Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

9月21日 

http://www.m3.com/open/iryoIshin/article/253275/?category=report
「高齢社会は患者減少社会」、樋口慶應大教授
全日病学会シンポ、「突きつけられた喫緊の課題」

2014年9月21日 橋本佳子(m3.com編集長)

 「2010年以降、高齢者数が減少している自治体が全体の2割を超えている。2040年にかけて、約半数の自治体において高齢者が減少する見込みだ。それ以上に若い人が減っているので、高齢化率としては増加するものの、高齢者数の減少に伴い、医療ニーズ、患者数が減少していくことを考えなければいけない」

 福岡市で開かれた第56回全日本病院学会の9月20日のシンポジウム、「病院医療をプライマリ・ケア現場から考える―突きつけられた喫緊の課題から―」で、慶應義塾大学商学部教授の樋口美雄氏はこう述べ、地域によって高齢者の数や率は異なることから、医療の在り方も含め、地域の実情を踏まえた対策を考えていく必要性を強調した。また医療ニーズは日本全体では増加基調にあるものの、地方では既に減少に転じている地域もあり、特に介護ではその影響が出始めているという。

 樋口氏は、民間有識者で組織する「日本創成会議」人口減少問題検討分科会のメンバー。同会議は今年5月、2010年から2040年までの間における「消滅可能性都市」は全自治体の約半数に上るという、ショッキングな推計を公表している。「地域によって、少子高齢化と言っても、全く違った動きをしている。各地域の問題として考えないと、さまざまな問題が解決できないと思う。また人口問題は短期的ではなく、長期的に考えていくことが必要」(樋口氏)。

 人口動態と医療ニーズは関係するものの、樋口氏は、医療の場合、他のサービスと違い、「供給が需要を作るという側面がある」とも指摘。「これは悪い面だけではなく、丁寧なサービスをやっているなどの見方も可能だが、この辺りを医療保険制度としてどう考えていくかが課題」との考えを示した。

 シンポジウムの座長を務めた、全日本病院協会常任理事の丸山泉氏は、樋口氏の講演を受けて、高齢社会は、患者不足だけでなく働き手不足も招くとし、医療保険制度の場合には財源不足という問題も抱えるため、「非常に大変な局面に来ている。我々自身が先手を打って変容していかないと、全体が危機的な状況になるのではないか」と問題提起。その上で、丸山氏は、今後の医療界のキーワードとして、「細分化から統合」「業態の変化」「ダウンサイジング」などを挙げた。

 この問いかけに対し、樋口氏は、働き手不足については、「若い人だけに頼った人材確保は難しいだろう。また、看護師の資格を持っていても、働いていない人もいる」などとし、夜勤がない施設では看護師の募集も比較的容易であることなどから、「いかに働きやすい環境を作っていくかが重要」と指摘。さらに、医療職の派遣は労働者派遣法で禁止されているが、麻酔科医では人材紹介会社を作り、派遣に近い形で仕事をするケースもあるとした。「派遣ではチーム医療ができないとの指摘があるが、大学から週1回、関連病院に行く医師もいる」などと樋口氏は述べ、ともすれば他の業界では通用しない議論が医療界では行われているとし、不足している貴重な人材を有効に活用できる仕組みを考える必要性を指摘した。

 シンポジウムには樋口氏のほか、厚生労働省社会援護局福祉基盤課福祉人材確保対策室室長の武内和久氏、浜松医科大学地域家庭医療学講座特任教授の井上真智子氏が出席、東京大学医科学研究所先端医療社会コミュニケーションシステム社会連携部門特任研究員の児玉有子氏が特別発言した。

 丸山氏の問題提起に、武内氏は、「労働力は、頭数、能力、生産性を掛け合わせた数で決まる」と回答。介護分野については、中高年層、子育てを終えた女性、若い人などと裾野を広げるほか、能力に関しては、介護の専門性の向上やキャリアパスの構築などを通じて高める必要性を指摘。生産性については、ICTやロボットの活用で向上させていくことが考えられるとした。

 丸山氏が、「細分化から統合」「業態の変化」の必要性を提案したのは、「医療行為の数が、労働力の必要量として反映される。医療行為の整理を始めないと、マンパワーが間に合わなくなるのではないか」との問題意識からだ。

 静岡県森町にある森町家庭医療クリニックの勤務医でもある井上氏は、現行の診療報酬が、個々の医療行為の対価であるため、医療行為を減らそうという動きにはなりにくい現状を指摘しつつ、「プライマリ・ケアでは、複数の疾患を持つ患者を総合的に診るため、患者が複数の診療所を受診する負担や、医療行為の総量を減らし、質が高い医療を行うことは可能」とコメント。さらに、「これだけのマンパワー不足であれば、患者にどんな医療が必要なのか、それを考える指針のようなものが必要ではないか」との考えも示した。

 丸山氏は、「専門性の細分化が進むと、隙間ができて、システムが回りにくくなる」とも指摘。看護師と介護士の間にも隙間が生じ得るとの問いかけに、児玉氏は「看護師と介護士が共同して、役割分担をしていくことが必要」と答えた。

  今は東京圏、一極集中の時代

 シンポジウムの議論の前提となった人口動態について、樋口氏は「人口は、自然増減と社会増減で決まる」と述べ、幾つかの興味深いデータを提示して紹介した。自然増減とは出生率、社会増減とは地域間の人口移動だ。

 出生率の変動は全国一律ではない。例えば、北海道の出生率は、1960年代は47都道府県の中でも上位だったが、最近では東京都に次いで、下から2番目。安定した雇用がないなどの社会情勢が反映した結果と樋口氏は見る。

 戦後の日本では、これまで3期にわたり、人口移動があったという。第一期は1960年代の高度成長期、第二期は1980年代の安定成長・バルブ経済期、第三期は2000年代以降だ。2000年代以降の特徴は、大阪圏や名古屋圏ではなく、東京圏への一極集中だ。

 2006年と2012年の比較で見ても、都市部への集中が進行していることが分かる。2006年の場合、20~29歳は、「地方から都市」よりも、「都市から地方」の人口移動が多いが、2012年には両者が逆転している。「2006年の時点では、東京の大学に進学しても、卒業後に地元に戻る人が多かったが、2012年には地方大学の卒業者が、就職のために東京に来ている。わずか6年で変わってきた」(樋口氏)。

 今のまま人口移動が続くと仮定した上で推計したのが、2040年までの「消滅可能性都市」だ。人口移動は、経済雇用情勢と深く関係している。

 今後の人口動態は、2040年、2060年、2060年の三段階に分けて考える必要があるとした。国立社会保障人口問題研究所の2012年1月時点での推計では、日本全体では、2040年までは65歳以上人口は増加、2060年まではほぼ横ばい・微減、2060年以降は65歳以上人口も減少すると見込む。ただし、既に2060年の第三段階に入っている地域がある。地域別に対策を考えることが必要なのはこのためだ。地方では医療介護が重要な雇用の場だったが、最近では東京で働く医療介護職を、地方で採用する例もあるとした。

 もっとも、大都市部への人口移動は、世界的に見れば、必然的な動きではないという。2003年以降、最近までのトレンドを見ると、日本と同様に大都市部への集中が進行しているのはドイツ。一方で、スペイン、イングランド、米国では、大都市の人口は減る一方、中都市、大都市近郊の小都市、地方小都市の人口は増加している。樋口氏は「やり方次第で、地方の人口を増やすことは可能。働きがいのある安定した雇用の場を、いかに地方に作っていくかがカギ」と述べ、講演を締めくくった。



http://www.m3.com/open/iryoIshin/article/253264/?category=report
「全国でかかりつけ医中心の体制構築」、横倉日医会長
全日病学会で特別講演、「地域医療の再興に向けて」

2014年9月21日 橋本佳子(m3.com編集長)

 9月20日に福岡市で開催された第56回全日本病院学会で、日本医師会会長の横倉義武氏は、「地域医療の再興に向けて」と題して、特別講演した。

 横倉会長は、今後の地域包括ケアシステムの構築に当たって、かかりつけ医の役割が重要性を増すとし、「かかりつけ医を中心とした医療・介護の切れ目のない提供体制を、2025年までに全国の全ての地域で作り上げることを目指す」との意気込みを語った。


日医会長の横倉義武氏は、約40分にわたり、「地域医療の再興に向けて」をテーマに講演。
 その際、都道府県医師会や郡市区医師会の役割が重要になると強調。行政との連携、医師会共同利用施設の運営、医師の生涯教育、多職種連携、ICTの活用、検診、予防活動、看護職の養成など、さまざまな場面で医師会がかかわっていくことになるとした。地域包括ケアシステムの構築には、地域による温度差があるため、先進的な事例を紹介し、それを各地域に合う形で取り入れ、地域に応じた体制を構築していく重要性を強調。各医師会が先導的な立場に立ち、行政など関係者と連携しながら、取り組んでいくとした。

 この10月から病床機能報告制度、来年4月から地域医療構想(ビジョン)の策定がそれぞれ始まる。地域医療構想の策定に当たっては、各都道府県医師会なども参画することになる。日医では、各医師会が独自に地域の医療・介護政策を立案するための支援ツールとして、JMAP(Japan Medical Analysis Platform)を構築したことも紹介。これは、都道府県別、2次医療圏別の人口、医療需要および医療資源情報などを把握できる仕組みだ。

 さらに、横倉会長は、「人口約500人当たりにあるのは、郵便局と診療所。人口約2万人当たりでは中小病院がある」という身近さを生かし、「医療機関を中心とした街づくり」という視点で取り組んでいくことも必要だとした。

 「2025年に向けて、2018年と2024年の2回、診療報酬と介護報酬の同時改定がある。特に2018年の同時改定が今後の方向性を相当程度決めていくことになる。地域医療が崩壊しないよう対応していく」と横倉会長は述べ、講演を締めくくった。


 「日本医師会綱領」が活動の基本

 講演で横倉会長はまず、2012年会長就任以来、「地域医療の再興」を目標として掲げ、取り組んできたとし、2期目に入る今年6月には、「地域医療を支える」「将来の医療を考える」「組織を強くする」の3つの方針を掲げたことを紹介した( 『横倉日医会長、「三つの方針」で2期目始動』を参照)。

 医療が重要な時期にあり、さまざまな制度改革が進む中、医師全体ができるだけ同じ方向でものを考えていく必要性を強調、昨年6月から約1年かけて検討し、「国民の生涯にわたる健康で文化的な明るい生活を支える」など、4項目から成る「日本医師会綱領」を作成したことも説明(『日医綱領を策定、「誠実な実行」を国民に約束』を参照)。横倉会長は、マスコミでは、日医の診療報酬改定への対応に注目が集まりがちな現状があると指摘し、「我々の組織が本来、担っている役割を示したのがこの綱領」と訴えた。

 講演では、2014年度の診療報酬改定や、相次ぐ制度改革にも話が及んだ。2014年度改定について、横倉氏は、「薬価改定財源を、診療報酬本体財源に充てなかったことで、非常に強い批判を受けた。しかし、政府は、患者の負担をはじめ、さまざまな負担を買い上げる時期ではないと言い、当初は5%のマイナス改定を言ってきた」と明かし、その後の交渉の結果、全体では0.1%引き上げ、消費増税対応分は1.36%になったと説明。

 2025年の医療提供体制の構築に向け、多数の政府の審議会や検討会が開催され、日医の役員が出席している。日医役員の発言を統一するため、(1)国民の安全な医療に資する政策か、(2)公的医療保険による国民皆保険は堅持できる政策か――という二つを常に判断基準する姿勢を強調した。

 国の財政が厳しい中、医療費に対しても厳しい目が向けられる現状については、「私たちが望むのは、国民にとって必要とする医療が過不足なく受けられる医療か、ということ。(医療費抑制の議論に)初めからノーと言っていては始まらない。一度聞いて、二つの判断基準に基づき、しっかりとした対案を作っていくことが必要」と述べ、横倉氏は理解を求めた。

 政府対応への具体例として挙げた一つが、「患者申出療養(仮称)」だ。政府の規制改革会議は当初、「選択療養(仮称)」など、混合診療の色合いが強い議論が展開されたものの、日医があくまで現行の「保険外併用療養」の拡大で検討すべきと主張し、「患者申出制度(仮称)」に落ち着いた経緯を説明。「患者申出療養(仮称)」に関する2014年6月27日の政府答弁書でも、(1)「保険外併用療養」の考え方を変更するものではない、(2)実施前や実施後に、安全性と有効性などを確認、(3)保険外併用療養の先進医療の同様の仕組みである――などの点を確認しているとした。



http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03093_05
【視点】
在宅療養支援のこれから

宇都宮 宏子(在宅ケア移行支援研究所宇都宮宏子オフィス)
週刊医学界新聞 第3093号 2014年09月22日

 2002年,介護保険制度が始まって2年が過ぎたとき,「病院から生活の場に患者さんが帰るためには,看護マネジメントが必要だ」という強い思い(中身はざっくりしてたけど)で,大好きな在宅の現場から大学病院に戻る決心をした。そして大学病院のナースたちと奮闘しながら構築してきた「退院支援・退院調整の3段階」((1)スクリーニングとアセスメント,(2)受容支援と自立支援,(3)サービス調整)をもとに取り組み,診療報酬にも反映させることができた。

 ただ,ここにきて気になることがある。退院支援の目的も連携の意味も教育されないまま,診療報酬の評価を追うかのような在宅療養支援になってしまっている病院が散見されるのだ。

 「国が在宅医療を推進するから」「診療報酬の評価が付いたから」退院支援をすべきなのだろうか? もともと暮らしていた場所に戻るのは,本来当たり前のことである。それにもかかわらず,入院によって生活が遮断され,生活の場に戻れなくなってしまう。こうした事実に気付いているのは,ほかでもない,病院で働く看護師自身のはずだ。

 最近の在宅ケア移行支援研修において,私が特に意識して伝えていることが2つある。

1)後追いの退院調整から,外来患者への在宅療養支援へ。
2)長期入院患者の収容先探しをやめて,『地域居住の継続』のために何が必要かを考えよう。

 患者がどのような状態で「暮らしの場」に戻っていくのかを,医療提供の前から医師・看護師を中心にした医療チームで共有できていないことが,「生活の場に帰せない状況」をつくってきた。後追いの退院調整から,治療開始と同時に進める退院支援に移行する必要がある。

 そして,次に見えてきたことが,「外来通院時からの在宅療養支援」の重要性だ。私は外来での「在宅療養支援」には2つの形があると考えている。1つは,計画入院(予定入院)患者への退院支援を,外来から始める活動だ。「入退院センターナース」といった形で,入院申し込み時点で,治療計画の説明,退院時の状態像の共有,在宅療養に関する情報収集,退院支援の必要性の判断を看護師が行う。入院までにできる準備を始め,入院早期から退院調整が動く。看護師による説明・面談の成果として,患者が治療に主体的に向き合うことにもつながる。これらは既に多くの医療機関が実践し始めている。

 もう1つは,私自身が前職で取り組んでいた「地域居住継続のための支援」「在宅療養継続(入院回避)のための相談・調整」だ。がん患者や難病患者の病態予測に基づいて,「今の暮らし」を継続するための在宅医療・ケアの体制を整える。これは地域包括ケアシステムの根幹でもある。

 私の講演や研修に来た看護師が,老いも若きも(失礼),「心が大きく揺さぶられた」「目からうろこが落ちた」「病院で亡くなったたくさんの患者の顔が思い出されて涙が止まらなかった」と声を掛けてくれる。

 病院から在宅(生活の場)への移行支援をどのように進めていくことが,患者さん,地域に暮らす方にとっての幸せにつながるのか。多くの看護師が考え,動き始めている。めざすのは退院ではなく,患者さんの望む暮らしにつなぐこと,患者さん自身が生活の再構築に前向きになり,それを支えること。それは,看護そのものである。

宇都宮宏子
京大医療技術短大(現・京大医学部保健学科)卒。急性期病院や訪問看護ステーションを経て,2002年より京大病院にて退院調整看護師として活動。12年に起業。全国各地で在宅ケア移行支援に携わる。著書に『退院支援実践ナビ』(医学書院,編著)など。



http://digital.asahi.com/articles/ASG9P4S71G9PONFB009.html?_requesturl=articles%2FASG9P4S71G9PONFB009.html&iref=comkiji_txt_end_s_kjid_ASG9P4S71G9PONFB009
三重)小中学生が「お医者さん」体験 手術器具に見入る
2014年9月22日03時00分 朝日新聞デジタル

 津市船頭町の津生協病院付属診療所で21日、小中学生約20人が「お医者さん」の仕事を体験した。

 みえ医療福祉生活協同組合が開く「わくわく健康フェスタ」のイベントの一つ。数人のグループに分かれて、医師に教わりながら人体模型を組み立てて臓器の役割を学んだり、包帯を巻いたりした。

 外科医の小坂聡哉さん(45)は、手術器具の使い方をクイズ形式で学ぶ映像を見せて説明した。また実際の手術器具を子どもに触らせて「これで血が出ている血管を挟んで止める」「お医者さんが手を出しただけで、看護師さんは次にどの道具を使うのか分かる」などと話すと、子どもが熱心に見入っていた。

 津市立橋南中学2年の上條奈桜さんは「手術の現場は(やり方が)計算しつくされていて、すごい」と感心していた。



http://www.m3.com/open/iryoIshin/article/253269/?category=report
「5施策で医療計画の実効性向上」、佐々木厚労省室長
全日病学会で特別講演、「動き出した改正医療法」

2014年9月21日 橋本佳子(m3.com編集長)

 「医療計画において、病床数等を正確に推計するために、各病院・有床診療所ごとに報告を求め、それを基に中長期将来推計であるビジョンを定め、その実効性を高めるために、二次医療圏ごとに医療現場の人等からなる協議の場を設けて議論してもらい、必要な手段には基金を遣いつつ、非合理な判断をした場合には知事が権限を行使する」

 9月20日、福岡市で開催された第56回全日本病院学会で特別講演した、厚労省医政局地域医療計画課の医師確保等地域医療対策室長を務める佐々木昌弘氏は、この6月の通常国会で成立した改正医療法の目的の一つに、「医療計画の実効性が高める」ことがあり、このようなストーリーにまとめることができると説明した。実効性を高めるため、病床機能報告制度、地域医療構想(ビジョン)、協議の場、新たな財政支援制度(基金)、知事の権限強化――という5つの施策が始動するが、これらは個別施策ではなく、一連の流れで捉える必要があるという趣旨だ。


 佐々木氏の講演テーマは、「動き出した改正医療法」。そのテーマ通り、今年6月の通常国会で成立した改正医療法を含む、医療介護総合確保推進法の具体化に向けた検討が開始した上、一部の施策が動き始めた現状を紹介した。

 医療介護総合確保推進法は、19の個別法から成るが、「柱となる法律は3つ」(佐々木氏)。「新たな財政支援制度(基金)」の根拠法である医療介護総合確保促進法、医療法、介護保険法だ。

 佐々木氏は、新たな財政支援制度(基金)の交付、地域医療構想の策定のほか、来年には介護報酬改定、2018年度には診療報酬と介護報酬の同時改定、第7次医療計画策定があるなど、さまざまな制度改正が今後相次ぎ、それに向けた議論が同時並行的に動き出している現状を説明した。

 その流れの中で、社会保障の充実に充てられる消費増税の有無が今年末にも決まることが注目点とした。さらに、今のサイクルで行けば2018年度から第三期医療費適正化計画が改定されるため、同計画を含めた、健康保険法をはじめとする医療保険関係の改正法案が来年の通常国会に提出される予定だという。

  医療法には三つの役割

 佐々木氏は、まず医療法の歴史を振り返り、「3つの役割がある」と説明。第一は、「1948年の制定当時の考え方で、「衛生ルール」だ。第二は、「量的調整(ボリュームコントロール)」という役割で、1985年の第1次医療法改正では、医療計画が策定され、病床規制という概念が入った。第三は、「受診の流れ・役割分担」という役割で、2006年改正では「4疾病5事業」が規定され、2013年度からは「5疾病5事業+在宅」になった。

 これらに続く医療法改正を含む、医療介護総合確保推進法は、(1)医療計画の実効性を高める、(2)医療の現場を変える(医療事故調査制度の創設、医師・看護師確保と勤務環境改善、医療法人制度など)、(3)介護保険を持続可能なものにする(特養の入所、地域支援事業、自己負担、保険料軽減など)――の三つが目的だという。

 中でも、(1)が、医療法改正のメーン。病床機能報告制度、地域医療構想(ビジョン)、協議の場、新たな財政支援制度(基金)、知事の権限強化――という5つのツールとなる。「(病床機能の分化に向けて)いきなり知事の権限が行使されるわけではない。それぞれが切り出して語られることが多いので、どんなストーリーかを説明する」として佐々木氏が紹介したのが、冒頭のストーリーだ。

 病床機能報告制度は、この10月からスタートする。その公表のあり方や、地域医療構想策定のガイドライン作成の議論は、9月18日から開始した(『地域医療構想ガイドライン、1月策定へ』を参照)。佐々木氏は、来年1月までにガイドラインを作成し、2カ月の周知期間を経て、4月から地域医療構想の策定が始まるというスケジュールを説明した。

 基金、「地域の全体最適を図るのが目的」

 新たな財政支援制度(基金)の予算は、2014年度は904億円。同基金について、佐々木氏は、2009年度の補正予算から始まった、地域医療再生基金との比較で説明。都道府県ごとに基金を設置し、複数年度にわたり使うことが可能な点では一致しているものの、地域医療構想の実現が目的であり、都道府県負担が必須である点などの相違があるとした。基金の使い方などを定めた総合確保方針は、9月12日に告示されている(『医療介護の総合確保方針、了承・告示へ』を参照)。

 個々の病院が一生懸命にやっていても、地域全体で見ると全体最適につながらない場合もあることから、地域医療構想の実現に向けた基金の使い方を求めていくし、今年度はその基盤整備として、地域包括ケアシステムの底上げに資する使い方を求めるとした。「目の前にある医療崩壊を解決するものではなく、将来の提供体制を構築していくことが目的。したがって、地域医療再生基金よりも、新たな財政支援制度(基金)の難易度は高い」(佐々木氏)。従来の多くの補助金が全国一律の交付要綱であるのに対し、各地域の特性を踏まえて基金の使途が決まる点を、佐々木氏は強調した。

 なお、地域医療構想の達成に向けて、設置されるのが、地域の関係者による「協議の場」だ。法律上では、地域医療構想の策定自体に「協議の場」がかかわることは想定されていないが、9月18日の厚労省の「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」で、日本医師会副会長の中川俊男氏が、「協議の場」を前倒して、構想策定段階から関わる仕組みを提案した。佐々木氏は、協議の場が、地域医療構想の達成に重要な役割を担うとし、「ぜひそれ(前倒しの設置)はお願いしたいという立場」と説明した。


  1. 2014/09/22(月) 05:32:38|
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