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11月24日 

http://www.m3.com/open/iryoIshin/article/271974/?category=report
「事故から学ぶ」医療安全は限界
医療の質・安全学会、医療事故調のシンポジウム

2014年11月24日 橋本佳子(m3.com編集長)

 第9回医療の質・安全学会学術集会で11月23日、シンポジウム「WHOドラフトガイドライン 成功する報告システムの特性 医師法21条拡大解釈の反省から患者医師信頼関係へ」が開かれ、2015年10月からスタートする医療事故調査制度に対し、WHOドラフトガイドラインに準拠し、責任追及ではなく、医療安全に資する仕組みを作る重要性が異口同音に指摘された。

 5人のシンポジストは、医療安全の専門家、大学病院長、弁護士、大学教授と立場が異なるが、いずれも医師免許を持つ。厚生労働省はこの11月から医療事故調査制度の詳細な制度設計に着手しているが、5人の発言は、同制度が責任追及につながる懸念がいまだに払拭できない表れと言える(『“事故調”検討会、来年2月の取りまとめへ』を参照)。


 大阪大学医学部付属病院中央クオリティマネジメント部部長の中島和江氏は、異型輸血をはじめ、何度も繰り返し同じ医療事故が起きている現状を指摘、「事故を調査し、再発防止につなげる」という制度設計そのものも疑問視。「事故調査は、『後知恵バイアス』がかかり、犯人探しになる。失敗には原因があるという発想自体、言い換えれば、有害事象が起きるまでは、何も行動しないこと」と指摘し、事故から再発防止につなげるという発想を転換し、「成功事例から学ぶ」必要性を強調した。「日常診療の大半はうまくいっているのであり、そこから学ぶ取り組みをしないと、真の医療安全にはつながらない」(中島氏)。

 医師・弁護士で、厚労官僚の経験も持つ、田邉昇氏も、「医療事故の原因究明は難しい。院内でも、また第三者機関で調査しても、容易ではない。つまみ食い的に調査しても、再発防止に役立たない。そもそも事故が起きるのは、金(診療報酬)がなく、人手が不足しているからだ。医療事故調査に予算を付けるなら、診療報酬を上げて、人手を増やすべき」と発言し、「診療報酬10倍論が持論」と明かした。

 医療事故調査の報告書が、民事訴訟などの責任追及に使用される懸念も根強い。昭和大学病院長の有賀徹氏と、埼玉医科大学総合医療センター病院長の堤晴彦氏が、期せずして共に紹介したのが、今年10月25日の読売新聞の「交通事故訴訟、10年で5倍に…弁護士保険利用」というニュース。弁護士が過剰気味とされる折、医療事故に関心を持つ弁護士が、「喧嘩の構図」を医療事故調査に持ち込むことをけん制した。また現在、医療事故情報等収集事業を行う日本医療機能評価機構と、「診療行為に関連した死亡に関する調査・分析モデル事業」(以下、モデル事業)を行う日本医療安全調査機構があるが、両氏ともに、類似の組織は「二つも要らない」と指摘し、医療事故調査関連の組織は一本化すべきとした。

 浜松医科大学医学部法学教授の大磯義一郎氏も、医療事故調査に当たっては、「不可罰性」と「秘匿性」が重要になると強調。特に課題は「出口」であり、遺族に対し、何を説明、報告、通知するのかがポイントになるとした。

 シンポジスト5人の発表後のディスカッションで議論になったのが、「秘匿性」、特に医療事故のマスコミへの発表が、医療安全に資するかという点だ。中島氏は、医療は行為と結果との因果関係が分かりにくいシステムであるため、「誰が、ではなく、どのような状況で仕事をし、事故が起きたのかを把握するのが重要」と指摘し、個人を特定するような報道を問題視した。

 田邉氏は、病院の弁護士を担当している経験を踏まえ、「記者会見をし、テレビが入ると、(放映され)大きな事件と見られる。その結果、警察が動くので、禁止している」とコメント。大磯氏も、「事実関係がまだ不明確な段階で、特定の個人がミスを犯した可能性に触れ、記者会見するのは問題」と指摘し、医療事故調査制度で「透明性」や「中立性」が求められる場合、その当事者、関係者は誰かが問題になるとした。堤氏も、「透明性が求められると言われても、何を意味するのかが分からない。医師の名前も、何もかも明らかにするというのは反対」と述べた。


◆中島和江・大阪大学医学部付属病院中央クオリティマネジメント部部長
 「レジリエンス・エンジニアリングの医療安全への展開:うまくいっていることから学び、うまくいくことを増やす」

 中島氏は、これまでの医療安全への取り組みは、(1)さまざまな機能(人やモノなど)が関係する医療は、複雑系のシステムの代表格であり、機能が及ぼす結果の予測が困難、(2)「失敗には必ず原因がある」との発想を前提にしている――などの理由から限界があり、発想を転換する重要性を強調した。「失敗には原因があるという発想は、言い換えれば、有害事象が起きるまで、何も行動しないこと。原因を探すといっても、『後知恵バイアスがかかり、犯人探し』になる」(中島氏)。

 これからの医療安全は、(1)複雑系を前提、(2)失敗と成功は等価、(3)必ずしもはっきりとした原因がない、(4)安全の定義を動的(想定内の状況でも、想定外の状況でも、システムが求められた機能を果たしていること)、(5)許容されるアウトカムを増やす、(6)先行的――という視点での取り組みが求められるとした。「日常臨床業務の大半は、同じことをやっても成功しているのであり、その成功例から対策を見いだすことが求められる。その際のポイントは、日常臨床業務の複雑性を理解する、機能(function)に着目する、頭の中で考える仕事(work-as-imagined)と実際の仕事(work-as-done)を近づける。これら3つが、レジリエンス・エンジニアリングの中核であり、臨機応変、柔軟な対応が必要」(中島氏)。

 「日本医療機能評価機構の医療事故情報等収集事業には、異型輸血の事故が報告されるが、なぜ救急センターや、ICUで繰り返し起きるのかを考えてもらいたい」(『なぜ繰り返される異型輸血の事故 - 中島和江・阪大病院中央クオリティマネジメント部部長に聞く』を参照)。中島氏はこう問いかけ、何らかの対策を講じた場合、それを検証、フィードバックし、対策の妥当性を評価する必要性も指摘。

 日常臨床業務の複雑性を記述する方法に、「FRAM(Functional Resonance Accident Model )」がある。これは、「I:input(入力)、O:output(出力)、P:precondition(前提条件)、R:resource(リソース)、T:time(時間)、C:control(制御)」の6つの要素から業務を把握するやり方だ。

 さらに、中島氏は、FRAMの考え方を社会システムに広げた。「犯人を特定し、罰を与える」刑事司法は、患者の「P(前提条件)」に「不信感」を与えてしまった。医療提供者には、「C(制御)」が働き、医療が持っている大事な機能が止まり、診療拒否など、よくない状況に陥る懸念がある。モデル事業も同様であり、刑事司法と同様に、「work-as-done」ではなく、「work-as-imagined」になっている上、調査にもかなりのマンパワーが割かれているという。

 最後に中島氏は、新しい医療事故調査制度について、(1)患者と医療者の信頼関係を前提とし、これを壊さない、(2)複雑系を理解した調査、報告書作成、提言が行われること、(3)本来診療にあてるべきリソースを消費しないこと――を求めた。

◆有賀徹・昭和大学病院長
 「全国医学部長病院長会議の考え方」

 有賀氏はまず、全国医学部長病院長会議が2013年にまとめた、医療事故調査制度に関する報告書を紹介。WHOドラフトガイドラインに準拠し、院内調査を基本とするのが骨子だ(『「事故調査は医療者の責務」、全国医学部長病院長会議』を紹介)。同会議の今年5月の「死因究明に向けての動向に鑑みて」では、「一般診療と同様に、医療安全の面でも中小病院を地域の基幹病院が支援する構図になっている。このことにより、事故の当事者である患者・家族と医療者の間における信頼関係が強化・補完できる」と提言していると説明、医療事故への対応は、日常診療の延長戦上で行うものであり、「医療の外」で行う紛争処理とは次元が異なるとした。

 有賀氏は、今年10月25日の読売新聞に掲載された、「交通事故訴訟、10年で5倍に…弁護士保険利用」というニュースを紹介。「弁護士の報酬が目的か」と問いかけ、同様の「喧嘩の構図」を医療事故調査に持ち込むことをけん制した。

 今後の医療事故調査制度の制度設計に当たっては、(1)調査報告書の扱い、(2)遺族が、院内事故の結果を「諒」としない場合に、第三者機関に訴える場合の対応――がポイントになるとした。(1)の調査報告書は、日常診療の延長線上で事故調査を行う以上、まずは結果をカルテに記載するのが第一歩であり、報告書はA4判1枚程度のレポートを迅速に作成するのが、全国医学部長病院長会議の考え方だ。「報告書」を訴訟などに使うことは、「目的外使用」であると問題視。

 現在、日本医療機能評価機構と日本医療安全調査機構があるが、類似の組織は「二つも要らない」とも指摘した。

◆堤晴彦・埼玉医科大学総合医療センター病院長
 「医療事故調査制度の創設に対する日本救急医学会の意見」

 堤氏は、「日本救急医学会ではなく、救急医療の現場で働く一人の医師の立場から発言する」と断り発言、問題追及の矛先は、厚労省、患者側弁護士、検察、メディアに及んだ。

 まず厚労省については、医療事故調査制度を創設する狙いが、「調査権と行政処分権を得る」ことであれば、「いまだに(2008年の)大綱案の議論が繰り返されている。これでは悪代官に十手を渡すようなもの」と問題視(『「悪代官・厚労省に十手を渡すな」』を参照)。しかし、厚労省の「医療事故調査制度に関するQ&A」サイトに、「WHOドラフトガイドライン」に準拠すると記載されていることから、「大岡越前のような官僚も、厚労省内にいることが分かった」(堤氏)。

 また第三者機関である医療事故調査・支援センターへの医療事故の報告対象として、「医療行為に起因しない管理」は外れたが、「これは厚労省の保身ではないか」との見方を示した。「高齢者の転倒が報告されると、再発防止策を検討する中で、その原因として病棟の看護師の配置数が少ないことが指摘される。これは行政としては、非常に困る」(堤氏)。

 また遺族からは「逃げない、隠さない、ごまかさない」ことが求められ、この点には賛同するものの、「今必要なことは、素直に謝罪できる環境作りではないか」とし、対立から対話への転換が必要とした。「ただし、対立を煽るような人たちが加わるとうまくいかない」。こう指摘する堤氏は、一部の患者側弁護士が医療事故調査で作成された報告書を、民事訴訟に活用する動きを次のように形容。

 「悪代官:越後屋、そちも悪じゃのう」
 「越後屋:いえいえ…、お代官さんほどでは…」

 さらに検察に対しては、杏林大学割り箸事件、東京女子医大事件、福島県立大野病院事件という、医療事故が刑事事件になっても、担当医が無罪になった例を挙げ、検察の仕事についても、第三者機関で検証する必要性を指摘。杏林大学割り箸事件では、事故発生時には、担当医を問題視する一方的な報道がなされたほか、無罪判決後もその論調が変わらない報道が一部にあったことを挙げ、書類送検時の医師の実名報道をやめるなど、メディアにも改めるべき点があるとした。

 そのほか、堤氏は、有賀氏と同様に、交通事故における訴訟の増加、「二つの機構」の問題点も指摘した。

◆田邉昇弁護士(医師)
 「医師法21条に関する最高裁平成16年4月13日判決」

 田邉氏は、医師法21条の解釈の変遷を紹介。1994年の日本法医学会の異状死ガイドラインは、「明らかな診療中の疾病死以外は全て異状死」とし、21条の拡大解釈との批判がある。その経緯について、当時、脳死移植を進めている現状があり、脳死判定につなげたいという背景があったと説明。

 1999年に起きた東京都立広尾病院事件では、担当医と院長が異状死体の届け出を定めた医師法21条違反に問われた(担当医は略式命令で終了)。争点は、(1)異状死体の定義(A:「異状」とは、外表面説か、経過異常説か、B:「検案した医師」とは診療中の死亡診断は、検案に当たるか)、(2)医師法21条は黙秘権の侵害に当たるか――だが、評釈は、(1)-AとBが中心だったという。

 2004年の最高裁判決では、「検案とは、医師が死因等を判定するために死体の外表を検査すること」「検案して異状があると認めた時は警察署に届け出る」とされ、「外表面説」で判断。黙秘権については、あくまで、「外表の異状」の有無を届け出るにすぎず、「届出人と死体とのかかわり等、犯罪行為を構成する事項の供述までも強制されるものではなから、黙秘権侵害に当たらない」とされた(『医師法21条、法改正の必要なし - 田邉昇弁護士に聞く』を参照)。違憲判決をするのではなく、医師法について、合憲限定解釈し、黙秘権侵害の問題を解決した。

 田邉氏は、外表面説を取る医師法21条の届け出範囲は意外に狭いため、「医師法21条による介入を恐れて、医療事故調を作るべきという議論は誤り」と強調。また厚労省や医師会が、医師法21条の解釈を正しく伝えないことも問題視した。

◆大磯義一郎・浜松医科大学医学部法学教授
 「医師法21条の法的問題と医療事故調査制度への課題」

 大磯氏も、田邉氏と同様に、2004年の東京都立広尾病院事件の最高裁判決に触れ、医師法21条が合憲とされた理由について、(1)(異状死体の届出は)公益性が高い、(2)医師免許に付随する合理的負担、(3)異状死体があったことのみの届け出である――と整理したが、いずれも疑問視した。例えば、(3)については、広尾病院事件の場合、院長は、医師法21条違反だけでなく、「虚偽有印公文書等作成および同行使罪」で有罪になっている。医師は、死亡診断書もしくは死体検案書の作成も求められ、「異状死体の届け出のみ」では済まない状況にあるからだ。

 広尾病院事件の最高裁判決以降、医師法21条に基づく異状死体の届け出やそれに基づく立件送致数が増え、萎縮医療や“医療崩壊”が起きたのは、リスクを他者に「転嫁」することができず、「回避」する行動の結果だと説明。ただし、福島県立大野病院事件の2008年の無罪判決以降、「裁判所の医療に対する理解が進展し、検察も無理しなくなり、司法と医療の相互理解」が進みつつあるとの見方を示した。

 大磯氏は、「悪者を作り上げて、徹底して責任追及するのではなく、医療安全を進めていくことが、一般国民の最大の利益」と指摘。医療事故調査制度の設計に当たっては、WHOドラフトガイドラインに準拠し、事故について報告する者に対する「不可罰性」と、患者や報告者の個別情報の「秘匿性」を厳守する重要性を強調。医師自身が信頼できる仕組み作りのためにも、これら二つが重要であり、厚労省令やガイドラインも「不可罰性」と「秘匿性」が求められるとした。特に課題は「出口」であり、遺族に対し、何を説明、報告、通知するのかがポイントになるとした。



http://dmm-news.com/article/899616/
吉村泰典氏、産科最大の危機を乗り切る 背景にあった医師不足
2014.11.24 17:25 産経デジタル

 【話の肖像画】内閣官房参与・吉村泰典氏

 〈女性の活躍を推進する第2次安倍内閣で、内閣官房参与として少子化対策や子育て支援を担当する〉

 今は内閣府の少子化危機突破タスクフォースで少子化対策の提言をまとめたり、「少子化社会対策大綱案」を作る会議に参加したりしています。内閣官房参与というとわかりにくいですが、国の少子化対策や子育て支援についてのさまざまな政策立案に参加するのが仕事です。

 産婦人科医である私が政治に興味を持ったのは、日本産科婦人科学会の理事長として周産期医療の危機に対応したことがきっかけでした。

 〈平成19年に理事長となり、産科最大の危機と言っても過言ではない壁に向き合った。16年に福島県立大野病院で帝王切開した妊婦が失血死し、産科医が業務上過失致死と医師法違反(届け出義務違反)容疑で逮捕された事件の裁判が進んでいたのだ〉

 妊婦が亡くなられたことは大変悲しい出来事でしたが、医師の医療行為は正当でした。それなのに被告となってしまった医師には、「われわれも一緒に戦うから」と伝え、8人の刑事事件専門の弁護団を形成して裁判に臨みました。

 心強かったのは、外科系を中心に多くの学会が応援してくれたことです。外科医は「こういう状況ではメスを握れない」、産科医は「もう分娩(ぶんべん)はできない」と、現場に共通の危機意識が芽生えていました。判決が近づくにつれ学会に届くメールも増え、1日400通を超えたこともありました。現場の若い産科医からは「理事長は生ぬるい」「ストライキをしてでも、私たちの置かれた厳しい状況を訴えるべきだ」と怒りの声も寄せられました。判決が出る前の1週間は、胃がキリキリと痛む毎日でした。

 〈20年8月、福島地裁で無罪判決が出た〉

 もし有罪判決が出ていたら、日本の周産期医療は崩壊していたと思います。ただでさえきつく、訴訟リスクが高い現場。あの無罪がなければ、今の産科の姿はなかったでしょう。

 検察が控訴すればまた戦いが始まります。私たちは全ての医学会の会長に手紙を書き、応援をお願いしました。これに応え、日本医師会や日本外科学会など多くの団体が、控訴断念を求める声明を出してくれました。結局、検察の控訴断念で無罪が確定しましたが、この問題が医学会、特に周産期医療に与えた影響は大きいものでした。大野病院の医師が逮捕された後、奈良県で妊婦のたらい回しが2件起きました。そして20年には東京でも妊婦受け入れ拒否が起きた。これらはまさに、日本の周産期医療の危機的状況の縮図だったと思います。

 〈事件の背景には、産科医不足があった〉

 病院を退院するとき、「お大事に」ではなく「おめでとうございます」と言えるのは産科だけ。日本の妊産婦死亡率は米国の3分の1と実に優れています。ところが、それゆえに「無事に生まれて当たり前」という安全神話ができてしまい、妊婦が死亡したり死産だったりすると医療ミスが疑われ、医療訴訟になってしまう。その結果、産科医のなり手がいなくなってしまっていたのです。(聞き手 道丸摩耶)


  1. 2014/11/25(火) 05:26:24|
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