Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

7月29日 

http://www.cabrain.net/news/article/newsId/43382.html
県内病院回り専門医取得、大学が調整役- 三重、医師不足解消へ貢献狙う
( 2014年07月29日 13:41 )キャリアブレイン

 三重大と三重県は、後期研修生の県内での専門医取得を促し、医師不足解消に貢献してもらおうと、県内の複数の病院を回る専門医プログラムを17診療科で用意する。来年度から開始し、県の修学資金を受ける学生らの卒後のキャリア形成を支援するとともに、地域医療にも貢献してもらいたい考えだ。【大島迪子】

 プログラムは、専門医の19の領域のうち、三重大に設置していない形成外科、リハビリテーション科を除く17診療科が対象。各領域の学会が指定する3-4年の研修期間に、1年ずつ、規模の異なる病院を回りながら経験を積む。三重大病院を選ぶことも可能。県と同大でつくる「県地域医療支援センター」が窓口になる。

 三重県は、卒後に県内での10年間の就業を返済免除条件として、毎年50人程度に修学資金(6年間で約770万円)を貸与してきた。県の担当者によると、修学資金を受けた人の中には、専門医取得を理由に県外の病院を選択する人もいるという。来年度以降、修学資金受給者がこのプログラムを利用した場合、返済免除となる就業期間を8年間に短縮する。プログラムは、修学資金を受けていた人のほか、県内で幅広く経験を積みたい若手医師に利用を呼び掛ける。



http://news.mynavi.jp/news/2014/07/29/325/
日本の医療は大丈夫か!?--2013年度の病院の収支、31.4%が「赤字」
御木本千春  [2014/07/29] マイナビニュース

日本能率協会総合研究所はこのほど、「第10回 病院の経営課題等に関する調査」の結果を公開した。それによると、2013年度の収支が赤字(「赤字」+「大幅な赤字」)となった病院は全体の31.4%で、前年度より7.6ポイント増加した。

黒字(「大幅な黒字」+「黒字」)の病院は47.7%で、前年度より11.7ポイント減少した。

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病院の収支状況(出典:日本能率協会総合研究所Webサイト)

DPC(厚生労働省が定めた診断群分類に基づく1日当たりの包括評価制度)医療機関群別に見ると、「DPCI・II群病院」では黒字が64.7%、赤字が17.6%と、他の病院群より収支状況は好調だった。「DPCIII群・準備病院」では黒字が48.7%、赤字が32.3%、「その他の病院」では黒字が44.7%、赤字が32.8%となった。

病院を取り巻く外部環境について聞くと、「診療報酬の改定」「高齢化の進展」「看護師不足」「(エネルギー、資材等)各種コストの高騰」「医師不足」が、前回から引き続き影響を受ける割合が高かった。また、「(医師・看護師以外の)人材不足」「地域貢献に対する要求の高まり」「地域内の機能分担と再編・統合の促進」などで、影響を受ける割合が増加傾向にあった。

BSC(バランススコアカード)の取り組み状況を見ると、「実施中(計画中含む)」は28.0%と、2004年と比べて23ポイント増加した。

同調査は、2013年8月~12月の期間に行われ、379病院から有効回答を得た。



http://www.cabrain.net/news/article/newsId/43391.html
1人の来院で「院内トリアージ」請求- 患者84人から、鳥取県立厚生病院
( 2014年07月29日 20:50 )キャリアブレイン

 鳥取県倉吉市の県立厚生病院は29日、休日や夜間などに救急外来を訪れた患者合計84人から、初診料の加算に当たる「院内トリアージ実施料」を不正に請求していたことを明らかにした。来院の患者が1人だけで、トリアージの必要がないケースだったにもかかわらず、診療報酬を請求していたという。同病院では8月中に、患者に文書でお詫びするとともに、返金を行うとしている。【敦賀陽平】

 県病院局によると、6月14日未明、1人で来院した20歳代の男性患者が、医療費の明細書を見て不審に思い、その後、病院側に知らせたことで事態が発覚した。

 男性の指摘を受け、病院側が請求を始めた今年2月から6月までの対象患者3774人を調べたところ、このうち84人から計約10万円を不正に請求していたことが判明した。

 院内トリアージ実施料は、休日や夜間など時間外に救急外来を訪れた患者に対して、専任の医師や看護師が重症度を判定し、治療の優先順位を決める行為(トリアージ)を評価するもの。2010年度の診療報酬改定で小児を対象とした「院内トリアージ加算」として導入され、12年度改定で改称後、成人にも広がった。

 厚生労働省は同年7月に行った診療報酬の解釈通知で、1人の来院時など、待ち時間がない場合は算定できないとする事務連絡を行っていたが、県病院局では「1人の時に算定できないことは知らなかった」としている。



http://www.m3.com/open/iryoIshin/article/226860/?category=special
臨床と教育、研究をこなす中堅医師◆Vol.5
米国留学から慈恵医大産婦人科まで

2014年7月29日 聞き手・まとめ:橋本佳子(m3.com編集長)

 WHOではインターンとして、アフガニスタンの母子保健の研究などに従事していた。国際色豊かな職員で構成する職場は、とても刺激的だった。

 WHOで私はインターンとして、幾つかの仕事をやっていました。その一つが母子保健です。世界には、日本のように母子手帳どころか、出生届、死亡届すらない国がたくさんあるのです。そうした地域では、保健政策の良しあしが分からない。評価ができないのです。


 WHOは関係機関と協力し、このような国々に対し、技術と資金を提供して、様々な政策を実施し、母子保健領域をはじめ、各種の指標がどのように変化するのかを評価しています。私はアフガニスタンを担当し、既に蓄積されていたデータを解析する仕事を行いました。

 どちらかと言えば、インターンの期間が短かったこと、またちょうとパンデミックインフルエンザが流行した時期でもあり、仕事の内容より、WHOという国際機関の組織、仕組みや仕事の進め方に興味を覚えましたね。

 ジュネーブから米国に戻ったのは、2009年8月。以前とは異なり、子どもを保育園に預けるようになりました。子供たちも保育園に慣れて、主人も自分の時間ができ、すごく調子がよくなりました。

 それからの1年間は、授業の合間を縫って、CDCで研究していました。そこでも担当したのが、アフガニスタンの母子保健です。首都のカブールに大きなマタニティーホスピタルがあり、そこでカブールの施設分娩の3分の1くらいをカバーしていた。その病院の周産期医療体制を改善していくプロジェクトにかかわりました。私はカブールから上がってくるデータを分析し、どんな民族、バックグランドの方にどのようなアプローチをするのがいいのかを母子保健の観点から分析していました。


 留学を終えて帰国、産婦人科医に戻るも、臨床から2年間離れたギャップは大きかったようだ。

 留学を終え、2010年6月末に帰国し、7月から慈恵医大でまた常勤医として勤務しました。日本から、そして完全に臨床から2年間離れていたので、仕事の面で勘を取り戻したり、コミュニケーションの面で、日本モードに合わせていくのに、時間がかかりました。

 米国人よりも、日本人の方が、一つひとつの作業を正確に行うのが得意なので、いろいろなことを信頼できる面もあります。例えば、仕事を頼んだ時に、米国では途中で何回もきちんと進んでいるか、ミスがないかを確認しないと、ストップしてしまっていることが多い。一方、日本の場合は、1回言えばきちんとやっていることがほとんどなので、その意味では日本の方がストレスは少ないです。けれども、日本の多くのことは個人の能力や勤勉さに頼っている。米国は、個人の能力がどうであっても上手く回る、システム作りに秀でていると思いました。そのほか、コミュニケーション能力は米国人の方が優れていることが多く、問題を明確化し、成熟したディスカッションを行う環境は米国の方が整っているとも思いました。

 2014年3月までの約3年半は、慈恵医大の婦人科腫瘍のチームで診療を行い、臨床研究にも従事。今の臨床研究をめぐる状況に、永田氏は疑義を呈する。

 臨床、研究のほか、医学生、研修医、レジデントの指導も担当していました。臨床では、婦人科腫瘍チームに加わり、JGOG(NPO法人婦人科悪性腫瘍研究機構)や他の多施設共同臨床試験グループなどで、臨床研究にも従事しました。大規模臨床研究は、私が米国で主に行っていた観察研究を主とした疫学研究とも違い、勉強になり、興味深かったですね。「こうした研究をやってみよう」といったアイデアが出て、皆が協力するという、いい雰囲気がありました。

 ただし、レジデントなどの指導では、「結局、毎回、同じことの繰り返し」と思うことも多々。レジデントが「こんな臨床データを使った研究、やってみたのですけれど、どうですかね」と持ってくる。けれども、「リサーチクエスチョンは何だったのかな」というところから、毎回教えてあげなければいけない。皆、すごく好奇心が強く、やる気があって、優秀なのだけど、臨床研究のトレーニング自体を十分に受けていない状態でスタートして、試行錯誤をしている。こうした状況は、留学する前の、私自身の状況と変わっていませんでした。

 基礎研究分野は人材の層が厚く、医学部の臨床系の講座でも多くは、臨床医としての能力に加えて、基礎研究分野で業績をあげられた先生が教授になられているのではないでしょうか。臨床研究で目覚ましい業績を上げて教授になられた、という先生は少数なのではないかと思います。臨床研究の指導をできる人が少なく、公衆衛生大学院、あるいは医学部の大学院の臨床研究を専門とする講座でトレーニングを受けたり、治験に数多く携わっている人を除けば、多くの医師がきちんとした臨床研究のトレーニングを受けていない。

 毎日山のように発表される学術論文についても、それらにどんな意味、意義があるのかは、臨床研究がどのようなものかが分からないと読み取れないでしょう。研究者としてではなく、臨床医として論文を読み込む力を付けることも必要。まして自身が臨床研究をやるのであれば、きちんとした教育を受けないと難しいと思うのです。

 こうした状況は良くないと思うわけです。基礎医学も重要ですが、臨床研究がそれと同じくらいのレベルの重要性を持った扱いになり、医学部でもっと勉強してもいいと思うのです。


 慈恵医大に戻ってからの勤務医時代は、当直も数多くこなした。どのように仕事と子育てを両立させたのだろうか。

 早朝3時か、4時に起きて、1時間や1時間半程度、論文や研究計画書などを書く時間に当てていました。その後、子供たちを起こして、着替えさせて、ご飯を食べさせて、保育園に連れていき、電車で1時間くらいかけて慈恵医大まで通勤した。外来やオペがある日は朝8時、普通の病棟担当の日であれば朝9時くらいに到着。オペ日は朝から手術、病棟担当日は病棟で回診、オーダー、処置などをこなす。外来日は、朝から夕方までひたすら外来の患者さんを見続けました。午後7時くらいに家に到着してから3時間が勝負。子供たちにご飯を食べさせて、お風呂に入れる。午後10時くらいには一緒に寝て、朝早く起きる日々でした。

 最初の2年半は、普通に当直もこなしていました。主人の職場と自宅がすごく近かったので、子供が熱を出したときには、主人が帰り、私が帰宅すると、また主人が仕事場に戻るといった技も使えたのです。

 何より大変だったのは、主人との当直のスケジュール調整です。主人の当直も相当な数であり、かつ人数が少ない病院だったので、調整をしにくい。私の当直が決まってみると、主人の当直と結構重なっていて、そのスケジュールを変更するのが大変で、それがすごいストレスでした。

 また当直自体も、20代と比べたら、はるかに体力的にもつらい。レジデントや年下の医師とともに、上級医として当直するので、「少なくとも、この夜は、私が何とかしなければいけない」という感覚がありました。慈恵医大のいいところは、診療科の間の壁がなくて、風通しがよく、困ったら、麻酔科や救急部をはじめ、いろいろなスタッフが来てくれる。それでも、やはり当直時の緊張感は相当でした。

 最後の1年間、当直をやらなくてもよくなりましたが、その直前は体調を崩された方があり、一気に私の当直回数が増えたことがありました。私自身も、妊娠したりで当直できない時期があり、皆が助け合っていくのが、医局だと思ったので、がんばりました。しばらくして医師が増え、子育て中ということもあり、当直をしなくても済むようになりました。」



http://www.kahoku.co.jp/tohokunews/201407/20140729_71020.html
医学部新設 宮城県、教員確保へ検討委
2014年07月29日火曜日 河北新報

 東北への大学医学部新設に名乗りを挙げている宮城県は28日、文部科学省から宮城大医学部構想が採択された場合のカリキュラム編成と教員確保に向け、外部の医療関係者を中心とする検討委員会を設置することを決めた。村井嘉浩知事が委員長に就き、8月中にも初会合を開く見通し。
 関係者によると、検討委は宮城大をはじめ東北大や県医師会、臨床研究で実績がある大阪大医学部などの関係者10人程度で構成する。
 文科省の構想審査会は30日の第4回会合で設置団体を発表する方針を示したが、下村博文文科相は22日、決定を1~2カ月先延ばしする可能性を示唆した。情勢を踏まえ、県は早急に検討委を始動させ、詰め切れていないカリキュラム編成や教授陣の確保について具体化を急ぐとみられる。
 検討委は村井知事が宮城大医学部の特色として打ち出した総合診療医の育成や、地域の医療現場での臨床実習充実についても議論する。
 栗原キャンパスに整備する付属病院は、300床ある市立栗原中央病院の隣接地に新病棟を建設する。最終的な病床数は既設分を含め500床前後を念頭に、東北大医学部など地元医療機関との連携の在り方を探りながら決める。
 キャンパスは基礎教育に重点を置き、連携する東北大病院や各自治体病院などには、先端機器を駆使した高度医療などでの臨床実習受け入れを求める。
 医学部付属病院の整備に伴い、栗原市内の県立循環器・呼吸器病センターは一般病床150床を廃止する。結核病棟50床はキャンパス内に移す。
 新医学部は2016年4月開学の予定。構想を申請したのは東北薬科大(仙台市)、脳神経疾患研究所(郡山市)、宮城県の3団体。



http://www.kahoku.co.jp/editorial/20140729_01.html
医療事故調制度/信頼性と透明性が鍵になる
2014年07月29日火曜日 河北新報 社説

 医療死亡事故が起きた場合に原因究明の調査を義務付ける「医療事故調査制度」の創設が、関連法案の成立で決まった。
 来年10月の開始を目指して厚生労働省が今後、運用の詳細を詰め、ガイドライン作りを進める。制度の実効を挙げる上では課題も多い。遺族側の心情に十分配慮しながら、不信を招かない内容に仕上げる必要がある。
 新制度で医療機関は、新設される第三者機関「医療事故調査・支援センター」に医療死亡事故の発生を届け出て、院内調査を開始し、結果をセンターと遺族に報告する義務を負う。
 センターは、結果を分析して再発防止に向けた注意喚起や情報提供に努める。遺族が調査結果に納得できない場合は、遺族の申請を受けてセンターが再調査に乗り出すこととした。
 はっきりしていなかった原因究明の仕組みとルールが、第三者機関の役割も含めてある程度明確になった意義は大きい。
 ただ、届け出と調査が必要かどうかの判断が医療機関に任されている点に懸念が残る。
 責任追及を恐れての事故隠しや、意図的に届け出を遅らせて事実関係を曖昧にするケースなどが想定できる。遺族団体などが求めているように、センターが遺族側からの情報提供や内部からの通報を受け付けるルートも検討すべきだ。
 院内調査やセンター調査の信頼性、透明性確保も課題だ。
 院内調査には医師会や大学病院などが支援という形で参加する仕組みにしてあるが、メンバーの選び方次第では身内に甘い調査になりかねない。
 センターにも医療機関寄りの判断を排除する仕組みは必要であり、院内調査と併せて法律家などを調査過程に参加させるといった工夫は欠かせない。
 新制度には警察への通報規定は盛り込まれなかった。医療現場への捜査介入に医療側が反発して制度論議が暗礁に乗り上げた過去の経緯を踏まえ、目的を責任追及よりも再発防止のための原因究明に絞り、調査の枠組み作りを優先させたためだ。
 医師法は警察への「異状死」届け出を義務付けており、新制度による届け出との整合性については、2年以内に検討することになった。責任追及は棚上げできない問題であり、捜査や医療訴訟と調査の関係は今後も議論が必要なテーマになる。
 医療行為による予期しない死亡事故は、年間1300~2000件発生するという。
 専門性の高い医療の事故で患者側は常に弱い立場にある。事故調制度の創設を待たなくても医療機関は積極的に遺族側に情報を開示し、再発防止に努める必要がある。制度の運用はそうした姿勢の延長上にあることを忘れてはならない。
 調査期限の設定、調査費用の負担の在り方、事故情報の共有方法など細部の設計も、制度の有効性を確保する上では焦点になる。厚労省はガイドライン作りに当たり、引き続き被害者団体などの意向を最大限くみ取る努力を続けてほしい。



http://mainichi.jp/life/edu/news/m20140729ddlk32100577000c.html
体験学習:看護師志望の第一中生、病院で−−大田 /島根
毎日新聞 2014年07月29日 地方版 島根

 大田市立病院(大田市大田町)で28日、中学生を対象にした現場体験学習があり、第一中学校の生徒3人が、レントゲン技師や臨床検査技師らが働く現場を訪れた。

 同病院が、地域医療従事者を目指す中学生を育成するために企画した。この日参加したのは、看護師を目指している西村真紀子さん(14)、小原彩奈さん(15)、西村ルイさん(15)=いずれも3年。

 画像診断コーナーでは、血管撮影の説明を聞きながら、血管造影剤やカテーテルの取り扱い方などを学んだ。3人は「普段、見ることのできない画像診断の様子を直接、学ぶことができてよかった。しっかり勉強して看護師になりたい」と話していた。【関谷徳】



http://sankei.jp.msn.com/region/news/140730/ymn14073002100002-n1.htm
ドクターヘリを広域運用 来月から山梨・神奈川・静岡で
2014.7.30 02:10 産經新聞

 医師が乗り込み、救急患者を基地病院まで搬送する間にも処置が可能なドクターヘリについて、横内正明知事は29日の定例記者会見で、山梨、神奈川、静岡3県のドクターヘリ計3機の広域連携運用を8月1日に開始すると発表した。昨年12月19日の3県知事会議で、救急医療体制の充実に3県ドクターヘリを相互運用する基本合意に達し、事務レベルで運用方法を検討していた。

 広域運用では自県ドクターヘリが救急出動中に、さらに出動要請があるなど自県対応ができない場合、他県ヘリに出動を要請することができる。

 横内知事は「一人でも多くの大切な命を救うことができる」と語った。山梨県内で平成25年度にドクターヘリが出動中にさらに出動要請があったケースは26件。ドクターカーなどを代用した。



http://diamond.jp/articles/-/56812
医療・介護 大転換【第3回】
画期的な「地域包括診療料」の創設
「臓器別医療」から「全人的な医療」へ

浅川澄一 [福祉ジャーナリスト(前・日本経済新聞社編集委員)]
2014年7月30日 ダイヤモンドオンライン

 本連載では、日本の医療・介護制度が大転換期を迎えていることを紹介してきた。具体的には、医療の役割が「治す医療」から「支える医療」へ、「病院完結型」から「地域完結型」へ、「医療」から「介護」へ、「病院・施設」から「地域・住宅」へといった転換だ。また、そのために欠かせないのが「地域包括ケアシステム」の構築だと述べてきた。

 さて、医療の現場は、3つに分けられる。入院医療と外来医療、それに在宅医療(訪問診療)である。前回は入院医療の改革を論じたが、今回は外来医療に目を向けたい。

「地域包括診療料」が新設
介護保険、健康・服薬管理も診療内容に

 入院医療では、新たに介護保険の新戦略、地域包括ケアを導入したが、外来医療でも地域包括ケアの考え方が加わった。

 それが、「地域包括診療料」である。これまでの診療報酬の体系から大きく逸脱した新たな改革の象徴となる画期的な制度である。一体、何が画期的なのか。

 従来の医療行為とは違う“新たな診療内容”を算定条件に加えた。その診療内容というのが、「介護保険に係る対応」、「療養上の指導」、「服薬管理」、「健康管理」、そして「在宅医療の提供及び当該患者に対し24時間の対応」等である。

「介護保険に係る対応」を挙げたのは、医療従事者に介護保険を理解するだけでなく、その制度に入り込むことを求めたからだ。「退院すればもう関係ない。後は介護関係者にお任せ」という現行の医療関係者では、この報酬を得られない。外来受診に来た患者に介護保険サービスについて聞かれたら応えねばならない。

「健康管理」も新しい考えだ。「どう、元気?」「体調に変化はない?」と会話しながら、健康状態を判断する。病気を「治す」だけでなく、日々の暮らしを順調に送っているかを判断してアドバイスするのは「支える」医療である。暮らしを支えるために必要なのが健康管理。介護関係者の仕事は、暮らしを支えることだから、医療もその世界に係るよう要請した。「治す」ことが医療行為であり、だから報酬を得られる――という旧来思想の否定につながる。画期的な内容である。

「服薬管理」も初めての内容だ。「患者が服用しているすべての薬を把握せよ」ということになる。すなわち、患者がほかの治療で通っている医療機関から出ている薬を含めて、全部の薬をきちんと管理することを指す。

 一見すると、院内処方を奨励しているようで医薬分業に反すると批判されかねない。だが、厚労省は「他の医師が出している薬を把握するのは難しいことではない。患者がもらう薬を分かっている薬剤師と連携すればできること」と、反論している。

骨折入院で認知症が進行するような
「臓器別医療」を否定、「全人的な医療」へ

 こうした算定条件を設けたのは、いずれも「複数の慢性疾患を有する患者」を対象に「継続的かつ全人的な医療を行うことについて評価を行う」ためだと厚労省はその意図を記す。この一文は、厚労省の医療政策の方向転換を示す素晴らしいものだ。社会保障制度改革国民会議の提案を引き継いだ考え方といえよう。

 現行の医療は臓器別に分かれて専門性を強調している。それでは「複数の慢性疾患を有する患者」、即ち要介護高齢者に対応できない。なぜなら、あらゆる臓器が劣化しつつある要介護高齢者には、全人的医療が必要だからだ。

 こんな事例がよく聞かれる。歩行器を押して外出した軽度の認知症の高齢者が商店街の段差で転倒し、大腿部頸部骨折で入院。人工骨の手術を受け、リハビリに励んで1ヵ月弱で退院してきたが、家族は認知症の急激な進展にビックリした。相部屋の入院で生活が一変したため、認知症があっという間に進んだのだ。

 手術をした担当の整形外科医には、認知症の知識はほとんどなかった。ひたすら大腿骨の異常を治し、歩けるようにリハビリ指導にあたった。狭い4人部屋で蛍光灯と白壁に囲まれた生活感のない病室が認知症に悪影響を及ぼすかどうかは、治療の範囲外。全く無頓着であった。臓器別医療のこうした弊害はよくあることだ。

 厚労省はこのような実態を踏まえて、「全人的な医療」を掲げ、臓器別医療からの離脱を促し始めたのである。患者を高齢者に多い疾病を複数持つケースに限定し、より要介護高齢者に絞ったのも、全人的医療を目指そうという意思の表れだ。その疾病は、認知症、高血圧症、糖尿病、脂質異常症の4つで、うち2つ以上を持つ患者としている。

 この地域包括診療料は、患者を月1回以上診れば診療回数に関係なく一定の1万5030円とした。包括方式である。介護保険の小規模多機能型居宅介護や24時間の訪問介護看護などで導入された方式だ。だが、医療保険の外来診療は、診療ごとに報酬が得られる出来高方式しかなかった。そこは初めての包括方式の登場。当然、従来方式に固執する日本医師会が猛反発した。そこで妥協案が生まれる。

 診療内容は「地域包括診療料」と全く同じ「地域包括診療加算」を別に設けた。こちらは包括方式ではなく、出来高制で、1回の診療が200円の報酬という制度だ。既存の受益者、業界団体の賛意を得られないと改革が進まない日本社会でよくあることがここでも起きたようだ。

対象の医療機関は「在宅療養支援診療所」
常勤医師3人以上という厳しい条件も

 次に、ではどのような医療機関がこの新しい診療内容を担うのか。ここにも介護保険を見据えた発想が貫かれている。

 対象になるのは、診療所の中で在宅療養支援診療所の指定を得ているところである、病院も在宅療養支援病院(200床以下)に限定した。つまり、在宅医療へのシフトを想定して訪問診療に熱心な在宅療養支援診療所を主役にし、大病院を外した。

 ただ、その在宅療養支援診療所のなかでも、常勤医師が3人以上という厳しい条件を付けた。在宅療養支援診療所の多くは、常勤医師1人で他に複数の非常勤医師の協力を仰いで24時間対応の診療活動を行っているのが現状。3人の常勤医を確保するのは相当の組織力が必要だ。「一国一城の主」という意識が強い医師が3人集まるのはそう容易いことではない。この条件満たして名乗りを上げる診療所は全国でわずか300前後と言われている。これでは折角の大改革の先陣となるか疑問だ。

「主治医」を広めたい厚労省
「かかりつけ医」を推す日本医師会の対立

 もう1つ、厚労省の変革への思いがこの制度に込められている。新しい地域包括診療の担い手を「主治医」と呼び、「主治医機能の評価」と謳う。日本医師会の唱える「かかりつけ医」を無視した。「かかりつけ医は病気の数ほどいる」という日本医師会の考え方に対抗したと言えよう。

 実は、かかりつけ医は日本医師会が作った独自の用語である。なぜ、それが生まれたのかの経緯を振り返ると、医療制度をめぐる壮烈な「戦い」にぶち当たる。

 40年ほど前のこと。厚労省(当時の厚生省)は、健康管理を含む全人的な医療を手掛ける医師として「家庭医」の制度化を目論んだ。家庭医は現在のイギリスを始めオランダやオーストラリアなど先進諸国で定着している制度だ。現地ではGP(General Practitioner)と呼ぶ一次医療。内科だけでなく外科や精神科、皮膚科、産婦人科など歯科を除くあらゆる疾病の診療を行う専門医である。

 GPの国家試験を経て独立開業するが、最近では3~5人の医師で一つの診療所を構えるようになった。病床を持たないので、もし、手術が必要な患者であれば二次医療の専門病院に送る。そこでも対応が難しいと大学病院などの三次医療で診る。イギリスやオランダでは患者の95%前後が一次医療のGPで診療を済ませており、とても効率的なシステムと言えるだろう。

 そして厚労省は、この家庭医を日本に持ち込もうとした。1987年4月、厚生省が設けた「家庭医に関する懇談会」が、住民に身近な地域密着の家庭医を計画的に育成すべきだ、という報告書を2年がかりの議論の成果としてまとめた。そこで示された家庭医は、①よくある病気やけがを初期治療(プライマリケア)し ②健康相談・指導に応じ ③患者の家庭環境を熟知して全人的に接し ④いつでも連絡がとれる―――とした。

 先の地域包括診療料で示された診療内容とほとんど変わらない。

 報告書では、その育成のために大学教育の中にきちんと位置付け、研修でも多くの異なる診療科目を学ぶように、と提言した。併せて、国民にも大病院偏重の考え方を改めて近所の開業医にかかるよう呼びかけ、大改革に乗り出そうとした。

 ところが、日本医師会はこの家庭医の制度化を「医療費抑制のための方便に過ぎない」「開業医の選別につながる」と強く反対し続けた。紆余曲折を経て遂に、制度化は葬られてしまう。その「抗争」の中で、日本医師会が家庭医に対抗して打ち出したのが「かかりつけ医」であった。

 欧州のような特別な基準や研修はなく、単なる行きつけの医師をかかりつけ医に仕立ててしまった。力負けした厚労省内では、以来、家庭医という用語そのものを遠ざけ捨て去った。暫くタブー視されてきた。

 今では、「家庭医なんて言葉を省内の文書で見かけたこともない。かかりつけ医としか言わないですよ」と、厚労省内の課長職のキャリア官僚が打ち明ける。40年の間にタブー視どころか、全く疑問も抱かずにかかりつけ医を使うようになった。 

 日本医師会と英国の家庭医の見解の違いを見せつけたテレビ放映が最近あった。5月31日に放映されたNHKスペシャル「日本の医療は守れるか?」である。スタジオに関係者や一般人を30人ほど集めて、「いつでもどんな時でも病院を利用できる日本のシステム」を問う好企画だ。

 医師の代表として、最前列に日本医師会の横倉義武会長と英国で家庭医を始めた澤憲明さんが並んだ。短期間の来日中だった澤さんを引っ張り出して、家庭医の実情を引き出すNHKの見事な「企み」とみていい。医師会長という日本の医療のトップと、高々34歳の、しかも日本で活動していない青年医師を対等に配置した。

 そこで、澤さんは「私は家族の間のトラブルも相談に乗ります。(うつ病など)精神的な疾病につながっているかもしれませんから。病気の治療だけが仕事ではありません。私の診療所に登録されている地域住民のために、常に患者に寄り添うように心がけています」と、予防や健康まで深く立ち入ると内情を明かした。

 司会者から「どうですか横倉さん」と医師会長に話を振ると、横倉会長は、困ったような表情で「(日本には)今まで築いてきた長い歴史があるので、急な転換は難しい」と、曖昧に言葉を濁した。

 このやり取りを観ていた視聴者には「医師会は家庭医制度に前向きじゃないな」と受けとめたに違いない。

第3の用語「総合診療医」の登場
NHKがもたらした新たな混乱

 この消えた家庭医が、本格的な高齢時代を迎えて今、水面下から再び浮上してきた。同省が多くの医療学会が認定する専門医が乱立している状況を整理するために設けた「専門医のあり方に関する検討会」が2012年12月、新たな専門医として「総合診療専門医」を登場させたのだ。外科専門医や皮膚科専門医など18の専門医のほかに、19番目に現れた。

 この新顔が、家庭医そのものだから面白い。「本格的な家庭医がやっと舞台に上る」と在宅医療関係者の間では評価する声が多い。

 家庭医とも、かかりつけ医とも距離を置く、第3の用語。だが困った問題を抱えている。

 というのは、病院の中には既に総合診療医がいることだ。NHKテレビが2010年から放映中の医療情報番組はその名も「総合診療医ドクターG」。

 毎回3人の若い医師が出演し、複雑な症状の寸劇を見て正しい病名を競いながら推理するユニークな番組だ。登場する医師はいずれも大手病院の勤務医であり、街中の家庭医ではない。視聴者は番組名からも「総合診療医は病院医」と思い込んでしまう。

 新しい総合診療医の制度では、専門医研修を3年間加えたため、2017年度から順調にスタートしても世の中にお目見えするのは3年後の2020年になってしまう。しかも、日本医師会は「かかりつけ医こそが総合医」と相変わらず繰り返し主張しており、用語は混乱状態に陥っているといえそうだ。

 そうした経緯を背負いながら敢えて今回、厚労省はかかりつけ医でなく、前出の「主治医」を前面に押し出してきた。家庭医とも言わない。複数の医師に診察を受けている高齢者が多い中で、最も中心となっている医師を主治医と呼んでいる。従って、介護保険で要介護度認定の判定会議に医師からの意見書が欠かせないが、それは「主治医意見書」とされている。 

 主治医を前面に掲げたのは、日本医師会への「抵抗」とも受けとられかねないが、介護保険制度の中では、主治医は定着した用語である。

 全体として、介護保険制度に医療側を引きつけようという意図が明白な診療報酬の改定だけに、主治医もその一環として見ていいだろう。だが、国民に分かりやすい、まして要介護高齢者を対象とするのであるから、主治医や総合診療医ではなく、家庭医という国際的に通用する言葉が最も適切だと思われる。厚労省の医療側へのさらなる斬りこみに期待したい。



http://www.yomiuri.co.jp/national/20140729-OYT1T50134.html
小児科医の確保巡り、市と対立…病院新設を辞退
2014年07月29日 21時51分 読売新聞

 大阪府立急性期・総合医療センター(大阪市住吉区)への統合で2016年3月末に廃止予定となっている大阪市立住吉市民病院(同市住之江区)の跡地について、新病院の開設が内定していた医療法人が辞退の意思を市側に伝えたことが分かった。


 市は事業者を再公募する方針。

 辞退を申し入れたのは、堺市内で病院を経営する医療法人。16年4月、4階建て、病床数100の新病院を開設し、夜間や休日の小児救急も行うとしていた。

 辞退に至った要因は、事業者決定の過程で細かな条件を詰め切れていなかったことだ。公募条件では、新病院は現行と同等のサービスを維持するため、小児科医5人の確保を目指すことになっていた。しかし、確保時期について、「開業時点での人数確保は譲れない」とする市と、「開業後に段階的に目標達成する計画」とする事業者の主張が対立し、溝が埋まらなかったという。

 府市は、約2キロ離れた総合医療センターの敷地内に小児・周産期医療機関「住吉母子医療センター(仮称)」を16年度に開設予定。しかし、市議会は新病院のめどが立つまで関連予算を認めない考えで、計画に遅れが出る可能性がある。



http://resemom.jp/article/2014/07/29/19688.html
東京大学、推薦入試の各学部詳細情報を追加…提出書類や面接方法など
2014年7月29日(火) 19時25分 リセマム

 東京大学は7月28日、平成28年度から開始する推薦入試について、今年1月に発表した「各学部の推薦要件・面接方法等の概要」に注釈を追加し公表した。学部が求める書類の詳細や面接形式などの詳細が紹介されている。

 概要によると、法学部では、提出論文について、テーマは法学や政治学に限らず、何らかの意味で社会に関わるもので、論文の分量の目安は、図表部分を除いて6,000字以上と案内。また、グループディスカッションでは、その場で与えられたテーマについて、少人数のグループで議論。論理的思考力、発想力、コミュニケーション能力などを審査するという。個別面接では、提出書類に関連する質問などを通して、法や政治に対する関心と、それを学ぶ能力とを確認する。

 経済学部では、推薦要件として、英語、数学、地理歴史・公民のうちいずれかの2教科において高校内で上位10%に入る成績をおさめていることを追加。また面接については、所要時間を30分から1時間程度とし、面接時に課題遂行能力を試すための課題を課す場合があるとした。

 文学部は、学部が求める書類などについて「在学中に執筆した論文・発表資料または総合的な学習の時間による成果」および「課外活動、ボランティアなどの社会貢献活動での成果を示す資料」を特に重視するとした。また、面接は志願者が提出した論文や「志願理由書」に基づいて行うとした。

 医学部医学科は、面接審査について、事前にポスターを作成し、それを使って高校等在籍中に行った主に自然科学に関連した活動と大学入学後の抱負について説明してもらうとした。

 そのほか、各学部の推薦要件・面接方法等の概要の詳細は、東京大学ホームページで確認できる。
《水野こずえ》



http://sankei.jp.msn.com/region/news/140730/chb14073002150004-n1.htm
銚子市立病院が禁煙外来を一時休止 敷地内で日常的に職員喫煙 千葉
2014.7.30 02:15 産經新聞

 銚子市立病院(同市前宿町)は、禁煙外来を開設しているにもかかわらず、職員が敷地内で日常的に喫煙していたとして、同外来の診療報酬を自主返還するとともに、9月中旬で同外来の診療を一時的に取りやめる方針を決めた。

 6月の市議会全員協議会で指摘され、病院のボイラー室近くにたばこの吸い殻入れが設けられていたことが発覚。撤去するとともに、全職員226人を対象に実態を調査した結果、回答した195人のうち37人が敷地内で喫煙していたことを認めた。

 この結果を受け、病院を運営する指定管理者の銚子市立病院再生機構は、吸い殻入れの設置が確認された平成24年度から、撤去した今年6月2日までの診療報酬と薬代の計約280万円を自主返還することを決めた。理事長と病院長、事務長が個人負担する。さらに病院側は、この3者が管理監督責任を果たせなかったとして、減給10%(1カ月)の処分とした。

 禁煙外来は、現在受診している患者の治療が終わる9月中旬で診療を一時的に取りやめる。林建男院長は「職員の教育など万全の態勢を整えてから再開したい」としている。



http://mainichi.jp/area/chiba/news/20140729ddlk12040159000c.html
銚子市立病院:診療報酬を自主返還 禁煙外来基準に反し、職員ら敷地で喫煙 /千葉
毎日新聞 2014年07月29日 地方版

 内科の禁煙外来(ニコチン依存症の診療)があるのに、施設基準に違反して病院職員らが敷地内で喫煙していたとして、銚子市立病院(林建男院長)は29日、同外来の加算で得た診療報酬(禁煙指導管理料や薬価代)約280万円を自主返還すると発表した。

 院長と理事長、事務長3人が個人負担する。併せて、管理監督責任から3人を減給1カ月(10%)とした。

 病院や市によると、禁煙外来は2010年8月開設された。一方で、病棟地下ボイラー室前の屋外に灰皿が置かれ、職員らが常習的に喫煙していたという。6月の市議会で「違反行為だ」と指摘された。

 病院と市が、医師と職員計226人への無記名アンケートを実施、37人が「敷地内で喫煙した」と回答した。そのため、病院は(1)事務責任者が灰皿を認識した12年度以降の診療報酬(83人187件)を自主返還する(2)職員にルール順守を再教育する−−を決めた。

 診療報酬の返還は、国保・社保の機関とともに、患者負担分についても「おわびと説明」の文書を個人に郵送し対応する。林院長は「病院再建中で市に赤字補てんしてもらっており、我々個人の負担とした。信頼回復に努める」と述べた。【武田良敬】



http://www.ryoutan.co.jp/news/2014/07/29/008075.html
可愛い赤ちゃんに笑顔 市民病院で高校生が看護体験
両丹日日新聞2014年7月29日

 福知山市厚中問屋町の市民病院でこのほど、高校生を対象にした「ふれあい看護体験」が開かれた。福知山、京都共栄学園、綾部の各高校から合わせて18人が参加し、各病棟で看護の大切さを体感した。
 患者とのふれあいなどを通して、相手を思いやる気持ちを育み、看護師の仕事に関心を持ってもらおうと、府と府看護協会が毎年実施している。

 今回は生徒のほか、一日日直長体験として福知山高校の教諭1人が参加した。生徒たちは看護衣に身を包み、産婦人科や外科、内科など各病棟に分かれて、患者の血圧測定や足浴などを体験した。

 産婦人科小児科病棟では、5人の生徒が新生児の沐浴を見学。助産師から「赤ちゃんは裸が嫌いだから、体にタオルをかけて入浴させてあげています」などと、ポイントを教わった。

 このあと生後4、5日ほどの新生児を抱っこ。両腕でしっかり抱き、どの生徒も赤ちゃんの可愛さに、思わず顔をほころばせていた。

 看護師を目指す京都共栄学園高校3年の丸岡来柚季さんは「初めて赤ちゃんを抱いたので、少し緊張したけど、とても良い経験になりました」と喜んでいた。


  1. 2014/07/30(水) 06:04:49|
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