理は医師が担うべき役割であることを強調した。

 中央社会保険医療協議会において、日医はこれまで医科診療報酬をめぐる議論には中心的役割を果たしてきたが、調剤報酬についてはあまり意見を述べてこなかった。政府内の議論でも、医薬分業に対する逆風が吹く中、2016年度改定に向け、日医と日本薬剤師会が中医協の場でどんな発言を展開するかが今後注目される。

■院内と院外、報酬に不合理な格差

 院外処方が、院内処方よりも高いとし、その診療報酬の適正化を求めたのは長崎県の代議員、馬場恵介氏。院内処方の「処方料」は42点、院外処方の「処方せん料」は68点と格差があるほか、院外処方を受け付ける保険薬局とは異なり、院内処方では後発医薬品調剤体制加算や時間外等加算などを算定できない矛盾があると指摘した。結果として、院外処方の場合、患者自己負担のほか、薬を院外で受け取るための患者の身体的負担も増えると問題視した。

 これに対し、中川氏は、院外処方には、薬剤師が重複投薬、相互作用の有無を確認できることに加え、薬剤師の説明により、患者の理解が深まり、服薬コンプライアンスが高まるなどのメリットがあると説明。しかしながら、医薬分業率には地域差があることから、「へき地等で、薬局が展開していない地域もあるなど、地域の実情がさまざまである上、院外処方が必ずしも地域住民に期待されていないことを示唆している」とした。医薬分業率は最も高い秋田県で約84%、最も低い福井県では約45%だという。

 その上で、中川副会長は、医薬分業について幾つかの問題があるとした。第一は、患者負担の問題。院外の薬局への移動は、特に高齢者にとって大きな負担であるほか、患者自己負担も、院外処方では、薬局に高点数の加算があることなどから、薬剤料を除いて、調剤と処方にかかわる患者自己負担を比較すると、院外処方は院内処方の3倍から4倍以上になるケースもあるとした。にもかかわらず、「薬歴未記載」問題が発生したほか、「重複投薬・相互作用防止加算」はほとんど算定されていないなど、「薬局、薬剤師が本来の役割を果たしているとは言えない」と中川副会長は批判した。

 第二として挙げたのは、馬場氏が指摘したような院内処方と院外処方の報酬に不合理な格差だ。

 中川副会長は、さらに厚生労働省が「かかりつけ薬局」を推進する方針を打ち出していることにも問題があるとした。大手チェーン薬局などでは、同じ薬剤師が常にいるとは限らないため、「かかりつけ薬局」ではなく、患者が信頼できる「かかりつけ薬剤師のいる薬局」の整備が急務だとした。「大手チェーン薬局にも、地域包括ケアシステムを共に構築する多職種の一員としての自覚を持ってもらう必要がある」(中川副会長)。

■後発医薬品使用の加算、「医科にない」

 関連で質問したのは、長崎県代議員の高原晶氏。政府が後発医薬品の使用促進を進める中で、保険薬局には後発医薬品使用に関する加算がある一方、処方せんを出す医療機関側には加算がないことを疑問視した。

 中川副会長は、高原氏の意見を支持、「薬局の調剤報酬が付けすぎであることは、数字で明確に表れている」と、改めて次期改定において調剤報酬の議論に加わっていくと表明。

 滋賀県代議員の小串輝男氏は、在宅に取り組む薬局も出ているなど、薬剤師が多職種連携に取り組む動きもあるとした。中川副会長は、「地域包括ケアシステムの構築に当たっては、しっかり連携していく。対立しているわけではない」と述べる一方、「営利産業の一翼を担う人が入っている現状を何とかしたい」と語り、大手チェーン薬局などの動きをけん制した。



http://www.m3.com/news/iryoishin/332205
「老衰で死んだのは医師のせい」「外で談笑するな」◆Vol.12-1
患者・家族の非常識な言動

2015年6月28日(日)配信 成相通子(m3.com編集部)

 Q9:ご自身が「最も非常識だ」と感じた患者やその家族の言動はどんなものがありましたか?(自由回答)

 アンケートの回答者501人にこれまで遭遇した「最も非常識」な患者やその家族の言動を聞いた。「特にない」「非常識という人にはあまり当たっていない」という回答も一定数あったものの、さまざまな患者・家族の予想外の言動を目の当たりにした回答者の声を3回に分けて紹介する。

【子どもにまつわる言動】

・ 親が「中学生の子どもが病院に行きたくない」と言っているとメールで連絡してきて、一方的に治療をやめさせたことがあった。
・ 学校で児童がケガを負い、学校からの紹介で診察をしたが、親はその診察を望んでいなかったという理由で支払い拒否。
・ ほかの子供が死んでも関係ない。うちの子供が死んだら責任取ってくれ等。
・ 若い母親でともかくこちらを馬鹿にした言い方。
・ 開口一番、全然治らないと言ってくる両親。私は小児科です。
・ 子どもの治療での拘束に文句を言われた。
・ 塾に行っているので診療に来れなかったため悪化した。何で悪化させたんだ。
・ 夜間救急で勝手を言う。笑い話だが、解熱剤ではなく「冷えピタ」を要求する親もいました。
・ 数日前から子供に熱があっても、昼間受診せず、夜間になって受診し、小児科医を呼べと言われる。
・ 児童精神科なので、非常識な人は多く、これといって特別なものは感じません。

【家族に関する話】

・ 突然現れた別の親戚が勝手なことを言い始めた。
・ 患者の親戚を名乗る人が来て、カルテの開示を強制された。
・ 「親父が老衰で死んだのはお前のせいや!」
・ 家族の癌末期の病状を受け入れられず、全て担当医のせいにして出身大学や住所、電話番号の開示を要求して来た。
・ アルコール性肝硬変の末期で、一部の家族が死因に納得できないとクレームがあった。外来で「飲酒すれば死ぬよ」と話し、入院後も家族に散々話したのに、理解していない家族がいた。
・ 患者家族による診療妨害。診察中に診察室で「説明しろ」と居すわられた。(どうもプロ市民団体にそそのかされたようで、その後、訴訟になり、病院側が示談にしてしまいました転職の理由の一つです)。
・ 家族からのDVを指摘してかばったときに、言いがかりをつけられた。
・ 死亡時に家族の一部が間に合わなかったため、延命行為が不十分だったので死に目に会えなかったと責められた。
・ 重症の患者さんの家族に、院外で、昼休みにみんなで談笑するのを非難された。
・ 紹介患者の家族が前医を訴えるとの相談。
・ 入院後は病院にまかせっきりで、容体が悪くなったら信頼して任せていたのに。「病院にいて具合が悪くなるとはどういうことだ」とクレーム。
・ 自分の親だと思って治療しろ、と言ってきた。
・ 家族に病状説明の日時を相談すると、「仕事が忙しく病院に行けないから日曜日にしてくれ」と言われた。
・ 「おまえのせいで、うちの親が死んだんだ」(末期的疾患で死亡したにもかかわらず)。
・ 入退院の決定が最終的には医師にあるのに、患者の家族が当然のように入退院を決定できるかのようにふるまわれると大変不愉快に思うことがある。
・ 癌末期の患者を診療していた時、いつも話をしていた家族は方針を納得し、患者の死を受け入れていたのにもかかわらず、死亡した時に突然酩酊して現れた親戚という男が、「病院にいたのになぜ死んだ」とすごんだこと。
・ 腹膜炎で緊急手術をした患者の夫から「いまの時代は日帰り手術が当たり前だろう。今日退院させろ!」と第一病日に!!
・ 自分の親を入院の必要がないのに入院させ、退院の話が出ると団体を使って差別だと抗議した。
・ 某マスコミ職員が、外来勤務中、いきなり来院し、自分のおじの病状説明をしろと騒ぎ出した。「私はマスコミ人で忙しいから今、病状説明をしろ」と言い出した。「医療に携わっているなら、病状説明するのが当然である」と病棟で強く言って来たので、仕方なく、外来を一時中断して病状説明をした。その後、「専門医に見せるのですぐに紹介状を書け」と言ってきた。仕方なくその場で紹介状を書いたことがある。マスコミ人は「自分たちは特別な人間である」と思っているようで、とても気分が悪かった。
・ 放置されていたため、病院に仕方がなく収容したところ、遠くに住む家族がやってきて、「おまえらがちゃんとみとかないからこうなったんだ!!」と怒って、小さなことを見つけてはクレームをつけ、周りから悪いうわさを聞き込んでは文句を言いに来た。
・ 入院予定日に、医療保護入院の必要な患者でるにもかかわらず、患者の気持ちに引きずられて家族が入院拒否した。
・ 子離れできない親の介入(子供はもう既に40代後半)。
・ 普段ほとんど面倒を見ていない家族や親戚が治療などに意見を言ってくること。
・ 自分の親だけは死なないと思っている。



http://www.yomiuri.co.jp/national/20150625-OYT1T50073.html
死亡診断書の時間、看護師記入…医師が事前準備
2015年6月28日(日) 読売新聞

 三重県名張市赤目町長坂の特別養護老人ホーム「名張もみじ山荘」(外山敦施設長)で、夜間(午後6時~翌午前8時)に亡くなった入所者の死亡診断書について、嘱託医師が用意した診断書に、看護師が死亡時間を記入して遺族に渡すケースがあったことが24日、分かった。

 医師法に違反する可能性があり、指導監督する同市や県は、近く、同ホームから事情を聴く方針。ホームを運営する社会福祉法人「東海宏和福祉会」も、調査委員会を設置して検証するという。

 同福祉会によると、同ホームは2011年の開設。鉄筋3階建てで、1階ではデイサービス事業を行い、2、3階の個室で高齢者を受け入れている。80床あり、現在、ほぼ満床だという。

 同ホームによると、毎年、入所者のうち十数人が他界する。このうち、夜間に亡くなり、嘱託医師と連絡が付かない場合、当初は、マニュアルに沿って、翌日の午前8時以降に医師に連絡を取り、死亡診断書を作成してもらっていた。

 しかし、数年前から、嘱託医師と連絡が付かない場合などに、看護師が、医師が作成しておいた死亡診断書に死亡時刻を記入し、遺族に渡したケースが、年間数件程度あったとみられるという。

 同ホームの説明では、病状が重く、危篤状態の入所者については、家族が同ホームで最期を迎えることを希望した場合、事前に嘱託医師が病状を説明する診断書を書いて家族に渡すなどしており、実際に亡くなった時に、看護師が時間を書き入れた死亡診断書を渡しても特に問題とならなかったため、慣習化されてしまったという。

 市は社会福祉法に基づき、2年に1回、同ホームの監査を行っており、最近では、昨年9月に実施。同様に県も老人福祉法に基づいて監査を実施したが、市などによると、いずれも問題点はなかったという。

 医師法に抵触する可能性があることについて、外山施設長は「我々の認識が甘く、誤解を与える結果となった。事前に(病状の)診断書を出すことも今後はやめ、死亡診断書を嘱託医師に書いてもらうことを徹底したい」と話していた。(加藤律郎)



http://www.asahi.com/articles/ASH6W2RZYH6WUHNB001.html
X線検診で挟まれ事故死、その時何が 実施団体が報告書
2015年6月28日(日) 朝日新聞

 群馬県沼田市のブラジル国籍の女性が検診車内でX線撮影の際に死亡した問題で、検診を実施した全日本労働福祉協会(東京)は26日、設置した事故調査委員会の報告書を公開した。事故の要因については、頭を下にした状態で撮影台を左に傾けたことが滑落を招いたことや、放射線技師が女性の位置を監視モニターで確認せずに撮影台を動かしたことなど複数の要因が重なったと結論づけた。

 沼田署によると、沼田市恩田町のパート、マスコ・ロザリナ・ケイコさん(58)は5月8日、胃のX線の撮影の際、撮影台と車内の壁に挟まれ、死亡した。県警は、業務上過失致死の疑いでの立件も視野に捜査している。

 報告書によると、撮影台にうつぶせになり、頭が下に傾き、そのまま左方向に傾いた際に、マスコさんが何らかの理由で手すりを離し、体が滑って頭部が左側角の縁を乗り越えたと推測。診察した放射線技師は女性の状況を十分に確認しておらず、滑落に気がつかず撮影台を水平方向に戻したため、頭が挟まれたという。

 放射線技師の調査委に対する説明によると、マスコさんが検診中、自力で体の位置や向きを変えられなかったため、撮影台を左下方向に回転させ、右腰が少し上がった状態にし撮影した。その後、事故に気づいたという。

 検診車での検証結果では、頭を傾けた角度が通常のマイナス20度以上の傾斜があったと推定。さらに、左下に傾けると、撮影台と壁の隙間が広がるといい、マスコさんは撮影台の左角から滑落したという。

 また、放射線技師が最後の撮影で撮影画像を注視していた。「監視モニターで観察すれば、もし滑落していれば見ることができたはずだ」と指摘した。

 撮影時に、ずれ落ち防止の肩当ては設置していなかった。肩当てで顔などを打ったり、めがねを破損したりすることがあるためだが、報告書は「肩当てがあれば滑落を防げたかもしれない」とした。

 防止策として、(1)肩当ての固定を確認する(2)監視モニターで受診者の撮影台上での位置と状態を観察する(3)頭が下になる時の傾斜角度をできればマイナス20度前後までとする――などを挙げた。

 報告書は「技師などの注意不足、個々の受診者に応じた対応の徹底不足、予想外の受診者の身体状況など、いくつかの要因が重なった」と結んでいる。

 マスコさんの夫は取材に「(全日本労働福祉協会から)今のところ自分に連絡はない。ケイコは健康診断で死んだ。事故のことはもう思い出したくない。今後のことは弁護士に任せている」と話した。



http://mainichi.jp/area/gunma/news/20150628ddlk10040031000c.html
沼田のレントゲン車女性死亡:事故報告書 肩当て装着せず落下 再発防止へ監視徹底 /群馬
毎日新聞 2015年06月28日 地方版

 沼田市恩田町で5月、レントゲン撮影車で胃の健康診断を受けていた女性(58)が診察台と内壁に頭を挟み亡くなった事故で、検査を行っていた全日本労働福祉協会は事故調査報告書をまとめた。受診者の状態を担当技師が確認しないまま診察台を動かしたことや、落下防止の肩当てを診察台に装着しなかったことが事故要因としている。

 報告書によると、担当技師はエックス線で女性の胃を診察するため、女性がうつぶせに寝ていた診察台を頭部と体の左側が下になるよう操作。女性が手すりを離し、頭部が診察台からはみ出した。技師が気づかないまま診察台を水平に戻そうとしたため、女性の頭部が台と検診車の内壁に挟まれたと結論づけた。

 胃のレントゲン検査は通常、技師と補助者の2人で行う。しかし事故当時、補助者が現場付近を離れ、目視や監視モニターによる受診者の確認も不十分だった。女性は頸(けい)動脈を損傷し、出血性ショックで死亡した。

 報告書は(1)板の肩当てを必ず設置する(2)モニターによる監視を徹底する(3)診察台の傾斜角度を緩やかにする−−などの再発防止策を求めている。【杉直樹】



http://www.asahi.com/articles/ASH6V61Z5H6VUTFL00F.html
脱メタボ指導、医療費も減量 1人あたり3年間で2万円
2015年6月28日(日) 朝日新聞

 メタボリック症候群の改善指導を受ければ医療費を3年間で2万円ほど減らせる――。生活習慣病を防ぐための特定健康診査(メタボ健診)で保健指導を受けるよう求められた約10万人を厚生労働省が追跡調査したら、こんな結果が出た。

 男性で腹囲85センチ以上、女性で90センチ以上の人のうち、血糖、脂質、血圧の二つ以上で基準値を超えるとメタボと判定される。

 調査は、2008年度にメタボ健診で保健師の指導を受けるよう求められた40~64歳が対象。指導を受けて6カ月間、食習慣を見直したり運動したりした1万1771人と、指導を受けなかった8万7653人を09年度から3年間にわたり追跡した。

 その結果、生活習慣病で代表的な高血圧症、脂質異常症、糖尿病関連の3年間の1人当たり医療費(保険適用分も含む)は、指導を受けた男性が5万5560円、女性が7万8560円。指導を受けなかった人より、男性が1万9千円、女性が2万1210円少なかった。

 ただ、この保健指導には約1万8千円かかる。約3割が国費で残りを保険者と利用者などが負担するが、「3年間で収支はトントン」(厚労省の担当者)だという。(小泉浩樹)



http://apital.asahi.com/article/news/2015062800006.html
島根大医学部、外傷専門講座を新設 救命率向上目指す
2015年6月28日 朝日新聞

 島根大医学部は26日、交通事故などで外傷を負った患者を専門に診療する講座を新設すると発表した。大学によると、外傷の診察から手術、術後管理までを一貫して担う大学の講座は全国で初めて。同医学部付属病院に専門的な外傷治療を担う「高度外傷センター」も新設する。

 医学部によると、講座名は「Acute Care Surgery(アキュート・ケア・サージェリー)」。交通事故や労災事故の大きな外傷の診療にはこれまで、外傷外科や救急外科、術後管理をする外科的集中医療の各分野の医師らが協力して対応してきた。専門チームが一貫して対応することで、治療のスピードアップなどにつなげ、救命率のアップを目指すという。

 講座では、リーダーの教授職1人を全国から募集。年度末までに選考して始める。2016年度にはさらに講師1人、助教2人を加え、17年度にはスタッフを計8人に増やしたいという。チームを組んで、実際の診療と医学生の指導にあたる。


  1. 2015/06/29(月) 05:51:30|
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