Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

11月23日 

http://www.tokyo-np.co.jp/article/gunma/20141123/CK2014112302000149.html
【群馬】
厚労省 適用外請求疑いで指導へ 群大病院 腹腔鏡手術の診療報酬

2014年11月23日 東京新聞 群馬

 厚生労働省は、群馬大病院が保険適用外の腹腔(ふくくう)鏡手術で診療報酬を請求していた疑いがあるとして、健康保険法に基づく指導を行う方針を固めた。不正の疑いが強まれば監査を実施、故意や重い過失を見逃したまま繰り返し請求するなど悪質性が高いと判断されれば保険医療機関の指定取り消しもあるという。
 厚労省によると、病院側は適用外の五十六例のうち、三十件ほどで診療報酬を請求したとしている。保険医療機関の指定が取り消されると、患者の受け入れが困難になる。



http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03102_04
【寄稿】
ハワイでのMedical-Legal Partnershipにおける取り組み
弁護士との協働により患者の問題解決をめざす

桑原 功光(ハワイ大学小児科レジデント)
医学界新聞 第3102号 2014年11月24日

 移民の国,アメリカ。ハワイもその例外ではなく,多くの移住者を受け入れてきた歴史があり,さまざまな人種が共存している。ハワイは明媚な観光地として名を知られるにもかかわらず,決して単なる楽園の島ではない。家賃,物価は著しく高く,生活費がアメリカで最も高い地域の一つである。

 その一方でハワイの求人は少なく,第1の産業である観光業に労働人口の約3分の1が従事している。第2の産業は軍産業で,この2つに公務員を加えると,ハワイの就業者の大多数を占めてしまう。結果として,残りの少ない求人に大勢の人が押し寄せることとなる。本土から楽園を追い求めてきたはずが,最終的にハワイを離れざるを得ないアメリカ人は多い。こうした事情の中でも,ハワイへ移住してくる移民は後を絶たない。

医学的な介入だけでは患者を救いきれない現実

 ハワイのオアフ島にKalihi(カリヒ)という貧困者層の多い地域がある。カリヒ地区はハワイに移住してきた移民が初めて根を下ろす地域の一つであり,従来はハワイアン系,サモア系,東南アジア系,フィリピン系が多かったが,最近はマイクロネシア圏内からの移民も増加している。Kokua Kalihi Valley(KKV)はそのカリヒ地区にあるクリニックで,1972年の創立からすでに40年以上が経過した。現在,クリニックでは内科,産婦人科,小児科,歯科の診療が行われているが,貧困層の診療を行っていると,医学的側面から介入するだけでは患者を救いきれない現実に直面することも多い。

 一例として「違法な立ち退き要求」がある。自閉症の患児を持つ家族が,その子が住居設備を壊してしまったことで,立ち退きを要求されたことがあった。社会的弱者である貧困層は交渉の余地を与えられず,幼い子どもを抱えたまま,路上生活をせざるを得ない状況に追い込まれる。ハワイでは,ホームレスが治療を要する病気に罹患していたり,妊娠していたり,幼い子どもを抱えている場合も珍しくない。

 こうしたハワイの貧困層の問題を憂いて,2009年に弁護士であるDina Shekが小児科医のDr. Chris Derauf と 一緒に “Medical-Legal Partnership for Children in Hawai’i(MLPC)1)”を立ち上げた。カリヒ地区の患者たちは,住居権の請求,通訳の援助,政府給付の取得,健康にかかわる法的支援を求めるために,弁護士が必要であった。従来,医師と弁護士はオフィスを別の場所に構えており,お互いの距離が物理的に離れていた。そのため,コミュニケーションが不足しており,同じ場所で患者を助けることなど思いもしなかった。

 KKVでは医師と弁護士が同施設内にオフィスを構えることで,物理的な距離の問題を解決し,別業種間の壁さえも乗り越えた。Dr. Deraufは必要に応じてMs. Shekを診察室に招き,診察室で共に患者の社会的問題の解決に取り組み始めた。Dr. Deraufが異動した後は,後任のDr. Alicia TurlingtonがMedical directorとして,Legal directorであるMs. Shekと共にKKVで勤務している。患者の需要に応えるべく弁護士チームは拡充を続け,Ms. Shekのみならず,他の弁護士スタッフやlaw fellow(法学部卒業後に特定の分野で勤務するトレーニング生)も加わった。こうしてMLPCでは,医師・弁護士間の連携を深めることで,ハワイの貧困層や移民層の医療・社会的な問題解決に取り組んできた。

 ハワイには医療的側面から法的擁護が必要とされる子が5万人はいると考えられている。MLPCは主にカリヒを中心とした地域を対象にしているが,要請があればハワイ全土の相談にも答えている。弁護士の仕事は,貧困層の子どもたちが学校に行けるための支援,適切な住居の斡旋,給付金を断られた家族の援助,子どもの後見人の認定や家庭内暴力など多岐にわたる。このように,MLPCチームの弁護士は地域住民との結び付きを深め,KKVはカリヒ地区での信頼を長きにわたり確かなものにしてきたのである。

次世代を担う人材育成の場としての一面も

 Medical Legal Partnershipの構想は,1993年にボストン大医学部で始まり,全米中に広まった。その数は現在,全米50州のうち36州262施設に上り,各地で医師と弁護士の連携が行われている。

 KKVはハワイでは唯一のMedical Legal Partnership施設である。設立にあたっては,The William S. Richardson School of Law(ハワイ大法学部)とKKVが協定を結んでいる。MLPCに所属する弁護士の給与は奨学金とハワイ大法学部から支払われている。また,法学部生が “pro bono”(“無料の”を意味するラテン語。ボランティアの意)として,KKVで弁護士の活動を援助する。それにより,医療と司法のコミュニケーションや健康に影響する社会的条件を学び,多様な地域社会と密接にかかわりながら働く機会が与えられている。

 MLPCの活動は主に3つの要素から成り立つ。

1)法律相談:KKVを訪れる低所得層の患者たちに,弁護士が適切な法律支援を無料で行う。
2)人材育成:法学部生,医学生,看護学生などさまざまな学生や小児科レジデントをKKVで受け入れ,interdisciplinary education(多業種間にわたる教育)を提供することで,MLPCに精通した次世代の人材を育てる。また,健康にかかわる法律や,社会的条件を学ぶ機会を提供している。
3)支援運動や政策変更:改正が必要な政策があれば,その変更を政府に求める。例として,マイクロネシアの住民リーダーと共に,地域や国における健康上の国策問題を政府に届ける運動を行っている。

 また,ハワイ大の小児科には,3年間の研修中に“community pediatrics(地域小児科)”というローテーションが数か月間あり,この間に小児科レジデントは私を含めて,みなKKVで弁護士たちと勤務する貴重な機会が与えられている。日本から来た私にとっては,かけがえのない体験を得ることができた。

今後日本でも起こり得る医療・社会問題解決の糸口に

 アメリカでは医師・弁護士の連携チームが必要になるほどに,貧困層や移民者の生活は問題となっているが,日本の実状はどうなのだろうか。実は,日本の貧困率は年々増加しつつあり,厚生労働省が2014年7月にまとめた国民生活基礎調査2)によると,日本人の約6人に1人は相対的な貧困層に分類される。また,OECD(経済協力開発機構)の2009年の統計3)によると,OECD加盟国30か国(当時)のうち,日本は相対的貧困率が第5位(16.0%)であり,メキシコ(20.9%,2008年),トルコ(19.3%),チリ(18.4%)米国(16.5%)に次ぐ貧困率の高さである。また,日本では少子高齢化に伴い生産年齢人口の減少が深刻化する中,海外から労働力を積極的に受け入れようという意見もある。このように日本でも貧困や格差の拡大,外国人労働者の雇用問題が近年議論になりつつあり,従来の医師,弁護士の体制では解決が困難な医療・社会的問題が出てくることが十分に予想される。

 疾病の罹患を防ぐことを目的とした医療を“preventive medicine(予防医学)”というが,患者が深刻な社会的状況に陥るのを未然に防ぐ “preventive law(予防法務)”という新しい概念が認知されつつある。KKVでは,社会的弱者となりやすい移民層や貧困層に,医師と弁護士が協働して医療・社会的擁護を行うことで,患者の健康と社会的問題が深刻化することを防ぐ試みを行っている。ハワイのあいさつ “ALOHA”は,「こんにちは」というあいさつにとどまらず,調和と他者への尊敬といった深い意味が込められている。ハワイのMLPCはそのALOHA精神を含有している。そして,そのALOHA精神を宿すMedical-Legal Partnershipの存在は,日本で将来起こり得る医療・社会的問題解決の一つの糸口となるかもしれない。

謝辞:本稿の作成でお世話になったAlicia Turlington,MD(MLPC medical director),Dina Shek,JD(MLPC legal director),その他関係者各位に心から感謝を申し上げます。

参考URL
1)Medical-Legal Partnership for Children in Hawai’iウェブサイト
 http://www.mlpchawaii.org/
2)厚労省.平成25年国民生活基礎調査の概況.
 http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa13/dl/16.pdf
3)OECD iLibrary. Income Distribution and Poverty: Poverty rate (50% median income), percentage.
 http://stats.oecd.org/Index.aspx?QueryId=47991

桑原功光氏
2001年旭川医大卒。岸和田徳洲会病院での研修中に子どもたちの笑顔に魅せられ小児科医となる。都立清瀬小児病院,長野県立こども病院新生児科,在沖米海軍病院,都立小児総合医療センターER/PICU勤務を経て,12年より現職。屋久島や徳之島など離島医療の経験も持つ。ハワイでのレジデント修了後は小児神経発達学・医学教育学の道に進む予定。



http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03102_05
The Genecialist Manifesto / ジェネシャリスト宣言  
「ジェネラリストか,スペシャリストか」。二元論を乗り越え,“ジェネシャリスト”という新概念を提唱する。
【第17回】
ジェネシャリストと人的効率

岩田 健太郎(神戸大学大学院教授・感染症治療学/神戸大学医学部附属病院感染症内科)
週刊医学界新聞 第3102号 2014年11月24日

(前回からつづく)

 プライマリ・ケアに長けたジェネラリストがいたほうが,人的効率は良くなる――。  それは,かつて言われたように「ゲートキーパー」として機能するからではない。ゲートキーパーという概念は,専門医にかかる前の「露払い」的な役割をプライマリ・ケア医に持たせようというものである。これによって専門医を受診する患者が減り,医療費は減るだろう,といった目算を言う。



 しかし,プライマリ・ケア医/ゲートキーパー論はうまくいかなかった。コンサルテーション文化が強く,医療訴訟恐怖が強いアメリカでは,プライマリ・ケア医は容易に専門医にコンサルトしてしまうのである(詳しくは,拙著『悪魔の味方――米国医療の現場から』(克誠堂出版)を参照されたい)。プライマリ・ケア医は「ゲートキーパー」として機能しなかったし,紹介業務などの書類仕事が増え,むしろプライマリ・ケア医の業務を圧迫する結果にすらなった。アメリカではプライマリ・ケアの人気は落ちているが,その原因の一つに「ペーパーワークの増加」があるという1)。

 確かに,日本でも特定機能病院を受診する場合はかかりつけ医の紹介状を必要とするなど,「ゲートキーパー」としての役割を,プライマリ・ケア医に求めるやり方がやんわりと採られている。ただ,実際には,初診料を払えば(例えば)神戸大病院を受診できるし,ぼくの外来にもそのように紹介状なしでやってくる患者も少なくない。このへん,アメリカほどルールはガチガチではないのだ。



 まあ,ゲートキーパーといっても程度問題である。いくらプライマリ・ケア医が「なんでも診る」からといって,虫歯になったときも歯医者に行かずに,「まずはかかりつけ医にかかってから」はナンセンスであろう。もちろん,「虫歯だと思っていたら,実は心筋梗塞だった」という事例もあるだろうけど,これは“極論的例外”というもので,例外事項のために物事を過度に一般化するのは愚かなことだ。

 では,転んで骨折したときはどうか。この場合もまずはかかりつけ医に,というよりは,すぐに救急病院か整形外科医にかかったほうが効率的だと思う。もちろん,プライマリ・ケア医のなかには骨折を整復し,ギブスを巻くことができる人もいる。ぼくも北京の国際診療所に勤務していたときはギブスを巻いていた。外国とか,へき地の診療所のような特殊なセッティングであればそういうことは必要だと思うが,ある程度大きな都市であれば,「まずはかかりつけ医」は非効率だ。眼科疾患,皮膚科疾患,耳鼻科疾患,産婦人科疾患などについても同様であろう。

 昔,うちの親戚は「やっぱり医療は大学病院じゃなきゃ」と風邪をひいても近所の大学病院に通院していた。これはさすがにやりすぎで,大学病院は患者で溢れかえってしまう。第一,大学病院の医者はたいてい風邪とかの診療は苦手だし。しかし,かかりつけ医をガチンガチンのゲートキーパーに仕立て上げると,これはこれで問題であり,かかりつけ医には「紹介状を書くだけ」の患者が増えてしまう。



 プライマリ・ケア医の人的効率は,ゲートキーパーとしてのそれではなく,複数の問題を抱える患者に対して「まとめて面倒を見る」ことができるからだとぼくは思う。

 例えば,アトピー性皮膚炎,アレルギー性鼻炎,アレルギー性結膜炎,ぜん息の患者を,皮膚科医,耳鼻科医,眼科医,呼吸器内科医で分担して診療すると,それは無駄が多くなるし,薬が重なったりしてリスクすらある。この場合,プライマリ・ケア医が一手に患者を引き受け,まとめて治療してしまえば治療はよりうまくいきやすくなり,患者もあちこち別々に通院しなくてよいから楽であろう。高血圧,糖尿病,それに伴う慢性腎臓病(CKD)を持っていて,おまけに喫煙者といった患者においてもやはり同様で,個別に専門医にかかるよりは,プライマリ・ケア医が包括的に診療したほうがうまくいく可能性が高い。

 しかしながら,アトピー性皮膚炎,アレルギー性鼻炎,アレルギー性結膜炎,ぜん息の患者で,仮にアトピーが重篤な場合はどうだろう。プライマリ・ケア医では手に負えないような専門的治療を患者が必要とする可能性だってある。

 この場合,プライマリ・ケア医は皮膚科医やアレルギー専門医に紹介して患者を診てもらうわけだが,もしこの皮膚科医にプライマリ・ケアの能力があったら,すなわち「ジェネシャリスト」であれば,話は楽である。重篤な皮膚炎のみならず,鼻炎も結膜炎も,ぜん息も一緒に診てもらえるのだから。

 こうした疾患は皆,慢性疾患なので,長期にわたるフォローが必要になる。そういう意味でも,専門医がプライマリ・ケアも合わせて行い,アレルギー全般,そして患者全般も長きにわたって継続診療してもらえばよいのだ。

 このような「ジェネシャリスト」をぼくは何人か知っている。重篤なぜん息持ちの患者は,プライマリ・ケア医と専門医を行ったり来たりするより,呼吸器専門医をかかりつけ医にもって,かつ彼・彼女がプライマリ・ケア“も”提供したほうが,効率が良い。医療のアウトカム(それが何であれ)も良さそうである。膠原病(結合組織病)患者しかり,エイズ患者しかり,ALS患者しかり,である。慢性の難治性の疾患を持つ患者の治療においては,専門医かつジェネラリストという,「ジェネシャリスト」がもっともふさわしい存在なのである。



 大学病院にはたくさんの患者が送られてくる。特定の疾患を治療し,ある程度患者が安定したとき,「地域連携」といって,かかりつけ医に患者をお戻ししようと思う。

 しかし,それが案外うまくいかない。理由はさまざまだが,(たとえ安定期であっても)その疾患の専門性からして診ることができない,と言われるのである。例えば,エイズ患者を引き受けてくれるプライマリ・ケア医は稀有な存在である。安定期のエイズは糖尿病のマネジメントとかなり似ているにもかかわらず,である。

 しかし,感染症をきちんと勉強したプライマリ・ケア医であれば,安定しているエイズ患者の診療にはまったく苦痛を覚えないはずだ。通常の医療を継続しつつ,抗ウイルス薬などのエイズ診療も継続可能であろう。こうしてエイズは「普通の病気」に転じていくことができる。一種のノーマライゼーションだ。

 人的効率などというと金,資本主義というダーティーなイメージが強いが,そうとは限らない。患者にとっての快適レベルが最適になる,という意味でも効率は重要なのである。日本の少ない医療リソースを最大化する,という意味でもそうなのである。

(つづく)

◆参考文献
1)Where Have All the Primary Care Doctors Gone? The New York Times. Well.
http://well.blogs.nytimes.com/2012/12/20/where-have-all-the-primary-care-doctors-gone/



http://news.livedoor.com/article/detail/9499622/
盲腸の手術に300万円―アメリカの医療費は超高い
2014年11月23日 10時37分 マイナビウーマン / livedoor

どんなにお腹が痛くても、歯が痛くても体調が悪くても我慢せず気軽に病院に行けるのは「国民健康保険」があるからです。

アメリカでは日本と違い、保険の加入が任意のため、加入している人としていない人がいます。

そのため保険に加入していない人は、病院や歯医者に行ったあと非常に高い医療費に目が飛び出しそうなほど驚くことが多いのです。今回はその請求書の一例を紹介しましょう。

●2億4千万円
この請求書には詳しい病名は書いていませんが、おそらく手術費用、入院費用そして治療費が含まれているものと思われます。一生かかってもとても払いきれないような値段ですね。

●腰の手術 1千万円
腰の手術をするだけで、なんと1千万円もかかってしまうのがアメリカ。この請求書には手術そのもののお金は含まれていないそうなので、さらに1千万円程追加される可能性があります。

●腹痛の検査 125万円
突然お腹が痛くなることってありますよね。この患者さんも夜中に腹痛でいてもたってもいられなくなり、病院に行きました。検査をして翌朝病院を出たのですから、そんなに長い時間いたわけではありません。約6時間の滞在で、この値段!ああ恐ろしや、アメリカの医療費!

●救急車で運ばれて、軽い検査 120万円
これも上記と似たようなケースです。救急車代と二日間の軽い検査入院で120万円。

●簡単な手術 1355万円
特に全身麻酔を使うような複雑な手術ではありませんが、1,355万円も請求されてしまいました。複雑な手術の請求書を見るのが怖いですね。

どうでしょうか。

これらの請求書を見ていると、日本では全員が国民健康保険に入らなければならないという義務の大切さがよくわかりますね。

アメリカに行く際は、任意の保険に加入するのをお忘れなく。

US medical bills
http://www.damncoolpictures.com/2014/01/us-medical-bills.html


  1. 2014/11/24(月) 06:57:00|
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