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Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

6月27日 

http://blogos.com/article/119238/
医薬分業制度にみる「利便性・選択の自由」に伴う自己責任
高橋 秀和
2015年06月27日 15:23 BLOGOS

「医薬分業推進の下での規制の見直し」を議論していた内閣府の規制改革会議が16日、答申をまとめ安部総理に提出しました。
論点の一つとなっていた「医療機関と薬局との一体的な構造を禁止する規制の是非」について、改革案では以下のように言及しています。

保険薬局の独立性と患者の利便性向上の両立
医薬分業においては、薬剤師が処方医とは独立した立場で患者に対する薬学的管理を行う必要がある。このため保険薬局と保険医療機関は、一体的な経営だけでなく、一体的な構造も禁止され、公道等を介さずに専用通路等により患者が行き来する形態であってはならないとされている。この規制が、車いすを利用する患者や高齢者等に過度な不便を強いているのではないかとの指摘がある。また、行政相談を受けた総務省行政評価局の厚生労働省へのあっせんにも、同趣旨の考え方が紹介されている。
したがって、医薬分業の本旨を推進する措置を講じる中で、患者の薬局選択の自由を確保しつつ、患者の利便性に配慮する観点から、保険薬局と保険医療機関の間で、患者が公道を介して行き来することを求め、また、その結果フェンスが設置されるような現行の構造上の規制を改める。
(下線は筆者による)

当初、規制改革会議側は、利便性を高めるとして、病院内の売店や喫茶店のような形で薬局をテナント入居させることを主張していましたが、「実質的に一つの医療機関の処方せんを応需することとなり、国が推奨する『かかりつけ薬局』の趣旨に反する」とする厚労省や日本薬剤師会の反対を受け、改革案ではトーンダウンする形となりました。
それでも、産経ニュースはこの改革案について、「敷地内薬局の解禁であり『大家と店子』の関係となる。出店料は高騰し、病院側への遠慮から薬局が口を閉ざす雰囲気を生じ、チェック機能が低下する。本末転倒だ。」として批判しています。
http://www.sankei.com/life/news/150622/lif1506220003-n1.html

今回の答申に先立って、日本薬剤師会も構造規制の緩和に強く反対する決議を発表しています。

患者の安全を守る観点から、薬剤師には薬剤師法第二十四条で処方医への「疑義照会」が義務付けられており、「処方せん中に疑わしい点があるときは、その疑わしい点を確かめた後でなければ調剤してはならない」とされている。この規定は、医師と薬剤師が適切に業務を分担し、安全で安心な薬物治療の提供を実現するための原則であり、それを確かなものとするには、薬局は医療機関から「経済的」「機能的」「構造的」に独立していることが不可欠である。また、過去を振り返ってみても、構造的独立を確保できなかったために発生した薬局と医療機関間の不正行為が、社会的指弾を受けたことを踏まえて現在の規制となっていることを忘れてはならない。(抜粋)
http://www.nichiyaku.or.jp/action/wp-content/uploads/2015/06/150604_7.pdf

薬局の出店料高騰と聞いて思い出すのは、2013年に兵庫県小野市で開業した北播磨総合医療センターでの事例です。敷地内に設定された2ヶ所の薬局用地はそれぞれ約10億円、4億円という高値で落札されました。
このケースでは、落札金額のみならず、病院敷地内に薬局用地を設定するために、用地を取り囲む通路を公道指定するという自治体病院ならではの手法に対しても、批判が集まりました。今回の規制緩和案を受け、今後は民間病院においても同様の事例が増えることになるかもしれません。
こういったスキームについては、国会でも問題にされています。
http://www.yuzu.jp/common/material/information/file1/20131211172147079562.pdf
また、もしも本当に、病院側への遠慮から薬局が口を閉ざしチェック機能が低下する、といった状況が生じるのであれば、由々しき問題です。


■ 「立場の独立性」は担保されているか

ただ一方で、薬剤師が適切な業務を行う上で「独立性」が必須である、という点について率直に私が感じるのは、「それでは、現状の医薬分業制度において薬局の独立性は担保されているのか」という疑問です。

日本の医薬分業制度では、処方箋を発行するかどうか、つまり分業を行うかどうかを医師の任意に委ねています。近隣に薬局がなければ患者の利便性を損なうことになってしまいますから、多くの開業医と調剤薬局は隣接し、マンツーマン分業(あるいは医療モール)の形態を取っています。患者利益を重視するとして、処方箋を発行せず院内調剤を選択する医療機関も少なくありません。
薬局側としては、利益の殆どは隣接する医療機関に依存していますから、医師が処方箋の発行を止めれば薬局の経営は立ち行かなくなります。「医師の顔色を窺う」と批判される日本の薬剤師の姿は、制度が導いている面があります。
こうした「任意の分業制度」を採用する先進国は日本以外にはありませんが、一応、薬剤師会が主張する「経済的・機能的・構造的な独立」という要件は満たしています。もっとも、それらの要件が本来導こうとする「独立した立場」が担保されているかといえば、私は、そうではないと思いますが。

このような日本の分業制度を象徴する判例があります。
http://www.medsafe.net/contents/hanketsu/hanketsu_0_50.html
この事例は、風邪等に罹患した乳幼児はミルクの飲みが悪く、薬剤も必要量を服用しないことが多いとして、常用量の4〜5倍の処方を行った医師と、これを了解して調剤を行った薬剤師が、患児に呼吸困難・チアノーゼを伴う健康被害を発生させ、その後も患児は入退院を繰り返した、というものです。
判例の評釈からは、薬剤師が本心から医師の方針に同意していたかどうか判然とはしませんが、このケースがマンツーマン分業の病院・薬局であったのであれば、そのような持論を譲らない医師の処方箋に対し、毎回懲りずに疑義照会を行ったり、疑義は解消しないとして調剤を拒否し、その旨を患者側に伝える薬剤師は、そう多くはないだろうと想像します(勿論、法令はそういった、毅然とした薬剤師の行動を規定しています)。


■ 道半ばの医薬分業が内包する危険性

規制改革会議に出席した厚労省担当者は現在の日本の医薬分業について、「道半ばであり、課題も多い」と言及しています。これには、「将来、医薬分業が進展すると共に、かかりつけ薬局を持つ患者が増えれば、個々の薬局が隣接医療機関に経営的に依存することも少なくなる。そうすれば、薬剤師も医師から独立した立場で患者と向かい合い、本来のチェック機能を果たすようになるだろう。」という意味を含むと私は理解しています。
こういった、道半ばゆえの矛盾や危険性は、国や薬剤師会にとっては織り込み済みかもしれませんが、取り立てて患者に向け注意喚起されることはありません。

医薬分業制度が先進国ではスタンダードであるとはいえ、元々アジア諸国に分業制度は存在しませんでした。そういった国に分業制度を導入する際には、混乱や抵抗は避けられず、制度の定着には時間もかかります。
日本より遅れて医薬分業制度を導入した韓国では、日本と異なり、「完全分業制度」を採用しました。当初の混乱や抵抗は大きくとも、最終的に状況が落ち着くのは早いと判断であり、日本の制度導入の失敗を手本にしたとも言われています。

これに対し日本では、医師による裁量の尊重、患者による病院・薬局選択の自由(分業実施の有無も含め)、利便性を重視した「緩やかな分業推進策」を採用したといえます。患者側にとっては、院内調剤を行う医療機関を選ぶこともできますし、医療機関を利用する都度、隣接の薬局を利用することも、またかかりつけの薬局や薬剤師を利用することもできます。 
その反面、それぞれの選択に伴う危険性については、選択した患者本人が負うことになります。
病院に隣接、あるいは敷地内に、あたかも付属施設のように存在する薬局を利用することは、当たり前のことではなく、メリットとデメリットについて熟慮した結果の、積極的な自己選択とみなされる訳です。一方で厚労省や薬剤師会が推奨する、かかりつけの薬剤師を探そうとしても、現状の制度下では、十分な知識を持ち、医師の意向よりも、常に患者を優先する薬剤師を生活圏の中で見つけることは、容易なことではないかもしれません。

「利便性、選択の自由」、「安全で安心な薬物治療の提供」といえば聞こえはいいですが、同時に求められる患者側の知識と自己責任の大きさを考えると、なんとも皮肉な話に思えます。



http://mainichi.jp/area/miyazaki/news/20150627ddlk45040327000c.html
日向市立東郷病院:常勤医が相次ぎ退職 後任のメド立たず /宮崎
毎日新聞 2015年06月27日 地方版

 日向市立東郷病院(崎浜正人院長、30床)が常勤医の確保に苦心している。常勤医3人体制だったが、外科医が3月に退職し、内科医も7月末に退職する予定で、いずれも後任のメドが立っていない。市は内科休診や入院の受け入れ停止、救急病院指定返上もあり得るとして、医師確保に躍起だ。

 退職はいずれも個人的理由だという。

 病院には4科あり、13年度まで黒字を維持してきた。現在、院長を含む常勤医2人と宮崎大医学部からの非常勤医の計3人で対応。当直は民間の非常勤医を動員しカバーしている。福永鉄治事務局長によると、県地域医療支援機構(宮崎市)などを通して医師を募集しているが、メドはつかない。

 市は、2017年4月までに約9億円をかけ建て替えを計画している。黒木健二市長は「指定管理者制も視野に入れて建て替えを進める。当面は医師確保に全力を挙げたい」と話す。市は7月1日午後7時から東郷公民館で住民説明会を開く。【荒木勲】



http://mainichi.jp/edu/news/20150627ddlk31100558000c.html
鳥取養護学校:要望窓口を限定 保護者説明会、理解求める /鳥取
毎日新聞 2015年06月27日 地方版

 県立鳥取養護学校(鳥取市江津)で医療的ケアが必要な児童生徒に対応する看護師が不在となった問題は、6人いた看護師が5月25日に一斉に辞職を申し出てから1カ月が過ぎた。学校は26日の昼と夜の2回、非公開で保護者への説明会を開催。学校によると、出席した計36人の保護者に対し、ケアに関する要望の窓口を決めることなどに理解を求めたという。【小野まなみ】

 この日から新規採用の看護師1人がケアに加わり、1日最大5人体制となった。だが、新規の看護師は週3日の勤務で不慣れなため、15日に復職した看護師が指示役に回るなどし、実質的に5人によるケアは機能していない。一斉辞職の申し出以降、保護者の協力がなければ登校できなくなった児童生徒のうち8人は看護師のケアを一部再開できたが、9人はなお保護者の付き添いが必要という。

 説明会ではケアの一部再開を報告し、保護者に対して▽ケアの回数や手順について看護師が医師の指示書に忠実に従うことに共通理解を持つこと▽29日からケアに関する窓口を教頭と学部主事に限定し、看護師には直接要望しないこと−−を要請。保護者の協力を得ながら、ケアが必要な時以外は控室で待機することも求めた。説明会後に取材に応じた野坂尚史校長は「理解していただいたと思う」と話した。

 ただ、派遣を受けている3人の看護師の契約が7月下旬で切れるため、保護者から「(夏休み後の)修学旅行は実施するのか」との質問が出され、学校側は「(看護師が確保できるかどうかによるが)早急に知らせたい」と回答。「要望窓口が学部主事や教頭で、専門的な話が分かるのか」との質問には「養護教諭などとも相談して対応できる」と回答したという。

 保護者について県教委は「協力的」と述べ、野坂校長も「負担感、疲労感はあると思うが、献身的に頑張ってくれている」としてきた。だが、説明会に向かう保護者の1人は取材に対し「保護者の中にも(困惑や反発など)いろいろな意見がある」と話した。

 説明会から出てきた保護者に記者が話を聞こうとしたところ、3〜4人の教員が取り囲み、学校に隣接する駐車場よりも外に出るよう指示。ある男性教員は「しつこいぞ、あんたら」などと声を荒らげて記者らを排除した。学校側は「保護者もナーバスな時期なので配慮してほしい」と説明したが、学校側の不手際で付き添いを強いられた保護者への取材を封じる格好ともなった。



http://joyonews.jp/smart/?p=7965
土浦協同病院の運営費補助 石岡市、予算案提出へ 
2015年06月27日10時00分 常陽新聞 土浦

 来年3月オープンに向けて、土浦市おおつ野4丁目で工事が進む土浦協同病院移転新築事業で、石岡市は26日、周辺7市町村で負担する運営費補助金について、市議会9月定例会に補正予算案を提出する方針を示した。

 市議会教育福祉環境委員会(谷田川泰委員長)で武熊俊夫保健福祉部長が明らかにした。

 土浦、かすみがうら、両市が財政支援を決め、5月25日にはJA県厚生連から書面で正式に支援要請が寄せられたのを受け、市は内部協議で財政負担やむなしと判断した。

 金額は明らかにされていないが、石岡市からの同病院利用は土浦市、かすみがうら市に次いで3番目に多く、かすみがうら市に準じた支援金額になる見通し。

 既に土浦市が建築経費として15億円、運営経費として今年度から10年間に10億円の負担を決めている。かすみがうら市も10年間で4億円の支援を決めており、7月15日には地域医療の充実や救急医療体制の充実などの協定を締結する予定だ。



http://www.niigata-nippo.co.jp/news/local/20150627189822.html
小出病院で「夕暮れ外来」開始
2015/06/27 21:00 新潟日報

 魚沼市立小出病院は25日、毎週木曜日に午後5時~7時にも診療時間を設ける「夕暮れ外来」を始めた。務め帰りの会社員らが受診できるようになり、初日はお年寄りや中学生を含めた6人が検査や点滴などを受けた。

 勤め帰りの男性会社員(41)は「会社を休まず受診できるので助かる。おなかが痛かったが、診察してもらい安心した」と語った。ハチに刺された40代女性は「個人医院に行ったがどこも閉まっていた」とほっとした様子だった。

 夕暮れ外来は、ほかの医療機関の診療時間外でも気軽に受診できるようにし、重症化する前に受診してもらう狙いもある。診察した布施克也院長は「日中に比べて検査できる項目に限りはあるが、救急を受診するよりも敷居は低いと思う。診療日は手応えを見て増やすことも検討したい」と語った。



http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=120480
群大病院、診療報酬不正請求か…腹腔鏡手術で
(2015年6月27日 読売新聞)

 群馬大学病院(前橋市)で、腹腔鏡ふくくうきょうを使う高難度の肝臓手術を受けた患者8人が死亡した問題で、保険適用外の手術に診療報酬を不正請求した疑いがあるとして、厚生労働省が今月、病院への監査に本格的に着手したことがわかった。

 不正請求を確認すれば返還を求める。組織的な不正など悪質性が高いと判断された場合、保険医療機関の指定を取り消す行政処分が行われる可能性もある。

 群馬大病院によると、問題の起きた旧第二外科では、2010年12月~14年6月に保険適用外とみられる腹腔鏡手術が計58例行われ、うち35例で診療報酬が請求されていた。本来は保険適用外とみられる腹腔鏡手術を、保険適用された腹腔鏡手術や開腹手術として請求していた。

 監査では、カルテやレセプト(診療報酬明細書)を調べるなどし、こうした請求が不正に当たるかどうか確認。不正請求額を確定したうえ、返還請求することになる。

 保険医療機関の指定が取り消されると、患者の全額自己負担になり、診療に大きな支障が出る。腹腔鏡手術を巡り、同様の不正請求が発覚した千葉県がんセンターは先月、不正請求があったとして厚労省から戒告を受けた。



http://www.chunichi.co.jp/article/shiga/20150628/CK2015062802000011.html
揺れる野洲の市立病院整備計画 財政不安で議会“待った”
2015年6月28日 中日新聞 滋賀

 野洲市の市立病院整備計画をめぐって市と市議会が揺れている。議会は基本設計費を盛った八千八百万円の一般会計補正予算案を否決。壁にぶつかったと思いきや、その後に基本計画を精査する五百万円の一般会計補正予算案は可決した。計画は前に進むのか。さまざまな思惑を追った。

 市立病院構想は、民間の野洲病院が施設の老朽化などを理由に二〇一一年、市に公設民営化を打診したのが発端。病院側は耐震化にかかる多額の工事費や数カ月の休診による影響を挙げて限界を表明し、市に土地建物と高額医療機器を求めた。しかし市は民間病院への大幅な支援は困難とし、代わりに病院を整備、直営することとして、計画を進めてきた。

 基本構想ができたのは昨年三月。一年後に基本計画もできたが、議会が“待った”をかけた。今年三月に基本設計費の予算案が採決に至らず継続審査となった揚げ句、五月の本会議で否決された。

 病院反対の議員は財政不安を訴える。市側は固定資産税率の上乗せ案を「選択肢の一つ」として示したが、これが「病院整備と増税をセットにした提案」と逆に反発を買った。収支見通しを再三変更したことも議会側の不信感を招いた。

 釈明に追われた市当局だったが、基本計画精査のための予算はかろうじて可決され、山仲善彰市長は「病院整備に賛同が得られたと思っている」と述べた。

 野洲病院の岡田裕作院長は「市議会で(基本設計費の)予算が否決されたときには病院職員の士気が低下しないか危惧した」という。動揺に便乗するかのように医師や看護師の引き抜きの話もあるという。それでも「病院スタッフは、市立病院建設まで一丸となって頑張ろうと考えている」と計画の前進を期待している。

 市は基本計画を精査、見直した上で、十二月の市議会定例会に再度、否決された補正予算案を提案する方針。七月十二日は市立病院を考える市民集会を企画。「あらためて市民の意見を聞きたい」と参加を呼び掛けている。

 (前嶋英則)

 <野洲病院と市立病院計画> 野洲病院は1959年に診療所として開設。地域医療を支え、現在の病床は199床、18診療科、常勤医23人を抱える。市の基本計画によると市立病院はJR野洲駅前に総事業費76億円をかけて建設。2020年の開院を目指す。病床は180床。急性期に対応する高度医療を担う病院と自宅療養の間をつなぐ医療機関と位置づけ、開院16年目からの黒字を想定している。



http://www.nikkei.com/article/DGXLASFS26H79_X20C15A6NN1000/
薬の「治験」しやすく 厚労省、患者データベース作成
2015/6/28 0:16日本経済新聞 電子版

 厚生労働省は製薬会社が開発した薬を患者に投与して効き目や安全性を試す「治験」を国内で実施しやすくする。2016年度にも大病院や研究施設で心不全や糖尿病など病気ごとに患者のデータベースを作成し、治験の候補者を見つけやすくする。治験のコストや時間を抑え、企業の新薬開発を後押しする。

 治験には、特定の病気にかかっている患者を数人から数百人規模で集める必要がある。これまで原則として製薬会社が個別に病院に問い合わせて患者を探していた。新たに作成するデータベースを使えば、どの病院にどんな症状の患者が何人いて、どんな治療を受けているかが分かるようになる。データは氏名を隠し、個人情報が特定されないようにする。

 データベースの対象になるのは、脳腫瘍や小児腫瘍などの希少がん、心不全、パーキンソン病、筋ジストロフィー、糖尿病などの病気。参加する医療機関は病気ごとに異なるが、20~200施設程度を見込む。

 新薬の開発にかかるコストや時間を抑えて国内企業の研究開発を促し、国際競争力を強化。画期的な新薬の開発による収益拡大を支援する。患者も新しい薬を早く使えるようになる。


  1. 2015/06/28(日) 06:42:29|
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