Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

3月30日 

http://www.cabrain.net/news/article.do?newsId=45330
消費税率8%引上げで、持ち出しは78億円- 私立医科大協会が28大学分を推計
2015年03月27日 17時51分 キャリアブレイン

 日本私立医科大学協会はこのほど、消費税率引き上げによる影響についての調査結果を公表した。28私大の本院・分院の持ち出しの総額は2014年度で約78億円(設備関係費を含む)に上ると見込んでいる。日本病院団体協議会・代表者会議後の定例記者会見で明らかにした。【大戸豊】

 調査では、消費税率が8%に引き上げられる前の13年度の実績を基に、税率引き上げによる経費増と診療報酬による補填分を推計し、補填率などを計算している。対象は私立医科大附属病院29病院で、有効回答は28病院。調査は昨年4月に引き上げられた3%相当分だけを対象にしており、これまでの5%分は対象外。

 消費税が8%に引き上げられるのに合わせ、14年度診療報酬改定では、消費税の増税分が初診料や入院基本料部分に加点された。この診療報酬による補填率の割合は、設備関係費を含む場合、平均値は47.6%、設備関係費を含まない場合は平均値71.1%だった。
 また、消費税増税による持ち出し(本院・分院の総額)は、設備関係費を含む場合は77億9400万円、設備関係費を含まない場合は28億7900万円と推計された=表=。



http://www.m3.com/news/iryoishin/303341?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD150329&dcf_doctor=true&mc.l=94342958
医療維新
大学病院と公立病院、急性期削減のターゲット - 土居丈朗・慶應義塾大学経済学部教授に聞く◆Vol.3
保険給付縮小など「負担のつけ回し」避ける

2015年3月29日(日)配信聞き手・まとめ:橋本佳子(m3.com編集長)

――「医療提供体制の改革」においては、入院受療率や入院医療費の地域差に着目されています。先生がメンバーでもある、政府の社会保障制度改革推進本部の「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」などで各種データが出ていることから、生じた問題意識でしょうか。


土居丈朗氏によると、自己負担増の改革は、「単なる負担のつけ回し」と受け止められるので、今回の提言には含めなかったという。
 そうですね。

――年齢を調整しても、地域により入院受療率、ひいては入院医療費が異なる現状をどう見ておられますか。

 民間病院も一部は関係しますが、(地域医療構想における)急性期医療の問題は結局、特に高齢者が増えて、若い人が減少する地域における大学病院と公立病院をどうするか、という話がカギなのです。特に公立病院は、パブリックセクターであり、地域医療構想は都道府県が策定するのですから、知事の権限で何とかしてもらいましょう、ということ。医師会などは「知事の権限は、民間病院まで強制的に及ぶのか」と再三けん制していますが、問題となるのは主に公立病院です。

 もっとも、各都道府県は、これまで医療計画などは作ってきましたが、(地域医療構想により)ここまで大々的に「矢面に立つ」のは初めてなので、少し怯えている一面があります。都道府県は、地域医療構想の策定を通じて、1回レッスンした上で、それを改定する形で、2018年度に第7次医療計画の策定に取り組めば、(基礎的財政収支の黒字化目標である)2020年度、そして2025年度に間に合う。

――特に地方では、「○○県立中央病院」「○○市民病院」などが、地域の基幹病院であるケースが多い。

 その通りです。公立病院は、大学病院ほどには、研究に重きを置いていないこともあり、急性期病床が過剰だったら、回復期や慢性期にシフトすればいいと思うのです。あるいは病床が過剰な地域であれば、減らさなくてはいけない。県立病院であれば、開設者と地域医療構想を策定する権限者(知事)は同じなのだから、「自分で考えて、自問自答する」という、うまく責任が閉じた形になっている。

――公立病院が赤字で、一般会計からの繰り入れが多額になれば、知事は自分で自分の首を絞めかねない。

 そうなのです。賢明な知事なら、過剰なところは、引き締めていくでしょう。地域のニーズに応じた改革を行えばいいのです。

――入院受療率の是正は、地域医療構想を通じて進めていけば可能とお考えですか。

 急性期病床が過剰で、かつ大学病院や公立病院がある地域は、地域医療構想でほぼ何とかなると思います。あとは、特に西日本では、慢性期病床をどうするかという問題はありますが。

――先生方の提言の2番目、「後発医薬品の普及」ですが、まだ日本の普及率は低いとみている。

 スウェーデンは、(医療の財源は)税方式で賄っていることもあり、(薬局において最も低価格の後発医薬品への変更が義務付けられるなど)強制したりしているわけです。

――提言では、「調剤医療費の抑制・薬価の適正化」も掲げています。薬価の毎年改定に対しては、製薬企業などからの反対も根強いです。

 これは、提言を裏付ける試算上のこと。2年に一度の薬価改定による下げ幅を計算するのではなく、年率換算した数字を出したという意味です。共同提言では財政収支をいかに改善するかが目的なので、毎年改定しても、2年に一度の改定でも、結局行きつくところは同じ。実は毎年改定すれば、薬剤費を大幅に削減でき、2020年度の財政収支の大きな改善につながるわけではありません。

――医療費の抑制については、他にどんな対策を検討されたのでしょうか。規制改革の議論では、混合診療の解禁、市販薬類似医薬品の保険給付除外などもよく出てくる検討課題です。

 自己負担の在り方もアイデアとしてありましたが、「単なる負担のつけ回し」という話に聞こえないかと思ったのです。例えば、高齢者医療の自己負担を1割から3割に引き上げたり、受診時定額負担を導入すれば、その分、税金の負担は減りますが、結局、医療費の総額は変わらない。自己負担の増加策は、受診抑制につながるとの批判も強く、その結果、他の施策も含めて、「共同提言はダメだ」と言われるのを避けたいという考えもあり、今回は入れませんでした。

――だからこそ、医療提供側の改革にターゲットを当てた。一定の改革を行い、「筋肉質」の体質にした上で、国民の理解を得て、負担増を進めるという流れでしょうか。

 そうです。だから自己負担増関連の改革案は入れませんでした。

――ただ、介護保険については、「要支援1と2、要介護1では全額負担、要介護2~5では1割から2割に自己負担引き上げ」を提言しています。

 計1.1兆円の公費の削減が可能としていますが、「これらは給付効率化でも代替可能」と書いているように、その程度の金額の給付抑制を行う目安として提示しています。提言したいのは、「負担のつけ回し」ではない意味での介護の改革です。例えば、「軽度者への介護給付を、重症化予防に資するものだけに限定する」と言った時に、「何%の給付がそれに該当するか」と聞かれると、なかなかエビデンスがない。例えば、「ざっくり半分」と言っても、「どこからその数字が出てきたのか」「根拠がない」と言われるので、あくまで目安として額を出しました。

 なお、自己負担について言えば、医療保険における「現役並み」所得の高齢者という区分は、政治的妥協の産物にすぎず、全くナンセンス(編集部注:70歳から74歳までの自己負担は、「現役並み」所得者の場合は、2014年度から3割に変更)。「課税対象所得」で比較しているからです。夫婦2人世帯で、現役世代と高齢者世代があるとします。「課税対象所得」に控除された分を加えると、「課税前所得」。公的年金の控除が手厚いために、「課税対象所得」は同じであっても、「課税前所得」は高齢者の方が高い。本来なら、この「課税前所得」が「現役並み」の高齢者について、同等の負担を求めるべきです。介護保険では、私が社会保障審議会介護保険部会で問題視したこともあり、「現役並み」所得の高齢者という概念は介護保険では採用されませんでした(編集部注:2015年8月から、一定所得者以上の自己負担は1割から2割に引き上げ)。今後医療保険でもこの定義を改めるべきです。

――今回の提言は、誰に読んでもらいたいとお考えでしょうか。

 医療者だけでなく、広く国民に読んでもらい、理解、納得してもらいたいという思いが強いです。我々は、「弱者切り捨て」とか、「医療や介護の質を落とす」といった考えは全く持っていません。「医療の質を維持しながらも、改めることができる方法がまだ残っていませんか」ということを、申し上げたかった。

 「絶対に間違っていない」「これ以上、いいアイデアはない」と言いたいわけでもありません。提言の最後に書いてありますが、「これをたたき台にして、いろいろ議論してください」「もっといいアイデアがあれば、出してください」ということです。

 ただし、現時点の政権は、金額すら出そうとしないし、避けたがっている。覚悟のほどが見えない。今、この3月の時点では、逃げています。だから「逃げてはだめだ」というメッセージも送っています。「それは、無理筋だろう。これは削れない」というなら、別の削減策を出すか、消費税増税を認めるかのどちらかでしょう。

  先ほども言いましたが、もし国民の大半の人が「医療は削るな」と言い、消費税率を14~15%に上げることに賛成するなら話は別です。けれども、今の雰囲気では、とてもそういう感じではない。財政収支改善のために増税するのはダメというなら、何かを削って増税幅を小さくする。もちろん、無駄な非社会保障支出は削りますが、それは数兆円が出るかどうか。「増税幅をもっと小さくしろ」という話になるなら、社会保障に手をつけることは避けられません。



https://www.m3.com/news/iryoishin/307855?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD150330&dcf_doctor=true&mc.l=94368837
医療維新
シリーズ: 日医代議員会
「過剰病床、削減の仕組みにあらず」
中川副会長、地域の実情に合った地域医療構想を強調

2015年3月30日(月)配信橋本佳子(m3.com編集長)
地域医療構想について答弁する、日医副会長の中川俊男氏。
 日本医師会は3月29日、第134回臨時代議員会を開催、副会長の中川俊男氏は、4月から開始する地域医療構想について「不足している病床機能を手当てする仕組みであり、過剰な病床を削減する仕組みではない」と強調、地域医療構想の達成目標を2025年でなく2030年に延ばす措置もあるなど、病床が強制的に削減される事態は生じないことに理解を求めた。

 地域医療構想をめぐっては、「慢性期」機能に当たる療養病床の入院受療率の地域格差を是正する方針が打ち出され、療養病床の削減を危惧する声は根強い。中川副会長は「ある構想区域において、既存の慢性期機能の病床数が、必要病床数よりも上回っている場合、それを理由に、県の要請や指示・命令によって、病床機能の転換や削減を強制されることはない」と説明。地域医療構想の4つの病床機能のうち、「慢性期」については「在宅医療等と一体的に推計する」と記されている。中川副会長は、「在宅医療ありき」ではなく、構想区域によっては療養病床が、反対に別の構想区域では在宅医療等が、それぞれ「慢性期」の主体になる地域医療構想があり得るとした。

 それでもなお、三重県代議員の青木重孝氏からは、「楽観にすぎると思う」という手厳しい指摘も出た。小泉政権下の社会保障費の伸びの年2200億円抑制、37万床の精神科病床の削減に続く施策が、地域医療構想であるとし、今後の診療報酬改定でさまざまな施策が打ち出され、地域医療構想が定める4つの病床機能への誘導が図られるとの見通しを語った。「この点を分かった上で、どう手を打つかを考えるのは日医の役割」(青木氏)。青木氏以外からも、「地域医療構想は、病床機能再編の強力なツール」との危機感が伺える発言が相次いだ。

 これに対し、中川副会長は、地域医療構想は、各病床機能の目標に向けて「じっくり、ゆっくり、自主的に収斂させていく」ものであり、「あくまで医療法に基づく仕組みとして作った」と強調、その上で、中央社会保険医療協議会の委員も務める立場から、次のように語った。「診療報酬と地域医療構想をリンクさせると、その時点で大幅な医療費削減をもくろむ病床削減の仕組みに変質し得る。全力で診療報酬とリンクすることがないよう主張していく。ただ、政府は2020年のプライマリーバランス(基礎的財政収支)の黒字化に向けて、大幅な公費削減を主張しており、診療報酬自体の削減を求める動きが出てくる。この点については別途、中医協で戦っていく決意だ。楽観すぎるとは思っていない」。

 地域医療構想については、原則2次医療圏単位となっている構想区域が実態に合わないとの指摘も出た。中川副会長は、「東京都全域での構想区域の設定も十分に可能」と答弁し、各地域の実情にあった医療提供体制の構築を目指し、地域医療構想も地域に応じて柔軟に策定していくべきとの考えを示した。地域医療構想を実現するための「地域医療構想調整会議」についても、柔軟な運用が可能で、複数の構想区域や都道府県で合同開催する方法もあり得るとした。厚生労働省が示す地域医療構想策定ガイドラインは「参考」にすぎないとし、「地域医療構想は、47都道府県あれば47通りあり、さらに県内でも構想区域ごとに色々な特色があり得る」(中川副会長)。

 ブロック代表、2人が地域医療構想で質問
 地域医療構想についてブロック代表質問をしたのは、福井県代議員の池端幸彦と、東京都代議員の猪口正孝氏。

 池端氏が問題視したのは、慢性期の医療必要量の推計方法。地域医療構想は、「高度急性期」「急性期」「回復期」「慢性期」の4つの機能別に、2025年の医療必要量を推計する。「慢性期」については、療養病床の入院受療率の地域差が大きいことから、最低でも今の全国最大値が全国中央値レベルまで縮小させる方針(『地域医療構想策定ガイドライン、了承』を参照)。池端氏は地域差の理由を明らかにしないまま、地域差の縮小を進めれば、「地域によっては大きな混乱が生じる」と指摘、「慢性期」の医療資源投入量などの分析を行った上で、必要量を計算することが必要だとした。

 猪口氏は、大都市圏、特に東京都では、交通網の発達から患者が2次医療圏を超えて受診する場合が多いことから、この問題を解決する一案として、「地域医療構想の構想区域を、2次医療圏単位ではなく、全都とする」ことを提案した。地域医療構想と医療計画の整合性を図るためにも、まず初めに都道府県レベルのグランドデザイン、つまり地域医療構想の上位概念である医療計画を策定し、その上で地域医療構想を作る必要性を指摘した。

 福井、「療養病床、2800床から1500床に減少」
 中川副会長は、池端氏の質問に対しては、「地域医療構想については3つの重要な点がある」と説明。(1)2025年に向けて各構想区域における4つの病床機能ごとに医療需要を推計し、構想区域内で不足している病床機能を手当てするための仕組みであり、医療機関自体が必要病床数を参考に自主的に収斂させていく、(2)地域医療構想策定ガイドラインは、あくまで都道府県の取り組みを支援するものであり、構想は地域の実情に応じて策定する、(3)構想策定の主体となる都道府県医療審議会では都道府県医師会が、地域医療構想調整会議では都道府県と郡市区の医師会が、それぞれ主導的役割を果たす――だ。

 その上で、中川副会長は、療養病床の65歳以上人口1000人当たり病床数は、全国平均10.7床に対して、最大が高知県の29.2床、最小の宮城県が5.8床と大きな開きがあるものの、この地域差は医療機関へのアクセス、入院に対する地域の考え方なども大きく影響しているとした。療養病床については、入院受療率が高く、高齢者の単身世帯が全国平均よりも大きい構想区域では、地域医療構想の達成目標を2030年に延ばす措置もあると説明するなど、療養病床が急減かつ強制的に削減される事態は生じないことに理解を求めた。

 現行法では、介護療養病床については2018年3月31日での廃止が予定されている。「今後、医療や介護が必要な高齢者は増加する。介護保険制度で長期療養が必要な人を受け入れる施設として、医療機関を残すべき」と中川副会長は述べ、介護療養病床を存続させる必要性を指摘。

 池端氏の質問に対しては、関連で同じ福井県の代議員、奥村雄外氏も質問。福井県は、「慢性期」の病床機能は現在2800床だが、2025年の目標として1500床という数字を出しているという。1300床の削減が求められる可能性について、奥村氏は危機感を呈した。中川副会長は、地域医療構想を策定する場は、都道府県医療審議会であり、医師会が参画し、意見を言うべきと促した。

 「調整会議、議長は医師会代表がふさわしい」
 中川副会長は、猪口氏の質問に対しては、地域医療構想の構想区域を設定する際には、(1)2次医療圏を原則とするが、患者の受療動向、将来の疾病構造の変化、人口規模などを勘案、(2)現行の2次医療圏と異なる構想区域を設定することも可能、(3)最終的に2次医療圏と構想区域とを整合性を持って運用する――の3点が重要になると説明した。「2018年の第7次医療計画、さらに2025年以降を見据えて、まずはあるべき地域医療構想区域を設定する。その上で、2次医療圏をその構想区域に合わせていくという手順になる」(中川副会長)。

 さらに厚労省の「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」において、同省から、「ガイドライン自体も、地方の自主性を生かせるようにする」との確認を得ているとした。既に医療計画に定める5疾病・5事業については、2次医療圏と異なる区域を設定している県もある上、今の2次医療圏の対象人口は、200万人を超える圏域がある一方、3万人に満たない圏域もあり、構想区域の全てに4つの病床機能、特に「高度急性期」の機能を持つ必要がないなど、地域の実情を勘案する必要性を重ねて強調。

 構想区域ごとに設定し、地域医療構想の実現に向けて関係者が協議する場である「地域医療構想調整会議」については、地域医療構想の策定後ではなく、策定段階から設置するほか、広域的な病床の機能分化・連携が求められる場合には、複数の構想区域や、複数の都道府県で調整会議を合同開催したり、反対に地域や参加者を限定した形での開催も可能と説明。

 関連で質問した広島県代議員の檜谷義美氏は、やはり今の2次医療圏単位で議論が進むことを懸念し、地域医療構想策定のプロセスを改めて質した。中川副会長は、「主たる土俵は、都道府県の医療審議会であり、そこで構想区域の設定なども行う」と繰り返し説明、医療審議会や調整会議に、都道府県や郡市区の医師会が入ることにより、構想区域の設定も柔軟になるとした。

 宮城県代議員の橋本省氏は、「地域医療構想調整会議」の議長について質問。中川副会長は、議長候補として、都道府県の関係機関と医師会の代表が並列に書かれると説明し、「病院代表は当事者すぎるので、医師会代表がふさわしい」と述べた。



http://www.m3.com/news/general/307877?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD150330&mc.l=94368858
学外委員ら集め再協議へ 腹腔鏡8人死亡の群大病院
2015年3月30日(月)配信 共同通信社

 群馬大病院で腹腔(ふくくう)鏡による肝臓手術を受けた患者8人が死亡した問題で、同病院が既に最終報告書をまとめた事故調査委員会の学外委員を含むメンバーを来週集め、あらためて会合を開くことが27日、関係者や厚生労働省への取材で分かった。

 調査委の会合は9回開かれたが、複数の学外委員は「初回しか出席を求められなかった」と証言。厚労省によると、病院側は同省に、学外委員のうち1人は1回も出席していないと説明したという。事故調査が不十分との批判があり、病院は来週の会合で調査手法や最終報告書が妥当だったかどうか協議を求める。

 調査委は学外委員5人を含む12人で構成。死亡した患者8人の「全ての事例で過失があった」とする最終報告書を3日に公表した。しかし学外委員は一部の会合にしか呼ばず、執刀医や診療科長の聞き取り調査結果も見せていなかったことが公表後に判明した。

 この日開かれた厚労省の社会保障審議会医療分科会では、委員から「最終報告書に学外委員の意見が十分に反映されていない懸念がある」との意見が出されたという。

 一方、遺族の依頼を受けた被害対策弁護団は最終報告書に「なぜ死亡が続くのを止められなかったのか、執刀医の判断過程が明らかにされていない」と反発。医師らへのさらなる聞き取りなど再調査を求めたほか、告訴も検討している。

 同病院では、2010~14年に第2外科の同じ医師が執刀した腹腔鏡手術で8人が死亡。この医師による開腹手術でも過去5年間に10人が死亡したことが判明した。



http://mainichi.jp/select/news/20150331k0000m040135000c.html
千葉県がんセンター:原因究明に取り組まず…第三者委結論
毎日新聞 2015年03月30日 22時21分

 千葉県がんセンター(千葉市中央区)の腹腔鏡(ふくくうきょう)手術問題を巡り、県の第三者検証委員会が30日に公表した報告書案は死亡事例が11人と相次いだ理由を「担当医師の見解を尊重し、原因究明や再発防止に向けた取り組みを行わなかったため」と結論づけた。県についても「問題の重大性を考慮すれば、センターを厳しくチェックする必要があった」と批判した。

 検証対象は2008年6月〜14年2月に同手術を受けた後に死亡した11例。うち8例を執刀した消化器外科の50代の男性医師に対し、報告書案は「片手での盲目的操作などが見受けられ、手術を安全に行う配慮が十分でなかった」などと批判した。この医師のほか、胃の全摘出で約5カ月後に死亡した男性(58)を担当した医師のように「腹腔鏡手術を行うには技量不足」と技術自体を問題視されたケースもあった。

 保険適用外となる高難度の7例全てが院内倫理審査委員会に諮られておらず、腹腔鏡手術の実施を知らされていない患者家族もいた。検証委の依頼で各事例を分析した日本外科学会のヒアリングに対し、同科医師の一人は「倫理審査委がルーズと感じた」と説明したという。こうした体質について「不都合な情報を表に出したくない意識の表れ」とし、早期の安全管理体制の確立を求めた。またセンターに「患者の立場で医療の質を保証する重要性を自覚すべきだ」と信頼回復を迫った。【岡崎大輔】

 ◇「先駆者」止められず

 腹腔鏡手術を受けた患者の死亡が相次いだ問題は昨年4月、週刊誌の報道で表面化。県は3人の患者が死亡していたことを発表し、センターと五つの県立病院に、腹腔鏡手術のうち保険適用外となる手術は原則実施しないよう通知した。

 県は同6月、手術の評価や院内の意思決定手続きなどを検証する第三者検証委員会を設置。その後、調査によって検証対象の死亡事例は11例に膨らんだ。

 患者の体への負担が少ない内視鏡での腹腔鏡手術は高度な技術が必要とされるが、11例のうち8例を執刀した50代の男性医師は「パイオニア」とも言われる存在。問題発覚後の昨年5月から手術参加をやめたが約3カ月後に助手として復帰し、14例の手術に参加した。患者の要望で1例の開腹手術を実施したこともあったという。



http://www.nikkei.com/article/DGXLZO85035700Q5A330C1CC0000/
司法解剖、足りぬ医師 青森で一時休止に
2015/3/30 14:03日本経済新聞 電子版

 犯罪の疑いのある遺体を調べる司法解剖を担う法医不足が深刻化している。青森県では、ただ1人の担当医師が3月末で退任し、一時解剖ができなくなる事態に。政府は、明らかな病死などを除く「異状死」の死因究明を推進するが、解剖率は低迷したままだ。関係者は人材育成とともに、解剖を手伝う補助員の増員などによる法医の負担軽減を求めている。

 「捜査に遅れが出かねない」。殺人事件などの捜査にあたる青森県警捜査1課の幹部は懸念する。県内の司法解剖を一手に引き受けてきた弘前大大学院の女性准教授が3月末で退任。埼玉医科大から男性教授が着任する5月まで、空白期間が生じる。

 県警はこの間、岩手医科大と秋田大に司法解剖を依頼するが、遺体搬送には片道約2時間半~約3時間半かかるという。幹部は「遺体を返すまでの時間も余計にかかり、遺族の精神的な負担も増えかねない」とも話す。

 弘前大では2010年度にも当時在籍した男性教授が体調を崩し、約1年間司法解剖を休止。女性准教授も研究や講義と並行して年間200件超の解剖をこなしてきた。同大学医学研究科の男性事務長は「1人では負担が大きすぎる。志望者は少なく、人材育成は簡単ではない」と話す。

 司法解剖などで死因を調べる法医の不足は全国的な問題だ。日本法医学会によると、約20県で司法解剖の担当医が1人しかいない。

 政府は犯罪死の見逃しなどを防ぐため、異状死した遺体の解剖率を20%まで引き上げる目標を掲げる。文部科学省は東北大や千葉大、長崎大など5大学に死因究明のための教育・研究費用を積み増すなど、法医の育成を強化している。

 警察庁によると、14年に全国の警察が扱った異状死の遺体約16万6千体(東日本大震災と交通事故関係を除く)に対し、解剖率は11.7%にとどまる。全国の国公私立大で司法解剖にあたる法医は14年度で153人と5年間で11人しか増えていない。

 常勤・非常勤合わせて約60人の医師が所属する東京都監察医務院の男性事務長も「人繰りはぎりぎりだ。高齢者の増加などに伴い、扱う遺体は増える傾向にあり、今後は人員の拡充が必要になる」と指摘する。

 都市部も含めて法医を志望する人が少ないのは、待遇に比べて仕事の負担が重く、研究に充てる時間も確保しづらいことが原因とされる。

 日本法医学会庶務委員長で和歌山県立医科大の近藤稔和教授(47)は「法医が減ると1人当たりの負担が増す。それを敬遠して、志望者が減るという悪循環になっている」とした上で「解剖の質を落とさないためにも、毒物の鑑定など、関連する作業を手伝う補助員の増員や設備の充実による負担軽減も必要だ」と話している。



http://www.jcp.or.jp/akahata/aik14/2015-03-30/2015033004_04_1.html
医療崩壊招く統廃合
吉良氏「公立病院支援こそ」

2015年3月30日(月) しんぶん赤旗

 日本共産党の吉良よし子参院議員は、26日の総務委員会で、今月中に策定される「新・公立病院改革ガイドライン」にかかわって、病床削減や統廃合を伴う再編はやめるべきだとただしました。

 吉良氏は、4月から公立病院の運営費にかかわる地方交付税の算定が、病床数から稼働病床数に変更されることにふれ、「病床を稼働できないのは、医師や看護師が足りないからだ。職員不足を放置したままで算定を変えれば、職員不足やむなし、未稼働の病床は削減だということになる。これではいざというとき、地域住民の命と健康を守るという一番大事な仕事ができなくなる」と強く批判しました。

 また吉良氏は、自治体病院の統廃合を伴う再編・ネットワーク化の問題点として、郡部を中心に医療の縮小や医療崩壊につながっているとの指摘があると紹介しました。高市早苗総務相は「公立病院の再編で、結果的に周辺地域で必要な医療が提供されないとしたら、重要な視点」と述べました。

 さらに吉良氏は、自治体病院が地域で果たしている役割を発揮してもらうため、医師・看護師の確保と勤務実態解決にむけた病院が必要とする運営費確保へ政府が支援していくことが必要だと主張しました。



http://www.m3.com/news/iryoishin/308025
医療維新
シリーズ: 日医代議員会
研修医の年会費無料化、新年度から
日医が組織率低下対策、「勤務医会費高すぎる」との指摘も

2015年3月30日(月)配信池田宏之(m3.com編集部)

 日本医師会の笠井英夫常任理事は、3月29日に開かれた第134回臨時代議員会で、2015年度から、初期研修医について、日本医師会の年会費を無料にする方針を示した。日医の組織率低下の歯止めの1つとしたい考え。埼玉県の代議員、金沢和俊氏の質問に答えた。ただ、日医の加入のためには、群市区医師会、都道府県医師会へ入会が必須になる中で、フロアからは「勤務医の会費減免を検討している」「勤務医の会費が高すぎる」など、研修医以外にも対策を取る必要性を指摘する声が出た。

 日医は、初期研修医について年会費6000円を徴収してきたが、2015年度から無料化する方針。勤務医会員は2万8000円、医療機関経営者は6万円(いずれも医療賠償責任保険の保険料を除く)。一方で、組織率は低下傾向にある。2014年12月末の会員数は16万6121人と過去最高を記録したが、医師数の増加に伴い、組織率は約55%まで低下し、横倉義武会長が危機感を示すに至っている(『組織率低下に危機感、日医・横倉会長』を参照)。初期研修医の会員は、2219人。

 金沢氏は、「この組織率ではプロフェッションの団体とは言えないのでは」と問題視。地域医療構想の策定や医療事故調査制度が始まることに加えて、医師会の担う社会的活動、行政活動の重要性を訴え、「(政治力の発揮だけでなく)国民医療を守り、安全・安心な医療提供体制を築くためにも(組織率向上が)最重要課題では」と聞いた。

 笠井常任理事は、会内の組織強化委員会でまとめた中間提言に基づいて、初期研修医について会員の年会費を無料化する方針を示し、「広く門戸を開くメッセージになる」と述べ、医師会のさまざまな活動に対する理解が深まることで、医師会の組織率が上がることに期待を示した。笠井氏は今後、無料化について、都道府県医師会や群市区等医師会にも依頼する考えを示し、「(組織率の向上は)医師の権益を守るのではない」と話した。後期研修医の無料化については、「宿題」と述べるにとどまった。

 金沢氏は埼玉県医師会や県内の群市区医師会において、研修医の入会金や年会費を無料化する流れがあることを紹介した上で、「その後は、既存の勤務医の会費軽減を進めて行くつもり」と述べ、金銭的インセンティブによる誘導で組織率を強化したい考えを示した。新潟県の代議員も、研修医の会費無料化の取り組みを紹介した。山口県の代議員は、「自身も勤務医だが、同僚に入ってもらうには会費が高すぎる。他の学会のように1万円くらいにならないか」と訴えた。

 大学医師会の実態を聞いた質問に対しては、今村聡副会長が答弁。「現在64の大学にあると理解している。大学医師会から意見交換したいという申し出もあり、活動内容を調査する必要がある」と述べ、大学医師会も視野に入れて、組織強化に取り組む考えを示した。

  

http://www.m3.com/news/iryoishin/308020
医療維新
シリーズ: 日医代議員会
院内調査報告書の交付「努力義務」、松原日医副会長
支援団体、刑事訴追など事故調関連の質問多々

2015年3月30日(月)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 日本医師会副会長の松原謙二氏は、3月29日の第134回臨時代議員会で、10月から開始する医療事故調査制度について、院内調査の報告書は、合理的な理由がある場合以外は、努力義務として患者遺族に渡すべきという考えを表明した。「合理的な理由」としては、内部で意見が食い違い、調査が結論に至らない場合などを挙げた。


医療事故調査制度について説明する、日医副会長の松原謙二氏。
 院内調査の報告書をめぐっては、省令・通知案を議論していた厚労省の検討会で、最後まで意見が分かれた点であり、最終的には、「口頭または書面、もしくはその双方の適切な方法により行う」「調査の目的・結果について、遺族が希望する方法で説明するよう努めなければならない」との表現に落ち着いた(『“事故調”の説明、「遺族が希望する方法で」』を参照)。厚労省検討会の委員でもある松原副会長の発言は、これらの表現を「報告書を渡す努力義務」と解釈したものだ。努力義務と解釈すべきかどうかは、通知案では必ずしも明確ではなく、厚労省は今後、現場の混乱を招かないためにも明示することが必要だろう。

 そのほか、29日の代議員会では、医療事故調査制度に関しては、幾つかの質問が出た。支援団体の在り方について、日医常任理事の今村定臣氏は、都道府県医師会に指定を受けるように要請し、地域に複数の支援団体がある場合には、医師会が主導的役割を果たし、例えば、「○○県医療事故調査等支援団体連絡協議会」を設置し、相互に連携できる体制を構築すべきとした。また支援団体の費用については、国に対し、補助を求めていくことも説明。

 異状死体の届け出を定める医師法21条、業務上過失致死罪を定める刑法211条との関係を質問したのは、静岡県代議員の紀平幸一氏。紀平氏は、第三者機関である医療事故調査・支援センターは、「民間の調査機関と同じ扱い」であるとし、「患者が訴えるとすぐ警察がそのまま介入する。(2008年に厚労省がまとめた)前の大綱案は、まずは第三者機関に届け出る仕組みであり、警察に訴えられても、一応任せていた。そこで、問題があったら、(警察が)対処するという案だった。今回の制度は、警察の介入を招いてしまう」と質問。兵庫県代議員の西田芳矢氏も、医師法21条と刑法211条について質した。

 これに対し、今村常任理事は、「今回の制度には、司法へのアクセスをリジェクトする仕組みは設けられていない」と説明。まずは新制度を機能させ、国民の信頼を得ることが必要とし、同時に医療事故調査は法律公布の2年以内に見直すことになっているため、その際の議論の俎上に載り得るとした。

 松原副会長も、「我々の医療は、患者からの信頼がなければ絶対的にできない。その信頼を失わないように、そして現場が混乱しないように、きちんと制度を動かすために、幾つかの仕掛けを作っている」と説明、省令・通知等がまとまれば、各地に説明に赴くとした。

 「予期せぬ死亡」、手続き論で整理
 医療事故調査制度について、個人質問したのは、和歌山県代議員の山田和毅氏と、岡山県代議員の清水信義氏。山田氏は、小規模の病院や診療所では、事故直後は管理者も錯綜することもあり、院内調査には困難を伴うことから、最初から支援団体のメンバーを加えて行う「拡大院内事故調査」の義務付けを提言。また、第三者機関に報告する医療事故の定義のうち、「予期しない死亡」の解釈が一番迷うとし、日医が各医師会から質問を募り、Q&A形式で解説するほか、説明会などの開催を求めた。

 清水氏は、「第三者機関についてはほぼ役割が決まったが、支援団体に関しては、ほとんど何も議論されていない」と指摘。各都道府県に設置が想定される支援団体には、都道府県医師会が主導的役割を果たすとし、その設立に関する日医の役割や、支援団体の運営経費について質問。

 両氏のほか、関連で出た質問に対する松原副会長と、日医常任理事の今村定臣氏の主な回答は、以下の通り。

◆医療事故の定義について

松原副会長:今回の制度については、幾つかの大きな問題があった。まずどのようなものを対象にするかだ。厚労省は、ネガティブリストとポジティブリストを作ることも検討していたが、「これは報告すべきかどうか」など、どこかに聞かないと分からず、これでは現場が混乱する。厚労省の法令(担当)と議論し、手続き論で対応することにした(編集部注:(1)患者等に対し、医療の提供前に、死亡または死産が予期されることを説明、(2)医療の提供前に、死亡または死産が予期されることをカルテ等に記載、(3)管理者が、当該医療者への聴取等で、提供前に死亡または死産が予期されていると認めた――という3項目の「いずれにも該当しない」場合が、「予期しない死亡」と定義。『事故調査、「個人の責任を追及せず」』を参照)。

◆院内調査の報告書の取り扱いについて

松原副会長:確かに勤務医の中には、院内の報告書が十分にできていなくて、冤罪を受けた気の毒な先生方が何人かおり、その先生方の意見を聞いた。さらに患者からの信頼を受けなければ何も意味がないので、そのところを調整し、(院内調査の)報告書が出た時には、努力義務としてなるべく出す(遺族に渡す)。ただし、例えば、内部で意見が食い違っていて、結論に至っていないものを説明すると大変なことになるので、幾つか合理的な理由がある場合には、それを義務としないということで、最終的な決着を付けた。

◆支援団体について

今村常任理事:中央に医療事故調査・支援センターが配置されるが、その業務の一部を委託される機関として支援団体が、厚労大臣に指定されることになっている。支援団体は、法文上は、新たに組織が設立されるのではなく、医師会や病院団体など、既存の機関や組織が指定されると理解している。各都道府県医師会は、支援団体の指定を受けてもらいたい。

また各地において、医師会以外にも、病院団体、大学なども指定を受ける可能性が考えられる。これらのさまざまな支援団体がそれぞれ単独に動き出すことなく、連携を保ちながら、有効に機能していくためには、地域の核としての都道府県医師会の役割が大変重要になると認識している。医療事故が発生し、調査などの支援が必要な場合には、各支援団体がどのように対応するかなどについて、医師会を中心として、さまざまな支援団体が日ごろから十分に打ち合わせをして、問題点を洗い出し、解決する協議の場を設けることが重要。例えば、「○○県医療事故調査等支援団体連絡協議会」といった会議を定期的に開催し、日ごろから「顔が見える関係」を築くことが有効であると考えている。
 医師会の支援団体としての運営経費に関する懸念は十分理解している。今回の法律成立の際の付帯決議の中でも、「制度運営に要する費用の公的費用補助等も含め確保」とうたわれている。国は、第三者機関である医療事故調査・支援センターには、5億3900万円の財政的に補助を行う予定としているが、支援団体もセンター業務の一部を委託されることになるので、相応の財政補助を国に対して働きかけるなど、日医としてもできる限りの取り組みをしていく。

 なお、院内調査にかかる費用、例えば解剖、Ai、外部委員に対する謝金など、本来医療機関が負担すべきとされる出費については、各医療機関の経済的な負担を軽減する仕組みを作るため、損保会社と協議をしている。損保会社は、金融庁との調整に入っている。1件当たりの調査費用は、恐らく数百万円と考えられるため、損保会社との調整の中では、上限500万円程度で考えている。数カ月のうちに、(各医師会に対し)連絡できると思う。

◆医師法21条、刑法211条について

今村常任理事:この制度自体が、医師の自主的な取り組みを中心的に考えられているので、医療提供側は心して、この制度の運用に取り組まなければいけない。刑事事件化する例があれば、それに対しても、真摯に対応をすることが求められる。(医療事故調査制度に関する医療法は)法律公布後2年以内に見直すことになっている。その期限は、来年の6月であり、法施行のわずか9カ月後だ。医師法21条あるいは刑法211条の問題は、直ちにこの制度の運用にかかる問題として浮上してくると考えている。医師法21条、刑法211条は、本制度と直接関係するものではないが、明らかにこれらの問題は、制度の延長線上に浮かび上がってくる。私どもとしても、直ちに検討していくことになるだろう。

 なお、この仕組みの中で、司法へのアクセスをリジェクトする仕組みは設けられていない。患者や遺族はいつでも司法に訴えることができる。この制度が本当に機能し、国民の信頼が得ることになれば、恐らく司法としても、この制度を尊重して、ここ(医療事故調査制度)での結論がそのまま見解になろうかと思う。そのためにも制度をうまく作り上げていくことが必要。


  1. 2015/03/31(火) 06:08:29|
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