Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

4月29日 

http://blogos.com/article/111121/
規制見直しめぐり議論「医薬分業」は誰のため? 本来の目的が達成できていないのはなぜ?
中村ゆきつぐ
2015年04月29日 07:00 BLOGOS

政府が厚労省に反対して院内薬局を復活させようとする提言もなされているようです。それもこれも例の違反のためでしょうが(いびつなビジネス 本来の目的のために院外薬局がんばろう)、一番の問題は院外薬局のメリットを薬剤師さん以外誰も感じることができていないからでしょう。

おさらいです。

医薬分業
定義
 医師、歯科医師が患者の診断・治療をおこなった後、医療機関から発行された処方箋に基づき独立した薬局の薬剤師が調剤や薬歴管理、服薬指導をおこない、それぞれの専門性を発揮し医療の質の向上をはかろうとするもの

この独立した薬剤師というのが大事な点でしょうが、実際は?です。また薬剤師の質にも問題があり(調剤薬局を脅かす「院内処方」への回帰)、勉強しないで患者に適当な説明する方もいて、後の外来で大変困ったこともあります。

目的
医療サービスの質の向上
高齢者への安全な投薬
医療費の適正化

本来これが達成されるのであれば、今のお金を使う事に誰も文句をあげないと思います。でも残念ながらそれがみえてきていない。

そしてこの医薬分業の是非の問題の難しいのは、メリット、デメリットを考える際、患者、医療機関、薬局、財政の立場毎に考えなければいけないことで、そのため複雑なものとなっています。

そのなかで
医療機関側のメリット
 薬の在庫管理
 処方自由度の増加(でもこれ実際はないです。電子カルテでは出す薬は限定されています)
薬局側のメリット
 薬剤師業務の適正化
 副作用予防
 病院との連携(これも難しいですね。カルテも見れませんし、定義の独立とも矛盾しかねません)

ただこの2つが達成されればあるべきかかりつけ薬局となり、患者さんも十分満足だと思います。

しかし一番の問題として、
患者、財政のデメリット
 病院と薬局回りの2度手間
 医療費用高騰
ということが上のメリットを凌駕してしまっているのです。

はっきり言うと、金儲けに走ってまともにあるべき姿のかかりつけ薬局業務をしなかった薬局達が、(ちゃんとしている薬局はあるのでしょうが)患者さんを含むみんなから値段が高いだけでそんなサービスいらないと言われているのです。

医師もそうですが、よかれと思ってやっている事が相手にとって必要ないと言われた際、本来サービスは考えなければいけません。シールを渡すこと等がその対価に値するのかを考えなければいけないのです。自己満足の押し付けは意味がありません。

本来のかかりつけ医も含めて、かかりつけ薬剤師はとても大変なものです。だからこそ理想の状態ができていればだれも文句は言わないはずです。
医薬分業に反対することは間違いだとか、以前の歴史上医師会が悪かったとか言っている場合ではありません。あなた達の今の仕事ぶりは、患者という消費者から、この値段ならいらないと言われたという事を認識する必要があります。点数上利益が確保できている薬局さんはだからこそ今以上に頑張らなければいけないんですよ。

私は院内の薬剤師が医師、看護師としっかり連携がとれさえすれば、院内薬局でいいと思っています。お互いに情報を共有できますし、話し合う事もできますので。まあマイナーな血液内科だからかもしれませんが。

もう一度書きますが、院外薬局頑張りましょう!患者のためという目的をお互いに果たしましょう。



http://www.iwanichi.co.jp/ichinoseki/1412.html
救急、感染で討議 磐井病院臨床研修医 地元医師らとWS
(4/29) 岩手日報

 一関市の県立磐井病院に今春、1年次の初期臨床研修医として着任した医師と一関地方の病院医師、行政関係者によるワークショップ(WS)が28日、同市山目のベリーノホテル一関で行われた。救急や感染管理をテーマとした講演やWSを通じ、臨床研修医は地域医療を支える医師としての自覚と決意を新たにした。

 磐井病院には2015年度、2人の1年次臨床研修医が着任。WSは地元医師や行政関係者との顔合わせと今後の連携につなげようと行われ、1、2年次の臨床研修医と同院医師、市内の民間病院長、市と平泉町、一関保健所長ら約20人が参加した。

 磐井病院の佐藤耕一郎副院長が救急医療、加藤博孝院長が感染管理について講演。その後2グループに分かれ救急、感染管理について討議した。

 救急では「研修医が診た急患の症例をどうフィードバックさせるか」「各職種を集めた定期的なミーティングをすべきだ」などの意見が出され、感染管理では「パンデミック(大流行)を起こさないために」「身の回りの予防法」などについて討議。初期研修2年間でどう研修プログラムを作り、学んでいくかを参加者が共に考え合った。

 1年次臨床研修医は、既に各診療科での研修に入っている。愛知県豊橋市出身の橋本壮平さん(28)は「いろいろな患者さんを診察させていただき、ありがたい。教科書以上の力になる。救急で着実に力を付けていくことが、医師としての第一歩」と意欲十分。東京都出身の金悠路さん(30)は「今回は開業医の先生の話も聞けて勉強になった。研修の質も高く、責任も大きい。恥ずかしくないよう技術を付けて、キャリアアップしていきたい」と決意を語った。

 加藤院長は「他の職種やいろいろな人たちと考え合うのは意義あること」とWSの意義を強調。「研修は順調にスタートしている。今年は人数が少ないが、どこでも通用する医師として大事に育てていきたい」と話した。



http://mainichi.jp/select/news/20150430k0000m040054000c.html
沖縄徳洲会:税優遇取り消し 32億円修正申告へ
毎日新聞 2015年04月29日 20時59分(最終更新 04月29日 20時59分)

 医療法人「徳洲会」グループの選挙違反事件に絡み、1億1000万円余の申告漏れを指摘された「沖縄徳洲会」(沖縄県八重瀬町)について、国税庁が法人税率を優遇する特定医療法人の承認を2008年4月にさかのぼって取り消したことが分かった。顧問税理士が29日、明らかにした。優遇による法人税軽減額は14年3月期までの5年間で約30億5000万円に上るといい、復興特別法人税分を含めて総額約32億円を修正申告し、納税する予定という。

 特定医療法人は、公益性が高い医療法人を国税庁が承認する制度で、一定の要件を満たすと法人税率が低くなる。沖縄徳洲会の場合、12年3月期までは通常30%の法人税率が22%に、14年3月期までは通常25.5%が19%に優遇されていた。

 関係者によると、沖縄徳洲会は09年と12年の衆院選などで徳洲会グループの創始者、徳田虎雄前理事長(77)の次男で、鹿児島2区から立候補した徳田毅元衆院議員(43)の応援に派遣した病院職員らの人件費として1億円超を計上していた。しかし、沖縄国税事務所は本来は前理事長が個人的に負担すべき経費と判断し、申告漏れを指摘した。

 特定医療法人の適用には(1)運営組織が適正(2)設立者や役員、その親族に特別の利益を与えていない(3)法令に違反する事実や公益に反する事実がない−−などの要件を満たす必要がある。国税庁は沖縄徳洲会がこれらの要件を満たしていないと判断したという。

 沖縄徳洲会の顧問税理士は「主張が認められなかったことは、非常に残念。異議申し立てをするかどうか検討している」としている。【太田誠一】



http://www.m3.com/news/iryoishin/316806
院内調査報告書を徹底検証
東京女子医大プロポフォール投与事件
「責任追及型」の典型、医師の人権無視、公表にも疑問

大磯義一郎(浜松医科大学教授、医師・弁護士)
2015年4月29日(水)配信

 4月27日、東京女子医科大学病院が、いわゆる「プロポフォール投与事件」の外部調査委員会による事故調査報告書を、同病院のホームページ上で公表した(『「死因は禁忌薬の使用」、女子医大第三者委 』を参照)。

 本件は、昨年3月に報道されて以降、大学の内部紛争に発展したり、遺族が院内で実施した事故調査報告書の撤回を要求したり、傷害致死で告訴しようとするなど、混乱を極めており、事件の顛末や報告書の取り扱いに注目が集まっていた。

 筆者も注目していた者の一人だが、残念ながら公表された報告書の内容には、残念ながら問題があると言わざるを得ない。本稿では、本件報告書の問題点のうち、2点に絞ってその問題点を検討したい。

1.責任追及型の事故調査報告書であること
 本報告書の構成は、(1)事実経過、(2)死因、(3)医学的評価、(4)再発防止策となっている。厚生労働省の「医療事故調査制度の施行に係る検討会」でも議論となったように、(3)医学的評価、および(4)再発防止策は、記載方法を誤ると裁判等責任追及に用いるための鑑定意見書となってしまうことから十分な注意が必要であるところ、残念ながら、本報告書では、「禁忌薬における用量設定として慎重さを欠いていたと言わざるを得ない」(報告書P13)、「禁忌薬を継統する場合の診療のあり方として不適切であった」(同P15)、「ICU医師団は有害事象の発生を予期してなかったために鑑別診断の機会を逃したものと考えることができる」(同P20)、「救命不可能と判晰された子どもの家族への対応については、本来主治医およびICU専従医の重要な役目であるが、不十分だったと推察される」(同P22)等々、いたるところで過失判断がされており問題である。

 昨今、群馬大学腹腔鏡事件の事故調査報告書において、「過失があったと判断される」と記載したことが問題であるとして、後になって削除されるといったドタバタ劇があったばかりであるが、「過失」や「予見可能性」といった法学上の用語を使用しなくとも、「不適切であった」「予期していなかった」と記載されていれば全く同じことである(むしろ、法の非専門家が「過失がある」などと記載すると法律家の反感を買うこともあるので、「不適切である」という記載の方がかえって法律家から喜ばれる)。

 確かに、福島県立大野病院事件(2004年12月に事故発生)以前においては、不適切な警察の介入を回避するために、医療界で自主的に鑑定意見書(責任追及型事故調査報告書)を作成する必要があるとした考えがあったのは事実であり、これを受けて悪名高い厚労省の医療事故調査制度に関する「大綱案」が作成され、モデル事業が開始された。

 しかし、福島県立大野病院事件や、2001年の東京女子医大人工心肺事件といった“冤罪事件”において、医療界で自主的に作成された責任追及型事故調査報告書の「副作用」が明らかとなったことから、責任追及から医療安全を目的とした事故調査にパラダイムシフトが図られ、今回の医療事故調査制度が成立したのである。

 医療安全のための事故調査においては、不可罰性や秘匿性が必須であることは国際的な常識である。であるにもかかわらず、本件報告書においても、いまだに法的責任追及を行い、かつ、遺族に報告書を交付し、ホームページで公表するといった対応がなされた。こうした対応は、上記の医療界の苦い経験からの前進を無に帰するものであり、極めて問題であると言わざるを得ない。

2.人権侵害(憲法38条1項)であり、かつ、そのことを理解していないこと
 本件では児死亡の4日後には、大学から警察に届出が出され、刑事捜査が開始されている。なお、詳細は不明であるが、本件は、医師法21条による届出該当事案ではない可能性が高く、同法に対する理解不足が推認される(東京女子医科大学病院医療安全管理指針医療安全管理運用マニュアル)。

 そのような状況の中、本件事故調査が行われているのであるから、調査するに当たり、調査対象者である現場医療従事者の人権保護には十全の対策がとられなければならないことは当然である。

 ところが、本件報告書では、「当委員会のヒアリングにおいて中央ICU医師団が診療行為についての供述を避けようとする態度が認められたことについて」として、「自己に不都合な発言を否定しようとする姿勢は、ICU医師らに共通している過剰ともいえる防御的姿勢と一連のものと思われ、かかる態度は、事故の真相解明を終始求めてきた御遺族および事故原因の解明に真摯な努力を続けている病院関係者に対しても弁解の余地のない、はなはだ無責任な言動と言わざるを得ないものと考える」(同P28)という記載がなされており、人権保護が図られていないばかりか、現場医療従事者の人権を蹂躙しようとしている。挙句、当然に認められるべき現場医療従事者の人権行使に対し、誹謗中傷をするといった、基本的な人権感覚の欠如が認められた。

 さらに問題なのは、「われわれの調査と並行して警察側の捜査が行われていたこともあって, ICU医師団がことさら防御的な姿勢を取っているのではないかとも考えられるが、事故原因を解明して再発防止を図ることを目的とする本事例調査の目的を遂げるためには、関係者の真摯かつ誠実な協力が不可欠であり、このような中央ICU医師団の必ずしも協力的とはいえない態度が本件調査をいっそう困難にしたことは否定できない」(同P28)との記載である。

 先に述べたように、本件事故調査は、刑事捜査が行われている最中に行われ、報告書において法的過失を明示し、かつ、遺族に交付し、公表までしていることから、責任追及型事故調査であることは明らかである。それにもかかわらず、医療安全のための調査を語り、現場医療従事者に自白を強要し、あまつさえそれを事故調査報告書において非難するなど、まさに言語道断であり、「不適切である」という他ない。

3.これから始まる医療事故調査制度に向けて
 筆者が「医療事故調査に係る検討会」の場で何度も述べてきたように、また、本件報告書をみても分かるように、わが国の医療安全のための調査、報告書作成能力(医療安全水準と言い換えてもよい)は、残念ながら著しく低く、初歩的な理解すら欠如しているというのが現状である。本年10月から始まる医療事故調査制度においても、同様に「不適切」な調査が行われ、「不適切」な報告書が作成されることは、およそ「予期しなかった事故」ではない。

 ヒト、モノ、カネが枯渇している医療現場において、現場医療従事者が安心して医療ができるように、せめて医療従事者のミス(to err is human)が患者の健康被害に直結しないように(フェイルセーフ、フールプルーフ)とした制度ではあるが、まずはこれ以上「不適切」な事故調査によって医療従事者の人権や生命・身体が棄損されないよう、適切な医療安全のための調査の方法論を学習し、現場医療従事者の人権,生命・身体の保護のための手続保障をルールとして定めることが先決であり、かつ何よりも重要である。

 医療安全のための事故調査で、現場医療従事者の人権や生命・身体が棄損されるようなことだけは「あってはならない」のである。


  1. 2015/04/30(木) 05:49:02|
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