Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

12月7日 

http://blogos.com/article/100686/
医者の家族が患者になったとき - 髙本眞一
新潮社フォーサイト2014年12月07日 11:25 / BLOGOS

「医師にずっとそばにいてほしい――」。 東京大学医学部心臓血管外科の教授だった私は、儚くなりつつある命の妻を看病しながら、ただひたすら願っていました。

 東大医学部教授の家族ならば、さぞかし充実した医療が受けられるに違いない。普通の人は当然、そう思われるでしょう。しかし、医療の世界は、そんなに簡単なものではありません。東大医学部教授の家族であれ、ひとりの患者であるという事実は変わりません。特別な治療が受けられるわけではありませんし、ましてや病気が手加減してくれるわけでもないのです。

 妻の乳がんがわかったのは、彼女が50歳のとき。早期発見でした。乳頭からの血性の滲出を自ら認め、すぐに近くの病院で診察を受け、早期の乳がんだとの診断がくだされました。乳がんは、早期発見であれば死亡率はきわめて低かった。ひとまず安心したのを覚えています。しかし、そうした数字が落とし穴だったのかもしれません。

 早速、乳がんに詳しい友人に相談しました。私は当時、関西の国立循環器病研究センターに勤務していたため、大阪にある病院を紹介してもらい、乳がん手術のベテランの医師が主治医になってくれることになりました。今から17年前、ちょうど乳房温存術(乳房を全摘出することなく、乳頭、乳輪を残し、がんを部分的に切除し、乳房の変形が軽度になるように形を整える手術)が大流行しはじめた時代です。主治医からは、早期なので乳房温存術を勧められ、妻もそれを望みました。女性にとって乳房をとらずにすむのなら、それにこしたことはなかったのでしょう。念のため紹介してくれた友人にも尋ねたのですが、同様に温存術を肯定する回答でした。

 不安はありませんでした。主治医から手術が成功した旨を伝えられると、やれやれと重い荷物を降ろしたように気持ちが軽くなったことを覚えています。つづけて放射線治療を行い、経過も順調で、妻の乳がんは完治したものだと信じこんでいました。

 ところが、術後5年目に入ったころの定期検診で、局所再発が見つかりました。

 最初に妻の乳がんが分かった時には、国立循環器病研究センターの部長でしたが、当時は東大の教授に就任しており、親しい東京の医師に頼んで即刻、手術をしてもらいました。

 がんの再発――それでも、私に危機意識はなかったと記憶しています。局所再発であったし、そういうこともあるだろうくらいの心持ちでした。術後、再度、放射線治療を実施、なんとかなったと思っていました。

 予想もしない不幸が襲ったのは、その2年後でした。定期検診で、今度は、肝臓と頭蓋骨への遠隔転移が発覚したのです。すべての悪性腫瘍は脳に転移しうるのですが、脳転移はいわゆる全身転移とほぼ同値で、他臓器への転移をともなっている場合が多いと考えられます。 乳がんを発症してから7年。途中で再発したものの、早期発見なのだから治ると信じていたので、このときばかりは頭が混乱し、何が起こったのか理解できないほどのショックを受けました。

 いったい、どうしてこんなことになったのか――。  曲がりなりにも医師である自分。その家族が病に倒れたときに行われる医療には、通常の場合よりも多少は慎重さが生じるだろうと思い込んでいた自分の愚かさに呆然とし、涙も出ませんでした。早期といえども、死亡率はゼロではない。誰かを恨む気持ちはありませんでしたが、あのとき温存術ではなく全摘(全部摘出)を選択していたら再発はなかったかもしれないと、後悔する気持ちが抑えがたく湧いてきました。温存術と全摘を比較すれば、全摘のほうが圧倒的に再発率は低くなるのです。

 ずっしりと重い後悔を胸に、私は八方手を尽くしました。化学療法の名人と言われる人を頼り、妻を入院させました。最初のうちはよく効いて腫瘍マーカーが下がり、このまま改善してくれるのではないかと思った時期もありました。 腫瘍マーカーの数値を聞くたび、いつも祈るような気持ちでした。主治医の先生から結果を聞く私は、その瞬間、医師ではありませんでした。単なる患者の家族でしかなかった。心臓外科医である私にとってがんは専門外。神様に祈るしかすべを持たなかったのが現実です。

 しかし、次第に効き目が弱くなり、腫瘍マーカーの数値はどんどん上がっていく――。そこで、ホルモン療法も試してみましたが、状況は好転しませんでした。

 遠隔転移がわかってから、じたばたしながら4年ほどの月日がたったある日。骨盤に転移が見つかり、ついには脳に転移しました。よく、がんでは、5年生存率、10年生存率などの数値が病院から発表されます。その側面から言えば、妻は10年生存率をクリアしたわけです。 しかし、その「10年生存率」という表現に、なんとも言えない違和感を覚えました。

 病院が競って出す生存率。その数字のむなしさを感じないではいられませんでした。生を全うして10年生きるのか。それとも、いろいろな治療を受けて、もがきにもがいて、なんとか10年生きるのか。同じ10年でも、それは天と地ほど違う。しかし、病院は、そんなことは関係なしに、成績の良いところは嬉々として、数字としての生存率を公にしているのです。

 唯一の救いは、妻が「死ぬのは怖くない」と言ってくれたことです。おそらく、クリスチャンだったから。死に対して不安を見せたことは、一度もありませんでした。それは立派だった。

 彼女に引き換え、私は、ヨレヨレでした。心臓血管外科の領域ではそれなりの実績を積み上げ、多くの人の命を助けてきた医師が、自分の妻の早期発見の乳がんをどうにもできなかった――。周囲の人からは「仕方ないよ」と慰められました。けれど口にはしなくても、本心では「どうにかできたのでは?」と多くの医師が思っていたことでしょう。

 脳への転移が発覚した時点で、自分が勤務する東大病院への入院を決めました。東大が放射線を得意としているのも理由でしたが、なんといっても朝、回診する前に妻に会いに行けます。全脳照射とガンマナイフ(脳の疾患をピンポイントで治療する放射線治療装置)を行いました。脳に対しては効果があったものの、全身にひろがったがんに対しては思ったような効果は得られませんでした。効果はなかったけれど副作用が強く、辛そうにしていたのが気の毒で見ていられなくなりました。

 打つ手がなくなり、ただ死を待つしかなくなったとき、東大病院の主治医から在宅での看取りを勧められました。妻も帰りたがった。ただ、当時、住んでいた官舎にはエレベータがなく、妻が移動するのに難儀だったので、取り急ぎエレベータ付きのマンションを借り、そこに帰宅させました。

 在宅医療を始めるにあたっては、医師仲間から在宅医療に関する情報を収集し、知人の在宅専門の医師に主治医をお願いしました。通常は、在宅になると必然的に医療レベルが下がらざるをえないので、1週間から2週間で亡くなってしまう方がけっこういるらしいのですが、妻は1カ月半以上もちました。

 この1カ月半に関しては、少しは医師らしいことを彼女にしてあげられたのではないかと思っています。昼間は仕事で不在にしていましたが、夜中は時々目をさましては痛み止め(麻薬)の点滴をこまめにコントロールしました。子供たちも入れ代わり立ち代わり顔を見せてくれ、家族の絆がいっそう深まったように感じました。

 その間は、妻とともに生きたという感慨を持っています。たいへん濃密な時間でした。そういう意味で、在宅医療を選択したことは、間違っていなかったと思います。

 妻の場合、在宅医療は終末期医療と同値です。しかし、私にその実感はありませんでした。妻は家に帰ると、気分が変わったのか少し元気になって、しばらくはトイレにもひとりで行けるようになりました。良くならなかったとしても、これ以上、悪くならないかもしれない。一縷の望みに賭けたい気持ちがありました。

 そして4月に入り、桜の花が満開になり、あっという間に散っていくのと合わせるように妻は逝きました。マンションは、窓から桜の花が見える部分も気に入って借りたので、最後まで妻は桜の花を愛でていたそうです。

 淋しくなりましたが、悲しくはありません。まだ、そのへんに妻がいるように感じています。

 医師の家族が病気になったとき、それが自分の専門の疾患であれば、最高に近い医療を受けさせることもできるかもしれませんが、専門外であれば普通の患者さんと一緒です。病院で多少の扱いの差はあるかもしれません。しかし、そんな程度のものです。日進月歩で変化する医療に翻弄され、医師に頼るしかなく、見捨てないでほしいとひたすら祈る。医師であった私がそうであったのですから、そうでない一般の方の「見捨てないでほしい」との気持ちは、いかばかりか――想像するに余りあります。

 私は、妻の死を通して、「我々医師は患者のそばに立ち続けなければならない」ことを、身をもって学びました。内科医と違って外科医は、手術が終わると、患者さんをご自宅の近くの近隣病院やかかりつけ医のところに紹介します。普通ならば、そこで一旦、手術をした医師と患者さんの関係はなくなります。

 しかし、私は、自らの手を離れる患者さんに必ず言っています。 「何かあったら、いつでも来ていいよ」「何かあったら電話してください」。 そういうふうに言わないと、患者さんの中には「見捨てられた」という気持ちになる方もおられるでしょう。私は決して患者さんを見はなさない――。妻の看取りを経て、その思いは確固たるものになりました。(構成・及川佐知枝)


執筆者:髙本眞一
1947年兵庫県宝塚市生れ。73年東京大学医学部医学科卒業。78年ハーバード大学医学部、マサチューセッツ総合病院外科研究員、80年埼玉医科大学第1外科講師、87年昭和病院心臓血管外科主任医長、93年 国立循環器病センター第2病棟部長、97年東京大学医学部胸部外科教授、98年東京大学大学院医学系研究科臓器病態外科学心臓外科・呼吸器外科教授、2000年 東京大学医学部教務委員長兼任(~2005年)、2009年三井記念病院院長。東京大学名誉教授、日本胸部外科学会、日本心臓病学会、アジア心臓血管胸部外科学会各会長。アメリカ胸部外科医会(STS)理事、東京都公安委員を歴任。 手術中に超低温下で体部を灌流した酸素飽和度の高い静脈血を脳へ逆行性に自然循環させることで脳の虚血を防ぐ「髙本式逆行性脳灌流法」を開発、弓部大動脈瘤の手術の成功率を飛躍的に向上させたトップクラスの心臓血管外科医。



http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03104_06
クロストーク 日英地域医療
■第2回 躍動する診療所看護師たち(1)

川越 正平(あおぞら診療所院長/理事長)
澤 憲明(英国・スチュアートロード診療所General Practitioner)
企画協力:労働政策研究・研修機構 堀田聰子
週刊医学界新聞  第3104号 2014年12月08日

(前回からつづく)

日本在宅医と英国家庭医──異なる国,異なるかたちで地域の医療に身を投じる2人。現場視点で互いの国の医療を見つめ直し,“地域に根差す医療の在り方”を,対話[クロストーク]で浮き彫りにしていきます。

役割分担が進み,専門性が発揮できる仕組みに

川越 第1回(第3100号)では,医師以外の他職種との連動によって,診療所に訪れる方々のあらゆる問題に対応されていると伺いました。

 英国の診療所では,医師だけでなく,看護職による外来機能もあるということでしたね。

澤 はい。複雑な健康問題や疾患,それら全体のマネジメント,そして個別化医療の提供などは家庭医が主に対応するものの,安定した慢性疾患や健康管理のフォロー,そして軽度な急性の問題などは基本的に看護職が対応するようになっています。

 かつては,英国でも看護職は医師の補助的な役割を担い,医療行為に関する権限は制限されていました。しかし,国を挙げた医療の効率化が進む中,現場では多職種協働を前提とした役割分担が進み,「医師は医師の専門性を活かせること」を,同様に「各職種は各職種の専門性を活かせること」を優先しながら,医療に取り組むようになっているんです。

幅広く分かれる看護職の役割

川越 そうした中,看護師が診られる患者さんについては,看護師が診ることになったというわけですね。

 日本で「看護外来」というと,医師による診察後,別途時間を設けて,看護師がフォローアップの療養指導を行う……といったものがイメージされるかもしれません。しかし,そうした形式ではなく,看護職が医師から独立した形で患者さんを診察しているという理解でよいのですよね。

澤 そのとおりです。当院ではプラクティスナース(Practice Nurse;PN),ナースプラクティショナー(Nurse Practitioner;NP)と呼ばれる看護師がそれぞれ2人,ヘルスケアアシスタント(Healthcare Assistant;HCA)と呼ばれる看護補助者が2人,助産師1人,保健師(Health Visitor)1人,計8人の看護職がおり,それぞれが独立した診察室を持って患者さんを診ます。

 出勤状況により異なるものの,診療所内に全部で10ある診察室のうちの半分,時にはそれ以上が,彼/彼女らによって利用されているんです。

川越 まず,それらの看護職がどのような職種で,どんな範囲の仕事を担っているのかを説明していただけますか。

澤 PNは,看護師としての資格(註1)と,ある程度の臨床経験がある看護師です。その上で「minor illness」と呼ばれる軽度のよくある急性的な問題(表)や,高血圧,喘息,糖尿病,虚血性心疾患,COPDなどの日常的な慢性疾患のマネジメントといったプライマリ・ケアに特化した研修(註2)を受けてきています1)。

表 PN,NPのminor illness外来相談例
+———————————————————————————————
| 20代女性:「数日前から,目がひりひり痛くて」
| 60代女性:「新しい降圧薬を飲み始めた後から調子がおかしくて,めまいがする」
| 20代女性:「ピルを飲んでいるんですが,合わないので別の薬がほしい」
| 30代男性:「咳と痰が出て,ちょっと熱もあるみたい」
| 10代女性:「ヘアーアイロンで火傷しちゃいました」
| 70代女性:「2週間前に虫に刺されたんですが,数日前からズキズキと痛みだして」
| 40代女性:「人さし指の先が赤く腫れてて痛いんです」
| 5歳男子(母親同伴):「この子,二週間くらい下痢をしていて。今朝も数回吐いているんです」
+———————————————————————————————

 扱える健康問題の範囲は,これまでの研修内容によって異なり,薬剤処方に関する研修を受けていれば薬剤の処方も可能です。また,乳幼児における定期的な予防接種,インフルエンザワクチン,トラベルワクチンの接種や避妊に関する教育・処方なども行います。ちなみに,英国では診療所のことをsurgeryもしくはpracticeと呼ぶので,「プラクティスナース」はまさに「診療所の看護師」を意味する言葉なんですよ。

 NPは,PNと同様に看護師資格を持ち,さらにNPの専門コースを修了した職種です。PNよりも診療の幅が広いのが特徴と言えるでしょう。薬剤処方はもちろんのこと,検査のオーダーや他の専門家への紹介も独立して実践できます。

 HCAは看護師資格を持ちません。しかし,雇用後に訓練を受け,医師や看護師の業務をサポートできるようになったスタッフです。例えば,診療所に新患の登録がある場合に,身長体重測定・尿検査・血圧測定を行って電子カルテに記録したり,採血を行ったりする他,心電図検査,ビタミン剤の注射,禁煙外来,肥満外来のフォローなども担っています。

 助産師は,助産師資格を取得した看護職で,安定した低リスクの妊婦に対し,定期検診を自ら主導して提供します。もしイレギュラーな問題,例えば「つわりがひどい」「お腹が痛い」などの訴えがある場合には家庭医に対応を依頼します。

 最後に保健師は,助産師あるいは看護師資格を持ち,かつフルタイム換算で約1年間分の訓練を3年以内に終わらせる必要がある専門コースを修了した看護職です2)。0-5歳までの乳幼児を持つ家族をサポートし,出産退院後の母親や赤ちゃんを継続的に訪問したり,健康・育児に関する相談に乗ったりと,健診やよくある健康問題を中心にセルフケア教育を実施しています。また,当院や地域に散らばるコミュニティー施設の外来においても,同様のサービスを提供しています。こちらも助産師同様,保健師が何か気に掛かることがあった場合,あるいは「吐いてばかりでミルクを飲まない」といった急性的な問題があると判断した場合は,家庭医が診ています。

医師以上の患者数を看護職が診ている

川越 看護職だけでも幅広い範囲の患者さんを診ることができていそうですね。診療所で診る患者さんのうち,どのぐらいの割合が看護職によって対応されているのでしょう。

澤 第1回で示したデータを基に説明すると,2014年9月29日-10月29日の約1か月間で,診療所の医師や看護職で診た総患者数は5881人。そのうち,医師:2415人(約41%),NP・PN:2608人(約44%),HCA:792人(約13%),助産師:66人(約1%)という結果でした(註3)。月ごとの変動はあるでしょうけれど,体感的には当診療所の平均的な姿を示していると思います。

川越 日本では注射や点滴,採血などの医療行為は,「医師の指示」という範囲内で行われています。薬剤処方に関しても,医師の診察なくして処方できません。ですから,英国の看護職たちは,日本であれば医師が行う役割の一部をも担っているわけですよね。以前,澤先生の講演を聴いて,「医師の仕事がなくなってしまうのでは?」と心配して質問した日本人医師がいたと伺ったことがありましたけど,その医師の気持ちもわかる気がします(笑)。

 ただ,時代とともに医療が複雑化してきていることを考えると,より専門性を要する命題に,医師が集中するという方向性そのものは合理的だと感じました。

澤 実際に,英国では看護師をはじめとした他職種との協働が進んだ結果として,家庭医としての専門性をより活かせる診療が可能になりました。さらに,各診療所によって異なる需要や供給のバランスに対し,最適化されたチームを構成する,いわば“地域医療の設計者”としての役割に集中できるようになったと思うのですね。

川越 合理化が進むことに対し,「自分の存在意義を失いかねない」と感じる医師もいることでしょう。しかしそれを反転させ,厳しい見方をすれば,自己研鑽を怠っているゆえの防衛意識による考えとも言えるのかもしれません……。

 とはいえ,まだ英国の診療所の看護師の日常風景が具体的にはイメージできていない段階です。次回(第3109号),もっと詳しく看護師たちによる外来の風景を伺っていきましょう。

(つづく)

註1:英国では大学で看護の学位を取得することで看護師籍の登録資格が得られる。
註2:多くの場合,1分野ごとに約6か月の研修が必要で,仕事をしながらのパートタイムで受講。1つのminor illnessコースを例に挙げると,通信教育を基本に,数回のワークショップに参加。最終的には論文と臨床試験に合格することで,同分野での医療行為が許されるようになる3)。
註3:保健師は家庭訪問や診療所外の外来でも同診療所の登録住民を診るため,この統計には含まれていない。

◆参考文献
1)平尾千恵子,他.英国視察から学んだ看護(前編).週刊医学界新聞第3101号.2014.
2)NHS Careersウェブサイト.Skills, Qualifications and Training.
http://www.nhscareers.nhs.uk/explore-by-career/nursing/careers-in-nursing/health-visiting/skills,-qualifications-and-training/
3)Primary Care Training Centreウェブサイト.Assessment and Management of Minor Illness(Accredited).
http://www.primarycaretraining.co.uk/product/assessment-and-management-of-minor-illness/



http://www3.nhk.or.jp/news/html/20141207/k10013789461000.html
ドクターヘリ出動 初の2万件超
12月7日 18時44分 NHK

ドクターヘリ出動 初の2万件超
医師や看護師が乗り込んで患者を治療しながら搬送する「ドクターヘリ」の出動件数が全国的に増え続け、昨年度は初めて2万件を超えたことが分かりました。
厚生労働省は「ドクターヘリの導入で『医療過疎』の地域でも命を救えるケースが増えている。引き続き医療機関を支援して導入を促していきたい」としています。

「ドクターヘリ」は医師や看護師が乗り込んで患者を治療しながら医療機関に搬送するヘリコプターで、現在、全国36の道府県に43機配備されています。
ドクターヘリの運用に携わる医師などで作る日本航空医療学会によりますと、ドクターヘリの運用が国内で始まった平成11年度以降出動件数は増え続け、昨年度は2万632件と初めて2万件を超えました。
ヘリコプター1機当たりの出動件数の平均も昨年度は480件とこれまでで最も多くなりました。
診療した患者は合わせて1万8851人で、このうちおよそ半数は(47%・8772人)事故などによる外傷で、このほか脳梗塞などの脳の病気が16%(2955人)、心筋梗塞などの心臓の病気が14%(2661人)などとなっています。
厚生労働省は「救急患者の対応に当たる消防と医療機関の連携が進んで出動件数が増加し、『医療過疎』の地域でも命を救えるケースが増えている。引き続き医療機関に補助金を出すなどの支援をして導入を促していきたい」としています。


  1. 2014/12/08(月) 06:06:36|
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