Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

8月30日 

http://www.nikkei.com/article/DGXLAS30U3C01_W4A820C1TY5000/
看護の仕事 「指示待ち」から「自ら考える」へ
2014/8/30 6:30日本経済新聞 電子版

 女性が9割以上を占める看護師の仕事の幅が広がり始めた。医師不足や在宅医療の普及などを背景に、医師の判断を待つだけではなく、自ら診療行為の一部を担ったり、介護・看護事業を手掛けたりする動きがでてきた。

 「検査の数値は安定しています。もう退院しても大丈夫ですよ」

 8月初旬、埼玉県熊谷市の熊谷総合病院。糖尿病の入院患者に「退院OK」の判断を示したのは医師ではない。看護師の多田朋子さん(46)だ。

 入院患者の状態を診て、患者や家族に説明する。週1日、糖尿病内科の外来診療も担当する。非常勤の糖尿病担当医だけでは足りない部分を、医師と緊密に連携しながら補う。

■特定看護師として診療の一部担う

 診療行為は原則として医師にしか認められていないはず。多田さんは特定の診療行為ができる研修を受けた看護師だ。「特定看護師」とも呼ばれる。政府は医師不足を踏まえてこうした看護師の育成に向けて制度づくりを進めている。そのために全国で実施した試行事業で、多田さんは糖尿病の治療の研修を受けた。

 体育大学で運動による健康づくりを学んでいた。そこから看護に興味を持ち、卒業後、専門学校に通って看護師資格を取得。最初は病院の救急部門で働いた。「充実していた」が、医師がいないと何もできない状況に違和感も持つ。

 「苦しい」と訴える患者の背中をさすって、「今、先生来ますから」というだけの看護師でいいのか。そんなとき、診療ができる看護師を大学院で育てる記事を目にする。すぐに入学を決め、働きながら勉強し、2年後、「特定看護師」となった。

 かつてない働き方は苦労の連続。「なんで勝手にそんなことができるのか」と白い目を向けられたこともある。なんどもくじけそうになるが、自分を頼ってくれる患者もいた。それを考えるとやめられなかった。

 それから3年余り、説明を重ねて同僚の理解も進んだ。今では「医師不足の中、大いに助かっている」(木村道雄病院長)、「説明がわかりやすい」(60代の男性患者)と評判も上々だ。多田さんは「人に頼られ、その責任を果たしていくのは大変だけど、大きなやりがいがある」とほほ笑む。

 「次のリクエストは『港町十三番地』です。みんなで歌いましょう」

 7月末、横浜市金沢区の住宅街にある「ふくふく寺前」には介護が必要な高齢者十数人が集まった。スタッフの声につられて大合唱が起こる。

 ここは地域の介護拠点の一つ。高齢者が日中集まって食事や入浴などのサービスを受けるほか、泊まることも可能。ここから介護ヘルパーが高齢者宅を訪問もする。一般的に「小規模多機能施設」と呼ばれる。

小規模な介護施設で利用者のケアをする看護師の小菅清子さん(横浜市の「ふくふく寺前」)
画像の拡大
小規模な介護施設で利用者のケアをする看護師の小菅清子さん(横浜市の「ふくふく寺前」)
 それだけではない。ここには看護師がいて、高齢者宅を訪問する訪問看護ステーションも併設されており、医療的な対応もできる。週4日ここに通う80代の女性は「楽しいし、安心」と話す。

 運営する有限会社在宅ナースの会代表の小菅清子さん(63)は看護師だ。「ふくふく寺前」を含め9つの介護・看護事業所を市内で展開する。

 政府は今後増える虚弱な高齢者にできる限り自宅や高齢者住宅などで療養してもらう方針。そのため病院ではなく、高齢者宅や介護施設で活躍する看護師が増える。

 小菅さんは「私たちの時代が来た」と感じている。「一昔前なら家でみとるのは無理というがんの末期患者も、今は小規模多機能施設と訪問看護があれば可能」だ。医療の知識があり、医師との連携に慣れた看護師がそうした施設の運営を担う利点は大きい。

 仕事は甘くはない。一人で現場に行き、判断する。高齢者の主治医とも密接に連絡を取り、裏付けのある意見を言う必要がある。それでも「家に行くと一人ひとりの人生や歴史が見える。それを支えていくことは大きなやりがい」だ。

 かつて働いていた病院に訪問看護などを提供する在宅部門が設立され、そこで働き興味を持った。2000年に介護保険制度が始まり民間事業者も介護・看護事業に参入しやすくなったことから、翌年会社を設立した。

 設立資金は退職金と借金で賄ったが、当初は毎月の資金繰りも大変だった。それでも徐々に規模を拡大、今では100人近い従業員を抱え、経営も安定し始めた。「質の高いサービスを提供すれば、利用者はつくことを実感した」という。

 日本看護協会の井伊久美子専務理事は「看護師はもっと色々な場面で責任を負わないといけなくなるだろう」と話す。活躍の場は広がる。

■高度な能力 資格も増加
0830.jpg

 国の試行事業などで一定の研修を受け、一部の診療行為が担える看護師は現在全国に250人ほどいるとされる。15年10月以降、法律に基づく研修制度が始まればさらに増える見通しだ。

 がんや在宅看護など特定の分野について高い専門性と相談・調整能力を併せ持つ「専門看護師」、各分野で熟練した技術を持つ「認定看護師」といった日本看護協会が定める資格もある。それぞれ約1300人、1万4000人いる。

 全国で働く看護師は増え続けており、現在100万人を超えたが、まだ人数は足りない。高度な能力を発揮する機会が増え、看護師の需要はさらに高まりそうだ。

(編集委員 山口聡)



http://www.m3.com/iryoIshin/article/243329/
改めて問う専門医制度改革の意義
「専門医はスーパードクター」は誤解◆Vol.7
がん専門医やサブスペシャリティなど課題多々

2014年8月30日(土) 司会・まとめ:橋本佳子(m3.com編集長)

――お話をお聞きしていると、細かい点に意見の相違はあるものの、専門医制度に関する基本的な考えは一致していると思います。ただ、改革の実施には、さまざまなハードルが想定されます。中でも一番大きな問題は何だとお考えでしょうか。

嘉山 私は国民の理解だと思います。「専門医はスーパードクター」と考えている国民が、いまだにいます。その考えは捨て、「あなたが診てもらっている医師は、安心」という保障をするのが、専門医であることを理解してもらう。自身で治療ができなければ、適切な医師に紹介する。このように「安心を与える医師」、それが専門医です。

池田 日本専門医機構の立場から言えば、課題が非常に多いのが現実です。

 従来は、各学会の中で、それぞれ専門医制度を運営してきたため、「隣の芝生」はあまり見えていなかった。「隣の芝生」が見えるようになると、「そんな工夫をしているのなら、私たちの領域も変えてみよう」「あの領域はここまでやっている。私たちの領域は少し問題」といった動きが出てくると、専門医の標準化が進むと思います。

 何度も言いますが、専門医制度は、各学会が中心にならないと絶対に運営できません。各領域の先生方の意見を聞きながら、一番いい方向に向かうように調整していくのが、日本専門医機構の役割です。総合診療専門医に関しては、医師会や現在地域医療で活躍されている先生方も含めて議論する。

 また、サブスペシャリティの議論は、今まではほとんどが学会内にとどまっていました。しかし、今後は「2階部分」のサブスペシャリティ、さらに「3階部分」のサブスペシャリティ、技術認定をどのような形で進めていくかについての議論も必要です。

 研修プログラムの在り方も、今後の重要な検討課題です。日本専門医機構において、標準的なプログラムを作りますが、それは一つのひな型にすぎません。各地域、各施設で特色を出さなければいけない。臨床だけでなく、リサーチも入れた研修プログラムができれば、非常にいい。大学の血液内科で、「臨床研究は3年、リサーチは2年、計5年のプログラム」があった場合、この大学に行って研修をしようと考える医師は結構いると思います。

嘉山 私の立場としては、池田先生へのお願いは、「学会の利益しか考えていない学会も、なきにしもあらず」なので、患者さんの全体を診ることができる医師養成を目指す専門医制度を構築してほしいということです。例えば、「がんだけが分かる」専門医を作ったとしたら、肺炎や心不全などを起こした場合に対応できなくなる。それは専門医とは言えません。この点を誤解して、変な圧力をかけてきている学会があるようなので、懸念しています。「がんだけが分かる」医師は、専門医ではなく、技術認定、あるいは知識認定などにすべき。そうでないと、患者さんが不幸になります。

池田 がんを扱う専門医は、幅広い関係者のコンセンサスを得ながら作っていく必要があります。患者さんから見ても、誤解があり、「がん腫ごとに専門医がいた方がいい」という考えを持つ患者さんは、非常に多いのです。

 しかし、がん腫ごとに専門医を作ったら、専門医制度は成り立ちません。ただし、日本人の2人に1人はがんに罹患する時代なので、がんの領域を専門医制度の中でどのように位置付けるか、特に外科系の先生方はがんを扱うわけですから、全体を踏まえて仕組みを作る必要があります。日本専門医機構に、「がん診療の専門医に関する委員会」をアドホックで作っており、今後、検討を進めます(『専門医機構の副理事長、有賀氏と小西氏が就任』を参照)。

嘉山 がんの治療に当たる医師たちの中にも、がん腫ごとに専門医を作るべきと考えている人がいます。専門医の定義に対する考え方が全然違うのです。私は、日本脳卒中学会の理事もやっていました。脳の機能の全体が分からなければ、脳卒中に対応することはできません。脳卒中学会には、今のところ、(日本専門医機構が認定する)専門医として名乗らないように働きかけています。

池田 日本専門医制評価・認定機構に加盟していても、新機構に移行していないサブスペシャリティの学会がまだ40ぐらいあります。「未承認診療領域連絡協議会」を早急に立ち上げます。その時に重要なのは、専門医制度のグランドデザインにおける各サブスペシャリティの位置付けを明確にすることです。

 未承認の診療領域については、コンセンサスが得られやすい分野から議論を進めていきます。例えば、「技術認定という形で、専門医制度の中に位置付ける」というコンセンサスが得られ、どんな研修プログラムにするか、どのような仕組みで技術認定を行うかなどを標準化できれば、技術認定を専門医制度の一つのカテゴリとして位置付けることができると思っています。

國土 未承認の診療領域の学会だけを集めて議論すると、やや言葉は悪いですが「学会の生き残り」の議論になりかねないことを懸念しています。基本領域の学会も議論に加えて、基本領域の専門医と関連付けて議論する必要があると思います。

池田 その通りで、「自分たちの学会の専門医を、新たな専門医制度にいかに入れるか」という議論は、建設的ではありません。日本専門医機構の「専門医制度検討委員会」に、基本領域の学会をはじめ、さまざまな立場の人が入っています。その下に「未承認診療領域連絡協議会」を置くので、「専門医制度検討委員会」の委員が主導して、議論を進めることになります。

嘉山 そのような議論をしないと、臓器別に細分化した専門医制度が乱立する以前の制度に戻ってしまいます。

――最後に先生方、一言ずつお願いします。

國土 専門医を目指す立場の若い医師たちのことを常に考えて、制度設計を進めてもらいたいと思います。その際に、繰り返しになりますが、インセンティブの議論は重要です。先にもお話しましたが、私は今、計5つの専門医と5つの指導医を取得しています。その認定料、更新料などは全て自腹です。今の診療報酬では、例えば移植学会認定医が外来で診察すると加算が付き、それは病院の収入になる。にもかかわらず、資格は個人のものであるという理由で、病院からの補助も、研究費からもお金は出ません。この辺りは変えてほしいと思います。

 その一方で、心配なのは、逆インセンティブです。専門医でない医師が手術をした場合に、結果が悪かったら、今以上に患者さんから責められ、裁判になったら、負けるという事態が起きかねません。そうなれば、「この患者さんは、自分の専門医資格がカバーしない領域の疾患だから診ない」などと、医療の委縮を招く可能性もあります。

池田 おっしゃる通りですね。今、実際に専門医がやることで、診療報酬上、優遇されている領域はあります。しかし、病院の収入になり、個人には還元されません。この点は、しっかり議論していくことが必要です。

嘉山 病院経営者にも、専門医について理解してもらうことが必要です。

 また最後に、繰り返しになりますが、「各領域の基本を幅広く診ることができるのが、専門医」という定義は絶対に譲らないでほしいと思います。その時に、国民が一緒になり、制度を育てるという理解がないと、「腕」、しかも誰も検証していないスーパードクターが専門医であると誤解され、サイエンティフィックでない専門医制度になりかねません。さらに、最終的にインセンティブが付けば、若い人たちが自信を持って、医療に取り組めるようになると思います。

池田 今日は嘉山先生と國土先生とお話をさせていただきましたが、先生方から、新しい日本専門医機構の中に、学会の意見をきちんと反映できる仕組みを作るよう求められました(『「学会外し」の専門医制度、73学会が覆す』を参照)。私も前から、「学会と密接な連携を取らないで、専門医制度は運営できない」と言ってきました。

 しかし、日本専門医機の立ち上げまでの経緯で、厚労省の「専門医の在り方に関する検討会」では、「学会ではなく、中立的な第三者機関が認定する仕組みすべき」という点が、あまりにも強調されたので、「学会が関与することは悪だ」という誤解があると感じていました。お二人の先生方に声を上げていただいたので、これから一緒に新しい専門医制度の構築に向けて、議論ができる仕組みができつつあると思います。



https://www.m3.com/iryoIshin/article/246773/
医療介護総合確保促進会議
医療介護の総合確保方針(素案)、ほぼ了承
予定通り9月上旬、決定・告示へ

2014年8月30日(土) 橋本佳子(m3.com編集長)

 厚生労働省の「医療介護総合確保促進会議」の第2回会議が、8月29日に開催され、「地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本方針」(素案)を議論した(資料は、厚労省のホームページに掲載)。追加の細かな意見は出たものの、基本的には了承が得られた。意見を踏まえて修正し、9月8日の次回会議で確定、国の「総合確保方針」として告示する。

 「総合確保方針」(素案)は、5つの柱から成る。(1)医療介護総合確保の意義と基本的な方向に関する事項、(2)都道府県計画、医療計画、都道府県介護保険事業支援計画の整合性の確保に関する事項、(3)都道府県計画と市町村計画の作成と整合性の確保に関する基本的事項、(4)新たな財政支援制度(基金)等に関する基本的事項、(5)その他――だ。

 「総合確保方針」の策定は、(2)と(3)に掲げられた各計画の整合性を図るとともに、基金が公平性と透明性を確保しつつ、各種事業に活用されるようにすることが目的(『医療介護の総合確保方針、9月上旬に告示』を参照)。これらを遂行する際に、各関係職種の連携の重要性をうたい、その際、ICT(情報通信技術)の活用が有効だとしている。

 (4)の基金については、「診療・介護報酬では対応しにくい人材育成、情報基盤の整備、病床機能の分化および連携の推進」などに充てるとし、診療・介護報酬との違いを踏まえる必要性を指摘。2014年度の予算は904億円であり、「地域医療の達成に向けた医療機関の施設・設備の整備に関する事業」「居宅等における医療の提供に関する事業」「医療従事者の確保に関する事業」という医療の3事業が対象。2015年度以降は、「介護施設等の整備に関する事業」「介護従事者の確保に関する事業」という介護の2事業も含めた、計5事業が対象となる。

 日本医師会副会長の今村聡氏は、地域医療再生基金が、公的医療機関を中心に交付されたことから、今回の基金では、「地域包括ケアを担っている中小病院と診療所への配慮を強調してもらいたい」と要望。また既存の国庫補助事業の中には、基金に移る事業もあることから、看護師等養成所運営費など継続性が必要な事業については配慮するよう求めた。

 総合確保方針を基に、各都道府県は、「都道府県計画」を作成、「基金」の交付先を検討する。今年10月に基金の交付先を内示、11月には決定、12月以降、医療介護総合確保促進会議が基金の交付状況の検証などを行うケジュールが予定されている。


 さまざまな「圏域」「区域」の整合性図る

 複数の構成員から出たのは、(2)と(3)の各計画の作成プロセスと整合性に関する意見。医療介護総合確保促進法では、都道府県が「都道府県計画」を、市町村が「市町村計画」をそれぞれ策定、各計画では、それぞれ医療介護総合確保区域を設定する。一方、既存の「区域」としては、医療法に基づく医療計画の2次医療圏、介護保険法と老人福祉法における老人福祉圏域や日常生活圏域がある。

 「総合確保方針」(素案)では、都道府県医療介護総合確保区域は2次医療圏と老人福祉圏域を、市町村医療介護総合確保区域は日常生活圏域を、それぞれ念頭に置いて設定することとされている。

 この点について、日本慢性期医療協会会長の武久洋三氏は、2次医療圏が設定され、約30年が過ぎていることから、2次医療圏自体の再編の必要性を指摘、既存の計画を発展的に解消して、設定し直す考え方もあり得るとした。今村氏も、特に都市部では患者の移動も激しいことから、2次医療圏が意味をなしていない場合もあるとし、この辺りを考慮する必要性を指摘。

 また「総合確保方針」(素案)では、「都道府県計画」や「市町村計画」の策定に当たって、「関係者の意見を反映させる仕組み」を整備するとされている。

 今村氏はこの点にも言及、「さまざまな関係者が入るのは重要」としつつ、それが有機的に機能する仕組み作りも必要だとした。「行政がおおむね計画を作り、意見を聞くのが通例。そうではなく、できるだけ早い段階から意見を聞いたり、議論の前に、データの分析などの段階から、一緒に策定する取り組みが必要。また計画策定だけでなく、その評価の際も関係者が一緒に行うことが求められる」(今村氏)。

 医療・介護連携、カギは人材

 人材の確保と養成の重要性も、複数の委員が強調した点だ。

 民間介護事業推進委員会代表委員の山本敏幸氏は、「職員の力量によって地域包括ケアの推進度合いが異なる」と指摘し、地方自治体の職員研修の重要性を指摘。また、サービス提供者においても、職種ごとではなく、「役割や場面」に焦点を当てた人作りが求められるとした。「地域ケア会議の議長役、あるいは地域連携室の職員などの力量によって、相当格差が広がる現実がある。職種単位で物事を考えがちだが、医療や介護のさまざまな連携の場面を想定した人材の養成に予算を付けるべき」(山本氏)。

 全国老人保健施設協会会長の東憲太郎氏は、地域包括ケアを構築するためには、情報等を集約し、公平性と独立性を持ちながら、各サービスの連携を進める役割を果たす「地域包括ケアコーディネーター」のような役割も必要になるとした。

 そのほか、今村氏が提案した、ワンストップで多様な相談・問題に対応できる「医療・介護の総合的な窓口機能」も、「連携」を超え、「集約化」という発想に基づく。既存の資源(地域医師会、地域包括支援センターなど)を活用し、そこに地域医師会をはじめとした各職能団体、病院団体、在宅療養支援診療所・病院、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所などが連携して体制作りを進めている例を紹介した。


  1. 2014/08/31(日) 05:47:26|
  2. 未分類
  3. | コメント:0
<<8月31日 医学部新設 | ホーム | 8月30日 医学部新設>>

コメント

コメントの投稿


管理者にだけ表示を許可する