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Doctor G 3 のメディカル・ポプリ

地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

6月19日 医療一般

http://www.chunichi.co.jp/article/mie/20130620/CK2013062002000020.html
常勤医師2人増員へ 上野総合市民病院
2013年6月20日 中日新聞 三重

 医師不足が続く伊賀市四十九町の市立上野総合市民病院に、今秋にも常勤の医師二人が増員される見通しとなった。

 増田基生事務長は市議会全員協議会で「三重大、滋賀医科大、名古屋大、名古屋市立大との連携を強化した結果」と説明した。

 上野総合市民病院の常勤医は六月一日現在、計十四人(内科二人、外科六人、整形外科二人、婦人科一人、放射線科一人、麻酔科二人)。新たに勤務するのは一人が内科医。病院側は、もう一人がどんな診療科を担当するかなどは明らかにしなかった。

 四月からゼロとなっている小児科医について、増田事務長は「確保に向け、努力を続けている段階だ」と話した。

(安部伸吾)



http://www.cabrain.net/news/article/newsId/40177.html
介護支援専門員の半数、医師との連携に不満- 愛媛大病院と県の調査で判明
( 2013年06月19日 13:00 )キャリアブレイン

 介護支援専門員の半数近くが医師との連携に不満を感じていることが、愛媛大医学部附属病院と愛媛県が行ったアンケート調査で分かった。医師への不満の理由は、連絡の取りにくさや介護保険に関する知識不足などが多かったという。

 調査は、医療と介護の連携や介護支援専門員の実態を把握し、今後の施策に反映させるのが目的で、県内の介護支援専門員421人がアンケートに答えた。

 医師との連携には、「不満」と「やや不満」が47.3%を占め、「満足」と「やや満足」の43.7%を上回った。不満の理由は、「医師との連絡が取りにくい」が最も多く、次いで「退院までの準備期間が短い」「専門用語が多く理解が困難」「サービス担当者会議の調整が難しい」など。介護保険に関する知識不足や、書類の提出遅延への不満も多かった。

 薬剤師との連携には、「不要」と「連携なし」が4割以上を占め、連携関係が構築されていない現状が浮き彫りになった。行政との連携は、「満足」「やや満足」が半数以上を占めた一方、「画一的な対応でなく現場の状況を見てほしい」「介護支援専門員などに任せきりにする姿勢が見られる」との意見もあったという。

 また、高齢者虐待に遭遇したことがあると答えた介護支援専門員が半数近くいた。県の担当者は、「県内の介護支援専門員の実態調査は初めて。現場の生の声を得られた。市町村など関係者に調査結果を示し、今後の施策に役立てていきたい」と話している。【新井哉】



http://www.m3.com/iryoIshin/article/174491/?portalId=iryoIshin&pageFrom=openIryoIshin
医師法21条の改正は至難の業 - 高杉敬久・日医常任理事に聞く◆Vol.2
“入口”と“出口”で刑事介入なくしたい

2013年6月19日 聞き手・まとめ:橋本佳子(m3.com編集長)

――第三者機関については、医療法にどう記載するかがカギとなります。

 第三者機関の役割は大切だと思いますが、その権限が強大すぎたり、「第三者機関を通らなければダメ」といったことでは動けません。「地域医療安全調査機構」(仮称)が、「この事例は、きちんと調査していますね」などと、結果をきちんと検証する。あるいは「これは再発防止につなげる」などとやればいい。


 機敏性、機能性を持った各都道府県の仕組みがあるわけです。苦情処理委員会も、事故調査委員会も、現実に都道府県医師会にある。例えば、医賠責委員会も、きちんと調査して賠償額を決めているわけです。事故調査の取り組みをこれまでしていないわけではない。これらをうまく統合していくような仕組みにしたら、もっと有機的になるでしょう。一般の患者さんから見れば、「敷居が高い、密室だ」ということであれば、分かりやすい仕組みにすればいい。

――医賠責に言及されましたが、日医案がイメージしているような仕組みができれば、医賠責に至る仕組みも変わり得るのでしょうか。

 そこまではまだ考えていません。事故調査の報告書の中には、医賠責で処理しなければいけないことも当然あるでしょう。被害救済は当然ある。われわれは、そこから逃げるわけではありません。裁判への道も、警察への道も閉ざすことはできません。しかし、「われわれの自律的な取り組みの中から、刑事への道はなくしましょう」と言っているのです。

――医療事故調査の報告書を、医賠責の委員会で使うことも想定されているのでしょうか。

 とにかく、「医療の枠の中」で処理することは、厚労省案、日医案にも書いている。その後、どうするか。それはここで触れることではありません。その結果が、ADRや裁判に使われることもあるでしょう。それは「医療の枠の外」の話です。

――事故調査や再発防止のほか、患者への説明が「医療の枠の中」。

 そうです。患者さんが死亡しても、説明責任は生じます。したがって、われわれはきちんと調査して、その結果を説明する。そこまでは医療の責任だと思います。

――「有害事象の報告・学習システムのためのWHOドラフトガイドライン」(WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems)では、「学習を目的とした報告制度」と、「説明責任を目的とした報告制度」は目的が異なることから、1つの制度に2つの機能を持たせるのは難しいとしています。

 確かに難しい面はあります。WHOガイドラインに沿っていくべきだと思います。事故報告書は、個人の責任を追及するものではない。どのようなことで事故が起きたかについては、医療機関が主治医と一緒に患者さんにきちんと説明する。必要があれば賠償する。それが医療機関と当事者を守ることでもある。当事者だけに責任を負わせるから、WHOガイドラインに違反する。WHOガイドラインは、個人の責任を追及するのではなく、なぜ事故が起きたのかをきちんと説明して再発防止につなげるとしている。この辺りの解釈が皆、それぞれ少しずつ違うかもしれません。

 個人の問題は、教育などのシステムの中で直していく。そうしないと、犯罪者がたくさん出てしまいかねない。医師も、ナースも安心して仕事ができるシステムが必要です。

――再発防止のための調査と、それを基にした説明は、「医療の枠の中」。

 日本の医療における新しい転換でしょうね。医療は刑事司法にはそぐわない。誰かのせいにしたり、 “犯人探し”をしていたのでは、何にもつながらない。恨みしか残りません。そうではなく、医療界がきちんと自律的にやる仕組みが、まさに議論を通じてまとまったわけです。ただし、検討課題はまだたくさんあります。

――これからやるべきことはたくさんある。

 とはいえ、身構えていたら始まりません。既に随分取り組まれていることを一般化して、どんな医療機関でも、どんな事故でもきちんと説明できれば、患者さんたちも理解し、評価してくれるようになる。要するに、訳の分からない死亡がなくなればいいのではないですか。

 今の医療は期待されすぎています。100%安全なことはあり得ない。予想外の展開になることは当然あります。不幸な結果に遭遇した時に、きちんと話し合うことができ、納得できる体制を作ればいい。

――日医案と厚労省案の相違は、日医案では、医師法21条の改正と業務上過失致死傷罪に言及している点です。改めて医師法21条の解釈についてお聞かせください。

 医師法21条は変えるべきだとは思いますが、それは至難の業です。結局、拡大解釈が一番の被害をもたらしていますから、田原課長が言われた「外表に異状がなければ、届け出る必要はない」という本来の趣旨に戻せばいい(編集部注:2012年10月の厚労省の検討部会で、同省医政局医事課長の田原克志氏の発言。『「診療関連死イコール警察への届出」は誤り』を参照)。診療関連死については、われわれがきちんと調査して答える。犯罪の可能性があるものは、警察に届け出るわけですから、両者を峻別すればいい。

 例えば、「こんな死があった」と警察に駆け込めば、警察は動くわけです。しかし、警察が訳が分からずに入っても、真相はなかなか分からない。われわれが、きちんと調査していく取り組みの中で、警察がむやみに介入することがなくなってくるでしょう。

――医師法21条に関する解釈通知を出すようなことも厚労省は当初、言っていました。

 そこまでは望まない。われわれの取り組みの中で、刑事介入が抑制されれば、結果としてはそれでいい。当然、おかしな法律なので、将来的には改正されるべきだとは思いますが。今の時点で、「21条が改正されなければ、スタートできない」などとは考えていません。

――解釈通知を出すことは求めず、まず運用して見て考えていく。

 田原課長のきちんとした説明があるわけですから。

――検討部会という公の場で発言された。

 そうです。2000年の「リスクマネージメントマニュアル作成指針」は、国立病院に対して出したガイドラインであって、全ての病院に出したものではないと言う(編集部注:同指針は、「医療過誤によって死亡又は傷害が発生した場合又はその疑いがある場合には、施設長は、速やかに所轄警察署に届出を行う」と規定)。それを直せと言っても、あのような発言があったのだから、そこまではいいでしょう。日本法医学会の異状死に関するガイドラインの拡大解釈は、「一応なし」となれば、それはそれで評価できる。

――日医案では、「まず医学・医療的見地から、自らの評価を示す必要がある」としつつ、「善意と誠意をもって正当に行われた医療行為の結果、患者が死亡した場合には、刑法211条の業務上過失致死傷罪には該当しないと言うべき」と指摘されています。医師法21条よりも、さらに法律改正のハードルは高いと思います。

 それは国民世論でしょう。医療過誤は当然あるわけですから、その場合には「過誤だった」ときちんと説明して、応じる。それを隠そうとしたり、きちんと説明しないから、結果として業務上過失致死傷罪に問われる。業務上過失致死傷罪は、“出口”。とにかく、“入口”と“出口”で、刑事介入をなくしたい。医療事故調査について、きちんとした取り組みを行っていけば、刑事司法に問われることはなくなってくるでしょう。

――現状でも医療事故調査に主体的に取り組んでいる医療機関は少なくありませんが、それを医療界挙げて実施して信頼を得ていく。

 医療行為というのは、医師に認められた正当行為。それが、刑法に問われるのはいかがか。不可抗力のことが起こった場合にきちんと説明すれば、あるいは「過誤」だった場合もそれを認めて説明すれば、別の解決の仕方がある。今までの歴史の中で、それをきちんとしてこなかったという負の遺産、積み重ねがあるわけですから、新たな取り組みで突破しなければいけません。

――日医案の取りまとめに当たって、2012年12月から計3回の議論のほか、各医療関係団体にも意見を聞かれています。日取りまとめに当たって、一番苦労された点、あるいは意見が分かれた点は。

 いまだに、皆が賛成したとは思いません。厚労省案にも、皆が賛成したとは思いません。厳しい分野ほど、意見が分かれます。「当たり前の医療行為をやっているのに、なぜここまで説明しなければいけないのか」「きちんと説明すれば、第三者機関なんかなくてもいいじゃないか」「お上に見張られるのは嫌」などと言う人もいるわけです。中には、「基本的なことだから、事故調査をする必要もない」という人もいる。しかし、それはないでしょう。例えば、日本医療法人協会は、「国の権力が介入する第三者機関は要らない」という意見です。

 けれども、これらの一つひとつを解きほぐしていくと、日医案の結論になる。一般国民、法曹界、あるいは警察関係、行政が一応納得する形ができたのなら、そこから踏み出してみようというのが、われわれの考え。6月23日の日医代議員会では、「嫌、ダメだ」などと反対の声が出るかもしれません。しかし、われわれ日医は、医療者の最大の団体として議論を進めていきます。



http://www.jcp.or.jp/akahata/aik13/2013-06-19/2013061901_03_1.html
東京3小児病院 誰が廃止
自公 統廃合推進 民主 公約投げ捨て
共産党 小児医療拡充に奮闘

2013年6月19日(水) しんぶん赤旗

 地域の子どもたちの命と健康を守ってきた都立3小児病院は2010年、廃止され、東京都立小児総合医療センターに統合されました。都立病院の統廃合を推進した石原都政に協力してきた自民、公明両党と、前回都議選(2009年)で掲げた「存続」の公約をあっさりと投げ捨てた民主党に批判の声が上がっています。(岩井亜紀)
「冷たい」「裏切り」都民怒る

 「都立小児病院の廃止を推進してきた自公は、地域医療や小児医療のことなど頭にない。冷たさを感じます」。こう話すのは、14歳と11歳の兄弟の母親(52)=東久留米市=です。

 子どもたちは、肺炎や骨折などでたびたび清瀬小児病院を利用しました。「うちの子どもたちは病気もけがもしなくなったけど、清瀬小児が廃止されたいま、若いお母さんたちは不安に違いありません」

 3小児病院の廃止は、都立病院の廃止を盛り込んだ石原都政の01年「都立病院改革マスタープラン」によるもの。これを協力・推進してきたのが、自公民の各党です。小児病院の存続を求める都民の請願や陳情を不採択にしてきました。

 存続を求める都民の声が広がる中、09年3月、小児病院廃止条例を自公両党の賛成で可決。当初から反対を貫いてきた日本共産党に加え、民主党、生活者ネットは反対にまわりました。

 こうした情勢の下でたたかわれた09年都議選。民主党候補者の中には、小児病院の存続を公約に掲げた人もいました。ところが、4カ月後にはその公約をあっさりと投げ捨て、自公両党とともに小児病院存続を求める請願・陳情に反対し、不採択にしました。

 世田谷区の男性(67)の長男(27)と長女(21)はともに自閉症で、小児精神科の専門病院である都立梅ケ丘病院に通院していました。「不安と期待が入り交じった感じで民主党の動きを注視してきました。裏切られたときは、やっぱりだめだったかと複雑でした」と話します。

 「小児病院を守ると公約して当選した民主党都議が私たちの願いを踏みにじったことは憤りにたえません」と語気を強めるのは、都立八王子小児病院の存続運動の先頭に立ってきた女性(66)です。

 女性が代表を務める「八王子の小児・障がい者医療を考える市民の会」は今年5月28日、八王子市の都議候補に対し、八王子小児病院や地域の小児医療などに関する公開質問状を送付。これに対し「拡充するためにがんばる」と回答を寄せたのは、現職では日本共産党の清水ひで子都議のみでした。

 「小児病院の統廃合問題が出た10年以上前から一貫して存続を求める私たちの願いを応援したのは共産党だけです」「生活者ネットが賛成してくれたら小児病院存続条例が出せたのに、ネットは賛成しませんでした」と女性は言います。



http://www.m3.com/iryoIshin/article/174732/?portalId=iryoIshin&pageFrom=openIryoIshin
奈良の救急病院、72時間ルール違反で保険指定取消へ
「基準不明」「重すぎる」、病院は行政訴訟へ

2013年6月19日 池田宏之(m3.com編集部)

  奈良県香芝市の東朋香芝病院(288床)が、看護師の夜勤時間の「72時間ルール」を満たしていないにも関わらず、入院基本料を不正請求していたことを主な理由として、6月20日にも保険医療機関の指定取消処分が出る見通しであることが分かった。6月17日の近畿地方社会保険医療協議会で決定、処分は今年10月1日からになる見込み。同時に、医師3人も保険医として戒告処分を受ける見通し。人口約38万人を抱える奈良県の中和医療圏で、年間約2200人の急患搬送の受け入れを続けてきた同病院の保険指定取消による地域への影響は大きいとみられる。

 「72時間ルール」に違反し、2007年10月から2009年11月までの間に、「不正」とされたのは9百数十万円、他の部分については、数十万円が「不当」とされ、結局、監査により不正・不当とされたのは合計1000万円弱となる見込み。その他、監査の対象となった患者以外にも、カルテの自主点検による返還も求められることになる。

 同病院を経営する医療法人気象会は大阪府と奈良県で計3病院などを経営する。理事長の石田勲氏は全額返還する予定であり、診療報酬請求に問題があったことは認めたものの、「長年、奈良の2次救急などに貢献してきた自負がある。このような形で、挫折するのは納得がいかない」と憤りを隠さない。近畿厚生局の指導が入った2009年10月に先立つ2009年8月以降は、看護師が確保でき「72時間ルール」を満たせる状態になっている。

 それでも計15回実施された監査の過程で、保険指定取消が濃厚になってきたことから、同法人は診療を継続するため、他の法人への譲渡も試みたが、奈良県が譲受法人の病院開設許可申請自体を受理しなかった。この法人は、既に2013年6月14日に、奈良県を被告として病院開設許可申請に関する拒否処分の取消しを求めて提訴している。

 さらに病院側の弁護士らは、処分基準のあいまいさを指摘する。今後、同病院は、保険指定取消処分の執行停止と、処分自体の取消を求める行政訴訟を提起する予定。近畿厚生局奈良事務所は、「公表前の個別案件については、一切コメントできない」としている。

15回に及んだ監査

 東朋香芝病院は、5市3町村から成る奈良県の中和医療圏における中核病院だ。大阪に通勤する住民も多い。中和医療圏の一般病床と療養病床の総数は、3394床(厚生労働省「2010年医療施設調査」)だが、基準病床数は3495床で、病床不足地域。同病院は現在、288床のうち一般入院基本料の対象病床は180床(一般病床180床、障害者施設等一般病床60床)。救急車搬送人員の受け入れ人数は、年間約2200人で、新規入院も月間120人ほど受け入れている。また、脳外科関連の手術件数は、県内トップクラスを誇る。

 東朋香芝病院の指定取消は、2006年4月の診療報酬改定で、入院基本料が新設され、「看護師は月間の平均の夜勤時間が72時間を超えてはいけない」との施設基準、いわゆる「72時間ルール」が導入されたことに端を発する。この施設基準を満たし、7対1入院基本料を算定するため、多くの地域で看護師不足が発生したのは記憶に新しい。7対1入院基本料は当時、1日1555点だったが、「72時間ルール」が満たせない場合、特別入院基本料の575点という、約3分の1の点数しか請求できなかった(2009年度の診療報酬改定で、3カ月間に限って、7対1で1244点、10対1で1040点請求できるように引き上げ)。

 東朋香芝病院は、当初72時間を超えないように、夜勤看護師を3人から、2人に減らしたものの、2006年6月のある日、夜間に術後観察室内で、夜勤2人の看護師がある患者にかかりきりになっていたところ、同室内の別の患者が人工呼吸器の気管挿管を自分で抜去する重大インシデントが発生。幸い、即座に再挿管を行い、事無きを得た。

 現場から夜勤3人体制を求める声が上がり、患者の安全確保を最優先として夜勤3人体制を人員確保に先行して復活させることとし、他方で夜勤専従者の雇用やハローワークでの公募を通じて、看護師を募集したが、確保に至らなかった。結局、診療報酬の請求上、夜勤時間帯の勤務の一部を「日中」に振り替える形で、「72時間ルール」を満たせるようにし、一方で職員には実際の夜勤に見合った手当を支給していた。理事長の石田氏によると、「現場の看護師や事務職の自主的な判断で請求が行われた。当時の理事長や院長は把握していなかった」として、当時の幹部の関与を否定している。

 内部告発を受けた近畿厚生局が、指導に入ったのは2009年10月。2009年12月から監査に切り替わり、2012年7月まで計15回にわたる監査が実施された。監査では、当初、「72時間ルール」に関する事実関係が調べられ、その後、無診察投薬や無診察リハビリも問題視された。

「重すぎる」処分と、「処分の際に考慮した」違反事実

 石田氏および病院側代理人弁護士らは今回の取消処分を疑問視する。第一は、指定取消に対する根拠が不明確であることだ。監査が終了した後、保険指定取消処分に先立ち、2012年9月、12月、2013年3月の計3回、聴聞が実施された。近畿厚生局は、聴聞に当たり、2007年10月から2009年11月までに、看護師の夜勤の「72時間ルール」を守らずに診療報酬を不正請求した事実に加え、無診察リハビリや無診察投薬などを問題視していた。

 しかし、実際に「適用される処分基準に係る事実」として近畿厚生局が明示しているのは、「72時間ルール」に関する不正請求のみ。石田氏は「今回の処分は、72時間ルールの違反のみと聞いている。その他の違反事実における本処分の意味については、近畿厚生局の担当者は聴聞の際、その説明を二転三転させた上に、最終的に、処分基準に該当するとの判断はしていないが、「処分を行うか否かについて」「総合的に考慮した」旨を説明した(代理人弁護士の山田瞳氏)と言う。「処分基準に該当すると認定していない事実も考慮に入れて処分が決定される」状況について、代理人弁護士の山崎祥光氏は、「このような事実を処分の際に考慮する法令上の根拠がないことは厚生局側も認めており、処分の判断方法はおかしい」と問題視する。

 仮に、「72時間ルール」以外が、指定取消に当たって考慮されなかったとしても、代理人弁護士の井上清成氏は、別の問題を指摘する。「72時間ルール」の違反については、病院側が「当時の理事長や院長は知らなかった」と幹部の関与を否定する。さらに一時的には違反していても、その後は看護師が採用でき、「72時間ルール」が満たせるようになった中で、最も重い保険指定取消処分が下ることなる。病院側は、診療報酬返還の意向も示していて、井上氏は「(72時間ルールの違反のみで取消とするのは)東朋香芝病院の地域医療に対する貢献を無視するものであり、法律的にも比例原則に反し、厳しすぎるのではないか」とする。石田氏も、管理が行き届かなかった点は認めつつ、処分の重さに疑問を呈している。

行政処分の執行停止が認められるかが焦点

 同院では、地域医療への影響を抑えるために、監査中も前述のように「病院の譲渡」のほか、「違反金の返還」を模索してきた。早期の決着を目指した違反金の返還も、監査中は認められなかった。

 保険指定の取消が決まった今、次の焦点は保険指定取消処分の執行停止が認められるかどうかだ。取消処分の執行停止が認められた例では、2005年11月に保険医療機関の取消処分を受けた、みぞべこどもクリニック(山梨県甲府市)の例がある。同クリニックは2011年5月の東京高裁判決で、取消処分自体が取り消されている(『国が上告断念、「保険取消は違法」が確定』を参照)。



http://www.cabrain.net/news/article/newsId/40186.html
回復期に亜急性期…病床の定義を再整理へ- 四病協
( 2013年06月19日 21:16 )キャリアブレイン

 日本医療法人協会の加納繁照・会長代行は19日、四病院団体協議会(四病協)の総合部会終了後の記者会見で、国による病院・病床機能の再編の方針を受けて、急性期や回復期リハビリテーション、亜急性期などの具体的な役割などを、四病協内部で整理する方針を明らかにした。来年度の診療報酬改定や、次の医療法改正に反映させたい考えで、急いで議論を進める。

 病床機能の分類案としては、厚生労働省が「急性期」「亜急性期」(仮称)「回復期リハビリテーション」「地域多機能」(仮称)「長期療養」の5つを掲げているほか、四病協では、急性期の治療を終えて病状が不安定だったり、リハビリテーションが必要だったりする患者らの受け入れを想定した「地域一般病棟」を提唱している。

 加納氏は会見で、「これらはいろいろな使い方をされ過ぎている」と述べ、それぞれの定義を再整理する必要があるとの認識を示した。【兼松昭夫】



http://www.m3.com/iryoIshin/article/174694/?portalId=iryoIshin&pageFrom=openIryoIshin
医師調査
モンスター・ペイシェントの実態
診療所の7割弱がモンスター対策なし◆Vol.7
病院はマニュアル作成3割弱、専門家雇用1割強

2013年6月19日 島田 昇(m3.com編集部)

Q.12 患者の問題行動を想定して、日常診療上、気をつけていることはありますか(複数回答可)。
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 日常診療で患者の問題行動を想定して気をつけていることを聞くと、「丁寧な診察態度」75.5%、「丁寧な言葉づかい」73.5%の2つが突出して多かった。続いて、「説明を理解したか繰り返し確認する」45.4%、「医療専門用語をなるべく使わない」40.4%、「患者の挑発にのらない」30.5%、「ある一線を超えたら担当者を変えたり専門家に任せる」28.5%、「看護師などの同席を必須として1対1の診察はしない」28.1%、「患者の話を遮らない」22.2%、「同僚や先輩からのアドバイスを参考にする」15.6%、「勉強、セミナーへの参加」12.6%などの順。

 そのほかの自由回答では、「相手に応じた言葉遣い」、「MSWとの連携。院長、医事への報告」、「ある一戦を超えたら受診を打ち切る。事務、上司が役に立った試しなし」、「患者の言った内容、当方で答えた内容をできる限り詳しくカルテに記載しておく」などの声があった。

Q.13 自院で採用している患者の問題行動への対策を教えてください(複数回答可)。
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 自院で採用している患者の問題行動への対策を病院と診療所別で見ると、「特になし」が病院27.0%、診療所67.3%で最も多かったものの、病院と診療所で回答率に倍以上の開きがあった。そのほかでは、「問題患者対策マニュアルの作成」が病院25.5%、診療所12.5%で倍以上の差。「問題患者対策の専門部署を設置」は病院13.9%で診療所1.9%、「問題患者対策の専門家を雇用」は病院16.1%で診療所1.0%、「地域の警察官による巡回」は病院4.4%で診療所1.0%と4倍から16倍の差があった。一方、「定期的な院内・院外研修」は病院10.9%で診療所13.5%と、診療所が病院を上回った。



  1. 2013/06/20(木) 05:58:14|
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