Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

12月2日 

http://news.livedoor.com/article/detail/9532642/
日本の総合病院を視察したドイツ人医師が看護師の過酷な長時間勤務に言葉を失う
2014年12月2日 18時12分  livedoorトピックニュース

11月29日放送の「世界が驚いた日本!スゴ~イデスネ!!視察団 2時間スペシャル」(テレビ朝日系)で、日本の病院を視察したドイツ人医師が、看護師の過酷な勤務体制に絶句した。

番組では、ドイツからベルリン医師会会長のギュンター・ヨーニッツ氏、ベテラン看護師のヴェラ・ニョッツェル氏の2名、アメリカからER緊急専門医のデイビッド・オバート氏が「海外の医療のプロ」として来日し、千葉県松戸市にある千葉西総合病院を視察で訪れた時の模様をVTRで紹介した。

番組が後半にさしかかり、視察団が入院病棟を回り、看護師の仕事をチェックする場面があった。シフトについて訊ねるニョッツェル氏に、看護師の上戸暢子さんは「日勤と夜勤に分かれていて、日勤が8時間、夜勤が16時間」と説明した。

ニョッツェル氏はこの答えを聞いて「16時間!?」「すごく大変ですね」と驚きの声を上げた。ヨーニッツ氏も日本とドイツの勤務体制の違いを知り、目を大きく見開いて絶句した。

ドイツでは、看護師の勤務体制は、連続勤務は10時間以内、3交代制が主流だそう。ただし、看護師は1人当たり10人から15人の患者を看ているそうだ。一方、日本では、夜勤明けの翌日を休みとする病院が多く、看護師が無理なく働ける工夫をしているようである。




http://www.ehime-np.co.jp/news/local/20141202/news20141202208.html
地域医療の課題共有 愛媛大医学部でセミナー
2014年12月02日(火) 愛媛新聞

 愛媛県内で地域医療に携わる市町の医療機関や行政関係者らが意見交換する第4回「地域医療再生セミナー」が1日、東温市志津川の愛媛大医学部であり、137人が活動報告や講演、討論を通じ、現状や課題を共有した。
 四国中央市の病院に勤務して宇摩圏域で診療・研究を続ける間島直彦准教授(地域医療再生学)は、高齢者に多い骨脆弱(ぜいじゃく)性骨折に着目。退院後の再骨折防止を目的とした急性期病院での骨粗しょう症評価やパンフレット作成などの取り組みを示し、圏内医療機関の連携を密にした循環型の治療が重要と指摘した。
 八幡浜・大洲圏域の本田和男教授(地域救急医療学)は、八西地区と大洲・喜多地区合同での部分的広域輪番体制を紹介した。



http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/1412/1412010.html
【緊急取材】群大病院・腹腔鏡下肝切除術死亡事例を受けて
普及の大前提は安全性の担保

[2014年12月2日] MT Pro / Medical Tribune

 今年(2014年)11月,群馬大学病院で腹腔鏡下肝切除術(LLR)施行後に8例の死亡例があったことが報道された。いずれも保険適応外の高難度のLLRが行われていたという。LLRは,日本では2010年4月に「腹腔鏡下肝部分切除術(肝外側区域切除術を含み,肝腫瘍に係るものに限る)」が保険適応となっている。今年10月に日本で開催された第2回腹腔鏡下肝切除術国際コンセンサス会議(ICCLLR2014)では,短期成績を中心にLLRの有用性が示された(関連記事)。肝臓内視鏡外科研究会の代表世話人の1人であり,東邦大学医療センター大森病院副院長(外科学講座一般・消化器外科教授)の金子弘真氏は「LLRは普及させたい手術と考えているが,大前提は安全性の担保だ」と話した。

自分自身の技術,手術の難易度,適応をしっかり認識すべき

 群馬大学病院の発表によると,2010年12月から2014年6月までに第二外科で行われたLLR症例は92例。このうち56例に保険適応外の高難度のLLRが行われ,術後4カ月以内に60~80歳代の8例が死亡した。現時点では,手術と死亡との因果関係は不明である。同大学病院では保険適応外の手術を行う場合,院内の倫理審査委員会に事前申請し審査を受ける必要があるが,8例については申請されていなかった。同大学病院は,同科の手術については当該手術を中止するとともに,同大学病院において第三者を加えた調査委員会を設置し,事実関係などを検証していると発表した。

 LLRは保険適応となってから急速に導入が進み,2013年の全国の手術件数は約2,000件近くとなった。

 金子氏は,以前から「安全性を担保できなければ手術をする意味がない」と提言しており,「今回の事例では調査委員会の発表がまだないため推測になるが,問題があったとすれば,安全性の担保に関する部分ではないか」と述べた。安全性の担保とは「自分自身の技術,手術の難易度,適応などをしっかり認識した上で手術を行うこと」(同氏)だ。

 肝臓内視鏡外科研究会が行ったアンケートでは,LLRの周術期死亡率は約0.2%。同大学病院の事例の死亡率は約8.7%となる。ただし,死亡の発生期間が前者では周術期,後者では術後3カ月までと異なっており,またアンケートにはその回答率などに限界があるため,2つの数字を直接比較することはできない。

術前に手術の困難性を評価するスコアリングシステム

 今年10月に岩手県盛岡市で開催されたICCLLR2014では,LLRを積極的に行っている「エキスパートパネル」が「切除範囲が小さなLLRでは,開腹肝切除術(OLR)と比べて輸血率と合併症(肝硬変患者を含む)の発症率が低下し,在院日数は短縮し,手術時間と腫瘍と切除縁の距離は同等である」とする推奨を提案した。最終的な推奨は、LLRを行わない,または積極的には行われていない肝臓外科医から選出された「審査員」の評価を待つ必要があるが,会議の参加者の約8割が同案に強く同意した。切除範囲が大きい区域や葉切除のLLRなどは今後慎重に検討するとされた。

 ICCLLR2014で提案された推奨のうち,安全性への寄与が特に期待されるのが,術前に手術の困難性を評価するスコアリングシステムだ。金子氏は,東京医科歯科大学肝胆膵・総合外科教授の田邉稔氏,岩手医科大学外科学講座教授の若林剛氏らとともに,この研究を行っている(D. Ban, et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21: 745-753)。

 同システムは,肝切除範囲,腫瘍の位置,腫瘍の大きさ,主要脈管への接近度,肝機能から各症例をスコア化し,スコアでLLRの困難性を3段階に分け,術者の経験や技術と併せて考慮するもの。経験の浅い医師には患者選択の良い基準となり,患者の安全性が高まると考えられる。金子氏は「LLRを行う全ての医師が真剣に安全性について考え,このシステムを利用すれば,有効性は高いと考えられる」と話した。

関連学会が注意喚起や実態調査に乗り出す

 肝臓内視鏡外科研究会では2009年から年に約3回の技術セミナーを開催しており,これまでに400人以上の外科医が参加した。また日本内視鏡外科学会の技術認定制度では,LLRの技術審査が2年前から開始されている。書類とノーカットの手術ビデオによる審査で,過去の合格者は6人のみ。合格者には,LLRの指導者としての役割が期待されている。

 今回の事例を受けて日本内視鏡外科学会,日本肝胆膵外科学会,日本消化器外科学会,日本外科学会は,4学会会員に対して「保険適応外等の新規外科治療を実施するに際しては,患者保護の観点から,施設内倫理審査委員会での承認と,予想される不利益に関する十分な説明と同意を患者から得る」とする注意喚起を行った。日本肝胆膵外科学会は,手術実績の多い全国214施設を対象に,肝臓や膵臓などの腹腔鏡手術の実施状況や術後90日以内に死亡した患者数などについて,実態調査を行うと発表した。また,日本外科学会でもNational Clinical Database(NCD)を利用した調査が行われることとなった。これを受けて肝臓内視鏡外科研究会ではオンラインの症例登録を始めるべく準備を進めている。

 金子氏は「LLRは患者に対するメリットがあり,普及させたい手術と考えている。ただし,その大前提は安全性の担保である」と述べた。

(森下 紀代美)



http://mainichi.jp/area/miyagi/news/m20141202ddlk04040144000c.html
医療ミス:大崎市民病院で患者死亡 損害賠償支払いへ /宮城
毎日新聞 2014年12月02日 地方版

 大崎市の伊藤康志市長は1日の記者会見で、市民病院本院の医療ミスで患者が死亡したと発表した。12月定例市議会の議決を経て遺族に4039万円の損害賠償を支払うとした。

 病院側によると、死亡したのはリューマチで通院治療を受けていた栗原市内の50代の女性患者。病院側は治療途中の昨年8月、リューマチ薬の副作用が強く出るとされるB型肝炎ウイルスのキャリアと診断しながら、「肝機能の数値は落ち着いている」として、ウイルスに対する十分なケアをしないまま薬を投与し続けた。患者は同年暮れから肝機能が悪化し今年2月、転院先で劇症肝炎により死亡した。

 その後、病院は医療安全管理委員会を開催し、専門科による肝炎の治療が時期を逸するなど病院側に全面的な責任があるとの結論を出した。【小原博人】



http://www.saitama-np.co.jp/news/2014/12/02/11.html
医療保護入院10年以上、県内20人 自治体対応に温度差
2014年12月2日(火) 埼玉新聞

 身寄りのない精神障害者らが市町村長の同意で入院する医療保護入院をめぐり、10年以上にわたり長期入院している患者が10月末現在で、県内に少なくとも20人いることが、市町村への取材で分かった。

 医療保護入院は、患者の意思とは異なる判断で入院の手続きが行われるため、法律や福祉の専門家は「障害者の人権が脅かされる」「形骸化している」と指摘。各自治体の対応にも温度差があり、改善を求める声が上がっている。

 10月下旬から11月にかけて、県内63自治体の担当者に電話で取材した。市町村長の同意により10年以上医療保護入院している20人は、18市2町長が同意していた。20人は身寄りがなく、症状が改善しないため、やむを得ず入院が長期化しているとみられる。

 精神保健福祉法では、市町村長の同意後、担当者が「速やかに本人に面会し、状態を把握する」としている。入院者が死亡・退院した場合や、同意する家族らが見つかった場合に、市町村長の同意は解除される。

 自治体の対応に温度差があることも浮き彫りになった。

 入院者に対応している自治体は「定期的に病院に訪問し連絡を取っている」「病院や施設と連携し、本人による任意の入院や施設への移行を図っている」「人権の問題。慎重に対応している」などの声があった。

 一方、担当者が入院者を訪問していない自治体もあった。「年に一度電話で病院に確認するだけ」「(入院者は)病院の手厚い保護が受けられる。同意後は行政が介入すべきではない」などの意見もあった。

 長期入院している20人のうち、県北部で10年を経過した入院者は2人だった。秩父郡市の自治体担当者は「同意しても、すぐに保護者が現れ解除になる。長期化するケースはない」という。身寄りのない高齢者の入院が長期化する事例は、都市部の方が多い。

 同意解除の確認をせず、書式上、医療保護入院の同意が継続している例も。ある担当者は「病院から解除の連絡が来ないので分からない」と自治体からの確認には消極的な姿勢を見せた。

 同意の事務を複数の部署で担当し、情報を共有していない自治体も目立った。2市が「資料がない」ことなどを理由に「分からない」と回答した。

 県疾病対策課によると、県内で医療保護入院の入院者の数は約8千人に上る。大半は家族などが同意しており、市町村長の同意による医療保護入院は約500人程度で推移しているとされる。

 同課の担当者は「市町村長が同意した後、入院後のフォローがどこまで行われるかは、その自治体ごとの判断によるところが大きい」としている。

■市町村同意による医療保護入院

 精神的な障害により精神保健指定医が入院が必要と判定した患者で、家族等がいない場合、市町村長が入院に同意する。

 精神保健福祉法に基づく「医療保護入院」は、都道府県知事の権限と責任で入院を強制する「措置入院」、本人の同意による「任意入院」と区別される。

 政府は今年4月、同法改正により同意する保護者の要件を修正。改正同法は医療機関に対して、医療保護入院者に、退院後の生活に向け、入院者を支援する相談員の選任を義務付けている。



http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/mem/pub/eye/201412/539680.html
記者の眼
臨床現場の疑問解決こそビッグデータの出番

2014/12/3 石垣恒一=日経メディカル

 「宝の山」と巷間注目が高まっているビッグデータ。医療領域でも、カルテ、レセプトは元より、診断群分類(DPC)に疾患レジストリーと、多種多量のデータが年々うず高く積み上がっていく。これらのデータを分析すれば、病院経営の効率化や超高齢社会に対する医療政策立案に活用できる。あるいは、ビッグデータといえばライフサイエンス。ゲノムのデータ解析を進めれば疾患の原因や創薬ターゲットが続々見つかると期待される。


京都大学の川上浩司氏。「リアルワールドデータ」を活用した観察研究を進めている。

 ……と言われても、自分の日常とは縁遠い話と感じる医療者は多いだろう。しかし、ビッグデータ活用の真骨頂は、日常の疑問の解決にこそある。こういった視点から近年急速に拡充している医療データベースを駆使し、各地・各科の医師が集まってユニークな臨床研究を手掛けているのが京都大学大学院医学研究科薬剤疫学教室。紅葉シーズンの京都を訪ね、教授の川上浩司氏に医療ビッグデータ研究の展望を聞いてみた。

 もっとも川上氏曰く、京単位のデータを扱って分子の挙動を追うような他の領域と比べれば、「医療領域のデータのスケールをビッグと呼ぶのは少々おこがましい気がする」とのこと。なので、ここからは川上氏が提唱する「リアルワールドデータ」の呼称で話を進めたい。

「やってて意味ある?」の疑問を検証
 日常臨床において、「ルーチンの処置や手順だけど、やってて意味はあるのか?」といった素朴な疑問にはよく出くわすだろう。文献を検索してヒットしなければ、自分で調べてみるのが理想。だが、例えばあるルーチン処置の有効性を検証しようとして、処置群とコントロール群を設定して被験者をエントリーし、前向き試験で分析……。そう考えた瞬間に、せっかくのアイデアは棚上げ、そのままお蔵入りというのが大方の医療者のリアルだろう。

 しかし今は、「各種の医療データベースを活用し、観察研究のかなり強力なデザインを作れるようになってきた」(川上氏)。日常臨床におけるニーズが高くても5年前ならアイデア止まりだった研究が、実現できる可能性が高くなっているらしいのだ。

 実際、川上氏の薬剤疫学教室では、日常の業務から生まれた疑問の解決を図る様々な研究を各科の医師が行っている。例えば、倉敷中央病院の徳増裕宣氏が行った研究のテーマは絨毛膜羊膜炎の診断の妥当性。細菌感染による絨毛膜羊膜炎は早産の大きな原因であるとともに、罹患が明らかな場合は急速遂娩も行われる。しかし、早期分娩された新生児をその後にケアするチームにとっては、果たして産科医の診断は妥当だったのかという疑問が時に生じるという。

 その疑問を検証したのが徳増氏の研究。低体重出生児レジストリーのデータから、絨毛膜羊膜炎と臨床診断された786例と病理診断で確認した1129例を突き合わせ、臨床診断の陽性的中率、感度、特異度を算出。産科医の診断が妥当であることを示した(Pediatr Int. 2013;55:35-8)。新生児のケアを担う側の徳増氏が検証することで、「診療科間のわだかまりも解消し、相互理解を進められる成果となった」(川上氏)。

 一方、麻酔科医である研究スタッフは、扁桃腺摘出術におけるステロイド投与の有効性をDPCデータから解析中。海外のガイドラインでも推奨度はまちまちで、評価が分かれる処置について、リアルワールドデータから現状を明らかにする方針という。別の麻酔科医の研究テーマは、術中モニタリングにおけるスワンガンツカテーテルの必要性。ルーチン業務が「本当に必要なのか?」という疑問を起点としている。

使える大規模データベースが増えてきた
 臨床研究や疫学の知識を習得する必要があるから「手軽」とまでは言えないだろうが、若手医師でもアイデア次第で臨床現場にインパクトをもたらす研究が実現できるようになってきたのは近年の大きな変化。その背景には、「使える医療データベースが増えてきた」(川上氏)ことがある。

 国民健康保険のレセプト、組合健保のレセプト、DPC、学会などが運営する疾患レジストリなど、利用できるデータベースは様々。川上氏の教室ではさらに、調剤薬局チェーンと契約し、調剤データを用いた解析も可能という。

 対象や規模、登録情報、追跡期間といった各データベースの特性を把握してマイニングすれば、「ランダム化比較試験(RCT)に匹敵するような観察研究もできる時代になった」と川上氏。「レセプトの病名の記載が当てにならない」といったバイアスに対する批判もデータベース研究にはつきものだが、大量のデータを集めることでバイアスの影響をより希釈すると期待できる。臨床的に矛盾がある処方データの削除など、クリ―ニング手法も並行して進化しているようだ。

 3年前に日経メディカルCadettoで若手医師に博士課程の研究テーマを聞いてみたところ、やりたいのは臨床研究だが、行っているのは基礎研究という回答が多かった(関連記事)。「臨床研究といえば何よりRCTで、観察研究は格が落ちる」といった風潮もこの背景にあると思われるが、今どきの医療データベースをうまく活用すれば、日常の臨床から得たアイデアを臨床研究に発展させられる可能性は年々高くなっている。

 どれだけググっても解決できない疑問を持て余しているならば、リアルワールドデータの世界に足を踏み入れてみてはいかがだろうか。


  1. 2014/12/03(水) 05:30:21|
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