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地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

Google Newsでみる医師不足 2018年10月31日

Google Newsでみる医師不足 2018年10月31日
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New primary care centre in Langford just the first step to address doctor shortage says B.C.’s Health Minister
October 29, 2018 CHEK, News (カナダ ブリティッシュコロンビア州)

On Friday Premier John Horgan announced a new urgent primary care centre in Langford to try to close the doctor shortage gap on the West Shore. It will be run similar to a walk-in clinic where you don't make appointments or see the same doctor but B.C.’s Health Minister insists it will help thousands find the care they need.



Critical shortage of doctors prompting range of solutions
By: Gina Mangieri
Posted: Oct 29, 2018 03:39 PM HST KHON (米国 ハワイ州)

The neighbor islands and parts of rural Oahu are suffering a critical doctor shortage. Whether it's older doctors retiring sooner, or young doctors driven out of Hawaii by high costs or lured by mainland incentives, it's been an uphill battle finding a cure for a physician workforce that's way too small.



FOX 11 Investigates a growing doctor shortage in Wisconsin
Fox11online.com‎ - 2018年10月1日 (米国 ウィスコンシン州)

MADISON (WLUK) -- Wisconsin is facing a doctor shortage forcing patients to wait longer for treatment, and in some cases prompting residents to go without medical care. Hardest hit by the shortage are rural communities, like those that dot Northeast Wisconsin.



Republicans' Drive To Tighten Immigration Overlooks Need For Doctors
BY KAISER HEALTH NEWS | OCTOBER 30, 2018 (米国)

The U.S. is grappling with a doctor shortage that's expected to grow to as many as 120,000 physicians by 2030. Foreign-born doctors are vital to the national healthcare delivery system. Doctors there hesitated to grant the family practitioner and general surgeon privileges to the local hospital when he arrived in 1981.



N.S. health authority hopes new recruitment website will help decrease doctor shortage  (カナダ ノバスコティア州)
By Graeme Benjamin
October 3, 2018 3:29 pm Global News

The Nova Scotia Health Authority (NSHA) has launched a new physician recruitment website, with hopes of chipping away at the family doctor shortage facing the province.
The website was launched on Wednesday, using feedback from physicians about their decisions to work and live in Nova Scotia.



(他に10位以内のニュースは、オーストラリア2、米国 (全米, ニューヨーク州)、からも)


参考(#10)
Facing a doctor shortage, NYC looks to Grenada
The city's struggling public hospitals have a partnership with a controversial med school in the Caribbean.
By JEFF COLTIN
OCTOBER 16, 2018 City & State NY

Eric Behar was an aspiring doctor with a master’s degree in neurobiology under his belt when he saw the subway ad that would save him $62,000.

The eye-catching advertisement was for CityDoctors, a partnership between New York City’s public hospital system and St. George’s University School of Medicine, which is based in the Caribbean island nation of Grenada. New York City residents pursuing a medical career can have their tuition covered at SGU if they pledge to work a certain number of years as a primary care doctor at New York City Health + Hospitals, the city’s struggling public hospital system.

“Why not?” Behar thought after seeing the ad. “There’s no better place to give back, and I’m from here, and I want to stay here.”

He returned to New York after completing his studies at SGU in 2017, working as a resident psychiatrist at Metropolitan Hospital Center close to where he grew up on Manhattan’s Upper East Side. He received a two-year scholarship, so he’ll owe the city two years of employment once he completes his residency and becomes an attending physician.



  1. 2018/10/31(水) 08:54:46|
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10月28日 

https://this.kiji.is/426925911802610785?c=39546741839462401
新制度で医師不足の拍車懸念 長崎県内医療者がシンポ 
2018/10/22 11:1010/22 11:11updated 長崎新聞

 若手医師が分野ごとの高度な知識や技術を身に付けるため、本年度導入された新専門医制度について、県内の地域医療関係者が意見を交わすシンポジウムが13日、長崎市内であった。同制度では若手医師の研修先が大都市圏に集中しており、県内の医師不足や偏在に拍車が掛かることを懸念する声が上がった。
 同制度は2年間の初期臨床研修を終えた医師が、内科や外科など19の基本領域(診療科)から1領域を選び、専門医を目指す。全国で、大病院を基幹施設に複数の病院が連携する各領域の養成プログラム(3~5年程度)を用意しており、毎年度、専攻医を募集する仕組み。ただ、大病院が多い大都市に研修先が集中すれば地方の医師確保が一層難しくなるとの指摘があり、東京など5大都市圏では募集定員の上限がある。
 シンポは14日まで開かれた第40回県地域医療研究会(県病院企業団主催)の一環。同企業団運営の離島・へき地の病院などに勤める医師、看護師ら約200人が参加した。同制度では、長崎大学病院(長崎市)や長崎医療センター(大村市)が企業団の病院と連携したプログラムを展開しており、シンポでは関係者ら4人が講演した。
 同企業団が運営する県上五島病院(新上五島町)の八坂貴宏院長は、初年度の研修先が予想どおり東京などに集中したことを指摘。本県については専攻医83人が研修先に選んでいるが、眼科や皮膚科など誰も選ばなかった診療科があったことなども課題として挙げた。「地域偏在がどんどん進むかもしれず、医療が崩壊しない形の専門医制度にすべきだ」と述べた。
 県内で質の高い研修を展開することも課題。長崎医療センター総合診療科・総合内科の和泉泰衛医長は、連携先の同企業団側に対し「(医師や看護師、事務職員らが)制度に理解を深めると、専攻医はより良い研修ができる。専攻医がスムーズに専門医を取得できるよう協力していきたい」と呼び掛けた。



https://www.m3.com/news/iryoishin/637310
シリーズ 医療従事者の需給に関する検討会
必要医師数「2036年」時点で推計、「地域枠」は別枠の入試で
「地域枠」義務年限履行、別枠方式95%、手挙げ方式86%
 
レポート 2018年10月24日 (水)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 厚生労働省は10月24日の「医療従事者の需給に関する検討会」の第23回医師需給分科会(座長:片峰茂・長崎大学前学長)で、将来的な「医師確保計画」について、「2036年」をターゲットとして「医師偏在指標」や「必要医師数」を設定、対策を講じる方針を提示し、おおむね了承を得た(資料は、、厚労省のホームページ)。

 将来的な計画は、「地域枠・地元枠設定の政策効果が一定程度蓄積」するのが前提。「地域枠」については、入試段階でそれ以外の入試枠と分け、特定の地域における診療義務がある「別枠方式」を原則とすべきだと提案している(下図の②で、「XX」年が2036年)。

 「地域枠」には、入試は同じ枠で行い、入学前後に地域枠希望者を募る「手挙げ方式」もある。2008年度以降の医学部の臨時定員増関連の「地域枠」を見ると、「手挙げ方式」の義務年限の推定履行率は86%で、「別枠方式」の95%よりも低い。24日に開催された自民党の「医師養成の過程から医師偏在是正を求める議員連盟」でも、「別枠方式」とすべきだと決議した(『「医学部の地域枠、一般枠と峻別を」、自民議連が決議』を参照)。

 「医師確保計画」は、早期に効果を発揮する短期的な対策も策定する(上図の①)。三次、二次医療圏間の医師偏在については、2019年度から各都道府県が「医師確保計画」(初回は2020~2023年度、以降は3カ年サイクル)を策定する。三次、二次医療圏のいずれについても、「計画終了時点」の医師偏在指標の値が、計画開始時点の医師少数医療圏の基準値(下位○%)に達することとなる医師数を、「目標医師数」として設定。都道府県内での医師派遣調整をはじめ、各種の対策を実施して偏在解消に努め、段階的に三次、二次医療圏間の医師偏在の解消を目指す。


 「地域枠」見直しの効果が十分に出るのは2036年度以降

 2036年度をターゲットとして将来時点の「医師偏在指標」や「必要医師数」を設定するのは、「地域枠」に「別枠方式」を2022年度から徹底しても、その効果が十分に出るのは2036年度以降と想定されることなどが理由だ。2020年度と2021年度の医学部定員は、「2019年度の医学部定員を超えない範囲」とすることが決まっている(『医学部定員、「2022年度以降、減員に向けた議論が必要」』を参照)。

 将来時点において全国の医師数が全国の医師需要に一致する場合の「医師偏在指標」の値(全国値)を算出し、地域ごとに将来時点の「医師偏在指標」が全国値と等しい値になる医師数を「必要医師数」とする方針。一方、都道府県別の供給推計は、「各都道府県の性・医籍登録後年数別の就業者の増減が、将来も継続するものとして推計をすることとしつつ、都道府県別の供給推計が、マクロの供給推計と整合するよう必要な調整を行う」ことなどを基本的な考え方とする。

 聖路加国際大学学長の福井次矢氏は、「区切りはいいが、その間に何らかの中間的な評価のポイントを設けるのはどうか」と発言。産業医科大学医学部教授の松田晋哉氏は、「マクロはいいが、高齢者自体が減っている地域がある。医療需要のピークは、都道府県によって差があるので、都道府県別の推計とモニタリングが必要」と指摘した。


 「地域枠」と「地元出身者枠」、区別して活用

 2017年7月に成立した改正医療法により、「都道府県知事から大学に対して、地対協の協議を経た上で、地域枠または地元出身者枠の創設、増加を要請できる」仕組みが新設された(2019年4月1日施行)。「地域枠」は、都道府県内でも特定の地域での勤務義務があるため「都道府県内の偏在調整機能」、一方、「地元出身者枠」は、当該大学の所在地である都道府県内に、長期間にわたり8割程度の定着が見込まれているが、特定の地域等での診療義務があるものではないため「都道府県間の偏在調整機能」がそれぞれ期待される(「地元出身者枠」は、他の都道府県の大学に創設・増加を求めることが可能)。

 これらの特性を踏まえ、厚労省は「地域枠」は都道府県内に「医師少数区域がある場合」に、「地元出身者枠」は都道府県が「医師少数都道府県である場合」に、都道府県知事が大学に対してそれぞれ要請できるようにすることを提案。さらに「地域枠」については、「原則、大学に対して、特定の地域における診療義務のある別枠方式を要請することとしてはどうか」とした。

 厚労省提案はおおむね支持されたが、問題視する声が相次いだのは、「地域枠」の現状について。厚労省がこの9、10月に都道府県に調査したところ、暫定的な集計結果として、「地域枠」で「手挙げ方式」の場合、義務年限の推定履行率は86%にとどまるなどのデータが提示された。

 臨時定員増の2008年度から2018年度までの11年間で、「地域枠」は合計で6533人。奨学金貸与実績は5689人。その差、844人は一般枠扱いとなった。

 慶應義塾大学商学部教授の権丈善一氏は、「普通の人が、日本語として理解できる仕組みにすることは賛成」と述べ、「地域枠」を「別枠方式」とすることを支持した。「モチベーションが高い人が入学すると、国家試験の合格率も高いので、その辺りのことも考慮して取り組むことが必要」。

 日本医師会副会長の今村聡氏は、「地域枠がこれまで有効に機能していなかった部分を検証する必要がある」と指摘し、厚労省調査の結果が都道府県単位だったことから、個別大学の「地域枠」のデータを基に、今後の方針を議論することが必要だとした。認定NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長の山口育子氏も、「地域枠は、もともと別枠(の入試枠)だと思っていた。地域枠の名前で確保した学生を一般枠で教育してきたことではないか」と指摘した。

 文部科学省高等教育局医学教育課長の西田憲史氏は、「別枠方式でなければいけないわけではない」と断りつつ、地域枠のフォローアップが十分ではなかったことは認め、「大学の状況を今、調査している。地域枠の設定の仕方や、(2008年度以降の)臨時定員増との関係も議論できるよう、調査結果を報告する」と回答した。

 岩手医科大学理事長の小川彰氏は、入試要項に「地域枠」の定員を明記していなかったり、定員が充足していないケースがある現状を挙げ、「文科省にも責任があるのではないか」と質した。

 西田課長は、「別枠方式」の場合は、入試の段階で選抜を行っているので、募集要項に記載している一方、「手挙げ式」で入学後に選抜する場合であれば、「入試要項」に記載しないこともあり得るとした。文科省は今年8月、厚労省とともに各大学に対して、2019年度の入学定員について、「別枠方式」で定員を充足するよう努力することや、2020年度については「地域枠」の充足率の状況を踏まえ、入学定員を精査する旨を通知したと説明した。


 「まず医師が少ない地域をどうするか」

 短期的な施策は、「医師偏在指標の算出」⇒「医師多数区域・医師少数区域の設定」⇒「医師確保計画」を策定、その後、PDCAサイクルで回しながら計画を実行していく。「まず医師が少ない地域をどうするか、という議論をしていく」(厚労省医政局医事課長の佐々木健氏)。「医師多数区域・医師少数区域」の設定の仕方は、前回会議で議論した(『医師偏在指標、全国一律に「医師多数区域」「医師少数区域」を設定』を参照)。

 全日本病院協会副会長の神野正博氏は、「流れとしては賛成。うまくデータを活用することが必要」と述べた上で、三次医療圏(基本は都道府県単位)では充足していても、不足している二次医療圏がある都道府県もあることから、三次医療圏と二次医療圏で医師の多寡をマトリックスにして、施策を検討していくことが必要だとした。小川氏も、神野氏の指摘を支持。さらに大学病院のある二次医療圏から、医師不足の地域に診療応援に行っていることなども踏まえて、医師確保計画を策定するよう求めた。福井氏も同様の意見を述べた。

 具体的施策の一つが、今年7月に成立した改正医療法で新設された「医師少数区域等で勤務した医師を評価する制度」。山口氏は、この制度を利用するインセンティブとして、「地域医療支援病院等の管理者として評価」等では不十分ではないかと問いかけ、再度議論をするよう要望した。今村氏からは「医師少数区域に派遣される医師のキャリア形成は重要だが、誰が責任を持つのか、それをある程度、明確にしていくことが必要」といった意見も上がり、厚労省は改めて議論すると回答。



https://yomidr.yomiuri.co.jp/article/20181025-OYTET50012/
医学部「地域枠」、入試段階で「一般枠」と別枠に…厚労省が大学に要請へ 
2018年10月25日 読売新聞

 地方の医師確保を目的に、大学医学部の定員増を認める「地域枠」が、一部で「一般枠」扱いになっていた問題で、厚生労働省は24日、入試の段階で一般枠と分ける「別枠方式」でなければ認めないことを決めた。今後、実施時期を検討し、各大学に要請する。同日開かれた有識者会議で了承された。


 国は医学部定員の抑制策を閣議決定しているが医師不足が深刻な地域もあるため、臨時措置として2008年度から原則、地域枠に限り定員増を認めている。

 定員増の対象になるのは、地域で一定期間、勤務することを条件に奨学金を貸与する地域枠。厚労省が地域枠の実態を調べたところ、08~18年度の11年間で、定員の1割を超える800人余が埋まらず、その分、一般枠の学生が増えていた。

 調査で、定員が埋まりにくいのは、入試の段階では一般枠と区別せずに選抜し、入学後に地域枠の希望者を募る「手挙げ方式」と判明。厚労省と文部科学省は、これまで各大学に任されていた募集方法を別枠方式に統一すべきだと判断した。

【解説】地域枠の厳格運用だけでなく…魅力ある教育の充実を

 医師不足対策の切り札として設けられた地域枠の一部が、実際には機能していなかったことがわかった。定員が埋まりにくい「手挙げ方式」を大学が採用するのは、高い学力の学生を確保したいためだ。ただ、それでは、必ずしも地域医療に貢献する意志のある学生が集まるとは限らない。

 手挙げ方式を採用し、地域枠の欠員が多かった大学の中には、地域医療より研究に重点を置いている主要大学もある。希望者が集まらないなら、そもそも定員を増やす必要があったのか。ほかにもっと増やすべき大学はなかったのか。

 この地域枠の仕組みが始まって10年以上になるが、医師が都市部に集中する「医師偏在」は解消していない。地域枠で学びながら、都市部に流れる医師がいることも問題になっている。

 地域枠の厳格運用だけでなく、地域に関心を持つ受験生にとって魅力があり、しかも、実際に選択した場合に満足できる教育の充実も不可欠だ。学生や大学にとっても、よりよい仕組みづくりが求められている。

(医療部 加納昭彦)



https://japan-indepth.jp/?p=42624
仏で女性医急増、男性超えへ 
Ulala(ライター・ブロガー)
2018/10/26 Japan in Depth

フランスでは、現在、女性医師の割合が年々増加しています。2022年には女性医師の人数が男性医師の人数を追い抜くと予測される(参照:LA CROIX)ほど急速に増えており、「医者は女性向けの職業」と言われるほどです。30年前にはそんな状況は考えられないことでした。なぜそこまで女性医師が増えることになったのでしょうか?そこで、フランスで女性の医師が増加している理由を探ってみたところ、実は、政府が行った二つの改革が大きく関係していることが浮かび上がってきました。

■ 女性医師の割合増加要因となった改革

女性医師の割合が増加する要因の一つは、過去に医学を学ぶ学生数に制限を設けたことが大きく関係しているようです。

1972年以前は、研修を受ける医学生の数に制限はありませんでした。医学部に入るためには、試験に合格する実力があれば十分だったのです。しかし、制限しなかった結果、医者の数があまりにも増加してしまい、予算削減のためにも医学を学ぶ学生の数に制限を設けることとなったのです。

1972年に大学一年目の試験に合格した医学生は、現在60歳代の医者となっていますが、この年には8,588人の学生が試験に合格し、2年目に進んでいます。しかし、それでは多すぎるとされ、徐々に定員が削減されていきます。1982年には6,409人、1993年にはとうとう3,500人にまで減らされていきました。(参照:Cris et Chuchotements Médicaux)この厳しい定員の削減数と反比例するかのように、女性の占める割合が増加していきます。

図1は、2016年における年齢層別の医師の数のグラフです。これを見ると、定員削減により、数が激減したのはあきらかに男性であることが見てとれます。

女性の人数も確かに減ってはいますが、どちらかと言えば一定の数を保ち続けているとも言えるのではないでしょうか。55歳~60歳未満の男性医師が16,407人おり、同年代の女性医師の8,100人の約2倍の数であったのにもかかわらず、定員制限が行われた後の40代になると、男性医師は11,349人減少し、5,058人となっています。一方、女性医師は4,692人と、減少したのは3,408人で、割合にして男性医師は約70%減少しているのに対し、女性医師の減少は約40%に過ぎないのです。

これはいったいどういうことでしょうか。
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▲図1 フランスの 2016年における年齢層別の医師の数のグラフ 出典:CARMF

女性の方が男性よりも試験の結果がよく、男性の合格数が少なくなっただけでは?とも考えられますが、もちろんそうではありません。実際の話、女性の方が男性よりも合格率が低いのは事実です。

例えば、2010年頃から一年目の年にいる女性の割合は65%ほどですが、2年目に上がるための試験を受けた後は50%台にまで落ちます。(参照:資料のgraphique 2を参照)これは、35%しかいない男性の方が優秀で、多くが試験に受かることができており、女性の方が合格率が低いと言えます。

それならば、なぜ、男性が少なくなったのか。

その大きな疑問を、ナントのCNRSの研究員、アーディー・アン・シャンタル氏は、当時の男性が医学ではなく、金融や経営など他の分野に行ったからだと説明しています。(参照:仏Canal-U)

当時は景気も良くなってきており、男性にとっては狭き門の医学を目指すよりも、他の分野で管理職として活躍する方が魅力的だったのでしょう。

しかし、反対に多くの頭脳明晰な女性には医学の道に行くことの方が魅力的でした。自分の人生を考えた時に、会社の管理職になるよりも、医者の方が長く確実に使える資格であり、子供を育てながら働くのに適していると判断されたからでもあります。


■ 「一般医」資格取得方法の見直し

また、もう一つ女性の進出に大きく影響を与えた改革がありました。1982年に行われた改革は、さらに女性が医師として働く場を大きく広げたのです。その改革は、医学部での「一般医」の資格取得方法の見直し、及び「病院医」と「専門医」が二つに分かれていたものを、一つに編成し直したものです。

この頃は、「一般医」と「病院医」はとても男性が多い傾向にあり、反対に「専門医」は女性が多い傾向にあったため、同じ医師と言っても、男女が働く場に境界線のようなものが存在していたような形でした。しかし、改革後は一般医の試験がなくなり、あわせて病院医と専門医が同じ教育となったことで、男女の働く職場の境がなくなったのです。

この結果、女性医師の活躍する場が多様に広がり、男性を基準に作られていた職場も、女性も働きやすい環境やシステムに変えられるようになっていきます。一般医にしても、土日や深夜に出かけることがある職業であったのものを、何人かの一般医のグループで診療所を回すことで一人にかかる負荷を軽減させるなど経営形態を変えていき、女性向きの仕事に変えたり、フルタイムで働く代わりに女性は80%で働くシステムを採用したりすることで、子育て時間の確立と仕事を両立することを可能にしたのです。

そして、現在では、医者と言う職業は、すっかり女性に適した職業だと言われるようになり、さらに人気は高まりつつあるのです。


■ 女性医師は増加していくか?

これだけ高い女性の医学部の学生割合と、この何年かで多くの男性医師が退職をしていく状況の中、フランスでの女性医師の割合は男性を追い抜くことは間違いないと思われます。しかしながら、今年になって、もしかしたらその状況は長く続かないかもしない可能性がでてきました。

というのも、医師が多かった時代の60代以上の世代の医師が次々と退職し始めた結果、現在フランスでは医師不足に悩まされることとなり、マクロン政権は医学生の定員制限を撤廃するなどの改革を行い、医師を増やしていくことを発表したのです。

この改革が行われれば、決められた人数だけが医学を学べるのではなく、ある一定のレベルに到達していれば医学を学べるという、より自然な選抜が実施されることになります。また、他の分野にも行ける道を増やし、もし医師の試験に受からない場合でも容易に他の分野に進めるようになるとしています。

そうなると気になるのは男子学生の動向です。現在はすっかり女性が多い職場になったフランスの医学界ですが、学生の定員制限が撤廃され、失敗したとしても他の道にも行きやすいとなれば、もともと実力のある男子学生がまた医学の道を志すようになる可能性もでてくるのではないでしょうか。

実際どうなるかは蓋を開けてみなければわかりませんし、結果を知るのはまだまだ先の話になりますが、12年~15年後には男性医師が増大する可能性が大いに出てきたということです。しかし、いずれにしても、すでに作られた女性が働きやすい環境がこれからも持続する限りは、女性からの人気も衰えることがないことは間違いないでしょう。



https://www.m3.com/news/iryoishin/637274
「医学部の地域枠、一般枠と峻別を」、自民議連が決議
文科・厚労両省に提出、地域枠の一般枠への振り替えを問題視
 
2018年10月24日 (水) 橋本佳子(m3.com編集長)

 自民の衆参両院の国会議員約180人で組織する「医師養成の過程から医師偏在是正を求める議員連盟」(会長:河村建夫・衆院議員)は10月24日の総会で、大学医学部入試において、地域枠は「別枠方式」、つまりそれ以外の入試枠と峻別して募集を行い、必要な地域枠学生の確保を確実にすることなど、3項目から成る医師偏在対策の決議文を採択した(文末を参照)。来週、柴山昌彦文科相、根本匠厚労相に提出予定。

 医学部の地域枠の定員は、2008年度の医学部定員増に伴い、増加してきた。医師偏在対策が目的だが、決議文では「地域枠による臨時定員増と称しながら、一部の大学において地域枠が充足されていない上、その不足分を一般枠等に用いてきたという実態が明らかになった」と問題視している。

 地域枠には、入試段階から別に行う「別枠方式」と、入試は同じ枠で行い、入学前後に地域枠希望者を募る「手挙げ方式」に大別できる。厚生労働省が都道府県に対して、この9月から10月にかけて実施した調査では、「別枠方式」は、募集数の91%に奨学金貸与実績(確保率)があり、義務年限(卒後9年相当)の推定履行率は95%(2008年度以降の医学部の臨時定員増関連)。一方、「手挙げ方式」の確保率は79%にとどまり、推定履行率も86%。決議文で、「別枠方式」を求めているのはこのためだ。同日開かれた厚労省の「医療従事者の需給に関する検討会」の第23回医師需給分科会でも、都道府県知事は大学に対して、「別枠方式」の地域枠を要請することで意見の一致を見ている。

 議連後、事務局長を務める自見はなこ・参院議員は、「地域枠に関する実態が明らかになるのは今回が初めて」と断った上で、「地域枠卒の医師は、地域医療に従事していると思っていたが、手挙げ方式では思ったほど高くはなかった」と語った。地域枠として定員増が認められた部分を一般枠に振り替えることは「不誠実」であり、定員が埋まらなかった場合にはその分を返上すべきだと指摘。「文科省には、突っ込んだ対応をしてもらうことが必要」(自見氏)。

 議連では、宮下一郎・衆院議員は「地域枠として上乗せした分なので、希望者がなかったからといって、定数はそのまま(一般枠への振り替え)とするのは、焼け太り」と指摘し、別枠方式を求めた。一方で、「まず入学させて、その中から地域枠の学生を選ぶ方が、公平性が担保されるのではないか。医学部6年間でいろいろ考えも変わってくる」(三ツ林裕巳・衆院議員)といった意見もあったが、決議文は了承された。

 古川俊治・参院議員は、2021年度までは現行の医学部定員がほぼ維持される見通しであることから、「早く減らさないと大変」と指摘し、地域枠とそれ以外をどんな割合で減らすべきかを議論する必要性を強調(『医学部定員、「2022年度以降、減員に向けた議論が必要」』を参照)。厚労省医政局長の吉田学氏は、地域枠の現状などを踏まえて、検討していく方針を示した。

 冨岡勉・衆院議員は、「長崎県では、医師が余っている現状がある」と指摘し、医師不足や医師偏在の現状認識を質した。厚労省医政局医事課長の佐々木健氏は、「将来的には医師が過剰になっていくのは明らかだが、地域や診療科の偏在があるのは確かなので、偏在問題については引き続き是正をしていくことを考えている」と回答した。

「地域枠に関する入試のあり方について」
一、 文部科学省及び厚生労働省は、地域枠の充足や定着の状況について、引き続き精査をし、個別都道府県及び大学ごとの状況を早急に明らかにすること。

一、 臨時定員の要件である地域枠については、地域枠以外の入学枠と峻別した上で学生の募集を行うことにより、必要な地域枠学生の確保が確実になされるよう、文部科学省は大学に対して指導を行うとともに、厚生労働省は、各都道府県において今後の地域枠の需要を明らかにし、必要な地域枠が確実に設置されるよう、当道府県に対し指導及び支援を行うこと。

一、 これらは医学部医学科の入試に関わることであることから、地域医療に従事したい学生に対して公平な選択の機会が与えられるよう、現在入試の公平・公正なあり方について議論されている全国医学部長病院長会議・大学医学部入学試験制度検討小委員会においても、地域枠についての整理も行うこと。



https://resemom.jp/article/2018/10/25/47379.html
医学部の地域枠、2,594人定員割れ…厚労省調査 
リセマム 2018.10.25 Thu 13:15

 地域の医師不足解消を目的とした医学部の地域枠は、2008年度から2018年の11年間の合計募集数1万835人のうち、2,594人分が埋まらず定員割れしていたことが、厚生労働省の調査結果より明らかになった。

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地域枠の履行状況

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地域の医師確保を目的とした都道府県地域枠

 地域の医師不足解消を目的とした医学部の地域枠は、2008年度から2018年の11年間の合計募集数1万835人のうち、2,594人分が埋まらず定員割れしていたことが、厚生労働省の調査結果より明らかになった。

 地域枠は、地域の医師確保を目的に、都道府県が大学医学部の学生に奨学金を貸与する制度。医師免許取得後、都道府県内の特定の地域や医療機関に貸与期間のおおむね1.5倍(9年間)の期間従事した場合、奨学金の返還が免除される。

 地域枠履行状況等調査は、各都道府県が奨学金を貸与する代わりに地域医療へ従事する「地域枠」の履行状況を調べたもの。調査対象は47都道府県、調査対象期間は2008年度から2018年度の11年間。

 地域枠学生の選抜方法は、一般枠と別枠の募集定員を設ける「別枠方式」と、一般枠などと共通で選抜し、事前または事後に地域枠学生を募集する「手挙げ方式」とに大別される。

 地域枠の履行状況は、11年間の合計募集数1万835人のうち、貸与実績は8,241人(76%)で、2,594人分が埋まらず定員割れした。方式別にみると、別枠方式は募集数5,956人、貸与実績5,290人(89%)、手挙げ方式は募集数4,879人、貸与実績2,951人(60%)だった。

 地域枠の離脱状況は、別枠方式では93%が義務履行すると推定されるのに対し、手挙げ方式だと82%しか義務履行されないと推定される。手挙げ方式は、地域枠の履行状況や離脱状況がよくないことから、厚生労働省の検討会では、都道府県や大学に対して「別枠方式」による地域枠を要請するとしている。
《工藤めぐみ》



https://webronza.asahi.com/culture/articles/2018102400004.html
東京医科大学「性差別」入試から見えるもの
女性医師が増えて困ることは何もない
 
上野千鶴子 社会学者
2018年10月25日 朝日新聞

 東医大不正入試によって、ようやく医師の「働き方」が、問題視されてきた
拡大東京医大の不正入試によって、医師全体の「働き方」も問われるようになってきた

 医師が過重労働になるのは、人口当たりの病床数が多く、外来受診数が多く、保険診療点数が抑制されており、医師が不足しているからである、と日本の医療システムの構造的な原因を指摘するひともいる。個人的な問題の背後には構造的な問題が横たわっている。だが、その構造を厚生官僚と共に長期にわたるなれ合いのもとで維持してきたのは、医師会自身ではないのか。開業医と勤務医とのあいだには大きな格差がある、医師会は開業医主導だったというなら、それを放置してきたのは誰なのか。

 八つ当たりのように、医師の過重労働は国民健康保険制度のせいだという人すらいる。日本の医療は質が高く、相対的に安価で、病院のアクセスへのハードルが低い、だから病院へ患者が押し寄せる、と。だが5時間待ち3分診療の現実が、ほんとうに「質が高い」医療と言えるかどうかは疑問だし、何より病院へ好きで行くひとはいない。安価で民主的な国民皆保険は、日本の誇るべき財産だ。患者に診療抑制を求める前に、安易な診療行動を誘発したのは、これも誰なのか?

 診療の完全予約制を採用すれば、医療現場は医師にとっても患者にとっても劇的に改善するだろう。できないはずはない。歯科診療の多くはとっくにそうなっているのだから。予約がとりにくくなれば、自ずと診療行動は抑制される。今でもすでに専門病院の敷居は高くなっている。緊急性の判定は、家庭医が行えばよい。


つくられる医師不足

 医師が足りない、という。なら増やせばよい。だがそうすれば医療費が高騰する、という。「医師の賃金が現状のままならば」という前提なら、そうなる。医師の働き方改革を唱えるひとたちが、触れようとしないのは、医師の報酬問題だ。

 医師と並んで高給取りの専門職は弁護士だが、司法改革で弁護士業界は激変した。アメリカなみの司法サービス需要が増えると見込んで始まった司法改革によって司法試験合格者が増えたにもかかわらず、見通しを誤り、法曹市場は拡大しなかった。そのため、現在ではかえって司法試験合格者の引き締めに入った。法曹人口が増えても法曹市場が拡大しなければ、1人あたりの分配が減る。

 法曹養成のために導入した法科大学院は、合格率にばらつきが大きく、一部はすでに閉校に追い込まれた。苦労して合格した後にも、司法修習生は就職難に苦しむようになった。法曹のプロの平均所得は、これから低下するだろう。そうなれば弁護士は特権的な職業ではなくなる。弁護士がもうかる職業でなくなれば、経済動機ではなく、社会貢献動機で法曹を志す若者たちが参入してくれるだろう。これは弁護士に限らない。税理士、公認会計士など、士業一般のサービスの価格破壊は進行中である。(以後有料記事)



https://www.medwatch.jp/?p=23066
「成長なしコスト増時代」が到来、増収・増益戦略ない病院は生き残れない―GHCコンサルタントが警鐘 
2018年10月24日 | GHCをウォッチ MedWatch

 グローバルヘルスコンサルティング・ジャパン(GHC、ホームページはこちら)は10月20日、急性期病院の幹部向け講演会「GHCマネジャーが徹底解説!急性期病院経営、増収・増益セミナー―単価アップ・患者増の秘訣―」を開催しました。

 イントロダクションでGHCマネジャーの森本陽介は、「コンサルタントとして全国の病院の財務状況を俯瞰すると、コストが年々増加している一方で、収益がゼロ成長、マイナス成長という病院の事例が後を絶たない」と指摘。「こうした厳しい状況の中で、明確な増収・増益戦略がない急性期病院は生き残れない」と警鐘を鳴らしました。

ここがポイント!
1 5つの背景で厳しい環境を突破する3つの戦術
2 ハードとソフトに分け「改善できること」を推進
3 冷静なデータとウエットな関係の両輪が必要
4 聖域「職員の生産性」に踏み込む2つの切り口


5つの背景で厳しい環境を突破する3つの戦術

 本講演会は、「成長なしコスト増時代」には増収・増益の戦略が欠かせず、そのための具体的な戦術を提案。森本は、収益伸び悩みの背景として、▼市場規模の頭打ち・制度厳格化(顧客:Customer)▼競争環境の激化(競合:Competitor)▼医師等確保の難しさ・業務非効率(自院:Company)―のマーケティングにおける3Cが主因と指摘。費用増大の背景には、▼過剰投資(人・設備・IT)▼医療の高度化(薬剤・診療材料費率高騰)―の2点があると指摘しています。
 
 その上で、こうした環境下で増収・増益を実現するための戦術を、(1)医療の質向上と両立する「コスト削減」(2)急性期症例の「徹底的な集患」(3)院内マンパワーを最大限に活用する「生産性向上」―の3つに整理。それぞれを、多数の改善事例を支援してきたGHCコンサルタントが解説しました。

ハードとソフトに分け「改善できること」を推進

 (1)医療の質向上と両立する「コスト削減」については、マネジャーの冨吉則行が「診療部を巻き込んだコスト削減の手法(パスによる薬剤適正化、コスト削減)」について解説しました。
 
 診療部を巻き込んだコスト削減手法は、他病院の診療情報と比較するベンチマーク分析を用いて、在院日数の短縮や材料コストの最適化などを進めていく活動です。これについて冨吉は、ハード面(どこで)とソフト面(どのように)の大きく2つに分けて解説。例えば、ベンチマーク分析の結果に課題があれば、自院の入院医療の状況をチェックする機関としても機能するDPC委員会が、課題への対応を協議するのに最も適した場となります。その際、医事課職員などが同委員会に参画していれば、「医事課の一職員の意見にとどまらず、DPC委員会を代表した意見になる」(冨吉)ため、現場の医師たちも無視しづらくなります。こうしたハード面を意識することは、診療部を巻き込んだ活動をするには欠かせません。
 
ソフト面で重要となるのはパスの見直しなどです。DPC制度下では、「経営的にマイナス」のインパクトとなる要素は、(1)在院日数が長すぎる(1入院での複数疾患、合併症、過剰な検査や画像)、(2)在院日数が短すぎる(化学療法など)、(3)標準化できる疾病で診療にバラつきがある(パスが浸透していない)、(4)診断を要するまでに時間がかかる(救急患者の検査や画像など)、(5)DPCコーディングが間違っている(病名の選択、処置1と2漏れなど)――に集約できます。ただし、これらの課題には、(a)標準化、パス推進(エビデンスやベンチマークなどで)、(b)診療ガイドライン遵守、(c)適切なDPCコーディング―などの明確な改善策を明示することができるのです。これらは「改善すべきであり、改善が可能なこと」ゆえ、理解さえしてもらえれば、医師の関与と協力を格段に得やすくなります。自院の状況を再確認してみてください。

冷静なデータとウエットな関係の両輪が必要

 (2)急性期症例の「徹底的な集患」については、シニアマネジャーの塚越篤子が「患者増に直結する戦略的地域連携」について詳説しました。
 
「医療連携を実践するための8つのステップ」のテーマを軸にし、大きく▼データ分析▼ウエットな関係強化▼紹介先と患者を直接結び付けられる関係強化―の3つを重点項目として解説しました。
 
 まず欠かせないのが、勘や経験、度胸に頼らない「データ分析による診療内容の可視化」です。例えば、疾患ごとに入院患者がどの医療機関から紹介されているのか、その患者は手術あり症例なのか、などを可視化した上で、どの医療機関との連携を強化すべきかを判断します。その上で、手紙やメールだけではなく、電話や対面で直接、連携先の医療機関の医師と自病院の医師が話し合える関係を構築できれば、信頼を得て次につながるきっかけにもなりえます。これは逆紹介においても同じで、こうした「ウエットな関係」を下地に、逆紹介する患者と紹介先が電話で直接話をする場などをセットできれば、その患者が紹介先医療機関へ確実に訪れる可能性も高まります。
 これらを踏まえつつ、実践的な医療連携を推進するための8つのステップを解説していきました。中でも塚越は院内の「つまり」の解消が重要であると強調。「つまり」とは、在院日数の長期化などでベッドが埋まってしまい、新患を受け入れられないような状況を指します。経皮的冠動脈形成術(PCI)の症例が年間84件だったところ、データを可視化した上で在院日数の短縮などに取り組んだところ、症例数が182件に倍増した事例に触れて、地域連携と言えども「課題は院外だけではなく、むしろ院内にあることの方が多い」と塚越は強調しています。

聖域「職員の生産性」に踏み込む2つの切り口

 (3)院内マンパワーを最大限に活用する「生産性向上」については、シニアマネジャーの湯原淳平が「生産性の向上による収支改善」を詳しく紹介しています。
 
 生産性は、「アウトプットを高めながら、コストを下げる」ことで向上します。つまり病院経営において、生産性を向上させるには、職員1人当たり収益を増やしながら、患者1人当たりのコスト減らすことが必要となるのです。
 
 職員1人当たりの収益は、人手不足で悩む病院経営者が多い中、踏み込みづらい領域とも言えます。ただし、医師1人が1日に何人の患者を診療しているのか、薬剤師1人が何件の薬剤管理指導料を算定しているのかなどをベンチマーク分析すると、明確に他病院と比較することができます。比較の結果、平均から大きく下回っている場合には、「現場がいくら多忙にみえても、さまざまな視点で業務を見直していくことで、改善点が浮かび上がってくる」と湯原は指摘します。こうして患者数を増やし、ケースミックスを重くしたり、加算など出来高収益を増やすことで、職員1人当たりの収益増につながっていきます。

 他方、患者1人当たりコストを削減するためには、医師や看護師など人件費の高い職種の業務を軸に「業務移譲」(タスク・シフティング)することが欠かせません。また、仕組みによってコストを削減する手法も重要で、その代表的な例が、外来時点から患者の入退院を支援する「Patient Flow Management」(PFM)の導入です(関連記事『外来から患者の入退院を支援するPatient Flow Management(PFM)が急性期病院の将来を救う』)。

 PFMは、入退院支援センターを設置するなどし、在院日数の短縮や入院時の検査の外来化など「入院医療の最適化」を目指す手法です。外来時から予定入院患者に介入することで、直前の手術中止などの無駄を最小化することにもつながり、医療の質向上にも貢献します。こうした業務移譲や業務最適化を目指した仕組み化による人件費削減のほか、薬剤や医療材料コストの削減など、コスト削減の切り口は一つではありません。

 湯原は、こうした一連の生産性向上の流れを説明した上で、本セミナーの増収・増益戦略の重要性を改めて強調するため、近代看護教育の母であるフローレンス・ナイチンゲールの言葉を引用し、「あなた方は進歩し続けない限りは退歩していることになるのです。目的を高く掲げなさい」として、講演を締めくくりました。

 講演会では、高度急性期病院の4割が導入(DPC特定病院群を経験した病院と定義して算出)する「病院ダッシュボードχ(カイ)」の体験コーナーを設置。多数の人たちが訪れました。病院ダッシュボードχは近く、塚越の集患をテーマにした講演と大きく関係する新機能「地域連携」をリリース予定です。詳細については追ってご案内しますので、是非、ご検討ください。



https://www.m3.com/news/iryoishin/637826
シリーズ 地域医療構想
地域医療構想調整会議、「多数決で採決」はNG
厚労省WG、「役割変更なしの民間病院」は議論の対象外
 
レポート 2018年10月26日 (金)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 厚生労働省の「地域医療構想に関するワーキンググループ」(座長:尾形裕也・九州大学名誉教授)の第16回会議が10月26日開催され、地域医療構想調整会議について、「多数決」による採決ではなく、全会一致で進める方針が確認された。「担うべき役割」を大きく変更する以外の民間病院も調整会議に諮るが、「議論」ではなく、役割の「確認」にとどまるなど、調整会議の進め方について幾つかの認識合わせが行われた(資料は、厚労省のホームページ)。

 日本医療法人協会会長代行の伊藤伸一氏は、「進行を早めることに重きを置いて、多数決を採用している県もあるようだが、それはない。調整会議は自主的に医療機能を収れんさせることを目的としており、こうしたことが出ると、ゆがんだ形になる」と指摘。

 日本医師会副会長の中川俊男氏も、「調整会議の性質上、全会一致で合意しなければ、『合意できなかった』という結論。例えば、ある公立病院が方針を出し、合意をできなかったら、それを返すことになる。自主的に医療機能を収れんさせることが調整会議の目的なので、多数決は問題」と続いた。

 厚労省医政局地域医療計画課は、調整会議の趣旨にそって、適切な運用を都道府県に求めていくと説明。伊藤氏は、「合意をしないという考え方があることを伝えてもらいたい」と念を押した。

 その他、調整会議の進め方として、「地域医療構想の定量的な分析に当たっては、各都道府県の実態を把握した形で進めるべき。また病床機能報告と診療報酬とのリンクを危惧し、調整会議で議論が進まないことがあるので、リンクはないという指導をしてもらいたい」(伊藤氏)、「定量的な分析はあくまで例であり、必ず実施しなければならないわけではない。誤解のないようにしてもらいたい。定量的という言葉を安易に使わないでもらいたい」(中川氏)など、「自主的な収れん」で地域医療構想の実現を目指すべきとの意見が相次いだ。


 公立・公的と民間の扱い異なる

 地域医療構想の実現に向け、現在、各地域で調整会議が開催されている。その際、(1)公立病院、公的医療機関等は、「新公立病院改革プラン」「公的医療機関等2025プラン」を策定し、2017年度中に協議、(2)その他の医療機関のうち、担うべき役割を大きく変更する病院などは、今後の事業計画を策定し、速やかに協議、(3)上記以外の医療機関は、遅くとも2018度末までに協議――が求められている。

 (1)については、協議を終えて「合意済み」が、公立病院は39%にとどまり、公的病院等はやや多いが52%(いずれも病床数ベース)。

 全日本病院協会副会長の織田正道氏は、(3)について、「役割を大きく変更する病院以外も、対象になるのか」と質問。厚労省医政局地域医療計画課は、「(調整会議で)病院の中身について一度、議論してもらうということ」と回答。

 これに対し、中川氏は、「議論というと、『A病院はどうするのか』といった話になる。県によっては、(状況を把握するために)あせってアンケートをやっているところもある」と指摘。「変更なく今の病床機能をやっていくことを確認」することが、「協議」に当たるとの解釈を示し、厚労省医政局地域医療計画課は中川氏の意見を支持した。


 中川氏「自由診療の病院増床、けん制」

 2019年4月から施行される改正医療法では、地域医療構想の達成を図るために、都道府県知事の権限が強化される。「既存病床数が基準病床数を下回るような地域であっても、許可病床数が既に将来の病床の必要量に達している場合には、必要な手続を経た上で、都道府県知事が許可を与えないこと(民間医療機関の場合には勧告)ができる」権限が加わった。

 尾形座長が、「これはあくまでも都道府県知事の権限。民間病院に対しては、勧告にとどまるので、追加的な整備(増床)ができないわけではないとの解釈か」と確認。厚労省医政局地域医療計画課は、保険医療機関の指定をしないといった対応は可能なものの、増床も可能とした。

 これを受け、中川氏は、本ワーキンググループの議論の範囲をやや超えると断りつつ、「全国で自由診療はどのくらい実施されているのか、その医療費はどのくらいなのかを、構想区域ごとに実態把握をしてもらいたい。最近、自由診療として、病床を作る動きがあるので、ぜひ関連部署と早急に考えてもらいたい」と要望した。伊藤氏は自由診療の病床の扱いを確認。厚労省医政局地域医療計画課は、地域医療構想の4機能のいずれに該当するかなどは、調整会議の議題になるとした。


 介護医療院への転換、2017年報告では低調

 26日の会議では、地域医療構想が定める4つの医療機能のうち、「慢性期機能を有する病床の機能分化・連携」についても議論した。2017年度病床機能報告では、約35万床の慢性期病棟のうち、「6年後」に介護保険施設等へ転換予定とした病床の詳細は、「介護医療院」約1万6000床、「介護老人保健施設」約1100床、「その他の介護サービス」約500床という内訳。

 奈良県立医科大学教授の今村知明氏は、介護医療院への移行数が少ないことを指摘。市町村が策定する介護保険事業計画に介護医療院が位置付けられていないことが、その理由として挙げた。第7期の同計画は2018年度から3カ年のため、次の計画策定まで3年待たなければいけない。「移行したくても、移れない状況は非常に問題。対策を取ってもらいたい」と求めた。

 厚労省医政局地域医療計画課長の鈴木健彦氏は、医療療養型から介護医療院への転換は介護保険事業計画の整備数の枠外になるという通知を発出していると説明。一方で一般病床からの介護医療院への転換は、事業計画の対象となるので、次の第8期の計画で検討することになるとした。また2017年病床機能報告は、2018年度介護報酬改定で、介護医療院の報酬が決まる前だったことから、2018年の病床機能報告の分析を進めるほか、転換事例を先行事例として分析し、対策を立てていくとした。



https://www.m3.com/news/iryoishin/636706
シリーズ 真価問われる専門医改革
「厚労相の16の意見・要請」に回答・了承得る、日本専門医機構
東京の専攻医採用数の上限、今後2カ年は削減せず
 
2018年10月22日 (月)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 日本専門医機構理事長の寺本民生氏は10月22日の記者会見で、同日12時から2019年度専門研修開始の専攻医の登録を開始したことを公表した。それに先立つ10月19日の理事会では、厚労相からの新専門医制度に対する意見・要請について議論、回答し、了承を得たという。1次登録は10月22日から11月21日まで(詳細は、『2019年度専門研修、専攻医登録は10月22日から』を参照。資料は同機構のホームページ)。

 厚労相からは16の意見・要望があり、情報提供の徹底のほか、シーリング(5都府県、14の基本領域の専攻医採用数の上限)体制、研修プログラム制と研修カリキュラム制の在り方、事務局体制の強化などについて回答した。

 理事会で最も議論になったのは、シーリング体制。5都府県のうち、東京都については、今年度のシーリングが昨年度から5%削減された。寺本理事長は、「機構として危惧しているところがある。5%減として理解してもらったが、東京都からも要請は来ており、これ以上の削減は厳しいという印象を持っている。2019年度と2020年度に行う専攻医登録の際のシーリングについては、現状を維持することを、厚労省に理解してもらっている」と説明。シーリングとして設定している数は適切なのか、シーリングが有効なのかを今後、専攻医のデータベースを使うなどして検証していく方針。

 「シーリングを遵守していなかった」とされる領域・地域がある点については、研修カリキュラム制を選んだ専攻医数を的確に把握できていなかったことが要因として考えられることから、2018年度の専攻医登録からは、研修プログラム制、研修カリキュラム制のいずれを選択したか、またシーリングの在り方と関係する地域枠の出身者であることが分かる形で行う。

 研修プログラム制については、専門医制度新整備指針の中で、連携施設でも「3カ月以上の研修」としているが、3カ月未満のケースがあることが指摘されている。寺本理事長は、「ある程度、柔軟な対応をするとしている」と断った上で、多くの事例が出てきた場合は事情を聴取した上で対応する方針。一方、研修カリキュラム制については、十分に理解されていない、あるいは採用していない基本領域もあることが問題視されている。「学会によって、研修カリキュラム制の捉え方が違うので、カリキュラム制の要件を整備する」と寺本理事長は語る。

 事務局体制の問題については、今年度中に、現在は不在の事務局長を採用するとともに、事務職員も増員する方針。「理事会では、ある一定の期限を決めて事務局体制を整備してもらいたい、という意見があった。この点についてもしっかりと対応していきたい。それ故(事務局体制が弱い故)に情報提供の徹底ができず、いろいろなところからの要望に対する対応も十分ではなかった」(寺本理事長)。

 事務局体制関連では、日本専門医機構の情報漏洩も問題になっており、第三者委員会で検証を進める。9月25日に委員が最初の顔合わせを行い、その場で今後の方針などを議論したという。「年内に報告してもらいたいと考えている」(寺本理事長)。

 さらにサブスペシャルティについては、サブスペシャルティ領域検討委員会で議論を進めている。今年内に基準を決め、今年度内には、研修プログラムの認定を行い、来年4月から募集を開始するスケジュールを想定している。

 新専門医制度については、今年の通常国会で成立した改正医師法・医療法に伴い、地域医療に重大な影響が及ぶ懸念がある場合などは、厚労相が「必要な措置」の実施を要請できる仕組みが創設された。10月15日の厚生労働省の医道審議会医師分科会医師専門研修部会でその内容を決定、日本専門医機構に通知され、同機構はその回答を求められていた(『厚労省、専門医機構に16の意見・要請を通知へ、基本領域学会にも』を参照)。


 「補助金の不正利用」は否定

 日本専門医機構は10月12日、ホームページ上で「補助金の取り扱いについて」との情報を掲載した。「この度、本機構が厚生労働省から受領致しました『補助金』につきまして、一部雑誌に誤った情報が掲載されましたが、下記のとおり、交付確定額と振込額(送金額)の相違はありませんのでお知らせいたします」との説明だ。

 問題視しているのは、9月28日付の業界紙(FAX)と10月1日発行の月刊誌の記事。日本専門医機構副理事長の今村聡氏は、「機構が、厚労省の補助金を不正に利用しているのではないか、という指摘がされた。機構に対する信頼性を失いかねず、誤解を招くことから、訂正記事を出した」と説明。厚労省から同機構に対しては、データベース構築費用として補助金が出ている。今村副理事長は、次のように補足した。「対象となる事業の2分の1の補助を受けている。例えば、4800万円の交付額が決定しても、実施した事業の額が少なく、補助額が4500万円になった場合は、確定額は4500万円となる。交付額と決定額の差は補助されないだけだが、機構に振り込まれた額と交付決定額との間に差額があるので、誤解を招いたのだろう。私は、財務担当の副理事長として責任を持っている。責任ある立場に確認してもらえば、こうした誤った認識にはならなかっただろう」。



https://www.medwatch.jp/?p=23034
2018年度改定で新設された【急性期一般入院料1】を選択する理由はどこにあるのか―入院医療分科会 
2018年10月23日|2020年度診療報酬改定 MedWatch



 2018年度の診療報酬改定で再編・統合された【急性期一般入院基本料】や【地域包括ケア病棟入院料等】【回復期リハビリテーション病棟入院料】【療養病棟入院基本料】により、医療現場にはどのような影響が出ているのか―。

 10月17日に開かれた診療報酬調査専門組織の「入院医療等の調査・評価分科会」(以下、入院医療分科会)では、こういった点を把握するための調査票が概ね固められました(関連記事はこちら)。親組織である中央社会保険医療協議会の了承を待って、近く調査が開始されます。
 
ここがポイント!
1 入院医療に関する診療報酬改定、入院医療分科会の調査・議論がベース
2 「医師の指示の見直しの頻度」は、患者の状態とは相関しない


入院医療に関する診療報酬改定、入院医療分科会の調査・議論がベース

 2018年度の診療報酬改定では、さまざまな見直しが行われました。とくに、入院料については、「看護配置などに基づく基本部分」と「重症患者の受け入れ状況などに基づく実績評価部分」を組み合わせた評価体系に再編・統合するなど歴史的な大改定と言えます。

 また、急性期病棟における「重症患者」を評価するための「重症度、医療・看護必要度」(以下、看護必要度)についても、▼基準の見直し(認知機能を低下した患者の評価)▼DPCのEF統合ファイルに基づく評価(看護必要度II)の導入—など、大きな見直しが行われています。

 こうした入院医療に関する診療報酬の見直しに関しては、中医協病棟で議論を行う前に、入院医療分科会で詳細な調査を行い、技術的な課題の整理等を行っていきます。例えば、上述の看護必要度IIについては、「看護必要度評価票に基づく評価結果」と「EF統合ファイルを用いた評価結果」の突合などを行い、実現可能性を慎重に検討していました。

 このように、入院医療に関する診療報酬改定について、入院医療分科会の議論は極めて重いものとなっており、2020年度以降の次期診療報酬改定でも、同様の構図になると考えられます。

 10月17日に開催された入院医療分科会では、2018年度改定によって医療現場にどのような影響が出ているのかを把握するために、次の4項目に関する調査(2018年度調査)の調査票が概ね固められました(関連記事はこちら)。

(1)急性期一般入院基本料、地域一般入院基本料等の評価体系の見直しの影響(その1)
(2)地域包括ケア病棟入院料および回復期リハビリテーション病棟入院料の評価体系の見直しの影響
(3)療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響(その1)
(4)医療資源の少ない地域における保険医療機関の実態

 
 調査内容は多岐にわたりますが、例えば(1)のうち【急性期一般入院基本料】(従前の7対1・10対1一般入院料→新たに7種類の【急性期一般入院料】に再編)を眺めてみると、▼各病棟の届け出内容(急性期一般入院料1-7のいずれか、など)とベッド数、入院患者数▼過去3か月間における新入棟患者数・新退棟患者数と在院患者延日数▼看護必要度の種別(I、IIのいずれか)と選択の理由▼過去3か月間における重症患者割合▼過去3か月間における在宅復帰・病床機能連携率▼改定前後における病床利用率の変化▼夜間の看護体制、看護補助体制▼他病棟への転換意向とその理由▼入退院支援の状況(体制や加算の算定状況、入退院支援が困難なケースなど)▼患者の要介護状態や介護保険の活用状況―などを詳しく調べることになります。

 とくにメディ・ウォッチが注目したのは、「7対1一般病棟入院基本料→急性期一般入院料1」という届け出をした病院に対し、「急性期一般入院料1を届け出ている理由」を聞いている点です。

 2018年度改定では、いわば「旧7対1と旧10対1の中間に位置する、【急性期一般入院料2】【急性期一般入院料3】」の新設が行われました。7対1からの転換を促すための措置であり、例えば「看護配置を8対1や9対1として、急性期一般入院料2や3に転換する」という選択をした場合、旧7対1相当の【急性期一般入院料1】よりも利益率が向上します。地域での看護職員確保が困難さを増す中では、急性期一般入院料1(旧7対1)への固執は病院運営上、厳しさを増していくため、急性期一般入院料2・3は「極めて魅力的な選択肢」となります。

 この点、厚生労働省は、▼7対1看護配置が必要な入院患者が多い(医療需要がある)▼他に転換すると、地域の連携先医療機関からの要請に応えられない▼施設基準を満たしており、転換の必要性がない▼転換した場合、余剰人員が発生してしまう▼収益を上げやすい▼転換した場合、職員のモチベーションが低下する▼転換した場合、職員負担の増加が懸念される―といった選択肢を用意し、【急性期一般入院料2や3】に転換しない理由を探る考えです。


「医師の指示の見直しの頻度」は、患者の状態とは相関しない

 また、入院患者の状態については▼疾患▼入院時のADL▼認知機能▼栄養状態▼褥瘡▼医療提供▼手術▼リハビリ▼ケアマネジャーの有無▼今後の見通し―などを調べます。

 このうち「医療提供」については、前回改定より「医師による診察(処置、判断含む)の頻度」や「医師の指示の見直しの頻度」が調べられていますが、入院医療分科会委員からは「指示の見直しの頻度は、診察の頻度に包含される。調査する必要はない」との指摘が相次ぎました。
 
 この点については、過去に次のような変遷がありました。

▽2014年度・16年度改定に向けた調査:「医師の指示の見直しの頻度」を調べた
  ↓
改定論議の中で、「『指示の見直しの頻度が低い患者』=『状態が安定している患者』との誤解を生む。診察の結果、現在の指示を見直す必要はないと判断し、結果、指示の見直しの頻度が低くなるケースは往々にしてある」との指摘
  ↓
▽2018年度改定に向けた調査:「医師の指示の見直しの頻度」に加え、「医師による診察の頻度」を調べた(関連記事はこちら)

 さらに、今般の調査に関しては、神野正博委員(全日本病院協会副会長)や石川広己委員(日本医師会常任理事)らから、上記のような指摘があり、おり、「医師による診察の頻度」に包含して調査されることになったものです。この点、10月19日の日本病院団体協議会・代表者会議でも「指示の見直しの頻度は、決して患者の状態とは相関しない」ことが再確認されています。

 
調査結果は来年(2019年)6月頃から順次公開される見込みですが、その際の議論に注目が集まります。

 
 なお、入院医療分科会の調査では「回答率が低い」(3割程度のときもある)ことが問題視されており、委員からは「病院団体に早期から調査協力を依頼するべき」「調査項目を精査して負担軽減を図るべき」といった声が出ています。入院医療の診療報酬見直しに向けて、非常に重要な調査であり、多くの病院の協力に期待が集まります。



https://www.medwatch.jp/?p=23090
2018年6月の後発品割合は76.3%、徳島県のみ「70%」に到達せず―協会けんぽ 
2018年10月24日|医療保険制度 MedWatch

 主に中小企業のサラリーマンとその家族が加入する協会けんぽにおいて、ジェネリック医薬品(後発品)の使用割合は、今年(2018年)6月時点で76.3%となり、前月から0.3ポイント上昇した。都道府県別に見ると沖縄県・鹿児島県・岩手県の3自治体で、政府の第2目標「80%以上」をクリアし、第1目標「70%以上」を達成できていないのは徳島県のみ(67.3%)となった―。

 こうした状況が、協会けんぽを運営する全国健康保険協会が10月24日に公表した医薬品使用状況から明らかになりました(協会のサイトはこちら)。

ここがポイント!
1 直近1年間の上昇ペースが続けば、来年(2019年)1月に後発品割合80%をクリア
2 80%以上クリアは沖縄・鹿児島・岩手、70%未達は徳島のみ


直近1年間の上昇ペースが続けば、来年(2019年)1月に後発品割合80%をクリア

 高齢化の進展や医療技術の高度化などによって医療費が増加する一方で、現役世代が減少していくため、公的医療保険制度の基盤が脆弱になってきています。公的医療保険制度が崩壊、つまり「誰でも保険証1枚あれば低額の自己負担で医療を受けられる」仕組みがなくなれば、医療へのアクセスが大きく阻害され、我が国の健康水準は大きく低下してしまいます。

 そこで、「医療費の伸びを我々国民の負担できる水準に抑える」(適正化)が非常に重要なテーマとなってきています。例えば▼平均在院日数の短縮による入院医療費の適正化▼後発医薬品(ジェネリック医薬品)の使用促進による薬剤費の圧縮▼医療機能の分化と連携の強化▼地域差(ベッド数、受療率、平均在院日数など)の是正▼健康寿命の延伸―などさまざまな角度から取り組みが進められています。

 このうち後発品については、政府が▼2017年央に後発品の使用割合を数量ベースで70%以上とする(第1目標)▼2020年9月に80%以上とする(第2目標)―という2段階の目標値を設定するとともに、診療報酬・調剤報酬において各種加算の設定や充実などを行うなど、使用促進策が講じられています。

 「協会けんぽ」の運営主体である全国健康保険協会でも、従前から積極的に後発品使用促進に取り組んでおり、例えば、医療機関を受診し医薬品を処方された加入者個々人に宛てて「医薬品を先発品から後発品に切り替えれば、あなたの自己負担額は○○円軽減されます」といった通知の発出や、毎月の後発品使用割合の公表などを行っています。10月24日には、今年(2018年)6月の後発品使用割合が公表されました(前月(2018年5月)の状況はこちら)。

 まず全体の後発品使用割合(新指標、調剤分)は、前月(2018年5月)から0.3ポイント上昇し、数量ベースで76.3%となりました。
 
 第2目標「80%以上」との間には、3.7ポイントの開きがあります。直近1年間(2017年7月から2018年6月)では、単純計算で「1か月当たり0.56ポイント」のペースで後発品割合が上昇しています。仮に、このペースが継続すると仮定すれば、計算上は来年(2019年)1月に第2目標「80%」をクリアできることになります。ただし、昨年(2017年)1年間のように「後発品の使用が思うように進まない」状況に陥る可能性も決して否定できず、今後の動向を注視していく必要があります。


80%以上クリアは沖縄・鹿児島・岩手、70%未達は徳島のみ

 後発品割合は協会けんぽ全体では着実に上昇していますが、都道府県別に見ると、まだまだ大きなバラツキがあります。

 最も後発品割合が高いのは沖縄県で86.3%(前月から0.4ポイント上昇)、次いで鹿児島県の82.3%(同0.1ポイント上昇)、岩手県の82.2%(同0.2ポイント上昇)で高くなっています。第2目標「80%以上」をクリアしているのは3自治体のままです(2018年3月から3自治体)。

 逆に、最も低いのは徳島県で67.3%(同0.1ポイント上昇)で、第1目標「70%以上」すらクリアできていない自治体は、ついに徳島県のみとなりました(山梨県は前月から0.5ポイント上昇し70.4%となった)。
 
 最高の沖縄県と最低の徳島県との間には、19.0ポイントの差があり、格差は広がってきています。医療費の膨張は、前述のように「医療保険制度の崩壊」をも引き起こす可能性があり、徳島県における一層の努力に注目が集まります。今年度(2018年度)からは、国民健康保険の財政責任主体が都道府県に移管されることから、「医療費適正化」はまさに「我が事」となります。先進県(沖縄県や鹿児島県、岩手県)の取り組みも参考に、後発品の使用促進に取り組むことが期待されます。



https://www.m3.com/news/general/637865
望まぬ受験生排除…根深い不正、あらゆる場面で 
2018年10月27日 (土) 読売新聞

 東京医科大が23日に公表した第三者委員会(委員長・那須弘平弁護士)の中間報告は、同大にはびこる不正入試の根深さを改めて浮かび上がらせた。受験生に対する差別は、性別や浪人回数にとどまらず出身校にも及び、特定の受験生を合格させる「個別調整」は一般、推薦入試を問わず、あらゆる場面で行われていた。同大は来週にも、不正によって不合格となった受験生の救済策を決める見通しだ。

 「自分たちが望まない受験生を内々に排除しようとしている」。医学部進学予備校「エースアカデミー」の高梨裕介代表はそう話す。

 同大は2006年から一般入試や大学入試センター試験利用の2次試験で小論文の得点を操作し、女子と浪人回数の多い男子を不利に扱ってきた。中間報告によると、今年と昨年は、合格ラインに達していたのに得点操作で不合格となった受験生が、女子55人と浪人回数の多い男子14人の計69人に上った。



  1. 2018/10/28(日) 09:30:31|
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10月21日 

https://www.kahoku.co.jp/tohokunews/201810/20181015_13012.html
<どうする登米の医療>(下)
経営難 効率化計画奏功せず
 
2018年10月15日月曜日 河北新報

 宮城県登米市の市立病院の医師不足と経営難が深刻だ。市は本年度、常勤医の確保ができず、運営する3病院4診療所のうち登米(とよま)、津山の2診療所を休止した。2005年の9町合併で新市が誕生して13年。合併前と同じ数の公立医療機関が存続する中、医師不足による収入減、非効率的な運営により、病院事業の累積赤字は150億円を超える。地域医療が崩壊しかねない登米市の現状を報告する。(登米支局・小島直広)

 「累積赤字が151億円ある。資金不足も発生し、経営は危機的な状況だ」
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 9月7日にあった登米市議会本会議。熊谷盛広市長は2017年度の市病院事業会計決算の厳しい現状を議員らに説明した。

<毎年十数億円も>
 05年の9町合併で誕生した登米市は南方、石越の2町を除く7町が運営していた5病院2診療所と債務を引き継いだ。05年度末の累積赤字は58億円だったが、その後急増。東日本大震災後の11年度から3カ年は横ばいとなったものの、14年度から再び毎年十数億円ずつ赤字が積み上がった。
 17年度は資金不足が約7億5000万円発生し、医業収益に占める割合は12.7%となった。地方財政法が定める10%基準を初めて上回ったため、市の病院事業は借り入れの際に県の許可が必要となる「起債許可団体」に転落した。
 巨額赤字の解消に向け、市も手は打ってきた。08年に「市立病院改革プラン」を策定。合併当時は五つだった病院のうち、08年度に登米(とよま)病院(旧登米町)、11年度によねやま病院(旧米山町)を診療所化して、経営効率化に取り組んだ。
 16年度から10カ年の市病院事業中長期計画もまとめた。医師確保に重点を置き、東北大医学部などとの連携を図ってきたが、勤務医の減少に歯止めがかからず、患者も減少して医業収益は右肩下がりが続く。
 常勤医の数を近隣自治体の拠点病院と比べると、人口13万の大崎市の大崎市民病院は161人、人口6万9000の栗原市の栗原中央病院が31人。これに対し人口8万の登米市民病院は18人と極端に少ない。

<「医師の集約を」>
 17年4月に就任した登米市の大内憲明病院事業管理者(元東北大医学部長)は「医師不足や医療を取り巻く時代の変化に、登米市が対応してこなかった結果だ」と断じる。
 大内氏が指摘するのは、医師免許を取得した医師に2年間の研修を義務付けた臨床研修制度への対応だ。登米市民病院は国から臨床研修病院(基幹型)の指定を受けていないため、研修医の受け入れができない。指定には17年度に2684人だった入院患者数を3000人にする必要がある。
 県によると、県内では登米市近隣の大崎市民病院、栗原中央病院、石巻と気仙沼の両市立病院を含む18病院が指定を受け、若手医師の定着を図っている。
 大内氏は「医師が地域に根付くには、若い時に勤務した初任地の経験が物を言う。登米市は若手が来たくとも来られない環境にあるから、医師が増えない」と指摘。「臨床研修病院指定は必須条件。入院患者数を増やすためにも拠点となる市民病院に医師を集約するしかない」と強調する。



https://www.kahoku.co.jp/tohokunews/201810/20181019_11020.html
<登米市議会>医師不足への危機感、市民と共有 市内5ヵ所で意見交換会 
2018年10月19日金曜日 河北新報

 宮城県登米市議会は18日、市民と議会の意見交換会を開き、「登米市の地域医療を考える」をテーマに、市立病院の医師不足問題などについて話し合った。
 意見交換会は市内5カ所で開かれ、うち2カ所で医療問題についての議論が行われた。中田農村環境改善センター(同市中田町)であった交換会には市議5人と市民25人が参加した。
 議会側が、国が進める地域医療政策の動向や地域包括ケアシステム、市の病院事業中長期計画や経営状況などについて説明し、参加者から意見を聞いた。
 人口8万の登米市で、3病院と4診療所(登米、津山は休診中)ある市立病院の医師が30人と他市に比べて極めて少ない現状について「医師不足は市の大問題」「市も議会ももっと危機感を持って取り組んでほしい」という声が上がった。
 医師免許取得者に義務付けられている臨床研修の受け皿病院がなく、若手医師が市内に勤務できない現状については「継続的に医者が来ることができるシステムを、早急につくる必要がある」との意見が出た。
 6日に市が主催し、約300人が聴講した市民公開シンポジウムも聞いた女性は「市長も病院事業管理者も、経営は非常にひどい状態だと言っていた。切迫感は大きく、市民が医療についてもっと真剣に考えていく必要がある」と訴えた。及川昌憲議長は「広く市民の声を聞きながら、きちんと向き合っていきたい」と述べた。
 19日は午後7時から、登米(とよま)、南方の両公民館で地域医療をテーマに意見交換会がある。連絡先は議会事務局0220(22)1913。



https://www.asahi.com/articles/ASLBL46LYLBLPLXB00H.html
香川)県立3病院に是正勧告 労基署 背景に医師不足 
多知川節子2018年10月19日03時00分

 香川県立の3病院が、医師らに違法な時間外労働をさせたとして、2015年から今年にかけて労働基準監督署から是正勧告を受けた。各病院が取材に対し、明らかにした。長時間労働が常態化する背景には、慢性的な医師不足の問題がある。

 勧告は、県立白鳥病院(東かがわ市)が15年11月と17年6月の2回、県立中央病院(高松市)と県立丸亀病院(丸亀市)が今年1月に各1回、受けていた。いずれも時間外労働に関する労使協定(36協定)を超えて働かせたとされた。

 白鳥病院では14年度、「過労死ライン」とされる月80時間を上回る月100時間超の時間外労働が、医師、技師、事務職で1人ずつあり、回数もそれぞれ4回、3回、9回にのぼった。

 医師は昨年度、技師は今年度に…人ずつ増やし、事務の業務分担も見直した。ただ、緊急の手術や重症患者への対応があり、医師の長時間労働は完全に解消できていないという。

 中央病院では昨年6月、最多の9人が月100時間を超えて時間外労働をしていた。最長で月198時間の医師もいた。勧告後に常勤医師7人を採用したが、「診療科によっては、なお不足気味で100時間超えが残っている」(事務局)という。

 精神科の救急拠点病院である丸亀病院は、精神科の医師2人が36協定の月上限70時間を超える時間外労働をしていた。20カ月間で1人は20回、もう1人も13回あり、最長で月217時間もあった。

 今年度、精神科医師1人を増やし、さらに募集を続けているが、採用に至っていない。事務局の担当者は「救急対応で精神科医が当直をせざるをえないが、特定の医師に偏らないよう平準化したい。法令順守と医師の健康管理の観点から是正に努めたい」と話す。

背景に医師不足 地域偏在も
 医師らの長時間労働は全国的な問題になっている。医師不足は県内でも顕著で、地域による人数の偏りや高齢化が課題だ。

 県によると、丸亀病院は精神科医が足りず、6病棟のうち3病棟を14年から休止している。白鳥病院では、10年の開院時に予定していた脳神経外科、耳鼻咽喉(いんこう)科、呼吸器外科の3科が開設できないままだ。中央病院も救急、麻酔など一部の診療科で人手不足感が強いという。

 厚生労働省の調査(16年)では、県内の医療機関における医師の届け出数は2683人。人口10万人当たり276人となり、全国平均(240・1人)を上回る。

 ただ、地域別でみると、高松エリアでは342・4人なのに対し、東讃の大川エリアは153・5人、小豆エリアは158・2人と平均を大きく下回る。指導医や症例が多い都市部に集中する傾向が強いといい、地域偏在は大きな課題だ。

 また、45歳未満の医師の割合は35・9%で、全国の41・5%を下回る。香川大医学部を卒業しても、臨床研修の段階で県外に出ることが多く、若手医師の確保も重要な課題という。

 こうした状況を受けて、県は修学資金を貸し付け、指定する医療機関で一定期間働けば返還を免除する「地域枠」を香川大医学部の入試で設けている。07年度に始め、今年度は14人分。県立病院でも、幹部が近隣県の大学を回り、地域貢献の視点から医師確保の依頼を続けているという。(多知川節子)



https://www.cbnews.jp/news/entry/20181019175148
市立病院の医師が「大量離職」、厚生病院と統合へ
岐阜県土岐市が再編案
 
2018年10月20日 05:00 CB News

 岐阜県土岐市は、病院事業の再編・ネットワーク化と経営形態の見直しに関する案をまとめた。市立総合病院(350床)の医師の「大量離職」で外来や救急医療を縮小したため、近隣病院がしわ寄せを受けていた。医師不足による診療制限を解消するため、市立総合病院と同市と隣接する瑞浪市の東濃厚生病院(270床)と「経営一体化を図る」との方向性を打ち出している。【新井哉】

 土岐市の再編案によると、市立総合病院を中心とする半径10キロほどの圏内に8つの病院が集中しており、同市在住者の医療機関の利用は分散している。また、将来の人口減少による歳入の減少、少子高齢化への対応にかかる社会保障費の増加が見込まれており、市に財政的な余裕はない。

 市立総合病院については、現在地への移転・開院から29年が経過し、老朽化による大規模修繕が必要で、多額の費用負担が見込まれている。こうした状況に加え、2017年度末には医師9人が離職し、救急受け入れ態勢の維持が困難となった。

 9月6日に開かれた同市病院事業改革プラン推進委員会の会合では、委員から「東濃厚生と一緒にならない限り、大学医局は医者を出してくれない」「どの病院も医師の取り合いになっている。早く一病院化にならない限り、どんどん医師は減っていってしまう」などと統合を求める意見が相次いだ。

 こうした状況を踏まえ、再編案は、近隣病院と統合し、医療機能を再編する必要性を示している。統合の具体的な方法については、関係者の瑞浪市、東濃厚生病院を運営するJA岐阜厚生連と協議を行う方向性を明記。「JA岐阜厚生連が指定管理者となり、東濃厚生病院との経営一体化を図ることで、両病院間の連携強化、機能分化を進め、東濃中部における医療提供体制を確保する」としている。



https://www.m3.com/news/iryoishin/636077
「現状を国民に知らせて世論作れ」保団連
損税、診療報酬改定、医師の働き方に課題
 
レポート 2018年10月19日 (金)配信岩崎雅子(m3.com編集部)

 全国保険医団体連合会(会長:住江憲勇氏)は10月18日、マスコミ懇談会を開き、「(行政を変えるためには)医療業界の現状を国民に知らせることで、地域と人と患者を巻き込んで世論を形成していく必要がある」と訴えた。住江氏は「国民の命、健康、暮らしをどう守るか、それを支える地域での第一線の医療機関をどう守るかという観点で情報を提供したい」と懇談会の趣旨を説明。▽消費税損税問題▽診療報酬改定の周知期間▽医師の働き方改革──の3 点を取り上げた。

 消費税損税問題では理事の馬場一郎氏が、損税発生の仕組みと診療報酬に上乗せする現在の損税対応策を説明。保団連が2018年3~4月に実施した「消費税負担額概算調査」の結果、無床診療所で年間平均218.6万円、有床診療所で年間平均767.9万円の損税が発生しているとし、「医療は非課税と言いながら、現実には患者が消費増税を負担することを国民に知ってほしい」と訴えた。

 馬場氏は、診療報酬による補てんは患者への負担転嫁だと強調。「診療報酬の上乗せでは限界があり、ゼロ税率を実現する必要がある」と主張し、「ゼロ税率は医療機関が潤うものではなく、患者のためだと理解してほしい」と述べた。

診療報酬改定周知「最低2カ月確保を」
 診療報酬改定に関しては、「改定内容の周知期間が短すぎる」と説明。診療報酬の改定内容は2018年3月 に公表され、疑義解釈は3月30日に通知された。保団連には医師から「準備が整わないまま4月1日になる」などの意見が届いているといい、理事の武田浩一氏は、「告知から実施まで、疑義解釈を含めて少なくとも2カ月以上の期間が必要」と強調。「レセプト出力のシステムが間に合わない可能性もあり、患者への説明もままならない。現場が混乱する」とした。

 また、診療報酬の複雑さにも言及。「会計窓口事務が煩雑で人件費がとても高く、医師と看護師を助ける人を雇えない矛盾がある」「在宅医療をやってみようかなという先生が、『診療報酬が複雑すぎる』とやめてしまう例がある」などと実情を述べた。

医師は「圧倒的に足りていない」
 医師の働き方改革では、日本医学会連合「労働環境検討委員会」委員の本田宏氏が、「地域医療の確保のためには人的支援、財政的支援が必要。このままでは、消費増税で地域診療機関がなくなる」と主張した。日本は国民1人当たりの診療医師数が、一番充足している徳島県でもOECD加盟国内の平均に満たないとし、「圧倒的に医師が足りないのに、厚生労働省 は『医師が余る』と人数を削減している」と指摘。「過労死ラインを超えれば、安全な医療は守れない」と訴えた。

 本田氏は医師の雇用環境改善に向け、フィジシャン・アシスタント(PA)導入の必要性も強調し、「PA導入を裏打ちする財源を確保していく必要がある」とした。医師の働き方改革に関しては、ドクターズ・デモンストレーションが10月27日、シンポジウム『医師不足・医療崩壊「働き方改革」でどうなる!?~あなたの命は守られますか?~』を開催する。全国自治体病院協議会副会長の原義人氏や、全日本病院協会副会長の美原盤氏らが登壇する予定だ(詳細は、全国医師ユニオンホームページ)。



https://www.news-postseven.com/archives/20181015_754804.html
医師の競争が激しいのは西日本、東日本では重大医療事故目立つ 
2018.10.15 07:00 ※SAPIO2018年9・10月号

 国民皆保険の制度下では病院に支払う受診料は全国一律。提供される医療サービスも同じと考えがちだ。だが、実際は東日本と西日本の医療環境は厳然たる格差がある。厚生労働省によると、人口10万人あたりの医師数が最も多いのが徳島県の315.9人、次いで京都府314.9人、高知県306.0人、最も少ないのが埼玉県160.1人、次いで茨城県180.4人、千葉県189.9人となっている(「2016年医師・歯科医師・薬剤師調査」より)。
 
 なぜ関東に医師が少ないのか。最大の要因は大学医学部が圧倒的に西日本に偏在していることだ。医療行政などを研究する医療ガバナンス研究所理事長の上昌広氏が問題の本質に迫る。

 * * *
 医師不足はそのまま地域の医療レベルに直結する。競争相手が多ければ、患者の取り合いになり、サービスの質の低い医療機関は淘汰される。

 福岡県久留米市のある開業医から、顧客となる患者を勧誘するためにバーに飲みに行き営業活動をすると聞いたときは本当に驚いた。患者が来るのを待つばかりの関東周辺の開業医とは大違いだ。

 大学病院においても関西では京都大と大阪大が、中国地方では広島大、岡山大、山口大が、九州・沖縄では8つの国立大学医学部が競い合っている。至近距離にライバルがいることで、必然的に医療レベルは高まる。

 一方、東日本では重大な医療事故が目立つ。2014~2015年には、群馬大学医学部附属病院や千葉県がんセンターで、過去、腹腔鏡手術のあと患者が相次いで死亡していたことが発覚。

 さらに、東京慈恵会医科大学附属病院で、肺がんの疑いがある男性の画像診断報告書を主治医が確認せず、約1年間放置した問題(2017年)や、東京女子医科大病院で抗てんかん薬を投与された女性が副作用で死亡した問題(2014年)など、医療事故の多さは医療レベルの低さを示している。

 こういうと、「東京に集中する全国メディアが報じるから目立つだけ」と反論する人がいる。しかし、医療の質につながる指標として大学病院の医師100人あたりの臨床論文発表数を調べてみると、上位4位まで非関東圏の医学部が占め、京大(1位)、阪大(3位)、神戸大(10位)と関西圏の医学部が健闘している。

 医学研究への力の入れ具合が、地域の医療レベルに反映しているのではないか。

●上 昌広 かみ・まさひろ/1968年兵庫県生まれ。1993年、東京大学医学部卒業。1999年、同大学大学院医学系研究科博士課程修了。東京大学医科学研究所特任教授などを経て2016年よりNPO法人医療ガバナンス研究所を立ち上げ、研究活動を続けている。『日本の医療格差は9倍』(光文社新書)、『病院は東京から破綻する』(朝日新聞出版)など著書多数。



https://news.nifty.com/article/domestic/society/12180-107742/
医療の首都圏一極集中は幻想 看護師も医学療法士も西高東低 
2018年10月19日 07時00分 NEWSポストセブン※SAPIO2018年9・10月号
上 昌広

人口10万人あたりの看護師・准看護師数
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 国民皆保険の制度下では病院に支払う受診料は全国一律。提供される医療サービスも同じと考えがちだ。だが、実際は東日本と西日本の医療環境は厳然たる格差がある。医療行政などを研究する医療ガバナンス研究所理事長の上昌広氏が格差問題の本質に迫る。

 * * *
 関東には医師が少ない。ひとりの医師が診察できる患者数は物理的に限界があるから、絶対数でなく人口比で見るべきだ。

 厚生労働省によると、人口10万人あたりの医師数が最も多いのが徳島県の315.9人、次いで京都府314.9人、高知県306.0人、最も少ないのが埼玉県160.1人、次いで茨城県180.4人、千葉県189.9人となっている(「2016年医師・歯科医師・薬剤師調査」より)。

 なぜ関東に医師が少ないのか。最大の要因は大学医学部が圧倒的に西日本に偏在していることだ。

 例えば、人口約398万人の四国には4つの医学部があるが、人口約4260万人の関東には25しかなく、人口比では2倍近い差がある。国立大学医学部に限れば、関東には5つで四国はすべてが国立大だから、実に9倍もの差がある。

 医師とともに働く医療スタッフの数も西高東低の傾向にある。医学部に比例して関東で看護学校や看護学部が少ないのに加え、特に看護師は女性の割合が高いことから医師以上に地元での就職傾向が強く、他地域への移住が期待できない。

 2014年、千葉県は県内59病院で合計2517床が稼働していないと発表したが、このうち38病院は看護師不足が理由だった。病床が閉鎖されれば、住民はまともな医療サービスを受けられなくなるばかりか、医療事故も起きやすくなる。

 リハビリを行う専門家である理学療法士も関東で不足している。最近のリハビリは、怪我や脳卒中の回復期だけでなく、心筋梗塞や呼吸器疾患、さらにはがんの手術後などにも行われるようになり、その守備範囲は拡大している。理学療法士が少なければ、適切なリハビリが行えないせいで、寝たきり患者が増えることも考えられる。

 関東で医師数を増やそうにもライバルを増やしたくない日本医師会がなかなか首を縦に振らないし、看護師、理学療法士の養成も遅きに失している。今後団塊世代が後期高齢者となって需要が激増すると、医師が少し増えたくらいでは大きく改善する見込みはない。

 さらに、医療先進地の西日本では、最近新たな動きがある。遠隔画像診断の技術を確立した、広島にあるエムネスという医療ベンチャーは医療とITを融合させて新たなサービスを展開しており、そこに目を付けた米グーグルは共同で日本での遠隔診断事業を進めようとしている。

 こうした事例には事欠かないほど、時代は動いている。少なくとも医療に関しては「首都圏一極集中」など幻想にすぎないことを認識するべきだ。

●かみ・まさひろ/1968年兵庫県生まれ。1993年、東京大学医学部卒業。1999年、同大学大学院医学系研究科博士課程修了。東京大学医科学研究所特任教授などを経て2016年よりNPO法人医療ガバナンス研究所を立ち上げ、研究活動を続けている。『日本の医療格差は9倍』(光文社新書)、『病院は東京から破綻する』(朝日新聞出版)など著書多数。



https://www.medwatch.jp/?p=22908
医師の働き方改革、地域医療提供体制が崩壊しないよう十分な配慮を―四病協 
2018年10月15日|医療現場から MedWatch

 地域医療を守りながら、医師の働き方改革を進める必要がある。宿日直許可基準については医師の働き方の実態を踏まえた見直しを行うとともに、厚労省医政局でガイドラインを定めて、医療行政当局が運用・監督することが求められる。より多職種にタスク・シフティングできるような仕組みを検討する。時間外労働の上限については、地域医療を確保するために「特例」「例外」を検討する必要がある―。

 日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会、日本精神科病院協会で構成される四病院団体協議会(四病協)は10月10日、根本匠厚生労働大臣に宛てて、こういった内容の「医師の働き方改革」に向けた要望を行いました(日病のサイトはこちら)。

「医療の質低下」「地域医療の崩壊」が生じないような働き方改革が求められる
 安倍晋三内閣の進める「働き方改革」の目玉の1つに「罰則付き時間外労働の上限規制導入」があります。時間外労働の限度を「1か月当たり45時間、かつ1年当たり360時間」等と定め、これらに違反した場合には事業主に罰則が科されることになります(労使合意による上限超過も可能だが、そこにも厳格な制限を課す)。

勤務医も、この時間外労働規制の対象に含めることとされましたが、医師の応召義務など、医療には特殊性があるため、「医療界の参加の下で検討の場(検討会)を設け、質の高い新たな医療と医療現場の新たな働き方の実現を目指し、規制の具体的な在り方、労働時間の短縮策等について検討し、結論を得る」こととされました。

検討会では、「単なる労働時間」の議論では、地域医療の確保が難しくなり、また将来の医療水準が低下してしまうことなどを危惧し、さまざまな角度から「医師の働き方改革」を検討。今年度末(2019年3月)の意見とりまとめに向けて、(A)働き方改革の議論を契機とした、今後目指していく医療提供の姿(▼国民の医療のかかり方▼タスク・シフティング等の効率化▼医療従事者の勤務環境改善—など)(B)働き方改革の検討において考慮すべき、医師の特殊性を含む医療の特性(応召義務など)(C)医師の働き方に関する制度上の論点(▼時間外労働の上限時間数の設定▼宿日直や自己研鑽の取扱い―など)—の3つのテーマを併行して議論していく方針を決め、これまでに「宿日直許可基準を現代の医療に合うように見直す」「自己研鑽と労働の区分けを明確にしていく」などの方向が固められています(関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら)。

さらに、検討会には「医療界の統一見解」となる「医師の働き方改革に関する意見書」も提示されました。また、日本医師会や四病協の幹部のみならず、若手医師も交えて、▼医師の労働時間上限に関する特別条項を設け、過労死ライン等を参考に労働時間上限を設定する▼「特別条項」を超えた労働をしなければならない時期等もあり、「特別条項の特例」を設け、第三者機関で特例の対象としてよいかの承認を得る―といった仕組みを検討する必要性を訴える内容となっています(関連記事はこちら)。

 
そうした中で四病協では、根本厚労相に宛てて(1)医師の応召義務(2)タスク・シフティング(3)宿日直許可基準(4)自己研鑽(5)時間外労働時間の医師特例―の5点について要望を行いました。今後、佳境を迎える検討会論議に大きな影響を与えそうです。

まず(1)の応召義務については、▼地域の医療提供体制▼医療機関の義務▼医師個人の義務―の関係、「労働時間規制と応召義務」の関係を明確に整理するよう求めています。この点、厚生労働省研究班では「応召義務は、倫理的規定に過ぎず、医師は厳しく捉え過ぎている」(これが長時間労働を招く一因)とし、今後、▼救急医療▼勤務時間外の対応▼病状等に応じた適切な医療機関への転院▼患者の迷惑行為―など、場面に応じた「応召義務の在り方」を体系的に示していく考えを示しています(関連記事はこちら)。

ただし四病協では、「常に労働時間規制が優先され、結果として患者の生命が脅かされることがあってはならない」と強調。国民の医療へのニーズや医師の社会的使命に鑑みた整理が必要と訴えています。

また(2)のタスク・シフティングについては、現在でも「特定行為研修制度」(定められた特定行為研修を修了した看護師は、医師の包括的指示の下に一定の医行為(特定行為)を実施できる)があり、医師の業務負担軽減に一役買うと期待されています。しかし現在の特定行為研修制度では、「個別行為(行為・分野ごとに特定行為研修が定められている)ごとにしか業務を担えない」ため、十分にタスク・シフティングを進められないと四病協は指摘。今後、例えば「術後の病棟管理業務」など、一連の業務を担えるよう、財政支援も含めた制度の見直しを行うよう求めています。

この点、特定行為研修制度の見直しが、医道審議会・保健師助産師看護師分科会の「看護師特定行為・研修部会」で議論されており、厚労省は「在宅」「介護」「周術期管理」という一連の行為を対象にした研修実施を可能とする仕組みを提案しています。四病協の要望とどこまで合致するのか、今後の部会論議にも注目が集まります(関連記事はこちら)。

さらに四病協では、▼薬剤師▼看護師▼臨床工学技士▼救急救命士―などの有資格者に対し、「一定の教育」の下で、役割分担にとらわれない業務移管が可能な仕組みも検討するよう求めています。特定行為研修制度を他職種にも広く拡大するイメージに近いかもしれません。

 
さらに(3)の宿日直許可基準については、検討会で議論されているように「現在の医師の働き方に即したもの」へ見直すとともに、▼厚労省医政局で「ある行為が宿日直許可基準に該当するのか」のガイドラインを作成し、医療行政当局が監督する(医療の専門家でない労働基準監督署では判断内容が区々となってしまうため)▼宿日直許可を受けられない勤務実態にある病院では、労務管理・勤務管理適正化に向けた財政支援を行う(宿日直許可を得られない場合、夜間の医師業務には時間外手当の支払いが必要となり、また時間外上限に達してしまうため、より多くの医師を雇用する必要がある)—よう求めています(関連記事はこちら)。

一方、(4)の自己研鑽については、「医師は、患者の治療に自ら参加することでしか十分な研鑽を積めない」点を重視し、「研鑽を抑制しないような制度」を検討するよう強く求めています。検討会では、「労働に近い自己研鑽」「労働に該当しない純粋な自己研鑽」などの区分けをすることが議論されていますが、例えば「自己研鑽の多くが労働に近い」とされれば、より早く時間外上限に達してしまうため、自己研鑽を十分に行えなくなってしまう可能性があります。また医師が自主的に自己研鑽を行おうとしても、病院側が労基法違反等を恐れ「早く帰宅しなさい。病院に残っていてはいけない」との指導を行えば、医師のモチベーションは下がりかねず、結果として「医療の質低下」につながる可能性があります。これは患者・国民にとっても大きな不利益となるため、現場の実態にマッチした仕組みが求められます(関連記事はこちら)。

なお、(5)の「上限の特例」に関しては、「一律に医師の労働時間を制限すれば、医療提供体制の崩壊につながる」ことを四病協は危惧。1人1人の医師の労働時間を制限した上で、今の医療提供体制を確保しようとすれば、「より多くの医師」を確保しなければなりません。しかし、現在でも「医師不足」が叫ばれている地域では、これ以上の医師確保は困難であり、また、医師が不足していない病院であっても「人件費の高騰」に直結してしまいます。一方、医師を増やさずに、労働時間を制限すれば、それは「医療提供の縮小」(救急医療の制限など)を意味します。四病協では、こうした状況を総合的に考え、「時間外労働の上限の『例外』『特例』に十分に配慮する」よう強く求めています。



http://www.sankeibiz.jp/business/news/181018/prl1810180902001-n1.htm
<医師653名が語る!>東京医大の不正入試のようなことが起きるのは何故?アンケートから浮かび上がる医師の深刻な労働実態 
2018.10.18 09:02 SANKEI Biz

 東京医科大学が大学入試において女子受験生を減点していた問題について、株式会社メディウェルは会員医師へアンケート調査を実施し、653名から得た回答結果を公表しました。
7つの自由回答項目で総計1,495件もの回答が集まり、東京医大の入試での女子減点に関する医師向けの調査として最大規模のものとなっています。

 URL: https://epilogi.dr-10.com/articles/3146/

 匿名の医師653人から寄せられた総計1,495件の本音の自由回答からは、東京医科大学の入試での女子受験生減点の背景には、先行する調査からはうかがい知れなかった単なる入試問題に収まりきらない、医師の労働環境をめぐる構造的な問題があることが浮かび上がってきます。

 本アンケートでは単なる入試問題の是非にとどまらず、その背景として考えられる、医師間の性差別の問題や、女性医師の割合増加に伴う医療現場への影響、また、医学部入試とその後の大学医局への入局との関係などについても調査しています。

 調査の概要については、以下のようになっています。

 ■調査概要
調査内容 : 東京医科大学での入試における女子減点や
その背景事情に関する医師へのアンケート調査
調査対象 : 株式会社メディウェルに登録している医師会員
調査時期 : 2018年8月28日~2018年9月9日
有効回答数: 653件
公開URL : https://epilogi.dr-10.com/articles/3146/

 ■結果の概要
・東京医科大学の入試での女子減点の対応については「必要」が55%
・医学部生・医師として性別による不当な扱いを受けた(見聞きした)経験は「ある」が44%
・67%の医師は「女性医師の割合の増加が医師不足や診療科の偏在につながる」と回答
・「女性医師の割合の増加により現場が回らなくなることが実際に起きている」と回答した医師は44%(「起きていない」の33%よりも多い結果)
・「本件の背景に、医学部入試が実態としてその後の医局員の選抜・確保の機能を兼ねていることがある」と考える医師が59%

 ■自由回答(一部抜粋)
<医学部生・医師として性別による不当な扱いを受けた(見聞きした)経験>
「どうせ辞めるから女は要らない、と公言してる医局があった」
「内科、外科などの入局時に3年間は妊娠しないという誓約書を書かされた」
「男性優先で症例を決める、医局派遣先は男性優先、バイト先も男性優先」
「手術をする際に女医は嫌だと言われた」
「パワハラが問題となっている病院で女性では耐えれないとの判断で男性医師が度々送り込まれる」
「男性医師への負担増、でも女性医師への給与は同じ。医師になってからはむしろ男性医師への逆差別と感じる」

 <東京医大の女子減点のニュースやその背景となる問題に関する自由回答>
「当直や時間外当番などしない女医でも男性医師と同じ1名と換算されるので、一緒に働く男性医師の負担は増えるだけです」
「表向きは良くない事だが、現実問題仕方ないのではないか。美容皮膚科医ばかり増えても国民は救えない。理想を語るばかりで現実を直視しないと医療現場は崩壊する」
「不可能な予測で女性の医師は皆が皆やる気が低いと言われるのは間違いと思います」
「職場環境の改善を怠り、そのしわ寄せを女子学生に押し付けていた形だと思われる」

 東京医科大学では、入試での女性減点の報道を受け、初の女性学長が就任する見通しとなっています。しかし、今回の調査を踏まえると、本件は一大学の問題として片づけられるものではなく、医師の働き方や医療体制に根付いた構造的な問題があることが浮かび上がります。

 これまで35,000人以上の医師の「納得のいくキャリア」の実現を支援してきた株式会社メディウェルは、医師の現場の意見が反映された本調査の公表を通じて、医師にとってより働きやすい環境作りに少しでも貢献できればと考えております。

 調査の詳細に関しましては以下のURLをご参照ください。
https://epilogi.dr-10.com/articles/3146/

 ■引用・転載時のお願い
・本調査結果の引用・転載時には、「株式会社メディウェル」による調査である旨の明記をお願いいたします。

 ・WEB上での引用・転載を行なう場合には、「株式会社メディウェル」による調査である旨の明記と、引用元のURL( https://epilogi.dr-10.com/articles/3146/ )へのリンク付与をお願いいたします。

 ■サービス・会社概要
【エピロギ】
URL : https://epilogi.dr-10.com/
サイト概要: 2015年より運営している医師向けキャリア支援ウェブマガジン

 【医師転職ドットコム】
URL : https://www.dr-10.com/
サイト概要: 2004年より運営している会員数35,000人以上の医師向け転職支援サイト

 【会社概要】
企業名 : 株式会社メディウェル( https://www.mediwel.net/ )
所在地 : 〒060-0001 北海道札幌市中央区北1条西5丁目2番地 興銀ビル9階
事業内容: 医療機関を対象とした経営コンサルティング事業、
病院経営に関する情報発信、
医療従事者の紹介事業、医療関係職員の研修、
セミナー並びに各種イベント企画、立案
代表者 : 代表取締役 中村 知廣



https://www.medwatch.jp/?p=22958
11月にも「大学医学部入試に係る規範」制定、不合理な入試制度には改善求める―医学部長病院長会議 
2018年10月17日|医療現場から MedWatch

 「国民に理解される医学部入試」制度とするため、1か月ほどかけて「各大学医学部の拠り所となる規範」を構築。その後、各大学医学部の選抜要綱などを精査し、必要があれば本年度(2018年度)中に改善を求める―。

 全国医学部長病院長会議は10月16日に緊急記者会見を開き、こうした方針を明確にしました(関連記事はこちら)。
 
規範に沿った入試制度を各大学で構築し、それを一定の範囲で公表することが必要
 一部の大学医学部において、学生の選考にあたり女学生や浪人生を不利に扱っていることが明らかになっています。そうした中で全国医学部長病院長会議では、「国民に理解される公正・公平な入試制度の実現」を目指し、(1)▼性別▼浪人年数▼内部進学▼地域枠—など「様々な入学枠に関する公平性」の考え方(2)募集要項など「受験生への事前の情報提供」の在り方—などの自律的な検討を開始しました(関連記事はこちら)。

10月16の緊急記者会見では、全国医学部長病院長会議「大学医学部入学試験制度検討小委員会」(以下、小委員会)の嘉山孝正委員長(山形大学医学部参与)が検討に向けた考えを詳細に説明しました。
 
嘉山委員長は、まず医学部における学生選抜の大原則が、「国民にとって良き医療人になりうる人材」を選ぶ点にあることを強調。臨床に携わる医師は、常に「患者という人間」を相手に業務を行うため、学力のみを備え(ペーパーテストの成績が良い)ていればよいというわけにはいきません。嘉山委員長は「疾患に罹患すれば心に痛み(pain)が生じる。これを取り除くのも医師の仕事である」と説明します。
こうした大前提に立って、各大学医学部では独自の「アドミッションポリシー(入学者受け入れ方針)」を固め、さまざまな入試制度を設けています。例えば北海道大学医学部では、通常の大学入試のほかに、▼AO入試(学力試験を課さず、高等学校における成績や小論文、面接などで人物を評価)▼学士編入試▼帰国子女入試―を実施しています。

現在、この各大学医学部独自の「アドミッションポリシー」について、「不適切なものがあるのではないか」「公平・公正な仕組みとなっていないのではないか」といった指摘が出ているのです。嘉山委員長は「小委員会で、どこまでアドミッションポリシーの独自性が認められるのかを早急に議論し、1か月ほどで『規範』を示す」考えを提示しました。例えば、一部大学では「現役・1浪には加点を行うが、2浪生には加点を行わない」、「男子学生に加点を行い、女子学生には加点を行わない」などの選抜ルールを設けているといいますが、これらが不合理なのか、合理的なのかを判断する基準となるイメージです。

非常に難しい議論となることが予想されます。例えば、東京女子医科大学では男子学生は入学できません。これは「性差別」に該当すると見ることもできますが、「女性医師の育成に特化する」という大学の考え方があり、さらに長年の歴史の中で国民から認容されているため「アドミッションポリシーとして認められる」と判断されそうです。しかし、新たに「女子医科大学を設置し、そこには男子学生は入学できない」というケースが生じた場合、アドミッションポリシーとして認められるかは極めて不透明です。

さらに「地域枠」についても、医師少数地域への対策として広く許容されていますが、人口減少が進み、仮に「医師不足が解消されてきた」暁には、「アドミッションポリシーとして認容できるか」という議論が生じる可能性もあります。

「どこまでがアドミッションポリシーとして許容され、どこからが『不公正・不公平』として許されないか」が規範の中で示されますが、どのような内容となるのか要注目です。

 
また、ある大学医学部が、例えば「多浪生よりも現役生の方が、将来、学力等が伸びるというエビデンスがある。これに基づき現役生を優先する」というアドミッションポリシーが合理的と判断され(そう判断されるかどうかは、現時点ではもちろん不明)、打ち立てたとして、それが受験生に公表されていることが求められます。多浪生は、そのアドミッションポリシーを見て、「やはり当該大学医学部に入学したい」と考えるか、「他大学医学部を目指そう」と考えるか、その検討の機会が与えられてしかるべきだからです。

ただし嘉山委員長は、▼「公表すれば、すべてが認められる」わけではない(当然、規範に合致しなければならない)▼あまりに細かい数字などを示すことが難しい場合もある―とし、公表の方針についても整理を行う考えを示しました。後者については、例えば「附属高等学校の成績優秀者について、別途の合格枠を設ける」というアドミッションポリシーが設定されたとして、「その人数までも公表すべきか」という問題です。

今後、各大学医学部では「規範」に則ったアドミッションポリシーを設定し、それを一定の範囲で公表することが求められるようになります。もっとも、来年度(2019年度)の入学生に関しては、各大学医学部ですでに入試要項等を固めているため、現時点で変更を求めるとなれば受験生も混乱しかねません。制度的には「2020年度の入学生に向けた入試」から規範が適用されることになります(もちろん、不合理な内容については、2019年度においても各大学において是正・改善することが求められる)。

さらに嘉山委員長は、規範に照らして「不合理」なアドミッションポリシーがあれば改善を求めていくことになるとも言及。現在、文部科学省で各大学医学部の入試要項等の詳細が調査されており、その結果を規範に照らし、必要があれば改善勧告などが出されることになるでしょう。
 


https://www.asahi.com/articles/ASLBK3VTRLBKUBQU00C.html?iref=com_apitop
公設民営の新病院、課題解決になるか 地域格差の懸念も 
太田康夫2018年10月17日15時00分 朝日新聞

 赤字経営が続く公立病院は閉鎖し、「公設民営」の新病院で将来の医療体制を整える――。兵庫県川西市がそんな基本構想案をまとめ、4年後の開院をめざしている。総事業費は274億円。計画は課題解決の「特効薬」なのだろうか。21日に投開票される市長選で誕生する新リーダーが、そのかじ取りを担う。

市立病院の公設民営化、指定管理者決まる 兵庫・川西
 構想を進めてきたのは、3期目の大塩民生市長(72)。市長選には立候補せず、今任期で引退する。市は、市民の意見を聴くパブリックコメントの受け付けをすでに終え、年内に計画を確定させる方針だ。

 市によると、閉鎖するのは、市北部にある市立川西病院(250床、東畦野5丁目)。築35年が経ち、市は「老朽化し、建て替える必要がある」とする。

 一方、新病院「市立総合医療センター」(仮称)は市が建設し、運営は市内の医療法人「協和会」が担う。市議会は3月、協和会を指定管理者とする議案を賛成多数で可決した。

 新病院は、中心市街地に移転する本院「キセラ川西センター」(400床、火打1丁目)と、現在の市立川西病院の敷地内につくる分院「北部診療所」からなる。協和会も市役所そばの協立病院(中央町、313床)を閉じ、新病院に統合する。

 市立川西病院の経営は「火の車」だった。

 医師不足による診療科や病床数の減少などで、経営は2002年度から赤字が続く。14年度決算では、資金不足比率が国の基準値を超え、「経営健全化団体」に転落した。

 市は毎年約10億円の補助金を病院に投じてきた。だが、市の財政も厳しいなか「それも限界」というのが、公設民営化の計画につながった。

 ただ、反発もある。

 一つは地域格差を不安視する声だ。市立川西病院がある北部地域では、総合病院の存続を求める運動が起きた。北部診療所には24時間対応の内科を置くが、入院や二次救急に対応する機能はなくなる。

 「安定した経営基盤を築くための計画。市民全体の利便性と医師らを確保しやすい立地を考えた」と市の担当者。だが、住民団体は計画撤回を求める署名を集め、今月までに計約1万7700人分を市に提出した。

 もう一つは膨らむ事業費への懸念だ。総額は昨年5月に公表された当初計画で176億円。それが今年7月の基本構想案で、98億円多い274億円になった。

 本院は一般病棟の377床が全室個室。7割の部屋で差額ベッド代を無料にする。市によると、患者や家族にとって快適で利用しやすい環境となるよう、協和会側が提案し、約10億円の費用を上積みした。このほか資材単価や建設コストの上昇などを見込んだという。

 借入金に対し、今後30年間に払う利子分を含めると、総事業費は355億5千万円にのぼる。

 協和会が50%(177億7千万円)を負担し、国からの財政支援として36%(128億7千万円)を地方交付税で見込む。市の負担は全体の14%(49億1千万円)になるという。



https://www.m3.com/news/iryoishin/634740
シリーズ 医師・看護師に聞く「タスク・シフティング」
タスク・シフティング、緒に就いたばかり-医師・看護師調査◆Vol.1
「医師は医師にしかできないことを」
 
レポート 2018年10月14日 (日)配信水谷悠(m3.com編集部)

 厚生労働省での議論が佳境に入ってきた「医師の働き方改革」。勤務医の負担を軽減するための対策の一つが、必ずしも医師でなくても可能な業務を他の医療職に移管する「タスク・シフティング」だ。その中でも、医師の包括的な指示のもと、一部の医行為を行える看護師を養成する「看護師の特定行為研修制度」(ポータルサイトを参照)が2015年10月にスタートするなど、看護師にはチーム医療で多くの役割を果たすことが期待される。「タスク・シフティング」の進み具合や医師と看護師の関係について、m3.com医師会員・看護師にアンケートを実施した。

Q: 勤務先でタスク・シフティングは十分に進んでいるとお考えでしょうか?
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 「進んでいる」は全体で7.5%。「進んでいない」が48.8%を占め、まだまだ十分に進んでいるとは言いがたい状況だ。勤務先の種別ごとに見ると、「進んでいる」が公的病院で12.9%と比較的多く、次いで診療所開業医の8.6%。公立病院は7.0%、民間病院は7.1%だった。いずれの勤務先でも「どちらとも言えない」が4割前後を占めている。これに対して、看護師も「進んでいる」が比較的多く、10.4%だった。

Q: タスク・シフティングの推進について、お考えをお聞かせください【任意】
【反対】
全くもって無意味、トラブルの元凶。【55歳男性、精神科、開業医】

【医師の仕事に専念するため、推進を】
医師にしかできないことに専念するためには重要。【57歳男性、消化器内科、民間病院】
業務の集中化が解消され、業務効率が上がる。【48歳男性、小児科、公立病院】
医師には、医師にしかできない業務を集約することで、病院全体の利益につながると考えています。【47歳男性、整形外科、民間病院】
チーム医療の一環として共通の意識のもとに行えば、円滑な医療行為ができる。【66歳男性、内科、診療所勤務医】
開業医なので看護師に任せられる事は、既にもう任せている。例えば、抜糸だったり傷の消毒、ギプス巻き直しだったり。【59歳男性、整形外科、開業医】

【連携は重要】
連携不足によるミスが生じる可能性があるため、連携をしっかりすることが重要。タスク・シフティングにより、患者さんの話をしっかり聞く時間を作ることが大切だと思う。【47歳女性、小児科、診療所勤務医】
看護師のミスは結局医者の責任(医師の管理下で行うことになるので)になる。看護師達は責任を一切負いたくないのが現状。タスク・シフティングには意識改革が必要。【40歳男性、麻酔科、大学病院】
責任の所在、医学的知識に関する医療スタッフのレベルの差など、さまざまな問題をはらんでおり、一概に推進するのは賛成ではない。内容を吟味した上で少しずつ移行していくのが良いと思う。【60歳男性、内科、公立病院】
最終的な責任まで負ってくれるのであれば推進してください。どうしようもなくなって、医師に回すことはやめてください。患者側も同様に、意識改革が必要です。あと司法も最後に泥をかぶった医師をターゲットにするのはやめてください。【46歳男性、麻酔科、公的病院】

【移管される側の負担は?】
初期研修医ができる程度のことは誰でもできるので、看護師でも問題ないと思います。しかし、現在の看護師の忙しさを改善することなく、タスク・シフトをすると、看護師の業務が増えるだけで意味がないと思います。当然、病院間の差はありますが。【38歳男性、その他、公的病院】
看護師が忙しくなりそう。【50歳男性、その他、民間病院】
良いとは思うが、仕事が増えるので看護師が嫌がりそう。【28歳男性、整形外科、公立病院】
医療関係の免許を有していない看護助手などにコメディカルの業務をタスク・シフティングしないと、今度はコメディカルがオーバーワークになると思う。【40歳男性、内科、大学病院】

【待遇】
医師と看護師の能力が近づく半面、給与の面も考えなければならない。【40歳男性、循環器内科、診療所勤務医】

【意識の問題も】
指示待ちでしか働かない方も多い。プロ意識の向上が必要。【41歳女性、耳鼻咽喉科、診療所勤務医】

【患者側の受け止め方】
これまで医師のみ行えた行為を看護師が行うことで、どのように研修するか、処置のレベルをどう保つか、ミスが生じた時の対応がすぐに単独で行えるか、責任の所在がどうなるか、などいくつかの問題があります。全てをクリアしたとして、今度は患者さんがそれをどう捉えるかも個々の患者さんで異なり、難しさがあります。【54歳男性、内科、開業医】
小児科なので、家族との信頼関係がないと、推進できないです。医師と看護師が共有でき、意識や知識、いろいろな考え方が同じでも、相手の感じ方が違う、家族などの人間性に左右されるので、とても難しいところだと考えます。【54歳女性、小児科、開業医】

【調査の概要】
・調査期間:2018年10月10日~11日
・対象:m3.com医師会員、看護師
・回答者数:勤務医252人、開業医251人、看護師500人



http://medg.jp/mt/?p=8636
MRIC Vol.207
専門医制度を止めるべき13の理由 ~今からでも遅くはない この制度は一旦止めるべき~
 
医療ガバナンス学会 (2018年10月15日 06:00)
つくば市 坂根Mクリニック
坂根みち子
2018年10月15日 MRIC by 医療ガバナンス学会 発行  http://medg.jp

 本年度から専門医制度が開始されている。筆者は一開業医であり、専門医制度と何の利害関係もない。それでも制度の開始前から繰り返しこの制度を一旦止めるよう進言してきた(1)(2)(3)(4)。一番の理由は、本制度が、次世代のためにならないからである。つまり若い医師たちにとっては、彼らを育てる制度ではなく、管理するための制度設計になっている。人として当たり前の人生を過ごしながらキャリアを積むことが出来ない。さらにこれからの医療にとっては本来の目的である医師の質が向上する仕組みになっておらず制度を開始した意味がないからである。90%以上の若手医師が登録するシステムの大きな変更でありながら、あまりに拙速に事を運びすぎた。そして、検討不十分な制度のために地方の医療システムが暴力的に破壊されている。
 日本の医療界は、権威や利害関係を優先させて止めるべきものを止めずにたくさんの犠牲を払ってきた。陸軍軍医だった森鴎外らの「東大閥の権威」が脚気の原因をビタミンB1不足であると認めず、陸軍を中心に多くの脚気による死者を出したのは有名な話しである。また、1930年代にはハンセン病患者の隔離不要を唱えていた小笠原登医師の意見も「学会の権威」により潰され、らい予防法が廃止されるのは1996年まで待たなければいけなかった。
 医師の働き方改革も、長らくその必要性を指摘されてきたが、医療界は抜本的な改革を怠り、医師の健康を損ない、その家族に負担をかけてきた。結果として「患者の安全」を損なっている。今回の日本専門医機構の稚拙な事のすすめ方もまた、医師と国民に多大な負担を強いていくであろう。医療界は変革を嫌い一旦始めたことは検証せずに続ける傾向がある。

 この7月から日本専門医機構現理事長に就任した寺本民生氏は、「敢えて火中の栗を拾い」無償で理事長を引き受けられた(5)という素晴らしい方だが、残念ながら寺本新理事長もまた一旦立ち止まるという選択肢を持たれないようだ。
 今からでも遅くはない。しばらく現場が混乱したとしても、この制度により医療システムが壊滅的な被害を被る前に一度立ち止まった方が良い。

 以下に専門医制度を止めるべき13の理由を挙げる。

1.  専門医機構は未だにこの制度の目的である「質」の担保をしていない。各学会が行なっているものを検証せずに認証しているに過ぎない。それではこの制度を開始した意味がない。

2.  出産や子育てしながらの研修が困難になった。今までも女性医師が出産し、子育てしながら専門医を取得するには、大きな困難が伴ってきた。ところが、今回の制度では循環型プログラム制を採用しており、短期で各地を転々としながら研修しなければいけなくなり、出産場所、身分・経済的保障、保育園の確保等、持続可能なサポートシステムを構築することがより困難になった。夫婦ともに研修中の身分であれば、それぞれが各地を移動しなければならずさらに困難が伴う。そういった場合現状では大抵男性医師のキャリアが優先されてきた。今以上に女性医師の能力が発揮出来なくなる。女性医師の活躍を阻害する制度設計である。

3.  カリキュラム制が整備されず実害が出ている。妊娠出産・留学など、循環型プログラム制に登録出来ない人のためにカリキュラム制が整備されるはずであった。ところが実際には準備が間に合っておらず、選択肢がないまま、機構はカリキュラム制を選ぶ場合も、いずれかのプログラム制に登録するように勝手にルールを変更した。プログラム制の登録に関しても現場の一存で決められ、機構への相談も放置されている例が出ている(6)。

4.  機構に制度の抜本的改善の見通しがない。見切り発車したこの制度、あちこちから問題点を指摘する声が上がっているが、機構は問題対応能力を欠いている。原因のひとつに機構のメンバーの同質性が挙げられる。何度理事の首をすげ替えようが、選ばれるのはいつも同質の「子育てせずに医療に身を捧げてきた年配の男性集団」なので、発想が変らないのである。理事に子育てしながらキャリアを積んできた医師がたった一人もいないというのは絶望的である。かくして現場の声は反映されない。

5.  「循環型プログラム制」を強要したために良質の単一研修施設が潰された。何年にもわたり、各地で行なわれてきた研修方式が、大学病院を中心とした「循環型プログラム制」の強制により、無理矢理終了させられた。世界を見渡せば単一施設で継続して医師を育てる方式のほうが一般的であり、「質」の担保のためには短期で施設間を循環する方式が良いとは限らず、むしろ弊害が大きい可能性すらある(7)。多様な選択肢が必要であるが大学教授中心の機構ではそのような意見は通らない。きわめて理不尽である。

6.  医師の偏在と診療科の偏在がさらに進んだ(8)。東京の一極中集が進んだが、機構は「循環型なので最初の登録で東京が多いだけ」と詭弁を弄して事実を認めず(9)、かつ基本的なデータも開示してこなかった。今回寺本新理事長がようやく東京一極集中を認めたが、制度に無理矢理偏在対策を盛り込んでおきながら大失敗した責任は誰も取っていない。すでに地域医療が崩壊に向かっている地域が出ている(10)(11)。
診療科の偏在もさらに進んだ。研修が大変な内科、外科を選択する医師が減った(12)。産科、小児科、内科、外科の医師たちが減ってしまったら医療は成り立たない。これがどうして責任問題に発展しないのか不思議である。

7.  基本19領域が検討不十分のまま固定化されてしまった。専門医制度の始まりは厚生労働省の「専門医の在り方に関する検討会」である(13)。この報告書が、制度の「憲法」として、しっかり検討されないまま開始された。この在り方検討会の座長だった高久史麿・前日本医学会長は、m3の「18の基本領域は既定路線で、根本から議論する予定はなかったのでしょうか」という質問に「(予定は)なかった。議論しておけば良かった」と答えている(14)。再検討が必要である。

8.  サブスペシャリティの検討も遅すぎる。今後は、サブスペシャリティ取得が従来の専門医に相当するが、未だに制度設計が不十分である。6年で医学部を卒業して、2年の研修を受け、そこから専門医の研修に入り、内科であれば3年研修して、そこから循環器内科等に枝分かれしていく。大学に入学してから12年以上拘束されてようやく専門医となる。人生のイベントの多いこの時期、これだけ長い拘束を課すことの検討も不十分だが、制度設計そのものが未完成のまま見切り発車したことの弊害は大きい。

9.  機構の事務局の事務処理能力が絶望的。 一部の理事と事務局長代行しか知らない情報が多すぎた。機構内で情報の共有が出来ていない。機構の理事でさえ実態がわからず、本来なら機構幹部がすべき講演会を“事務局長代行”が講演していた(15)。説明責任を果たしていないのだ。驚いたことに、それについて誰からもどこからもクレームがつかなかったようである。また国からデータベース構築のための予算がついているにもかかわらず、未だ基本的なデータベースが構築されておらず、必要な情報が公表されない。さらに最近、国から得た予算が適正に使われていないという情報さえある(16)。

10.  機構のガバナンスは危機的状況にある。今まで書いてきたような多くの深刻な問題に対して、機構は答えていない。2年毎にトップが代わり責任がうやむやとなっている。あまりの出鱈目ぶりにとうとう内部資料が流出した(17)が、内部資料の流出に対して第三者委員会を設置するという。機構のガバナンスの根本的な問題を放置して、内部資料流出の「犯人探し」を始めないか注視する必要がある。

11.  機構はすでに学会から独立した中立的な第三者機関ではなくなっている。専門医機構の在り方は、「学会から独立した中立的な第三者機関で認定する新たな仕組みが必要」ということで始まった。ところが、見切り発車したために、日本医師会や学会からお金を借り入れざるを得なくなり、独立性はすっかり消え去った。各所からの意向は無視出来なくなっているのである。
  
12.  当事者能力がないために、とうとう国の管理下へ入ってしまった(18)。 m3の記事から抜粋する。「先の通常国会で成立した改正医師法で、新専門医制度において、国が日本専門医機構等に対し、意見を言う仕組みが新設された。地域医療に重大な影響が及ぶ懸念がある場合など、特に必要があると認めるときなどは、「必要な措置」の実施を要請することができる。その対象は同法上、「医学医術に関する学術団体その他厚生労働省令で定める団体」となっている。省令案では、日本専門医機構だけでなく、基本領域の18学会を加え、計19団体とした。厚労大臣が、同機構を通さず、学会に直接要請ができる枠組みが誕生することになる」
来るべきものが来てしまったというべきか。

13.  機構が立ち止まれないのは借金のためである。何故、これほどひどい状況にもかかわらず一旦立ち止まることが出来なのか。図らずも、寺本新理事長がm3のインタビューに答えている(19)。「予算的に十分ではないのです。各学会からの借り入れも、再来年の3月には返済しなければいけません。サブスペシャルティの整備指針ができ、プログラム認定料などの収入が得られれば、少し余裕が出てくると思いますが」
拙速に始めて作ってしまった借金のためにさらに傷口を深くしている。

 まとめる。
 機構の暴走が行政の管理下に置かれる隙を作り、自滅した。
だが、制度を構築した重鎮たちは、若い医師たちと医療の将来に重い負担を残したまま、この制度を押し進めることが予想される。
 「質」のための制度が、大きく変質している。
 もう一度言う。この制度は一旦止めた方がいい。
 若い医師たちには、自分たちの問題として声を上げ、専門医制度を選択しないと選択肢をお勧めする。

参考
(1) Vol.054 「新専門医制度」の平成 30 年度からの開始に反対します
2017年3月9日http://medg.jp/mt/?p=7407
(2) 絶望の専門医制度 2017年1月25日http://medg.jp/mt/?p=7259
(3) Vol.148 日本専門医機構は新専門医制度の2018年度開始をごり押しするのか
2017年7月14日http://medg.jp/mt/?p=7704
(4) Vol.164 これから専門医を取ろうとしているドクターへ この制度の問題点を知ろう 2017年8月4日http://medg.jp/mt/?p=7749
(5) 真価問われる専門医改革
2018年9月17日 https://www.m3.com/news/iryoishin/629476
(6) 医療崩壊を招く専門医制度 ~日本専門医機構の欺瞞 ある女性医師の事例~
2018年5月24日http://medg.jp/mt/?p=8334
(7) Vol.167 新専門医制度の拙速な実施は日本の医療に大きな禍根を残す
進藤克郎2017年8月9日 MRIC  http://medg.jp/mt/?p=7760
(8) 2018年1月5日Vol.003 東京一極集中を招いた新専門医制度の弊害 ~医師偏在対策は予想通り大失敗~
2018年2月15日 http://medg.jp/mt/?p=8066
(9) 新専門医制度、現時点で医師偏在は助長されていない―日本専門医機構
メディウォッチ 2018年2月13日 HTTPS://WWW.MEDWATCH.JP/?P=18852
(10) Vol.193 「新専門医制度」が地域医療を崩壊に追い込んでいる
仙台厚生病院 遠藤希之2018年9月24日 MRIC http://medg.jp/mt/?p=8596
(11) Vol.142 新専門医制度に関する精神科の問題を岩手県から見た状況
村川泰徳2017年7月6日 MRIC http://medg.jp/mt/?p=7688
(12) Vol.008 なぜ新専門医制度が地域医療を崩壊させるのか
安藤哲朗2018年1月15日 MRIC http://medg.jp/mt/?p=8079
(13) 2013年の「専門医の在り方に関する検討会 報告書」
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000300ju.html
(14) 新専門医制度、「自由標榜制の制限」が念頭に – 高久史麿・前日本医学会長に聞く
2017年11月1日 https://www.m3.com/news/iryoishin/564238
(15) 第36回臨床研修研究会、日本専門医機構事務局長代行が講演
2018年4月22日 https://www.m3.com/news/iryoishin/598898
(16) 医薬経済 2018年10月1日 P16-17補助金が消えた日本専門医機構 川口恭
(17) 専門医機構の内部資料が流出 日経メディカル 2018年7月10日
https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/201807/556913.html
(18) 厚労相「専門医機構+18学会に要請」が可能に
2018年9月28日https://www.m3.com/news/iryoishin/632100
(19) 真価問われる専門医改革
2018年10月6日 (土) https://www.m3.com/news/iryoishin/629480




https://www.asahi.com/articles/ASLBF5GRVLBFUBQU008.html
来春廃止の八代市立病院、2医療機関と病床引き継ぎ協定 
村上伸一2018年10月14日09時00分 朝日新聞

 来年3月末に廃止予定の熊本県八代市立病院をめぐり、八代市と熊本総合病院(同市)、八代北部地域医療センター(氷川町)の3者が12日、病床の引き継ぎや外来診療事業の譲渡に関する基本協定に調印した。厚生労働相の同意を得たもので、市立病院の66病床のうち、熊本総合病院が56床、八代北部地域医療センターが9床をそれぞれの病院内で増設し、外来診療は熊本総合病院が市立病院の仮設病棟にスタッフを派遣して運営することになる。

 熊本総合病院の島田信也院長は外来診療について「(今はない)整形外科を備えるなど、必要に応じて態勢を整え、地元の皆様方の要望に応えたい」と語った。八代市の中村博生市長は「安定して質の高い医療サービスをしていただけるよう、バトンタッチに全力で取り組む」と話した。



https://www.m3.com/news/general/635280
粗悪学術誌:削除応じず 掲載続け手数料請求 東京の医療機関被害 
その他 2018年10月17日 (水)配信毎日新聞社

 インターネット専用の粗悪な学術誌「ハゲタカジャーナル」が増えている問題で、東京都内の医療機関の研究論文が、ハゲタカとされる海外の学術誌に、執筆者の要望を無視する形で掲載され続けている。研究チームは論文を投稿後、粗悪学術誌と気付いて取り下げを求めたが、出版社側が応じない。著作権侵害の被害に加え、二重投稿に当たるため別の学術誌での発表も機会が奪われた状態だ。【鳥井真平】

 被害にあったのは、東京都立小児総合医療センターの堀越裕歩医長(43)らのチーム。「ハゲタカの存在を広く知ってほしい」と、毎日新聞の取材に応じた。

 堀越さんらは2017年11月、膝の骨髄炎に関する症例を論文にまとめ、ネット上で見つけた学術誌に投稿した。ホームページに掲載された論文リストを見ても、当初は粗悪だとは感じなかったという。

 ところが1週間後、出版社から論文掲載の承認の連絡と掲載料約40万円の請求が届いた。通常、査読には数カ月以上かかり、内容の問い合わせもあるため、早すぎる掲載決定に疑念を抱いた。

 この出版社を詳しく調べたところ、拠点はロンドンにあるとされ、専門家の間でハゲタカとして有名なインドを本拠地とする出版社との関連が判明した。研究費を交付する米国の政府機関から「公正さを欠き、虚偽がある」などと提訴されたこともあった。

 堀越さんが論文の取り下げを求めると、出版社から「値段が理由なら安くする」「取り下げる場合は手数料約11万円を請求する」と返信があった。「インドなまりの英語を話す人物から、値段交渉を持ちかける電話も複数回あった」という。

 堀越さんらは同12月、別の国内の学術誌に同じ論文を投稿し、査読が終わりに近づいた今年4月ごろ、ネット上の学術誌に既に論文が掲載されていることに気づいた。

 論文の二重投稿は捏造(ねつぞう)や改ざんと同様に研究不正とみなされるため、堀越さんらは、国内の学術誌から論文を取り下げるしかなかった。

 堀越さんは出版社に抗議し、論文の削除を求めたが返答はない。「出版社には『東京の大きな病院の論文も掲載している』とアピールできるメリットがあるのだろう。ハゲタカに加担してしまったことが腹立たしい。論文を『人質』にとられ、どうしようもない」と肩を落とす。

 毎日新聞社はこの出版社にメールで経緯を尋ねたが、14日までに回答はなかった。

………………………………………………………………………………………………………

 ◆東京都立小児総合医療センターの 研究論文が掲載された経緯◆

<2017年>
11月10日 研究チームが論文を投稿
   17日 出版社から「掲載承認」のメール
      掲載料約40万円の請求
   20日 査読に疑問を持ち論文の取り下げ連絡
      出版社から値下げ交渉と取り下げ料約11万円の請求
   21日 出版社が論文を掲載
      返答を催促するメールが届く
   24日 再度、返答催促のメールが届く
12月    チームが別の学術誌に論文を投稿

<2018年>
 4月   既に論文が掲載されていることに気づき、別の学術誌に論文取り下げを連絡。出版社に抗議
 7月   抗議文を病院ホームページに掲載



https://www.m3.com/news/general/635875
【10月17日放送】クローズアップ現代+
「アートの力で健康長寿▽症状が改善!効果実証▽世界も注目」
 
テレビ 2018年10月18日 (木)配信Live on TV
10月17日(水) 22時00分~22時25分/1ch NHK総合

 今、アートの力で医療や介護を変えようという取り組みが世界中ではじまっている。アート作品であふれるとある病院では、患者の入院日数が短くなるなどのデータが出ている。人間の健康にも影響を与えるアートの力にせまる。

 香川県善通寺市の病院「四国こどもとおとなの医療センター」は、世界から注目を集めている。

 病院内にはからくり時計などのアートが設置されている。この病院がアートを取り入れたのは、入院のストレスから、患者が壁などを破壊する行為があとをたたなかったことがキッカケで、患者とともに壁にアート作品をつくったところ、破壊行為はなくなったという。この病院では、一緒に問題解決をしていくようなアートの“ものづくりのプロセス”を、「ホスピタルアート」と呼んでいる。

症状が改善 医療費も削減
 ロンドン市内の「チェルシー&ウェストミンスター病院」では、アートが取り入れられているだけではなく、実際にそれが患者にもたらす効果についても調査をしている。病院内の小児救急エリアには、子供が好きな動物の写真を飾るなどの工夫がされており、調査によれば87%の患者が「痛みが軽減した」と感じているという。さらに高齢者病棟では、プロのダンサーがダンスを教えるなどしており、多くの患者に認知症の改善がみられているという。

アートが変える終末期医療
 また、アートは完治が難しい終末期の患者の支えにもなっている。イギリスの「聖クリストファーホスピス」では、アート専門のセラピストなどが毎日のように患者の希望にそった創作活動をサポートしている。創作活動をしている患者は「病気のことを考えずに他のことに集中できるのがうれしい」などと話していて、創作活動を通じて患者の不安が和らいでいるという。

 こうした、医療や介護へのアートの導入を国家政策として進めようという議論もはじまっている。レベッカ・ゴードン=ネスビット博士は、「もちろんアートは特効薬ではありませんが、健康維持を助ける強い効果があります」などと述べている。イギリスは日本と同じように高齢化が進んでいて、医療費の削減が急務になっている。その方策の1つとして、アートが注目されている。

医療・介護の現場に革命
 医療とアートについてのトーク。武田真一さんが「大村智さんは膨大な絵画を収集していて、大学の病院に展示しているそうですが、患者さんの回復にはどんな影響があるのでしょうか?」と問いかけると大村さんは「患者さんだけではなくて、患者さんの親が絵を見て心を持ち直したことがありました」と述べた。栗栖良依さんは「アートというのは、出来上がった作品にばかり目がいきがちですが、アートを作り上げる過程にも良いことはあると思います」と述べた。

地域のつながりを育む
 アートを活かした病院づくりは、地域とのつながりも生み出している。「四国こどもとおとなの医療センター」では現在、10代~90代まで、140人以上がボランティアに登録。患者をはげますプレゼントづくりや花壇の手入れなど、特技をいかしてアートづくりに参加している。また、「金沢市立病院」は、年に1度3日間だけ美術館に変身する病院で、患者や市民からの公募作品を展示している。

健康・長寿・地域を変える
 医療とアートについてのトーク。田中泉さんは「紹介した病院では、他にも地域の多くの人たちがアートの活動に参加しています」などと述べ、病院で行われたヴァイオリンの演奏などの映像が流れた。栗栖さんは「アーティストは常識にとらわれない人たちなので、個人個人が属するコミュニティの間にある垣根を壊してくれる。それによって、地域が一体になっていく」、大村さんは「現代は科学技術が大きく進歩したが、心の問題が取り残されている。アートによって、科学技術の進歩と心の問題の歪を解決できたら良いなと思います」などと述べた。



  1. 2018/10/21(日) 09:42:06|
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10月14日 

https://www.kahoku.co.jp/tohokunews/201810/20181013_11042.html
<どうする登米の医療>(上)
診療所休診 患者1000人超、他病院へ
 
2018年10月13日土曜日 河北新報

 宮城県登米市の市立病院の医師不足と経営難が深刻だ。市は本年度、常勤医の確保ができず、運営する3病院4診療所のうち登米(とよま)、津山の2診療所を休止した。2005年の9町合併で新市が誕生して13年。合併前と同じ数の公立医療機関が存続する中、医師不足による収入減、非効率的な運営により、病院事業の累積赤字は150億円を超える。地域医療が崩壊しかねない登米市の現状を報告する。(登米支局・小島直広)

 市登米診療所が休診となった8月1日。「バス停」として開放された診療所待合室で、近くに住む82歳の女性がつぶやいた。
 「胃の調子が悪くてね、月1回お薬をもらいに来ていたの。ここ新しくてきれいで便利だったのに…。どうして休みになったの?」
 この日は、市が用意した他病院への患者送迎バスの初運行日で、女性は約20分かかる市立豊里病院に通うためやって来た。

<人繰りがつかず>
 登米診療所は内科など4科。休診により患者1069人に紹介状が出され、約半数の531人が登米市民、豊里、米谷の市立3病院に、302人が登米町域の2カ所の開業医に移った。
 登米市は県内でも医師不足が最も深刻な地域だ。人口10万人に対する医師数は105人(2016年度県調査)。全国平均の251人、県平均の242人を大幅に下回る。
 登米診療所は医療法の規定で、常勤医1人を置かないと診療が続けられない。市は県の医師確保事業「ドクターバンク」を利用して16年度から2年間、常勤の内科医1人の派遣を受けてきたが、今年3月末で任期が切れた。昨年から県に再度の派遣を要請したが人繰りがつかなかった。
 市は4月から、他の市立病院の医師を同診療所に応援として派遣。内科を午前診療にしてしのいだが、応援医の勤務が加重になりすぎ「病院本体の診療に支障が出る」として、やむなく休診に踏み切った。

<地元からは反発>
 昨年度、同じく市立病院から応援医1人を派遣してきた津山診療所も、人繰りがつかず4月に休診した。
 登米診療所は元は入院病床98床の旧登米町の拠点病院。合併後の08年に無床化され診療所となった。それだけに今回の休診に対する地域の反発は強い。
 旧登米町地域から6月下旬、「診療継続を求める陳情書」が地域住民の3分の2に当たる3374人分の署名を添えて市に提出された。取りまとめた登米地区町内会振興協議会の佐々木康明会長(71)は「明治から続く登米病院が診療所となり今度は休診。住民の多くは悲哀を感じている」と語る。
 始まったばかりの患者送迎バスの運行は、利用者の低迷で10月末に打ち切られることになった。
 佐々木さんは「医師が来る環境を整えることが最善の方法。市は10年以上、医療改革を進めてきたと言っているが、根本的な改革がなされていないのではないか」と苦言を呈する。
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https://www.kahoku.co.jp/tohokunews/201810/20181014_11021.html
<どうする登米の医療>(中)
 医師の苦悩 昼夜問わぬ勤務限界
 
2018年10月14日日曜日 河北新報

 宮城県登米市の市立病院の医師不足と経営難が深刻だ。市は本年度、常勤医の確保ができず、運営する3病院4診療所のうち登米(とよま)、津山の2診療所を休止した。2005年の9町合併で新市が誕生して13年。合併前と同じ数の公立医療機関が存続する中、医師不足による収入減、非効率的な運営により、病院事業の累積赤字は150億円を超える。地域医療が崩壊しかねない登米市の現状を報告する。(登米支局・小島直広)

 8月下旬の月曜日午後6時、登米市迫町の登米市民病院。通常の診療時間を過ぎても1階救急外来に患者は続々とやって来る。
 「どっちの指が痛い? こっちかな」。診察室に当直の内科医、大坂英通さん(45)の声が響く。指を挟んでけがをした男の子が、母親とともに駆け込んだ。
 10分後にはもう一人、腎結石の疑いがある中年男性が来院。その6分後には救急車が入り、ベッドから落ちた男性が老人ホームから運ばれた。その後も薬疹が出た女性らが来院し、大坂さんは分刻みで診察に追われた。一段落したのは午後9時すぎのことだ。
 「きょうはまだ楽な方。金曜の夜や年末は、もっと忙しい」と言う。

<当直と救急兼務>
 大坂さんのこの日の勤務は、外来の新患診療。午前9時から午後6時まで、昼食を取る暇もなく働き、そのまま当直勤務に入った。翌日は正午に帰宅するのが決まりだが、午後も勤務を続けることが多い。
 大坂さんは当直と内科週末当番(電話待機)をそれぞれ月1、2回こなす。週末に2日連続でしっかり休日が取れるのは、2週に一度だという。
 市民病院の常勤医は18人。うち60歳以上の4人を除く14人が、夜間の入院患者百数十人の急変に備える当直医として、翌朝8時半まで泊まり込みで勤務する。加えて夜間の救急外来も同じ当直医が1人で担当することが市民病院の慣例となっている。
 「本来なら当直医は入院患者担当の医師が1人、救急外来担当の医師1人の計2人いるのが理想。でもローテーションが回らないからそうはなっていない」と大坂さんは言う。
 医師の絶対数が足りず、夜間の当直医の半分は、東北大からの医師派遣に頼っているのが実情だ。

<増える定年退職>
 7月4日、同市登米(とよま)町であった登米診療所休診に伴う説明会。住民から休診に至った責任を問う厳しい意見が相次いだのに対し、市民病院の松本宏院長は医師不足の窮状をこう訴えた。
 「安易に休診する訳ではない。このままでは中核の市民病院が立ち行かない。登米市の医療全体が成り立たなくなる」
 市医療局によると、市立病院の医師は2005年の広域合併時には計45人いたが、現在の3病院4診療所体制で30人。高齢化が進んでおり、今後5年間で11人が65歳の定年で退職する見通しという。

[登米市民病院]1950年、県厚生連佐沼病院として開院、55年に旧迫町立、2005年に登米市立、11年に現名称。市立医療機関(3病院4診療所)の中核・災害拠点病院で、内科、外科、整形外科、リハビリテーション科、眼科、皮膚科、泌尿器科、耳鼻咽喉科など13診療科。稼働病床は227床。



https://www.m3.com/news/iryoishin/634898
シリーズ 真価問われる専門医改革
社会医学系の専攻医、2年目も100人超え
専門研修プログラムは73、47都道府県で養成可能に
 
レポート 2018年10月12日 (金)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 社会医学系専門医を目指す専攻医数は、2018年度は112人で、制度初年度の2017年度の109人と合せると221人に上ることが明らかとなった。一般社団法人社会学系専門医協会の9月末の総会で報告された。専門研修プログラムも新たに20プログラムを追加認定し、計73。47都道府県の全てで研修が可能な体制が整った。

 2年連続で専攻医数が100人を超えたことについて、同協会理事で、日本衛生学会理事長の大槻剛巳氏は、「制度開始前は、年30~50人と想定していた。しかも、初年度よりも2年目は減ると考えていたので、想定よりも多い数字」と語る。制度初年度は、社会医学系の大学院に在学中、あるいは行政の仕事に従事している医師などが一斉に研修開始。2年目の専攻医数が減少すると想定していたのは、新たに社会医学系の分野に入る医師数は限られると見ていたからだ。

 社会学系専門医協会は、2015年9月に設立され、2016年12月に法人化。社会医学系の各学会、日本医師会、日本医学会連合など計14の学会・団体から成る。社会医学系専門医の養成は、2017年度からスタートした。制度開始に先立ち、移行措置として、社会医学系分野での一定の経験年数などを条件に、専門医と指導医の認定も開始した。9月末現在、専門医は381人、指導医(専門医資格も有する)は2679人、合計で3060人。

 2019年度研修開始の専攻医の募集は、今秋から来年初めにかけて実施する予定。さらに2019年8月には、経験年数不足などで移行措置による専門医を取得できなかった医師向けの試験も行う。社会医学系専門医の専門研修プログラムは3年。初年度の専攻医は2020年3月に研修を修了、2020年8月に新制度による第1回の専門医試験を予定している。

 専門医制、社会医学系へのキャリアを後押し
 社会医学系専門医の専門研修プログラムでは、「行政・地域」「産業・環境」「医療」のいずれか1つを主分野、他の2分野を副分野として研修する。主分野の専攻医数は、ほぼ3分の1ずつだという。各領域の修了者は、国や都道府県などの行政、職域での産業衛生、医療のほか、教育・研究機関で活躍することが想定されている。

 川崎医科大学衛生学教授でもある大槻氏は、医学生や若手医師の意見を踏まえ、次のように語る。「新専門医制度が始まったこともあり、臨床医を目指す若手にとっては、専門医取得は当たり前のことになりつつある。臨床医か、社会医学系の医師かを迷った若手にとっては、行政分野に進んでも専門医を取得できることはメリット。県庁の部長などの肩書きだけではなく、医師としてのキャリアに、専門医というステータスを付与されることは、『社会医学系に進もう』と考える若手の背中を押す一因になっているようだ」。

 サブスペシャルティも検討
 社会学系専門医協会の構成学会のうち、独自に専門医制度を有するのは、日本産業衛生学会のみ。社会医学系専門医のサブスペシャルティの位置付けになる。今後、他の学会でも、サブスペシャルティの専門医制度を構築するか否かは今後の検討課題だ。

 また社会学系専門医協会の発足当初は、新専門医制度の20番目の基本領域とするか、あるいは別の立ち位置にするかも、検討課題だった(『社会医学系専門医協会、700人超す医師登録』を参照)。制度運営が順調に進んでいることもあり、別の立ち位置で協同し合う道を進むものと見られる。同協会幹部は、日本専門医機構の新理事長、寺本民生氏とこの9月に面談。新専門医と社会医学系専門医の双方の制度で共通する「医療倫理」「感染対策」「医療安全」講習については、相互に協力し合うことを提案したという。



https://www.nikkei.com/article/DGXMZO36275850Z01C18A0L01000/
津軽に新中核病院、国立弘前病院と弘前市立病院を統合  
2018/10/9 22:00 日本経済新聞 北海道・東北

国立病院機構と青森県弘前市、青森県、弘前大学の4者は、国立病院機構弘前病院と弘前市立病院を再編して新たな中核病院を整備することで合意し、このほど基本協定を結んだ。新中核病院は国立病院機構が事業主体となり、現在の国立弘前病院の敷地に整備する。2022年の運営開始を目指す。

津軽地域の2次救急体制を維持するため青森県が提案していた。整備費は126億円と見込まれ、弘前市が40億円を負担する。病床は約450床で、弘前大学医学部付属病院に次ぐ規模となる。診療科は24で、精神科、リハビリテーション科、救急科、総合診療科、歯科を新たに設置する。

協定締結式で弘前市の桜田宏市長は「医師不足、医師の偏在化の状況から再編が必要だった。津軽地域の人々の命を守る第一歩」などと述べた。三村申吾知事は「医療機能の集約によって医療対応が充実・強化できる。また若手医師の育成拠点にもなり県全体への好影響も期待できる」と強調した。



https://www.m3.com/news/general/634918
複数大学の医学部、不適切入試疑い 順天堂大や昭和大か 
2018年10月13日 (土) 朝日新聞

 柴山昌彦文部科学相は12日の会見で、全国81大学の医学部医学科を対象とした入試をめぐる調査で、複数の大学で不適切な入試が行われた疑いがあることを明らかにした。性別や浪人年数で合格率の差が大きく、特定の受験生を優遇させている懸念がある大学を中心に訪問調査をしているが、差が生じている理由について合理的な説明を得られていないケースがあるという。関係者によると、不適切な疑いが持たれている大学には順天堂大や昭和大が含まれているという。

 柴山氏は疑いのある大学名などは明らかにせず、「大学の自主的な公表をお願いしたい」と求めた。また、すでに入試不正が判明している東京医科大を除く80大学を訪問調査する方針を新たに示し、月内に中間報告、年内に最終結果を公表するとした。

 医学部入試をめぐっては文科省幹部が起訴された汚職事件をきっかけに、東京医科大で一部の受験生への点数加算や、女子や浪人回数の多い男子への不利な扱いが発覚。文科省は他大学についても男女別の合格率や、不正がないか報告を求め、約30大学を優先的に訪問したという。

 文科省は9月、大学ごとの過去6年間の男女別合格率を公表している。それによると、順天堂大は男子の合格率が女子の1・67倍で、昭和大は1・54倍だった。東京医科大は1・29倍、全大学の平均は約1・2倍だった。順天堂大は取材に対し「文科相の発言を受け、今後の対応を検討するので、コメントは差し控える」とした。昭和大は「文科省で調査中なので、回答は差し控える」とした。(矢島大輔)



https://www.m3.com/news/general/634921
不正入試、昭和大なども…8割で男子合格率高く 
2018年10月13日 (土) 読売新聞

 東京医科大(東京)が医学部医学科の一般入試で女子受験生らの合格者数を抑制していた問題で、複数の私立大学にも不正入試の疑いがあることが、文部科学省の調査でわかった。女子や浪人を重ねた受験生を不利に扱っていたとみられ、関係者によると、順天堂大(同)や昭和大(同)などが含まれているという。

 同省は、東京医科大の問題を受け、8月以降、全国81大学の医学部医学科を対象に緊急調査を実施。過去6年間に行われた入試の男女別平均合格率で、約8割の63校で男子が女子より高いことが判明した。

 不正入試については、東京医科大を除く全校が否定したが、同省は、女子の合格率の低い大学を中心に約30大学を訪問し、詳細な聞き取り調査を実施。一部の私大が、性別や年齢で受験生の取り扱いに差をつけたり、特定の受験生を有利に扱ったりしていたことを申告し、それをうかがわせる資料も見つかったという。



https://www.m3.com/news/general/634841
くらて病院:「移転新築は構想通り」 町長が見直し主張撤回 /福岡 
2018年10月12日 (金) 毎日新聞社

 鞍手町の岡崎邦博町長は11日、記者会見し、地方独立行政法人「くらて病院」の移転新築について「整備基本構想通りに進める」と述べた。岡崎町長は、9月の町長選などを通じて「整備基本構想の収支計画は現状を反映していない」として、構想見直しを主張していた。

 岡崎町長は就任以降、病院側と協議を重ねる中で、収支計画の見直しを要請。病院側が来年4月に内科常勤医が4人増となることを踏まえた新収支計画を提出した。岡崎町長は「収支の改善が見込め、地域医療を守るには、現時点で、構想通りに進めることが最善という結論を得た」と述べた。また、構想で野球場を建設地としていたことについても岡崎町長は再検討を訴えていたが「他の町有地を検討したが、現予定地より費用も建設期間もかかり、断念せざるをえなかった」とした。

 会見に同席した同病院の河野公俊理事長は「今回の町長の決断で地域医療を守ることができる。ありがたい判断だ。医師の招へいにも有利に働く」と歓迎した。

 構想は、総事業費約65億円で、財源として2020年度末の完成が条件の過疎債を利用するとしている。しかし、官製談合事件などで逮捕、起訴され辞任した前町長が人事などに不当介入したとして、当時の内科常勤医6人全員が3月末で辞任。患者数減少などで収支が悪化していた。【武内靖広】
〔筑豊版〕



https://www.m3.com/news/general/634653
「科学研究費増やして」ノーベル賞の本庶さん、文科相に 
2018年10月12日 (金) 朝日新聞

 ノーベル医学生理学賞の受賞が決まった京都大の本庶佑(ほんじょたすく)特別教授(76)が11日、東京・霞が関の関係省庁で大臣と面会した。

 柴山昌彦文部科学相との面会では、科学研究費助成事業(科研費)の増額幅がわずかなことに触れて「基礎研究は科研費が基本。少しずつ増やしていただくのが重要だ」と要望した。柴山文科相は「基礎、それをどう応用するか、私の方でもしっかり支援します」と応じた。

 午後は根本匠厚生労働相と面会。本庶さんの研究がもとになったがん治療薬「オプジーボ」は高い薬価が、医療財政の面で課題とされてきた。本庶さんは「薬価が高いという不満の声も聞き、実際、医療費が増えている」と指摘したうえで、病気の予防への投資を呼びかけた。子宮頸(けい)がんの原因ウイルスの感染を防ぐ「ヒトパピローマウイルス(HPV)ワクチン」が現在、積極的に勧奨されていないことも取り上げた。「世界中で使われ、有効性があるという結果が出ている。WHO(世界保健機関)も非常に問題視している」とし、「ぜひすすめるべきではないか」と訴えた。

 本庶さんは、若手研究者を支援する基金を京大に設立する意向を示している。ノーベル賞の賞金や、がん治療薬「オプジーボ」の販売で得られた利益の一部を受け取るロイヤルティー(権利使用料)などを投じるという。国内の基礎研究費低迷が背景にある。



https://www.m3.com/news/general/634584
市立旭川病院:赤字続き、医師ら給与削減へ 市議会可決 /北海道 
2018年10月11日 (木) 毎日新聞社

 旭川市議会は10日、赤字が続く市立旭川病院の経営再建をするため、11月から2年間限定で医師や看護師らの給与を削減するための条例改正案を可決した。市は年約1億3000万円の経費削減を見込む。

 市によると、2017年4月以降の採用者らを除く約430人が対象。給料本体を削減するのは、管理職、課長補佐級を中心とした医師や看護師、薬剤師らで、削減割合は20~1・8%。ボーナスに当たる年2回の勤勉手当は、若手も含め0・5~0・25カ月分削減する。市はこうした方針を労組に提示し、8月に合意したという。

 同病院は近年、患者数の減少などで経営が悪化し、医師不足も深刻化。17年度の赤字は約6億2000万円に上り、立て直しが急務となっている。16年12月に旭川医大と連携協定を締結。60%台にとどまっていた病床稼働率は80%台まで向上してきたが、さらに給与削減に踏み込むとともに、高利率の起債を低利率へ借り換えるなどで黒字化を目指す。【横田信行】



http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/54332
世界に取り残される日本の「子宮頸がんワクチン」
議論に必要な情報提供を行う役割を放棄する日本のメディア
 
(文:上昌広)
2018.10.11(木) 新潮社フォーサイト / JB Press

 ヒトパピローマウイルス(HPV)は子宮頸がんを起こす。HPV感染を予防するためのワクチンが開発され、2009年にわが国でも承認された。2010年には公費接種の対象に加えられ、2013年の予防接種法改正では法定接種に追加された。

 ところが、接種後に疼痛などの訴えが続発し、厚労省は2013年6月、「積極的な接種勧奨を差し控え」を通達した。先立つ3月には全国子宮頸がんワクチン被害者連絡会が組織され、2016年に集団訴訟が提訴された。

 その後、HPVワクチンの取り扱いについて、わが国は迷走する。詳細は2016年4月7日に筆者が紹介したとおりだ(「『子宮頸がんワクチン訴訟』で明らかになった『情報』と『制度』の不足」)。

「副反応報道」をなかったことにする『朝日』

 この記事から2年半が経過するが、状況は変わらない。むしろ、ますます悪化したと言っていい。それは、HPVワクチンの記事がばったりと減ってしまったからだ。新聞記事のデータベースである「日経テレコン」を用いて調べたところ、『朝日新聞』が過去1年間に掲載した「HPVワクチン」か「子宮頸がんワクチン」を含む記事は、わずかに10件だった。副反応が話題となった2013年の58件の5分の1以下だ。一連のあの報道は何だったのだろう。

 知人の『朝日新聞』記者は「村中璃子さんの記事を掲載したことで、すでに方向転換し、副反応を大袈裟に騒いだのはなかったことになっています」という。

 村中さんの記事とは、『朝日新聞』が2017年12月19日に掲載した、英科学誌『ネイチャー』などが主催するジョン・マドックス賞を受賞したことを報じたものだ。村中氏は、一貫して、HPVワクチンの副反応騒動は医学的な根拠がなく、一部の活動家や研究者の影響を受けていると主張してきた。権威ある『ネイチャー』の編集部が彼女を表彰したということは、世界の科学界は村中氏の主張を支持したことを意味する。HPVの副反応を強調し続けた『朝日新聞』の報道は適切でなかったと言っていい。

 人は誰しも間違える。副作用が疑われた際、マスコミが被害者の視点で報じるのは当然だ。ただ、当初の報道が不適切と分かったら、頬被りしてはいけない。医学研究は日進月歩だ。正確な情報を国民に伝えねば、国民が医学の進歩の恩恵を享受する機会を奪ってしまう。HPVワクチンを打つべきか、打たざるべきか、決めるのは国民だ。そのためには、国民に正確な情報を提示しなければならない。それができるのはメディアだけだ。本稿では、『フォーサイト』というメディアの場をお借りして、HPVワクチンの研究の現状をご紹介したい。

今年1月に「予防効果あり」の報告

 まずは有効性だ。2011年6月、オーストラリアの研究者たちは、英国の医学誌『ランセット』に、4価のHPVワクチンであるガーダシルの接種プログラムの導入後2年で、18歳未満の女性から、前癌病変である高度異形成が38%低下したと報告した。

 2014年3月には、同じくオーストラリアのグループが英国の医学誌『BMJ』に続報を発表し、高度異形成を46%減らしたと報告した。

 前癌病変である異形成の発症を抑制することについては、カナダなど他の国からも報告されており、医学的なコンセンサスといっていい。

 一方、HPVワクチンの接種プログラムが導入されてからまだ10年程度しか経っていない現在、子宮頸がんの予防効果についてのコンセンサスはない。ただ今年1月、フィンランドの研究者が、14~19歳の約2万7000人を7年間フォローしたところ、子宮頸がんの発症率はワクチン非接種群で10万人あたり6.4人だったが、接種群では0だったと『International Journal of Cancer』誌に報告した。今後、子宮頸がんの予防効果については、他のグループからも報告されるだろう。その結果も踏まえ、近いうちにコンセンサスが形成されると考えている。

集団内の感染率低下が、非接種の人の感染リスクを低下

 では、HPVワクチンは社会に、どのような影響を与えるだろうか。麻疹や風疹に対するワクチンは、ワクチン接種を推奨することで、集団内の感染率を低下させ、接種していない人の感染のリスクを低下させることが知られている。この現象を集団免疫と呼ぶ。

 HPVは性感染症なのだが、HPVワクチンの集団免疫効果はどうだろうか。これについても、研究が進んでいる。

 2012年7月、米シンシナティ小児病院の研究者たちが、HPVワクチンがカバーするHPV-6、-11、 -16、-18の感染率が、ワクチン接種者で69%、非接種者で49%減少したと報告した。HPVワクチンの集団免疫効果を示した初めての研究だった。

 2016年9月には続報が米国の『Clinical Infectious Disease』誌に報告され、HPVワクチンの接種率が7割を超えたシンシナティでは、ワクチン接種者の感染率は91%、非接種者の感染率は32%低下していたことが確認された。

 さらに同様の研究結果は、別の研究グループからも報告されている。2016年2月、米国の疾病予防センター(CDC)の研究者たちは、接種プログラムが導入された2006年から6年間の、米国の14歳から19歳の女性におけるワクチンがカバーするタイプのHPV感染率は、ワクチン接種者で64%、非接種者で34%低下していたと報告した。複数のグループから一致する結果が報告され、ワクチンの集団免疫効果は裏付けられた。

 接種時期に関する研究も進んでいる。HPVワクチンが、性交歴のある女性にも効くのかどうかという点については、まだコンセンサスはない。だが2014年9月には、オーストラリアの研究者が、HPVワクチンが25歳以上の女性にも有効であることを示した。その年代の多くの女性には性交歴があるため、持続感染への抵抗効果、あるいは再感染を予防する可能性が示唆されたのだ。

 HPVワクチンが初めて承認されたのは2006年6月、米国においてのことだ。米メルク社の4価ワクチンであるガーダシルが承認された。当時の接種対象は9歳~26歳の女性だったが、一連の研究を受けて、米食品医薬品局(FDA)は27歳~45歳の女性に適応を拡大した。

 HPVワクチンの効果の持続性についても、研究は進んでいる。2017年11月、米国の研究者たちは米メルク社の治験の最終解析結果を発表し、接種者の8割以上で抗体が維持されており、効果は10年以上持続していることを確認した。かくのごとく、HPVワクチンの有効性に関する研究結果は世界各地から報告されている。

「世界標準ガーダシル9」は日本では未承認

 HPVワクチン研究を進める原動力は、製薬企業間の競争だ。当初、HPVワクチンは米メルク社のガーダシル(4価)と英グラクソ・スミスクライン社のサーバリックス(2価)が存在した。

 日本では2009年にサーバリックス、2011年にガーダシルが承認され、サーバリックスが先行したが、カバーするタイプが多いこともあり、海外ではガーダシルが支持された。

 2011年11月、英国政府は12歳~13歳の女児の定期接種に用いるHPVワクチンを、サーバリックスからガーダシルに変更すると発表した。サーバリックスを販売するグラクソ・スミスクラインは英国の企業だ。この判断は世界を驚かせた。

 両社の競争にケリをつけたのは、2014年12月に米FDAが9価のガーダシルを承認したことだ。従来の4つの型に加え、HPV-31、 -33、-45、-52、-58をカバーするようになった。従来の4価ワクチンがカバーするのは子宮頸がん全体の7割だったのが、9割に増えた。

 さらに2015年3月、米CDCの諮問委員会がガーダシル9の使用を推奨し、2016年10月にはグラクソ・スミスクラインが米国でのサーバリックスの販売を停止した。ガーダシル9は世界標準のHPVワクチンとしての評価を確立した。もっとも、日本では未承認である。

様々ながんにHPVが関係している

 HPVワクチンの研究が進んでいるのは子宮頸がんだけではない。肛門がん、陰茎がん、膣がん、外陰がん、頭頸部がんの一部はHPVが原因であることがわかっており、このようながんに対しても研究が進んでいる。

 特に注目されているのは頭頸部がんだ。2011年10月に米国がん研究所の研究者が、1984年から2004年の間に収集した271の中咽頭がんのサンプルを調べたところ、HPVに感染していたのは、1984年~89年は16%だったのに、2000年~04年は72%に増加していたと報告した。

 2012年1月には米オハイオ州立大学の研究者たちが、14歳~69歳の健常男女5579人を対象に口腔内のHPVの感染状況を調べたところ、感染率は10.1%だったと報告した。これは女性の3.6%より統計的に有意に高かった。

 頭頸部がんは男性に多いがんだ。これまで喫煙との関係が指摘されていたが、近年、喫煙率は低下傾向にある。現状はむしろ、HPVの影響が顕在化したのかもしれない。専門家たちは、いまや全世界の頭頸部がんの7~9割はHPVによると考えている。

 HPVと関連するがんは、これだけではなさそうだ。2011年には世界保健機関(WHO)の一機関である国際がん研究機関(IARC)が、肺がんとHPV感染の関係を、2013年にはオーストラリアの研究者が食道がんとHPV感染の関係を報告した。因果関係は確立していないが、研究者はHPV感染が多くのがんの発症に関係していると考えている。

現在の問題は接種率の低さ

 当然だが、このようながんに対してもHPVワクチンによる予防が試みられている。

 2011年10月には米メルク社は、男性同性愛者を対象にガーダシルの肛門がん(上皮内腫瘍)の予防効果を検討した研究結果を、世界最高峰の米国『ニューイングランド医学誌』に報告した。この研究によると、ガーダシル投与により、肛門がんは半減していた。

 頭頸部がんに関しては、いまだ確定的なデータはないが、2015年5月にオランダの研究者たちが、女児とともに男児にもHPVワクチンを接種することで、男性の頭頸部がんなどで蒙る逸失利益(本文ではQALYsという指標を用いている)を37%低下させることができると報告した。

 このような研究成果を世界の医学界は積極的に社会に訴え、一部は政策に反映されている。

 例えば、2011年10月に米国CDCの諮問委員会が、2012年2月には米国小児科学会が、男児・男性にもガーダシルの接種を推奨することを公表した。米国では男児もガーダシル接種の対象に含まれている。

 米国での現在の問題は接種率が低いことだ。2015年7月、『米国医師会誌』はプリンストン大学の研究者の報告を掲載した。彼らは、米国でHPVワクチンの接種を義務づけているのはワシントン特別区と2州だけであること、接種率は目標の80%を大幅に下回り、3回接種を済ませている思春期の女児は38%、男児は14%に過ぎないと指摘した。

 この状況を受けて、小児科や感染症の専門誌では近年、どうすればHPVワクチン接種率を高めることができるかという研究が数多く紹介されている。

 例えば、2016年12月、米ノースカロライナ大学の研究者たちは、HPVワクチンの接種率を向上させるには、医師が保護者に、その必要性をはっきりと説明することが有用であると報告している。HPVワクチンに関する議論がタブー視され、接種率がほぼゼロの日本とは雲泥の差である。

WHOは日本でのワクチン騒動を意識した声明

 では、マスコミが喧伝し、多くの国民が関心を抱く副作用についてはどうなっているだろう。こちらについても、数多くの研究成果が報告されている。

 まずは2012年10月に、米国の医療保険会社であるカイザー・パーマネンテの医師たちが、約19万人の若年女性がガーダシルを接種後に救急外来を受診、あるいは入院したかを調べたが、特に大きな問題はなかったと小児科専門誌に報告した。

 同月には、同じくカイザー・パーマネンテの医師たちが、HPVワクチンは接種した女児たちの性行動に特に影響を与えなかったことを、小児科専門誌に発表している。

 さらに2013年10月には、スウェーデンの研究者たちが英国の医学誌『BMJ』に、HPVワクチンが自己免疫疾患、神経疾患、静脈血栓症を増加させなかったこと、2014年6月にはデンマークの研究者たちが『米国医師会誌』に、深部静脈血栓症を増加させなかったこと、2015年9月には米国国立衛生研究所の研究者たちが英『BMJ』誌に、妊娠に悪影響を与えないことを報告している。

 こうした一連の研究を受け、2013年6月には、WHOの諮問機関である「ワクチンの安全性に関する諮問委員会」が「HPVワクチンは世界で1億7000万回超が販売されており、多くの国で接種されている。市販製品の安全性に懸念はないことを再確認した」と総括している。

 このような見解を述べたのは、WHOだけではない。2015年11月には、欧州医薬品庁(EMA)が、HPVワクチンは安全であるとの声明を出している。この声明の中で、“Review concludes evidence does not support that HPV vaccines cause CRPS or POTS”という強い論調で副作用の懸念を否定している。“CRPS or POTS”とは日本の医師たちが指摘したHPVワクチンの副作用のことだが、WHOは日本でのワクチン騒動を意識して、それを否定する声明を発表したわけだ。ところが日本のメディアは、この声明を取り上げなかった。

 以上、わが国でのHPVワクチン騒動以降の世界での研究の動きを紹介した。もちろん、どんなワクチンにも副作用はある。わが国の接種者の一部に重大な副作用が生じた可能性は否定できない。ただ、ワクチン接種の是非を議論する際に重要なのは、効果と副作用を冷静に天秤にかけることだ。その際には正確な情報が欠かせない。日本のメディアは、その役割を完全に放棄している。本稿がその一助になれば幸いである。

上昌広
特定非営利活動法人「医療ガバナンス研究所」理事長。 1968年生まれ、兵庫県出身。東京大学医学部医学科を卒業し、同大学大学院医学系研究科修了。東京都立駒込病院血液内科医員、虎の門病院血液科医員、国立がんセンター中央病院薬物療法部医員として造血器悪性腫瘍の臨床研究に従事し、2016年3月まで東京大学医科学研究所特任教授を務める。内科医(専門は血液・腫瘍内科学)。2005年10月より東京大学医科学研究所先端医療社会コミュニケーションシステムを主宰し、医療ガバナンスを研究している。医療関係者など約5万人が購読するメールマガジン「MRIC(医療ガバナンス学会)」の編集長も務め、積極的な情報発信を行っている。『復興は現場から動き出す 』(東洋経済新報社)、『日本の医療 崩壊を招いた構造と再生への提言 』(蕗書房 )、『日本の医療格差は9倍 医師不足の真実』(光文社新書)、『医療詐欺 「先端医療」と「新薬」は、まず疑うのが正しい』(講談社+α新書)、『病院は東京から破綻する 医師が「ゼロ」になる日 』(朝日新聞出版)など著書多数。



https://www.medwatch.jp/?p=22824
病床過剰地域で「ダウンサイジング」が進むよう、効果的な方策を検討せよ―経済財政諮問会議 
2018年10月9日|医療・介護行政全般 MedWatch

 (1)予防・健康づくりの推進(2)効率的な医療介護制度、地域医療構想等の実現(3)社会保障サービスにおける産業化の推進(4)生涯現役時代の制度構築を通じた経済活力の向上—を柱として社会保障改革を進めよ。とくに(2)では、「病床過剰地域でのダウンサイジング」を進める必要がある―。

 10月5日に開催された経済財政諮問会議では、有識者議員からこういった提言が行われました。

 新内閣(第4次安倍改造内閣)の発足に伴い、安倍晋三内閣総理大臣は「少子高齢化に真正面から立ち向かい、全ての世代が安心できる社会保障制度へと改革を進めていく」考えを強調しており、今後も活発な議論が行われると予想されます。

少子化を見据えて、「生産性向上」「タスクシフト」なども進めよ
 2025年には、いわゆる団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者となることから、今後、医療・介護ニーズが急速に増加していきます。その後、2040年にかけて高齢者人口の増加の程度は鈍化するものの、「生産年齢人口」が急激に減少していくため、社会保障制度の基盤が極めて脆くなっていきます。

このため、給付と負担の見直しにとどまらない「社会保障改革」が求められているのです。

 経済財政諮問会議の有識者議員(▼伊藤元重議員:学習院大学国際社会科学部教授▼高橋進議員:日本総合研究所チェアマン・エメリタス▼中西宏明議員:日立製作所取締役会長兼執行役▼新浪 剛史 サントリーホールディングス代表取締役社長)は、まず2019年度の社会保障関係予算について「高齢化の伸びが緩和される」点を指摘。つまり、2018年度までよりも「伸びを抑制する」、厳しい改革を行うよう強調しています。
 
その上で、改革の視点として(1)予防・健康づくりの推進(2)効率的な医療介護制度、地域医療構想等の実現(3)社会保障サービスにおける産業化の推進(4)生涯現役時代の制度構築を通じた経済活力の向上—の4点を掲げました。

まず(1)の「予防・健康づくり」(生活習慣病、認知症予防等への重点的取組)に関しては、関係府省が地方自治体・医師会等と協力して、▼現役世代への「特定健診受診、健康増進等のインセンティブ」として、ポイント制度の導入を促進する▼自治体の判断で「包括的・広域的な民間委託の仕組みを導入する」など、多様なPPP(Public Private Partnership:官民連携)/PFI((Private Finance Initiative:公共施設等の建設、管理、運営等に、民間の資金、経営能力等を活用する仕組み)の活用手法を推進する▼認知症対策について、「予防モデル構築に向けて官民を挙げて取り組む重点プロジェクト」の規模・民間資金受け入れの仕組みを具体化する▼ACP(Advanced Care Planning)や、在宅看取りを推進する―よう提案しています。

厚労省では、すでに高齢者の保健事業と介護予防を一体的に実施する仕組みの構築に向けた検討を進めており、今後、とかく縦割りと言われる「行政内部での連携」も重要課題となってくると考えられます。

また(2)の「効率的な医療介護制度、地域医療構想等の実現」では、「病床過剰地域におけるダウンサイジング支援に向けて、民間病院等の誘因になる効果的な追加方策を検討する」よう求めている点が注目されます。

地域によっては、すでに「人口減少」が進んでいます。こうした状況の下では、新規患者の獲得が困難で、「病院等の病床の稼働率を維持するために、退院を伸ばす(つまり在院日数を短縮させない)」という操作が行われがちです。不要な在院日数の延伸は、医療費の高騰につながる(現在の入院料は1日当たりで設定されているため)だけでなく、▼ADLの低下や院内感染のリスクを向上させる▼患者の社会復帰・職場復帰を遅らせ、経済的な困難をもたらす―という弊害もあります。

「本当にその病床規模が必要なのか」を、公立・公的病院だけでなく、民間病院も含めて検証する必要があるでしょう。

さらに(3)の「社会保障サービスにおける産業化」に関しては、▼「マイナンバー」「被保険者番号の個人単位化」を活用し、健康関連データの蓄積と活用を推進する▼AIを活用した予防、健診、治療の最適化に向けて、改革工程を具体化する▼医療システム全体のデジタル化を推進し、関連サービスにおける産業化を推進する▼医療関係者の業務分担の見直し・効率的な配置、多様な人材の活用を進め、負担軽減と生産性向上を実現する―といった幅広い改革を求めています。

少子高齢化の進行は、「社会保障費の増大」→「保険料等負担の増加」だけではなく、「医療・介護現場等で働く人材が不足する」ことを意味します。「保険あってサービスなし」という事態が、日本全国で生じる可能性も否定できず、「タスクシフト・タスクシェア」「AI等最新技術を用いた生産性の向上」に向けた取り組みを早急に進める必要があるでしょう。
 
 さらに、社会保障改革で重視しなければならないのが、いわゆる「元気高齢者」にも支え手になっていただくという視点です((4)の「生涯現役時代の制度構築を通じた経済活力の向上」)。

 年金制度改革はもちろん、元気高齢者が「医療・介護」サービスの周辺部分を支えることで、「人材不足」に一定の効果が期待できます。

 この点、臨時議員として出席した根本匠厚生労働大臣は、「高齢者の『若返り』が見られ(日本老年学会・日本老年医学会も指摘するように、「10-20年前と比べ、5-10歳程度の若返りが生じている」(加齢に伴う身体機能変化の出現が遅れている))、就業率も上昇している」点を強調し、今後、国民誰もが、より長く、元気に活躍できるよう、▼多様な就労・社会参加の環境整備▼健康寿命の延伸▼医療・福祉サービスの改革による生産性の向上▼給付と負担の見直し等による社会保障の持続可能性の確保—に向けた検討を進めていく考えを示しています。
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https://www.medwatch.jp/?p=22813
2019年度地域医療係数設定に向け、DPC病院は10月16日までに「がん拠点病院等の状況」の届出を—厚労省 
2018年10月9日|医療保険制度 MedWatch

 2019年度の「DPC地域医療係数」設定に向けて、DPC病院においては「がん診療連携拠点病院などの指定を受けているか」などを10月16日までの都道府県に届け出なければならない―。

 厚生労働省は9月28日に通知「平成30年度地域医療指数(体制評価指数)等の確認に係る手続きについて」を発出し、こうした点を明らかにしました(厚労省のサイトはこちら)。

届け出漏れがあれば、2019年度の医療機関別係数に反映されなくなる点に留意を
 DPC制度において、包括部分の請求額は「診断群分類ごとの1日当たり点数」×「在院日数」×「医療機関別係数」で計算します。
 
「医療機関別係数」は、▼基礎係数(大学病院本院群(旧I群)、DPC特定病院群(旧II群)、DPC標準病院群(旧III群)のそれぞれで設定)▼機能評価係数I(入院基本料等加算などを係数化)▼機能評価係数II(個別医療機関の機能を係数化)▼激変緩和係数(診療報酬改定時の係数の激変を緩和)の和となります。

機能評価係数IIは、今般の2018年度改定で次の6項目に整理しなおされました(関連記事はこちらとこちら)。
(1)保険診療係数:適切なDPCデータの作成、病院情報を公表する取組み、保険診療の質的改善に向けた取組み(検討中)を評価する
(2)効率性係数:各医療機関における在院日数短縮の努力を評価する
(3)複雑性係数:各医療機関における患者構成の差を1入院あたり点数で評価する
(4)カバー率係数:様々な疾患に対応できる総合的な体制について評価する
(5)救急医療係数:救急医療の対象となる患者治療に要する資源投入量の乖離を評価する
(6)地域医療係数:地域医療への貢献を評価
 
 DPC病院の機能はさまざまであり(例えば、特定の疾患に専門特化した病院、多くの診療科を有する総合病院など)、6項目の機能評価係数によって多角的に評価を行うものです。

このうち(6)の「地域医療係数」は、例えば「がん診療連携拠点病院」への指定や「脳卒中地域連携」への取り組みといった「体制」を評価する【体制評価指数】と、地域の患者のシェア(つまり、地域の患者にどれだけ支持されているか)を評価する【定量評価指数】で構成されます。この【体制評価指数】の内容についても、2018年度診療報酬改定で整理しなおされたため(関連記事はこちらとこちらとこちら)、厚労省は今般の通知において、その内容と確認手続きを詳しく示しました。確認手続き(報告・届け出)に漏れがあった場合、がん診療や脳卒中に力を入れていたとしても、翌年度(今回であれば2019年度)の地域医療係数に反映されないこととなってしまうので、ご留意ください。
 
 各DPC病院では、下記の地域医療指数(体制評価指数)の評価項目の参加・指定等状況を、厚労省の定める様式1「救急医療等の参加状況について」によって、2018年10月16日(火)までに「病院の所在地を管轄する都道府県衛生主管部(局)」に提出することが求められます。

その後、都道府県衛生主管部(局)が、がん対策主管部(局)と連携して、病院の提出様式を確認して、登録状況等を各病院に回答。回答を受けた病院は、当該様式1と様式2「施設基準の届出状況等に係る報告」を、2018年11月30日(金)までに地方厚生(支)局医療課に提出します。

地方厚生(支)局は、提出された様式2の内容を確認し、様式1・2を厚労省に報告し、厚労省で集計の後、「地域医療指数(体制評価指数)等の拡大」→「各病院への内示」を経て、2019年3月に医療機関別係数(機能評価係数Ⅱ)が告示されます。
 
【確認項目】

●がん
▽がん診療連携拠点病院(都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院)、特定領域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院(国立がん研究センター中央病院・同東病院は、「都道府県がん診療連携拠点病院」とみなす)
▽小児がん拠点病院

●へき地医療
▽へき地医療拠点病院
▽「へき地医療」の要件を満たすことで社会医療法人の認定を受けている病院
▽「へき地医療」の要件以外の要件を満たすことで社会医療法人の認定を受けている病院、または社会医療法人ではない病院で、「へき地医療」の業務実績における基準に該当している病院

●災害医療
▽災害拠点病院
▽災害派遣医療チーム(DMAT)への参加(都道府県・政令指定都市が独自に認定する災害派遣医療チーム(DMAT)は届出の対象外)
▽広域災害・救急医療情報システム(EMIS)に参加し、災害時に医療施設の状況を入力可能な病院(都道府県の運営する救急医療情報システムのみの参加は届出の対象外)

●周産期医療
▽総合周産期母子医療センター
▽地域周産期母子医療センター

●救急医療
▽病院群輪番制病院、共同利用型病院
▽救命救急センター



https://this.kiji.is/423648763828044897?c=92619697908483575
八代市立病院、病床移転、外来譲渡へ協定 
(2018年10月13日付 熊本日日新聞朝刊掲載)

 八代市は12日、本年度末に廃止予定の市立病院(同市妙見町)について、一般病床の再編移転や外来診療の事業譲渡を来年4月に行うための基本協定を、熊本総合病院(同市通町)、八代北部地域医療センター(氷川町)とそれぞれ結んだ。

 病床の再編移転に必要な厚生労働相の同意が9日取れたという。市は「廃止に向けた準備がほぼ整った」として、12月定例市議会に市立病院の廃止条例案を提出する方針。

 協定によると、市立病院の一般病床全66床のうち、56床を熊本総合病院、9床を八代北部地域医療センターへ移転。全床を八代地域に不足している回復期に充てる。市の運営補助金は交付しない。

 熊本総合病院には仮設外来棟や医療機器などを無償で譲り、現地での外来診療を引き継いでもらう。現地診療は来年4月からひとまず10年間とし、市は必要に応じてその後も継続を求める。

 市鏡支所で、中村博生市長と両医療機関の代表が協定書に調印。熊本総合病院の島田信也病院長は「住民の要望が強い整形外科の新設も含め、外来診療の充実に努める。10年過ぎても続けるつもりだ」。八代北部地域医療センターの吉田光宏院長は「八代北部の住民に身近な病院として、機能強化につなげたい」と述べた。

 市立病院の廃止を巡っては、地元・宮地校区の一部の住民らが不安を訴え、反対運動を展開している。(益田大也)

G3註:八代市の病院
            高度  急性  回復  慢性
国保八代市立病院    —   66   —   — 
熊本労災病院       6   404   —   — 
八代北部地域医療CTR  —   46   —   34 
桜十字八代病院     —   55   51   −
八代医師会病院     —   —   —   100 
JCHO熊本総合病院   54   286   —   — 



https://www.medwatch.jp/?p=22832
新専門医制度、2019年度の専攻医登録を控えて「医師専門研修部会」議論開始 
2018年10月10日|医療計画・地域医療構想 MedWatch

 新専門医制度における2019年度の専攻医(専門医資格取得を目指す後期研修医)の登録を控え、9月28日には医道審議会・医師分科会の「医師専門研修部会」(以下、専門部会)の初会合が開かれました。

部会では、近く、各都道府県の「地域医療対策協議会」の意見を踏まえた「厚生労働大臣の意見」(日本専門医機構や基本領域学系に向けた要望)を取りまとめます。また、一部学会ではカリキュラム制の専攻医を合算すると「シーリング(上限)を超えた採用がなされている」ことも明らかとなり、2019年度の登録状況についても「シーリングを遵守しているか」の確認が行われます。
 
ここがポイント!
1 「東京への専攻医集中」は抜本的に見直すべきとの指摘も
2 カリキュラム制を含めると、一部基本領域学会ではシーリングを超過

「東京への専攻医集中」は抜本的に見直すべきとの指摘も

 医師偏在是正を大きなテーマに掲げた改正医療法・医師法では、新専門医制度について「各都道府県の地域医療対策協議会の意見を踏まえて、厚生労働大臣が新専門医制度に内容に関して意見を述べる(日本専門医機構は、意見を反映させる努力義務を負う)」仕組みが創設されました。

 地域医療対策協議会には、▼都道府県▼市町村▼医師会▼病院団体▼期間病院等▼大学―などが参加し、地域医療確保の観点で新専門医制度等に関して協議を行い、意見・要望を都道府県・厚生労働大臣を通じて日本専門医機構に伝えることができます。
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 具体的には、新専門医制度において日本専門医機構・基本領域学会が▼専門医制度新整備指針(日本専門医機構で制定)▼専門医制度新整備指針運用細則(同)▼総合診療専門研修プログラム整備基準(同)▼総合診療専門研修プログラム(同)▼各基本領域の専門研修プログラム整備基準(各基本領域学会で制定)▼各基本領域の専門研修プログラム(同)—を制定・変更する場合に、各都道府県・協議会の意見を踏まえて、厚生労働大臣の意見・要望を日本専門医機構・基本領域学会に提示します。ただし、各研修プログムの細部(「●●疾患を○○症例以上、経験すること」など)については、各基本領域学会のプロフェッショナルオートノミーを基盤に設計されるべきものであり、都道府県や厚生労働大臣の意見・要望は「地域の医療提供体制の確保に重大な影響を与える事項」「研修を受ける機会の確保に関する事項」に限定される点には留意が必要です(近く、厚労省令の交付、関係通知の発出等が予定されている)。

 10月中旬(15日予定)の専門部会で、各都道府県・協議会の意見を踏まえて、厚生労働大臣の意見・要望を取りまとめることが確認されました。
 
 9月28日の初会合では、この意見・要望取りまとめも睨み、委員からさまざまな意見が出されました。

このうち立谷秀清委員(全国市長会会長、福島県相馬市長)は、「新専門医制度で、東京への専攻医集中が助長されてしまった」点を重く見て、「シーリング(定員上限)を思い切って厳しくする(例えば現在の30%減)などの見直しが必要」と強調しています。

これに対し日本専門医機構の副理事長である今村聡参考人(日本医師会副会長)は、「例えば、東京都でのシーリング設定で、仙台のある基幹病院から『東京からの医師派遣がストップし、困っている』といった声も出ている。2019年度からはさらに東京都のシーリングを5%減らす(厳しくする)ことになったが(関連記事はこちら)、数字だけではなく、医師の動向などを丁寧に見ていかなければいけない」と説明しましたが、立谷委員は「そもそも、仙台を初め、地方の病院が、東京からの医師派遣を受けなければ医療提供体制が維持できない状況がおかしい」とし、抜本的な「東京への専攻医集中の是正が必要」と改めて訴えました。

カリキュラム制を含めると、一部基本領域学会ではシーリングを超過

ところで、厚労省の調べでは、「2018年度において、カリキュラム制(年限や研修施設を定めず、一定の症例数などを経験することで専門医試験の受験資格を得られる仕組み)の専攻医を加味した場合には、一部基本領域学会において、シーリングを超過して専攻医を採用している)ことも明らかになりました(2018年度は外科や産婦人科などの一部領域を除き、東京・神奈川・愛知・大阪・福岡の5大都市圏では、シーリングを「過去5年間の後期研修医受け入れ実績の平均」とした、関連記事はこちら)。プログラム制(年次ごとに定められた研修プログラムに則って、定められた施設で研修を行う仕組み)の専攻医に限定すれば、シーリングを遵守していると考えられますが、「医師の地域偏在を助長しない」という趣旨に遡って考えれば、「カリキュラム制の専攻医も含めてシーリングを設定し、それを遵守する」ことが求められるでしょう。
 
この点、牧野憲一委員(日本病院会常任理事、旭川赤十字病院院長)は「シーリングを超過した採用は許されない。超過を防止する仕組みが必要」と指摘。山口育子委員(ささえあい医療人権センターCOML理事長)は「専門部会で、シーリングの遵守状況を確認する必要があるのではないか」と提案しました。採用状況が揺れ動く中では十分な確認は行えず、かと言って専攻医の採用が決定してから「シーリングを超過しているので、●名の採用を取り消せ」と関係学会に要望することは難しく、厚労省ではタイミングを見て「専門部会でシーリングの遵守状況を確認する」考えを示しています。

なお、牧野委員は「5年後、10年後に地域でどういった医師が求められているのかを明らかにした上で、専門医養成の在り方を考える必要がある」とも指摘しており、「診療科別の医師需給」「医師の働き方改革」なども含めた、総合的な検討が今後求められていくでしょう。



https://www.asahi.com/articles/ASLBD4386LBDUBQU004.html
市立札幌病院の経営改善で報告書 「地域と役割分担を」 
戸谷明裕2018年10月12日15時00分 朝日新聞

 4年連続の収支不足が続く市立札幌病院(札幌市中央区)の経営改善を議論する専門家検討会が10日夜開かれ、「高度急性期病院として、地域を支援する役割を十分に果たすことが経営改善への近道」などとする最終報告書をまとめた。今年度中にまとめられる次期中期経営計画に盛り込まれる見通し。

 5回目となる検討会では、同院について、地域に任せるべき外来患者を多く抱えており、地域が担えない入院治療や検査などの役割が果たせていないと指摘した。

 改善策については、外来患者を地域に紹介する「逆紹介」をしたり、救急患者や入院治療を増やすために、救急病棟の入院患者を各病棟へ早期に移すなど、病院全体のベッドコントロールを強化したりして、地域に任せるところは任せ、地域が担えない患者の受け入れ態勢の整備を進めるよう提言している。

 検討会の金子貞男会長は9月発生の地震時に果たした病院の役割について「災害拠点病院として救急患者の受け入れや災害派遣医療チームを派遣し、検討の方向性に間違いはなかった」とした上で、「市民最後のとりでとして、断らない医療を高い使命感を持って実践してほしい」と総括した。

 同院の関利盛院長は「患者の受け入れ態勢など、指摘されたことをさらにブラッシュアップして、強化していきたい」と話した。


  1. 2018/10/14(日) 11:37:10|
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10月7日 

https://www.medwatch.jp/?p=22737
消費税問題、税率が20%、30%に上がることも踏まえ「抜本的な対応」も検討すべき―日病・相澤会長 
2018年10月3日|医療保険制度 MedWatch

 医療に係る消費税問題について、病院経営が逼迫している点を踏まえて、当面は三師会(日本医師会・日本歯科医師会・日本薬剤師会)と四病院団体協議会(日本病院会・全日本病院協会・日本医療法人協会・日本精神科病院協会)の提言に沿って「特別の診療報酬プラス改定を維持した上で、個別医療機関の補填の過不足を調整する」ことで対応すべきだが、消費税率が今後20%、30%と上がっていくことも見据え「抜本的な対応」についても協議していく必要がある―。

 日本病院会の相澤孝夫会長は10月2日の定例記者会見で、このような考えを述べました。
 
ここがポイント!
1 当面は、病院経営の厳しさ踏まえて三師会・四病協の提言に沿った対応が必要
2 医師の働き方改革、安易に結論を急がず、慎重な検討が必要

当面は、病院経営の厳しさ踏まえて三師会・四病協の提言に沿った対応が必要

 保険医療については「消費税は非課税」であることから、医療機関等が納入業者から物品等を購入する際に支払った消費税は、患者や保険者に転嫁できず、医療機関等が最終負担しています(いわゆる「控除対象外消費税」と呼ばれる)。このため、物価や消費税率が上がれば、医療機関等の負担が大きくなるため、1989年の消費税導入時から「医療機関等の消費税負担を補填するために、特別の診療報酬プラス改定を行う」(以下、消費税対応改定)こととなっています(消費税導入時の1989年度、消費税率引き上げ時の1997年度および2014年度)。
 
しかし、診療報酬の算定状況は個々の医療機関等で区々であることから、個別医療機関の消費税負担を過不足なく調整することは極めて困難です。2014年度の消費税対応改定の結果分析でも、▼病院全体の補填状況は85.0%にとどまる(2016年度)▼特定機能病院に至っては61.7%の補填しかなされていない(同)—ことが明らかになっています(関連記事はこちらとこちら)。

来年(2019年)10月には「8%から10%への消費税率引き上げ」が予定されており、この状況を放置すれば、ますます「病院経営の逼迫」「補填のバラつき」が進む恐れがあります。そこで三師会と四病協では、こうした問題を解消するために、次のような仕組みを新たに創設することを提言。厚生労働省も来年度(2019年度)の税制改正に向けて同様の要望を行っています(関連記事はこちらとこちら)。

(1)特別の診療報酬プラス改定(消費税対応改定)による補填方法を維持する

(2)その上で、個別の医療機関ごとに、▼診療報酬本体に含まれる消費税補填相当額▼控除対象外消費税の負担額(医薬品・特定保険医療材料を除く)—を比較し、医療機関の申告に基づいて「個別の過不足」に対応する

 相澤会長は、昨今、病院経営状況が極めて厳しくなっている背景には、2014年度消費税対応改定による「補填不足・バラつき」が大きく影響しているとし、当面、「三師会・四病協提言に沿った対応をとるしかない」と強調しました。

 その一方で、消費税率が将来20%、30%と引き上げられていった場合、「診療報酬プラス改定の維持は難しくなる」とも見通し、「抜本的な対応」について改めて検討していくことが必要との考えも示しています。

 消費増税に対応するために診療報酬のプラス改定を行えば、それは患者負担・保険者負担にも跳ね返りますが、これは「消費税非課税」の趣旨と矛盾する側面もあります。このため、日病内部には「診療報酬プラス改定での対応には限界がある。別の手法を考えた方がよい」との指摘も強いと言います。相澤会長は、「『消費税率を大幅に引き上げる』となってから検討したのでは遅い」とし、国民も交えて、抜本的な検討を早急にしていくことの重要性を強調しています。

医師の働き方改革、安易に結論を急がず、慎重な検討が必要

 また「医師の働き方改革」について、厚労省の検討会(医師の働き方改革に関する検討会)では、これまでに▼宿日直許可基準を現在の医療実態を踏まえて見直す▼自己研鑽について「労働に近いもの」「純粋な自己研鑽に当たるもの」などに区分けしていく—方向が示されていますが、相澤会長は「ある程度の幅を持たせるべき」と指摘しています(関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら)。

 例えば、前者の宿日直許可基準に関しては、仮に「救急外来でどこまでの処置は業務に該当しない」「入院患者の急変について、どこまでの対応は業務に該当しない」などと厳密なラインを引いたとしても、医療現場では「救急外来にも夜間の患者急変時にも必要な対応を必ずとる」(「看護師に指示を出すのみ」などの対応はあり得ない)ため、そうしたラインは「極めて非現実的である」と相澤会長は指摘。

 また、業務の内容などは、医療機関等の立地条件(都市部で医療資源が豊富なのか、地方で医療資源が少ないのか、など)や病院の種類(急性期か慢性期か、など)に応じて大きく異なり、一律のラインを引くことは極めて難しいでしょう。さらに、例えば後者の自己研鑽については、さまざまな要素が複雑に絡み合っており、一律に●●は労働、●●は純粋な自己研鑽と言いきることは難しく、「安易にラインを引いた場合、医師の業務範囲が狭くなり、現場が回らなくなる(さらに医療の質も下がってしまう)」懸念もあると相澤会長は指摘します。

相澤会長は、医師の働き方改革には、このような難しい問題があり「安易に結論を急げば将来に禍根を残す」とし、慎重に議論していく必要性を訴えています。



https://www.medwatch.jp/?p=22797
「ここに行けば正しい医療情報が得られる」サイト構築等の検討を―厚労省・上手な医療のかかり方広める懇談会 
2018年10月5日|医療計画・地域医療構想 MedWatch

 患者・国民が「正しい医療の情報」を入手するためのサイトなどを構築することで、患者側も安心でき、不要・不急な医療機関受診などを減らし、医師の負担軽減が一定程度はかれるのではないか。ただし、「分かりやすく」「おしゃれなデザイン」であることが必要不可欠であり、国・医療機関・患者団体・マスメディアなどが協働していくことが求められる―。

 厚生労働省が10月5日に開催した「上手な医療のかかり方を広めるための懇談会」(以下、懇談会)の初会合で、構成員からこういった意見が多数出されました。
 
ここがポイント!
1 「医師の働き方改革」と同時に、国民に「適切な医療のかかり方」を広めることが必要
2 医療情報が氾濫する中で、「正しい情報」を入手できるサイト等の必要性高まる
3 まず#8000、#7119のPRを充実してはどうか

「医師の働き方改革」と同時に、国民に「適切な医療のかかり方」を広めることが必要

 医師の過重労働を減らし、医療の質の維持・向上を図り、医療安全を確保するために「医師の働き方改革」が求められています。その際、患者側が「上手に医療機関にかかる」ことが同時に求められます(関連記事はこちら)。
 
 「医師の時間外労働の上限を●時間までとする」「医師の業務の一部を他職種に移管する」などの制度的手当を行っても、患者・国民側が「医療機関が空いているので、夜間に受診しよう」などと考えていたのでは、医師が過重労働からは解放されないからです。

10月5日の懇談会では、こうした患者側の意識・行動変容をどう促していくか、と言う観点で自由討議が行われました。そこでは、「適切な医療情報提供」の必要性を指摘する声が数多くでています。

医療情報が氾濫する中で、「正しい情報」を入手できるサイト等の必要性高まる

医療に関する情報はネット上にあふれるほどあります。しかし、実態は玉石混交で「何が正しい情報なのか」「どこに知りたい情報が掲載されているのか」が極めて分かりにくくなっています。佐藤尚之構成員(ツナグ代表取締役)は、「震災の折に行政からは非常に重要な情報が発信されたが、検索しにくく、かつ表現が難しすぎた。そこで、コピーライターにわかりやすく翻訳してもらい、『助け合いジャパン』のサイトに載せるなどした」旨の経験を紹介。

また鈴木美穂構成員(マギーズ東京共同代表理事)も、「●●という疾病にはこういうタイプがあり、こういう治療法がある、などの情報を整理し、ワンストップで提供できるようなサイトが必要」と指摘。ただし、鈴木構成員は「おしゃれで、分かりやすい」サイトにしなければ国民側はアクセスしないとも述べています。

さらに医療提供者の代表として参画する城守国斗構成員(日本医師会常任理事)も、こうした意見に賛同し、「ここに行けば正しい医療情報が入手できる」というサイトを、行政・医療機関・国民が協働して構築すべきとコメントしました。

 
ところで、医療機関情報を網羅的に入手できるツールとして、各都道府県の「医療機能情報提供制度」(医療情報ネット)があり、ここの医療機関検索サイトでは、都道府県内の病院・診療所の詳細な情報(機能、設備、診療報酬の届け出状況など)を入手できます。まさに、構成員が提案する「正しい医療情報」サイトと言えるものです。しかし、当該サイトの認知度はあまりに低く、また厚労省や各都道府県のコーポレイトサイト(ホームページ)のトップページから当該サイトにたどり着くことは、そう容易ではありません。「情報の正しさ」「既存資源の活用」などを考えれば、「医療機能情報提供制度」(制度内の医療機関検索サイト)のリニューアルが現実的な選択肢となり、今後の予算確保などが期待されます。

もっとも、佐藤構成員は「SNSのコアユーザーは900万人程度と推計され、実は1億人あまりの日本国民は、それほど活用していない。インターネットの検索サイトも、地方ではあまり活用されていないというデータもある。ネットを過信してはいけない」とも指摘。また吉田昌史構成員(宮崎県延岡市健康福祉部地域医療対策室総括主任)は、「高齢者の中にはネットを使いこなせない人も少なくない。世代に応じた情報提供方法を検討する必要がある」とコメントしており、適切な医療情報の提供に当たって、「ネット情報は医療情報を提供する1つのツールに過ぎない」点をきちんと認識しておくことが重要です。

なお、いかに「おしゃれで」「わかりやすい」医療情報サイトを構築したとしても、その運用には多くの苦労が伴います。たしかに新サイト等の構築時には、関係者も熱心に参画します。しかし運用段階になると、その「熱」も冷め、一部の人のみが運用に携わりますが、限界もあり、「情報の更新などが疎かになる」→「利便性が下がる」→「利用者・閲覧者が減る」→「運用担当者のモチベーションが下がる」→「さらに情報更新が疎かになる」という負のスパイラルに陥りがちです。こうした点についても、事前に十分に検討しておくことが必要でしょう。

 さらに、いかに優れたサイトを構築・運用しても、「本当に見てほしい、知ってほしい無関心層」に情報を確実に届けることは非常に難しいのが実際です。こうした「情報提供の限界」も踏まえた議論が期待されます。

まず#8000、#7119のPRを充実してはどうか

 不要・不急の医療機関受診を適正化するために、国と各都道府県は「子ども医療電話相談事業(#8000)」と「救急相談センター(#7119)」を開設しています。例えば、夜間に子どもの具合が悪くなった際、「様子を見るべきか、医療機関を受診すべきか、救急車を要請すべきか」が一般人にはなかなか判断できず、「大事に至ってはいけない」と考え、救急搬送の要請等をしてしまいがちです。その際、まず#8000に電話することで、担当の小児科医・看護師から「どう対応すればよいか」の指示を得られるものです。

この仕組みについても認知度が低く、デーモン閣下構成員(アーティスト)は「厚労省から聞いて初めて知った。まず、この素晴らしい仕組みのPR・周知を行うべきではないか」との考えを述べています。
 
なお、「医師の負担軽減のために、患者にも上手な医療機関へのかかり方を考えてもらう」となれば、一部の患者や国民は「受診抑制をするのか」と誤解しがちです。この点、根本匠厚生労働大臣は「決して受診抑制を目指すものではない」と強調していますが、豊田郁子構成員(患者・家族と医療をつなぐ特定非営利活動法人架け橋理事)は、「都市部で医師不足ではない地域で、『医師の負担が過重』と伝えても患者や国民には理解されにくい。丁寧に説明していくことが必要」と訴えました。豊田構成員は「高齢者等ではインターネットを十分に活用できない人も少なくない。医療機関の多職種による患者支援を充実する必要がある」とも指摘しています。
 
懇談会では、月1回程度のペースで議論を深め、今年(2018年)12月頃に議論の経過などを「医師の働き方改革に関する検討会」に報告する予定です。その際、例えば都道府県の「医療機能情報制度における医療機関検索サイト」のリニューアル案などができていれば、そうした成果物を報告することなども考えられそうです。



https://www.m3.com/news/iryoishin/631952
労基署の介入、医療不信時の警察と同じ違和感 - 山口育子・認定NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長に聞く◆Vol.2
働き方改革「医療の特殊性を踏まえて」
 
インタビュー 2018年10月5日 (金)配信聞き手・まとめ:高橋直純(m3.com編集部)

――改めて審議会の委員の活動についてお話をお伺いします。2017年度は国で29、医療団体なども含めると、95の委員会に参加していたとのことですね。
 患者会の方は、自分たちの疾患に対してプラスになる施策を得ることが目的だと思いますが、COMLは特定の疾患に対する団体ではないのでお声がけいただくことが多いのだと思います。

 そのような立場で、どのような働きをすべきかを試行錯誤してきましたが、一番大きな変わり目が2015年3月に群馬大学と東京女子医科大学が特定機能病院承認取り消しになったことを受けて設置された「大学病院等の医療安全に関するタスクフォース」です(『6月から集中立ち入り検査、特定機能病院』を参照)。

 3人の顧問のうちの1人として参加し、22病院の集中立ち入りに同行。厚労省や地方厚生局の職員も含めて誰よりも多く行ったのだそうです。その全てでリポートを作り、最終的には総合的なリポートを3枚にまとめて提出しました。2017年度から特定機能病院では医療安全監査委員会を設置することが求められるようになり、委員には「医療を受ける者その他の医療従事者以外の者」が外部から参加することが義務付けられました。私も8病院で委員を務めています。

――いわゆる団体選出の委員だと、その組織の事務方や調査担当とともに発言内容を検討することも多いと思います。山口さんもブレーンと相談したりするのでしょうか。
 定まったブレーンがいるわけではありませんが、さまざまな方から情報をいただきます。また、意識していろいろな立場の人の意見を聞くようにはしています。患者代表のような位置付けで呼ばれますが、これまでに2万件の相談を聞いてきたことが私の発言の基礎になっています。

 ただ、患者の声としても、いろいろな方が発言する方が健全だと思って、現在は発言する人を養成する取り組みもしています。それまであった「医療で活躍するボランティア養成講座」をリニューアルする形で、基礎コース「医療をささえる市民養成講座」を開催しています。基礎コースを修了した人を対象に「医療関係会議の一般委員養成講座」を昨年度から始めました。7回の講座で、最後に模擬検討会で合否判定をして、合格者の中から希望者を「COML委員バンク」に登録するようにしています。模擬検討会には厚労省の医系薬系技官の課長補佐レベルの方々が協力してくださっています。既に7人がバンクに登録されて、実際に委員会などでも活動し始めています。委員会に参加する際の肩書は「COML委員バンク登録会員」で通用しています。

――厚労省の使い勝手のいい委員が選ばれる可能性はないでしょうか。
 見ていただくと分かると思いますが、現在の厚労省の審議会などは形ばかりのアリバイ作りの場ではなく、侃々諤々議論が行われていると思っています。私も厚労省が嫌がる意見を出すこともあります。それでも委員になってくれと言われるわけです。最後の模擬検討会での採点基準も、その人の考えの内容を採点しているのではなく、きちんと的を射た内容をタイミングよく、分かりやすく適切に発言できるかということに視点を置いています。

――COMLができてから28年間、または山口さんが理事長になってから日本の医療はどのように変わってきたとお感じでしょうか。
 全体的には良く変わってきたと思っています。私が患者になった頃は情報が完全に閉ざされていた時代で、患者のことより医療者の都合が優先されて、全部決められていたわけです。しかし、時代とともに情報提供が積極的に行われるようになり、コミュニケーションや接遇にも意識が向くようになりました。今はふんぞり返っている医師なんてほんとに減りました。

――著書のタイトルでもある「賢い患者」には、どのようにしたらなれるのでしょうか。
 子どもの頃からの意識付けだと思っています。その一翼を担えればと思い、仲間たちと2014年に「いのちとからだの10か条」を作成しました。

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――医師の働き方改革など医療提供体制に関連する委員会でもご発言されていますね。
 例えば当直明けの手術など患者から見ても危険なことは、改善する必要があるだろうと思います。ただ、今の働き方改革の議論を聞いていると時短ばかりに目が行きすぎていて、もっと多様な働き方を認めることが大事だと思うのです。やはり私は医師であれば研修医や専攻医のときなど集中的に学ばないといけない時期が必ずあって、それを一律時間でくくってしまうと成長にブレーキがかかってしまうことになるのではと思います。

 他の職業と同じようなことを医療に求めたときに、医師不足の地域では完全に崩壊してしまいます。だから、医療の特殊性を踏まえて、具体的に考えていく必要があると思います。現在、労基署が医療機関に入っているというニュースが多いですが、医療への不信感が高まったときに、医療のことを理解してない警察がズカズカ医療現場に入っていった際に抱いた違和感と同じものを感じています。

 地域偏在も何とかしないといけない。同じ日本の中にいて医師がころころ代わっても、来てもらえるだけましという地域もあります。どの地域でも安心して医療が受けられる仕組みづくりができるかが求められています。

 もちろん働く人の環境も整えなくてはならず、そのためには、患者も医師の実態を知らなくてはいけないです。電話相談でも「何でこんな重症の患者がいるのに夏休み取るんだ」とか、「夜中でも何で駆けつけてこないんだ」と言う人もいますが、それを求めていたら医療制度自体がつぶれてしまいますよね。それに、夜遅くや土日に説明を求めて医師の負担を増やしていることも見直し、「家族が病気で医師から説明を受けるので、仕事を抜けさせてください」と言えるように、社会全体として理解していく必要があると思っています。



https://www.m3.com/news/iryoishin/631949
シリーズ 2018秋◆著者インタビュー
29の政府審議会で委員「医療を受ける側の声を」-山口育子・認定NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長に聞く◆Vol.1
電話相談は月150件、医療不信ピーク時の3分の1
 
インタビュー 2018年10月1日 (月)配信聞き手・まとめ:高橋直純(m3.com編集部)

 「賢い患者になりましょう」と呼びかけ、医療に関する電話相談や病院訪問などを行う認定NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長の山口育子氏がこのほど、岩波新書で『賢い患者』を発刊した。COMLは1990年に発足、電話相談や病院訪問などだけでなく、医療政策を決める検討の場にも患者代表として参画することが多い。山口氏は2017年度、29の政府審議会委員、95の医療関連の委員を務めた。新刊に込めた思い、患者の医療参加のあり方、創始者・辻本好子氏の思い出などを聞いた(2018年9月8日にインタビュー。全3回の連載)。

――m3.comの記者は日々、厚労省の審議会などを取材していますが、山口さんがいつも参加しているような印象があります。どのくらいの委員会に参加しているのでしょうか。
 昨年度は厚労省、文科省を合わせて、政府の審議会などでは29の委員会に呼んでいただいております。そのほか、医療関係団体の役員や、倫理審査委員会の委員、特定機能病院の医療安全監査委員会などを合わせると年間95の委員会で委員を務めていました。京大病院の医療安全監査委員会では委員長を仰せつかっており、依頼があったときは「何かの間違いですか」と驚いて電話したほどです。

――たくさんの委員への依頼が来るのはなぜでしょうか。

山口育子・認定NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長
 1990年代後半ぐらいから、ちらほらとCOMLに依頼が届くようになりました。最初は大阪府の会議などでしたが、次第に厚労省からも依頼が来るようになりました。だんだん医療政策を議論する場に、患者の立場の委員を誰か入れなくてはという空気になってきました。

 私はこのような会議に出るまでに、医療に関する2万件以上の電話相談を受けてきました。一般の人がどう考えるか、どんなことに不安を持つのか、今までどんな迷いがあったか、山のようにお聞きしてきていることを私の中の基礎にして、発言しています。

 国の会議では傍聴者が100人以上になることもあり、最初の頃は「患者の立場の人間が何を言うんだ」と刺すような視線を感じていました。私自身も「ずれたこと言っていないだろうか」「流れの中でこのタイミングでいいんだろうか」と悩みながら、試行錯誤してきました。

 一般の立場での参加が私1人しかいないという会議も多いので、必ず1回以上発言することを自分に課してきました。私が発言しなかったら、医療を受ける立場の者の発言が一切入らないことになってしまうから。今まで1回も発言しなかったのは、残り15分しか参加できなかった会議だけです。

――改めてですが、COMLはどのような団体なのでしょうか。
 1990年9月に活動をスタートしました。「賢い患者になりましょう」と呼びかけて、患者が自立・成熟し、主体的に医療参加することを目指しています。患者と医療者が対立するのではなく、“協働” する医療の実現が目的です。創始者・辻本好子が「医療を受けるときも、ほかの消費活動と同じように、しっかり吟味、選択しよう」と、Consumer Organization For Medicine and Law の頭文字を取って「COML(コムル)」と名付けました。

 ただ、活動を続けて行く中で、「お金を払っているのだから、良い医療を提供して」みたいな風潮が世間で出てきて、そういう意味で使っていたわけではないので、今は英語名称は使っていません。強いて言うなら、ConsumerよりはCommunicationの意味が強いです。

 辻本はもともと愛知県在住だったのですが、知り合いだった大阪の弁護士さんたちが「大阪に出てくるなら支援するよ」と言ったことがきっかけで、本気にして大阪で立ち上げました。大阪はNP0活動においても「やってみなはれ精神」が生きていて、何となく面白そうなことやっているというだけで話が進むところもあります。東京に姉妹グループを作ろうとした際は、組織の裏付けや規約を求める声が多くて、なかなか進みませんでした。

――活動経費はどのようにまかなっているのでしょうか。
 現在は認定NPOなので、会員からの会費と、寄付金扱いになる賛助会員費、あとは事業収入です。一番多いのは私の講演による収入ですが、それだと不安定なので、今は団体賛助会員の拡大を目指しています。

――どのような活動をしているのでしょうか。
 活動の柱は電話相談で、これまでの総数は6万件を超えています。現在は月150件前後ですが、医療不信が過熱していた2003、2004年頃は月500件を超えていました。1999年から目に見えて不信感を訴える相談が増え始めて、ピークが2003年、2004年でした。最近は本を出版し、メディアで紹介される機会が増えた影響で少し増える傾向にあります。電話相談を受けているのはボランティアも含めて、研修を受けたスタッフ10人程度です。

――新刊『賢い患者』では、たくさんの相談事例が具体的に紹介されています。
 その人が“医療”だと思ったことで電話をかけてこられるので、内容はとても幅広いですね。最近、多いのは症状について相談。特に精神疾患の方の相談は10年前からすると倍増して、全体の2割を超えるようになりました。情報社会になったことで逆に基本的なことを相談してくる方も増えている印象です。次に多いのはやはりドクターへの不満です。

 年に2回、医療者の協力を得ながら「COML110番」という集中相談をやっていますが、7月に開催したときに毎日放送がお昼のローカルニュースで紹介してくれ、放送が流れた瞬間から5台の電話が一斉に鳴り出しました。何であんな一瞬にして相談したいことが思い浮かぶのか不思議なぐらい。2日間で130件も届きました。ニーズはあるんだなと感じています。相談は無料で、ご負担は電話代だけです。医療者からの相談も届くのですよ。

――普通の人にとっては、医療について相談できる場がないということでしょうか。
 病院の患者支援室、健保組合・ 生命保険などの健康ダイヤル、がんだったらがん診療連携拠点病院の中の相談センターなどもあります。行政機関では都道府県や保健所に設置されている医療安全支援センターも相談を受けていますが、そこの初任者研修には長年COMLから講師を派遣しています。

 それらこれらの相談機関との違いですが、私どもは時間を制限せずに十分にお聞きすることにしています。もちろん私たちが医療に介入した答えを出すわけではなく、「何でお医者さんに質問できないのか」「聞いたけど分からないというなら、どんな聞き方をしたのか」をお聞きして、相談に至った背景を把握していくと、次にどんな行動を取ればいいかというアドバイスはできます。

 本来、医療者とコミュニケーションを取ってそこで解決できるのが一番良いと思いますが、やっぱり今は医療現場が忙しすぎることや、患者さんの側もちょっと遠慮しすぎていたり、不信感を持っていたりで、直接のやり取りができてないことはあると思います。

――他にも「模擬患者の研修」や「病院探検隊」などもされていますね。
 OSCE(オスキー:客観的臨床能力試験)の中には医療面接があり、模擬患者役をする人を派遣しています。2020年度からは臨床実習修了後のOSCEも予定され、そのトライアルも始まっています。そこに派遣する模擬患者は標準化されてマニュアル的ですが、もっとコミュニケーション能力を高めてもらうためのSimulated Patientと呼ばれる模擬患者も派遣しています。これは、患者の症状や背景を詳しく設定して演技をするということになりますが、台詞があるわけではなく、その人のキャラクターがにじみ出てきます。設定の数は100を超えています。

 演技やアドリブ力も重要ですが、相手とのコミュニケーションで自分がどんな気持ちになったか、自分の心の動きをしっかりと捉えて、きちんとフィードバックできることが求められます。自分の心の動きに鈍感だったらできないことに加え、俯瞰して自分を見られるような人でないとつとまらないです。

 最盛期は年間120回ぐらい派遣していましたが、最近は60回ほどでしょうか。私ども以外にも大学を中心に模擬患者を養成しているところは増えてきています。

――「病院探検隊」はどのような活動でしょうか。
 これまで88の医療機関から依頼を受けて“出動”しました。大学病院では8病院、診療所なども多いです。患者視点で医療機関を改善しようとしているのは時代の変化だと感じます。待合室一つをとっても、実際に患者として待つのと、働いている人が見ているのとでは感じ方が違いますよね。医療者が見えてないところが見えるのです。

 2015年には慶應義塾大学病院から「臨床研究中核病院に名乗りを上げたら、厚労省から待ったがかかった。患者目線の欠落と言われた」とのことでした。そこで立ち上げられた病院改革タスクフォースの委員になり、病院側の強い要望で1カ月後に病院探検隊を実施。フィードバック内容をポイントにして改革が進められました。2016年には慶大病院の院長の勧めもあり、千葉大学医学部附属病院の院長からもお声がかかりました。

 さまざまな地域で、地域の人たちで病院探検隊を結成し、患者の視点を入れて改革する病院が増えることが夢の一つでもあります。



https://www.medwatch.jp/?p=22692
新たな指標用いて「真に医師が少ない」地域を把握し、医師派遣等を推進―医師需給分科会 
2018年10月1日|医療計画・地域医療構想 MedWatch

地域における「医師の多い少ない」は現在、「人口10万対医師数」を用いて判断しているが、ここに「地域住民の年齢・性別」「医師の年齢・性別」「患者の流出入」などを加味して「真に医師が不足している」区域を適切に把握する。その上で、相対的に医師多数区域から、医師少数区域への医師派遣などを促していく—。

9月28日に開催された「医師需給分科会」(「医療従事者の需給に関する検討会」の下部組織)で、こういった方向が概ね了承されました。

また診療科偏在の是正も重要テーマとなっていますが、▼まず「産科・小児科」について暫定的な偏在指標を定めて、医師確保対策を進める▼外科を初めとする他の診療科についても、偏在指標の検討を進め、将来的に「医師養成計画」などにも反映させていく—方針が概ね固められています。
 
ここがポイント!
1 地域の人口だけでなく、「性別・年齢別の受療率」や「患者の流出入」なども勘案
2 医師偏在指標に基づき「真に医師が少数の地域」を抽出、そこに重点的に医師派遣
3 診療科別の医師偏在指標も今後検討、ただし産科・小児科について「暫定指標」を設置
4 医学部の地域枠、「趣旨に沿わない運用」をしている大学も一部に

地域の人口だけでなく、「性別・年齢別の受療率」や「患者の流出入」なども勘案

医師の地域偏在・診療科偏在が大きな課題となっています。「医師需給分科会」と「医療従事者の需給に関する検討会」では、昨年(2017年)後半に偏在対策是正案を検討し、それをもとにした改正医療法・医師法が今年(2018年)7月に成立しました。

改正法では、▼医師少数区域等で勤務した医師を評価する制度▼都道府県における医師確保対策の実施体制の強化(新たな「医師確保計画」を策定など)▼医師養成過程を通じた医師確保対策の充実▼地域の外来医療機能の偏在・不足等への対応—などに関する枠組みを設けており、今後、施行にむけて具体的な仕組みを医師需給分科会などで詰めていくことになります。

 
9月28日の医師需給分科会では、まず都道府県における「医師確保計画」の策定に向けて、(1)医師偏在指標の策定(2)医師少数区域・医師多数区域の設定―を議題としました。今年度(2018年度)中に厚労省で、偏在指標などを定めた「医師確保計画」作成のための指針を設け、来年度(2019年度)に各都道府県で「医師確保計画」を策定。翌2020年度から具体的な医師確保対策を稼働させるスケジュールになります。

まず(1)の「医師偏在指標」について見ていきましょう。

現在でも、医師の地域偏在を是正するために「2次医療圏における人口10万対医師数」を指標とし、さまざまな取り組みが行われています。ただし、この「人口10万対医師数」だけでは、地域の医療ニーズを的確に把握できておらず、「真に医師が少なく、医療ニーズに対応しきれていない」地域のあぶり出しが十分になされていない(結果として医師偏在対策が十分に機能していない)との指摘があります。

そこで厚労省は、「人口10万対医師数」に次のような要素を加味した、新たな「医師偏在指標」を設け、これを基にした偏在対策を進める考えを提示しました。

(i)年齢や性別によって受療率は大きく異なる(乳幼児・高齢者では受療率が高く、地域の医療ニーズは多くなる)ため、「地域の年齢・性別の構成」を調整する

(ii)患者の流出入(例えば、東京都では、「昼間の人口は多いが、夜間の人口は少ない」、さらに「近隣県から多くの患者が受診する」といった患者の移動がある)を勘案する

(iii)「医師が比較的多い2次医療圏」の中にも、「医師が少数の区域」がある点を勘案する

(iv)医師の年齢・性別によって医療提供量が異なる(例えば、高齢になると労働時間が短くなりがちで、高齢医師の多い地域では、より多くの医師が必要となる)ため、「医師の年齢・性別の構成」を勘案する

 
 2次医療圏ごとに、次の計算式で「医師偏在指標」を算出し、比較することで「A医療圏では、B医療圏に比べて相対的に医師数が多い(少ない)」と判断し、「真に医師が少ない(多い)地域」を抽出することが可能となります。

●医師偏在指標=標準化医師数/[地域の人口 ÷ 10万 × 地域の標準化受療比

・標準化医師数とは、「年齢・性別の平均労働時間を調整した勘案した医師数」である[Σ性年齢階級別医師数×(生年齢階級別平均労働時間÷全医師の平均労働時間)]

・地域の標準化受療比とは、「受療率について、地域の年齢・性構成の違いを調整したもの」である[地域の期待受療率÷全国の期待受療率(Σ【全国の生年齢階級別受療率×地域の性年齢階級別人口】/地域の人口)]

また(ii)の患者の流出入については、都道府県ごとに「昼間・夜間人口の実態に応じた重み付け」「患者住所地を基にした流出入の調整」を行います。(iii)の「2次医療圏の中にある医師少数区域」については、後述する別途の対応を行うことも提案されました。

 なお、無床診療所の地域偏在という問題もあります。無床診療所は都市部に多く、医師数は多くなりますが、入院医療ニーズは対応できません。こうした問題について厚労省は、まず「診療所の地域偏在に関して現状分析」を行い、それをもとに対応策を検討する考えを改めて説明しました。

  
 こうした考え方に医師需給分科会の構成員からは、特段の異論は出ていませんが、いくつか「将来を見据えた提案」がなされています。

 例えば山口育子構成員(ささえあい医療人権センターCOML理事長)は「患者に適切な受療を促すような取り組みをしなければならない(さもなければ医師が何人いても不足してしまう)」と指摘。この点、医師働き方改革の一環として、厚労省で別途の検討が進められます(関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら)。

 また、医師偏在指標では「相対的な医師の多い少ない」は分かりますが、「絶対量」は明らかになりません。福井次矢構成員(聖路加国際大学学長)は、将来的に「本来、医師が何人必要なのか」という点も検討課題とするよう要請しています。後述するように「医師の多い地域」から「医師の少ない地域」への医師派遣等が進められますが、「医師の多い地域」で医師が「充足しているのか、本来、必要な人員が確保されているのか」は明らかになっておらず、こうした点も将来的に考慮しなければならないと福井構成員は強調しているのです。仮に「医師の多い地域でも、本来必要な人員は確保されていない」のであれば、そこから医師を派遣すれば、当該地域の医師にも「さらに過度の負担」が強いられることにつながってしまうことから、将来的には重要な検討テーマになってきそうです。

 一方、北村聖構成員(国際医療福祉大学医学部長)は、「臨床に携わる医師養成には8年(学部教育6年、初期臨床研修2年)かかるが、8年後には人口動態や疾病構造も変わる。そうした点も考慮すべき」と提案。今後検討テーマとなる「将来の医師養成計画」などの中で、こうした点が勘案されることになるでしょう。また、各都道府県の作成する「医師確保計画」は3年単位となっており、定期的に最新の人口動態等を踏まえたアップデートが行わることになります。

医師偏在指標に基づき「真に医師が少数の地域」を抽出、そこに重点的に医師派遣

 前述の医師偏在指標(計算式)によって、全国335の2次医療圏すべてについて、医師の「相対的な多い少ない」が、数値化されます。厚労省は、この数値に基づいて、▼上位の地域を「医師多数区域」▼下位の地域を「医師少数区域」—と設定。医師多数区域から医師少数区域への医師派遣等を促していくことになります。具体的に、医師少数区域を「下位●か所」とするのか「下位●%」とするのか、などは、今後、施策の詳細なども踏まえて検討していくことになります。

 また、前述(iii)のように、「2次医療圏全体では医師少数ではないが、その中にある『真に医師が不足している区域』」については、都道府県と厚生労働大臣が協議した上で、「医師少数区域」と設定できる仕組みとなる模様です。「市町村単位」や、より小さな「中学校区単位」など、協議によって柔軟に「医師少数区域」を設定できるような仕組みが期待されます。

 この考え方も医師需給分科会で了承され、今後、具体的な「基準」(上記の「下位●%」など)を詰めていくことになります。その際、「道路事情なども勘案すべき」(神野正博構成員・全日本病院協会副会長)、「実際に医師派遣が行われるよう、『週単位での医師派遣』などの好事例を各都道府県に示していく必要がある」(永井康徳構成員・医療法人ゆうの森理事長)といった提案がなされています。

診療科別の医師偏在指標も今後検討、ただし産科・小児科について「暫定指標」を設置

 医師偏在は「地域」だけではなく、「診療科」でも大きな問題となっています。ただし、前述の医師偏在指標では、「地域の医師数が多いか、少ないか」を把握できますが、例えば「外科医が少ないのか、小児科医が少ないのか」などは把握できません。

そこで厚労省は、「診療科別の医師偏在指標」策定にも取り組む考えを示しています。そこでは、診療科ごとに「関連の極めて高い疾患や診療行為」等を設定し、当該疾患の受療率や、人口動態、将来の技術進展などの要素を総合的に勘案していくことになります。ただし、データ取集や分析には時間がかかるため、2019年度に各都道府県が作成する「医師確保計画」には盛り込まず、「将来の医師養成計画」などに反映させることになりそうです(例えば、新専門医制度における基本領域ごとの専攻医定員上限などに反映させる)。

ただし、▼産科▼小児科―の2診療科については、医療計画における「5疾病・5事業および在宅医療」の中に盛り込まれた政策医療であることや、地域の医療ニーズが高いことなどを踏まえ、「暫定的な医師偏在指標」を設定し、これを都道府県の作成する「医師確保計画」(2019年度に作成)に盛り込むことになりました(将来の医師養成計画などにおいては、前述した「診療科別の医師偏在指標」を、精密に検討して設定し、これを用いる)。

産科では、地域における▼15-49歳女性人口当たりの分娩件数▼性・年齢等による平均労働時間—を基準とし、小児科では、地域における▼性・年齢調整を行った15歳未満人口▼性・年齢等による平均労働時間—をベースに「暫定的な偏在指標」を設定する方向が確認されています。

医学部の地域枠、「趣旨に沿わない運用」をしている大学も一部に

ところで、現在でも地域偏在是正に向けた重要施策の1つとして「大学医学部の地域枠」がありますが、羽鳥裕構成員(日本医師会常任理事)は「一部大学では、入学後に『地域枠』への手上げをさせるなど、地域枠を十分に活用していない(例えば地域枠として10名の定員増を行うが、実際の地域枠は1、2名とするなど)」ことを問題視。

この点、医療法・医師法改正案の審議において、衆議院では「地域枠は、地域枠以外の入学枠と『峻別』した上で学生の募集をすることにより、必要な地域枠学生の確保が確実になされるよう厚労省と文部科学省が必要な対応を行う」旨の附帯決議(いわば宿題事項)がなされており、羽鳥構成員の指摘したような大学の対応は好ましくありません。

全国医学部長病院長会議の前会長である新井一構成員(順天堂大学学長)も「一部大学において地域枠の趣旨に添わない運用がなされている事例があり、課題と認識している」とコメントしており、今後、必要な是正対策がとられそうです。



https://www.m3.com/news/iryoishin/633717
「2018年、後世に影響が及ぶ重要な議論の年」
第60回全日本病院学会、吉田厚労省医政局長が特別講演
 
2018年10月6日 (土)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 10月6日に東京都で開催された第60回全日本病院学会で、厚生労働省医政局長の吉田学氏が、「より良い医療に向けて~医療をめぐる最近の動きから」と題して特別講演。「当面の主な課題」として、地域医療構想の着実な推進、医師偏在対策、「医師の働き方改革」の具体化などを挙げ、「2018年は、後世にまで影響を及ぼす重要な議論が行われている年」と位置付けた。

 さらに2025年に向けた議論と、団塊ジュニア世代が高齢者になる2040年に向けた議論を並行して進めるために、「少し先を見ながら、物事を進めていかなければいけない」と長期的な視点の必要性を指摘。これらの議論を進める際、「改めてより良い医療とは何かを少し立ち止まって考える必要がある。大きな文脈の中で、より良い医療に向けて、何が具体的な課題であるかを考えていかなければいけない」との見解も述べた。

 吉田局長が「当面の主な課題」として挙げたのは、地域医療構想の着実な推進、医師偏在対策、「医師の働き方改革」の具体化、医薬品産業の振興・医薬品流通の改善、技術進歩への対応・研究開発の進行、情報通信技術の実装「データヘルス」――の6つだ。「もちろん、2019年度税制改正・ヨハン編成に向けた対応も」「さらに2040年に向けた、さらなる議論も」と付け加えた。

 地域医療構想「進捗は地域差が大きい」

 地域医療構想は、47都道府県で策定を終え、地域医療構想調整会議で現在、実現に向けた議論が進められている。吉田局長は、「骨太の方針2018」で、「地域医療構想の実現に向けた個別の病院名や転換する病床数等の具体的対応方針について、昨年度に続いて集中的な検討を促し、2018年度中の策定を促進する」とされ、特に公的・公立医療機関について、先行して議論を進めることを政府決定していると紹介。調整会議の進捗は、(1)議論がキックオフしているか、(2)具体的に物事が進んでいるか――という2段階で見ていく必要があるとした。47都道府県別の進捗状況には「地域差が大きい」と指摘し、前に進めていくために、各地域の取り組み状況を「見える化」するなどの工夫をしている。地域医療構想は、在宅医療や介護施設等の整備とも関係してくることから、「地域医療構想は、都道府県が進めていくが、実際には(介護保険を担当する基礎自治体である)市町村と一緒にやっていくことが必要」とも指摘した。

 医師偏在対策「マクロの数より地域偏在対策」

 医師偏在対策については、今年の通常国会で医療法・医師法を改正した。「医学部入学定員は、2008年度から増員を続け、2017年度は9420人で、過去最高になった。地域枠も増え、その卒業生が積み上がっていくので、2025年には、1万人くらいの地域枠出身者が働くというボリュームになる」(吉田局長)。しかし、増えた医師は大都市部に集中する傾向があることから、「医師の偏在は前よりも厳しくなっている。マクロの数を増やすよりも、地域や診療科の偏在に取り組んでいくことが必要ではないか」と述べた。

 その上で、改正医療法・医師法に盛り込んだ医師偏在対策を紹介。「医師偏在指標」については、吉田局長は、「できれば今年度中に取りまとめを行い、各都道府県で、二次医療圏単位で、どこが医師少数区域、医師多数区域かを検討してもらう」と説明(『医師偏在指標、全国一律に「医師多数区域」「医師少数区域」を設定』を参照)。

 さらに、都道府県における医師確保対策の実施体制、医師養成過程を通じた医師確保対策の充実などの施策も紹介。新専門医制度については、国が日本専門医機構に意見を言う仕組みが法改正で導入された(『専攻医採用数「実はシーリング超え」、3都府県、延べ6領域』を参照)。「最適解は難しいかもしれないが、関係者とコミュニケーションを取りつつ、かつプロフェッショナル・オートノミーも発揮していただきながら、うまくいくようにしていきたい」(吉田局長)。

 「医師の働き方改革」、労働時間だけの問題にあらず

 吉田局長は、「働き方改革」は、医師に限らず、オールジャパンでの取り組みであると説明。週60時間を超えて働いている医師が少なくない中、「オールジャパンで改革を進める中で、どう調和を図っていくかが課題」であるとした。

 厚労省の「医師の働き方改革に関する検討会」は、今年2月に「中間論点整理」と「緊急的な取り組み」を取りまとめた(『次回以降「本丸」の上限規制など議論』を参照)。働き方改革は、労働時間だけの問題では終わらないとし、(1)今後目指していく医療提供の姿(医療のかかり方、タスク・シフティングなど)、(2)医師の特殊性を含む医療の特性(応召義務の制度など)、(3)医師の働き方に関する制度上の論点(時間外労働の上限時間数の設定等)――という3つの柱で議論を進めていると説明。「できれば年内、あるいは年明けに一定の取りまとめ案を出し、年度末に意見を集約していきたい」(吉田局長)。



https://www.m3.com/news/iryoishin/632851
シリーズ 医師の働き方改革とキャリア
安易な働き方改革「禍根を残す心配ある」
日病・相澤会長が懸念、消費税問題も
 
レポート 2018年10月2日 (火)配信水谷悠(m3.com編集部)

 日本病院会会長の相澤孝夫氏は10月2日の定例記者会見で、議論が進む医師の働き方改革について「あまり安易にやると禍根を残すのでは、という心配がある」と述べ、宿日直や自己研鑽の扱いをどのように決めるか、慎重な議論が必要という見解を示した。9月29日の常任理事会では、働き方改革と、控除対象外消費税問題を主に議論した。

 働き方改革では、「医師の健康を守り、同時に地域医療を守る」ことは当然だが、現実には病院ごと、地域ごとの事情など、さまざまな問題があることは出席者間で共通の認識だったという。宿日直については、いわゆる手待ち時間をどうするか、これを全て勤務時間にするとなると「そのままやれば病院が持たない。基準をきちんとつくるのがいいか、おおよその時間でくくるのがいいか」という懸念が出た。また、細かく規定しすぎると、「狭い範囲でしか医師が行動できなくなる」という声もあったという。また、多くの医師がアルバイトで他院の当直を行うが、これは勤務時間に入るのか、という疑問も上がった。

 自己研鑽についても、研修医や専攻医をどう捉えるのか、OJTの時間があるために、勤務時間をどう設定するのかなど、相澤氏は「よほど議論をしないと、医師の健康と地域医療の確保の両立は難しいのではないか」との見方を示した。

 控除対象外消費税問題では、「三師会(日本医師会、日本歯科医師会、日本薬剤師会)と四病院団体協議会の提言でいくしかないのではないか。病院間の差があまり出ないようにしてほしい」との意見があったという(『消費税率10%「新たな仕組み」で対応、三師会と四病協が提言』を参照)。相澤氏は、今後消費税率が20%や30%に増税されることもあり得るとして、現在の初診料や入院基本料に上乗せする方式では額も大きくなり、病院ごとの差も大きくなっていく危険があるため、「これ以上増えるとなると、限界がある」と説明。そのため、「将来的にどうするかを早めに議論していく必要がある」と述べた。



https://www.medwatch.jp/?p=22706
2020年度の「第7次医療計画中間見直し」に向け、5疾病5事業等の進捗状況を確認―医療計画見直し検討会 
2018年10月1日|医療計画・地域医療構想 MED WATCH

 2020年度の「第7次医療計画の中間見直し」に向けて、都道府県における「5疾病5事業および在宅医療」における指標の活用状況などを把握し、課題を抽出する。また「中間見直し」においては、指標の見直しは、追加など小幅にとどめ、2024年度からの第8次医療計画に向けて、大幅な見直しを検討する―。

 9月28日に開催された「医療計画の見直し等に関する検討会」(以下、検討会)で、こういった方向が確認されました。
 
ここがポイント!
1 2019年度に国で「見直し指針」を定め、2020年度に各都道府県で医療計画を中間見直し
2 5疾病5事業等の評価指標、都道府県での活用状況は項目によって大きなバラつき

2019年度に国で「見直し指針」を定め、2020年度に各都道府県で医療計画を中間見直し

 2018年度から新たな医療計画(第7次医療計画)がスタートしました。従前は「5年」計画でしたが、地域医療介護総合確保法(地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律、2014年)により「6年」計画に改められました。3年単位の介護保険事業(支援)計画と足並みを揃えるためです(関連記事はこちら)。

 ただし、「6年」は長期間であるため、医療現場の実態を踏まえ3年目に「中間見直し」を行うこととなりました。第7次計画については、2020年度が中間見直し年にあたります。厚生労働省は9月28日の検討会に、▼各都道府県における「5疾病5事業および在宅医療」の状況などを定期的に把握する▼2019年度中に国で「医療計画作成指針」を見直す▼2020年度に各都道府県で医療計画の中間見直しを行う―というスケジュール案を提示し、了承されました。

 なお2020年度の「中間見直し」では、都道府県の負担等も考慮して、それほど大規模な見直しを行わず、主に「5疾病5事業および在宅医療」に関する指標の追加などがメインとなる見込みです。さらに、その後の状況なども踏まえて、2024年度の第8次医療計画において、大規模な見直しも検討されます。

5疾病5事業等の評価指標、都道府県での活用状況は項目によって大きなバラつき

 9月28日の検討会では、各都道府県における「5疾病5事業および在宅医療」に関する指標の策定状況なども報告されました。

 医療計画では、病床数の整備目標などのほかに、「5疾病5事業および在宅医療」の整備目標なども定めます。その際、一定の指標をおいて目標の進捗状況を確認し、PDCAサイクルを回していくことが求められます。

例えば5疾病のうち、がん医療については、予防・早期発見に関して「がん検診受診率」や「年齢調整罹患率」など、治療に関して「がん診療連携拠点病院数」「がん患者の年齢調整死亡率」など、療養支援に関して「末期のがん患者に対し在宅医療を提供する医療機関数」「がん患者指導の実施件数」「入院緩和ケアの実施件数」「外来緩和ケアの実施件数」「がん性疼痛緩和の実施件数」などが指標となっています。取り組み状況を、統一指標に基づいて評価することで、各都道府県において「自県は近隣県に比べて進捗が遅れている。さらなる取り組みを進めるために病院団体や関係学会と一層の連携を強めよう」などの行動変容につなげることが期待されているのです。

しかし、各都道府県における指標の設定状況を見てみると、例えば「がん検診受診率」(全都道府県の77%で設定)、「がん患者の年齢調整死亡率」(同64%)などは、多くの自治体で活用されていますが、「年齢調整罹患率」(同17%)や「がん診療連携拠点病院数」(同15%)、「入院緩和ケアの実施件数」(同2%)、「外来緩和ケアの実施件数」(2%)などは限られた活用にとどまっています。

「脳卒中」や「心血管疾患」など他の疾病・事業でも、同様の状況にあることも明らかとなっています。

一定程度統一された指標に基づかなれば、都道府県間の取り組み状況の比較は難しく、多くの都道府県で指標の設定が望まれます。また、状況を総合的に把握するためには、細かい指標設定が必要となりますが、それは都道府県・医療機関等の負担増にもつながります。検討会では、「都道府県によって医療資源の状況なども異なる」(城守国斗構成員:日本医師会常任理事)、「細かな指標を定めれば、そこにばかり目が行っています。大枠の指標にとどめてはどうか」(織田正道構成員:全日本病院協会副会長)という指摘も出ており、2024年度の第8次医療計画に向けて「指標の在り方」を改めて検討していくことになりそうです(「中間見直し」で、大幅な見直しをすることは困難)。

 
なお、関連して厚生労働省は「地域医療構想調整会議において、5疾病5事業および在宅医療の体制に関する議論が行われているか」という資料も提示しました。例えば、がん医療については、20の自治体で議論が行われています。この点、織田構成員や加納繁照構成員(日本医療法人協会会長)らは、「地域医療構想調整会議では、まず公立病院や公的病院等の機能分化について議論を進めることになっている。詳細な医療機能に関する議論を求めているように見え、混乱を招くのではないか」と指摘。厚労省も「各都道府県において『地域医療構想調整会議において、5疾病5事業および在宅医療の詳細を議論しなければならない』と誤解しないよう努める」との考えを示しています。

ただし、一昨年(2016年)12月の検討会意見では、「将来の医療提供体制を構築していくための方向性を共有するため、構想区域における医療機関であって、地域における救急医療や災害医療等を担う医療機関が、どのような役割を担うか明確にすることが必要である。その際に、『構想区域の救急医療や災害医療等の中心的な医療機関が担う医療機能』などを踏まえ、地域医療構想調整会議で検討を進める」旨が確認されており、5疾病5事業および在宅医療の中でも、▼救急医療▼災害医療—については、地域医療構想調整会議において、中心となる医療機関の機能などを確認しておく必要があることを忘れはいけません。

  

https://www.medwatch.jp/?p=22745
2016年度1人当たり医療費の地域差、最大の要因は「後期高齢者の入院受診率」—厚労省 
2018年10月4日|医療保険制度 MEDWATCH

 2016年度の1人当たり医療費(市町村国保+後期高齢者医療)は全国では54万3931円だが、都道府県別に見ると最高の福岡県(64万6488円)と最低の新潟県(47万1857円)との間では1.37倍の格差がある。医療費の地域差には、入院における受診率と1件当たり日数(つまり在院日数)、入院外における1件当たり日数が大きく関係している—。

厚生労働省は9月28日に、2016年度の「医療費の地域差分析」を公表し、こういった状況を明らかにしました(厚労省のサイトはこちら)(前年度の記事はこちら)。

ここがポイント!
1 医療費「西高東低」の傾向は依然継続
2 入院医療費の地域差、「受診率」が大きく影響、不要な入院がないか検証が必要
3 入院外医療費の地域差、「1件当たり日数」が大きく影響、不要な受診や訪問はないか
4 入院医療費には「後期高齢者の受診率」が大きく影響、社会的入院が生じていないか
5 年齢調整後の1人当たり医療費、市町村別に見ると北海道雨竜町が最高


医療費「西高東低」の傾向は依然継続

 2025年度には、いわゆる団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者となり、今後、医療・介護ニーズが急速に増加するため、「医療費の適正化」対策が重視されています。この点、「1人当たり医療費には大きな地域格差があり、これを是正していく必要がある」ことが骨太方針(経済財政運営と改革の基本方針)でも指摘されています(関連記事はこちら)。

地域別の医療費は、「地域の人口」と「当該地域の1人当たり医療費」に分解することができます。ただし、1人当たり医療費は年齢との関係が強く、また地域によって年齢構成は区々であるため、「1人当たり医療費の地域差」を分析するにあたっては、「地域ごとの年齢構成(高齢者割合など)の差」を調整することが重要です。

市町村国保加入者と後期高齢者医療制度加入者を合計した「1人当たり年齢調整後医療費」は2016年度には、全国54万3931円となりました。都道府県別に見ると、最高は福岡県の64万6488円(全国の1.189倍、前年度に比べて0.005ポイント低下)。次いで、高知県64万1114円(同1.179倍、同0.007ポイント低下)、佐賀県63万5168円(同1.168倍、同増減なし)と続きます。

また、最も低いのは新潟県の47万1857円(同0.867倍、同増減なし)。次いで、岩手県48万1479円(同0.885倍、同0.007ポイント低下)、千葉県48万6182円(同0.894倍、同0.006ポイント上昇))、静岡県47万8000円(同0.890倍)などと続きます。最高の福岡県と最低の新潟県では1.37倍の開きがありますが、前年度からわずかですが地域差が縮小している状況が伺えます。

医療費の地域差を、日本地図を色分けした医療費マップで見てみると、「西日本で高く、東日本で低い」(西高東低)傾向が依然として継続しています。
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市町村国保+後期高齢者医療における都道府県別の「年齢調整後の1人当たり医療費」をマップ化したもの。西日本と北海道で高く、東日本で低い
 
入院医療費の地域差、「受診率」が大きく影響、不要な入院がないか検証が必要

 では、1人当たり医療費の地域差が生じる原因はどこにあるのでしょう。この考察には、医療費を次の3要素に分解することが有用です。

▼1日当たり医療費:単価(単価の高低の評価は容易には行えませんが、例えば「不必要な検査をしていないか」「後発品の使用は進んでいるか」などを考えるヒントになります)

▼1件当たり日数:1回の入院や外来でどれだけの日数、医療機関にかかるのか(例えば、同じ疾病、同じ重症度の患者間で入院日数が大きく異なれば、「退院支援がうまくきのうしているのか」などを考えるヒントになります)

▼受診率:どれだけの頻度で医療機関にかかるのか(例えば「頻回受診、重複受診がないか」などを考えるヒントになります)

また医療費の地域差に、「入院」「入院外」「歯科」がどれだけ影響しているのかを見ると、「入院」の影響が大きいことが分かりました。
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市町村国保+後期高齢者医療の地域差への寄与度は、入院医療費が最も大きいことがわかる
 
そこで、入院医療を3要素に分解して、地域差にどの要素が影響しているのか(寄与度)を見てみると、入院医療費の高い地域(高知県、福岡県、鹿児島県など)では「受診率と1件当たり日数が医療費を高める方向に寄与し、1日当たり医療費は低くする方向に寄与している」傾向があることが分かりました(前年度と同じ傾向)。また、入院医療費の小さな地域(静岡県、新潟県、岩手県など)では「受診率が医療費を低くする方向に寄与している」ことも分かります(やはり前年度と同じ傾向)。
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市町村国保+後期高齢者医療における「入院医療費の地域差」を3要素に分解したもの、「受診率」の要素が強く影響していることがわかる
 
大づかみに、次のような傾向があると言えそうです。
▽「1日当たり医療費」は、医療費の高い地域では「医療費を低くする」方向に、医療費の低い地域では「医療費を高める」方向に寄与する(1件当たり日数の低い地域では、短い入院期間中に濃密な医療を行うため、必然的に単価が高くなる)

▽「1件当たり日数」は、医療費の高い地域では「医療費を高める」方向に、医療費の低い地域では「医療費を低くする」方向に寄与する

▽「受診率」は、医療費の高い地域では「医療費を高める」方向に、医療費の低い地域では「医療費を低くする」方向に寄与する

 とくに「受診率」が入院医療費の地域差に大きく寄与していることが分かります。「入院医療が必要な疾病の罹患率に違いがある」のか、「入院が不要であるにもかかわらず、入院医療を提供している」のか、など詳細な分析が待たれます。

入院外医療費の地域差、「1件当たり日数」が大きく影響、不要な受診や訪問はないか

 次に、入院外医療費(調剤を含む)について、同様に▼1日当たり医療費▼1件当たり日数▼受診率—の3要素に分解した寄与度を見てみると、入院外医療費の高い地域(広島県、大阪府、佐賀県など)では「受診率と1件当たり日数が医療費を高める方向に寄与し、1日当たり医療費は低くする方向に寄与している」傾向が、逆に入院外医療費の小さな地域(新潟県、沖縄県、富山県など)では「受診率や1件当たり日数が医療費を低くする方向に寄与している」傾向があることが分かります(入院と同じ構造)。
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市町村国保+後期高齢者医療における「入院外医療費の地域差」を3要素に分解したもの、「1件当たり日数」の要素が強く影響していることがわかる
 
入院外については、「1件当たり日数」が地域差に大きく寄与していることが分かり、「一連の治療において、不必要な外来受診・訪問診療などが行われていないか」確認する必要がありそうです。

入院医療費には「後期高齢者の受診率」が大きく影響、社会的入院が生じていないか

 また医療費において、「どの年齢層の医療費が地域差に寄与しているのか」を見ると、高齢者、とくに75歳以上の後期高齢者の影響が大きなことが分かります。

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市町村国保+後期高齢者医療における「医療費の地域差」を年齢階層に分解したもの、「高齢者」の要素が強く影響していることがわかる
 
 そこで、高齢高齢者に限定して、入院医療費(やはり地域差への寄与度は入院外や歯科に比べて入院で大きい)を3要素に分解し、地域差にどの要素が影響しているのか(寄与度)を見てみると、「市町村国保+後期高齢者医療」と同様に、▼受診率▼1件当たり日数―が、地域差に大きく影響している、つまり「入院医療費の高い地域では、後期高齢者の受診率が高く、入院日数も長い」ことが分かりました。
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後期高齢者医療における「入院医療費の地域差」を3要素に分解したもの、「受診率」の要素が強く影響していることがわかる
 
「本当に入院医療が必要な医療で、入院をしているのか」「いわゆる社会的入院などの是正は進んでいるのか」などを適切に分析する必要があるでしょう。

年齢調整後の1人当たり医療費、市町村別に見ると北海道雨竜町が最高

 次に、市町村別に「市町村国保+後期高齢者医療の1人当たり実績医療費」(年齢調整をしていない)を見てみると、最も高いのは高知県大豊町の93万1830円。次いで高知県馬路村92万1224円、北海道雨竜町90万7190円、北海道積丹町89万456円、高知県北川村87万3927と続きます。前年度は高知県の自治体が上位を独占していましたが、やや様相が変わってきています。

 逆に1人当たり実績医療費が低いのは、下から東京都御蔵島村27万9309円、長野県川上村31万169円、東京都青ヶ島村31万6262円、沖縄県北大東村32万9493円、福島県檜枝岐村33万2012円となっており、離島や山間地が目立ちます(医療資源が少ないため、必然的に医療費が低くなる)。

 また年齢構成を調整した上で、医療費が全国平均からどれだけ乖離しているのかを示す「地域差指数」を市町村別に見てみると、もっとも高いのは北海道雨竜町の1.469で、北海道積丹町1.391、北海道壮瞥町1.384、高知県奈半利町1.356、高知県芸西村1.354と続きます。

逆に地域差指数が低い自治体は、長野県売木村0.640、長野県天龍村0.648、新潟県津南町0.657、山形県大蔵村0.662、東京都小笠原村0.665となっています



https://www.medwatch.jp/?p=22775
地域包括ケア病棟の質向上を目指し、「急性期大病院の地域包括ケア病棟」の実態把握が必要―地ケア病棟協・仲井会長 
2018年10月5日|医療保険制度 MEDWATCH

 「急性期の大病院内に設置された地域包括ケア病棟」の中にも、「自院の急性期後患者の受け入れ」だけでなく、「在宅や介護施設からの患者受け入れ」に力を入れているところがあるかもしれない。地域包括ケア病棟でもっとも重要な「在宅復帰支援・在宅医療提供」をより充実・向上させるため、実態を把握し、細分化などを検討する必要がある―。

 地域包括ケア病棟協会の仲井培雄会長は10月4日に定例記者会見に臨み、こういった要望を厚生労働省に宛てて行ったことを明らかにしました(関連記事はこちら)。
 
200床以上の急性期ケアミクス型の地域包括ケア病棟では、質の低下が懸念される

 2018年度の診療報酬改定では、入院料の再編・統合が行われ、地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料(以下、地域包括ケア病棟入院料)についても、例えば次のような見直しが行われました(関連記事はこちら)。

(1)200床未満の病院に設置され、診療実績が高い(自宅等からの入棟患者割合:10%以上、自宅等からの緊急患者受け入れ件数:3か月で3人以上、在宅医療の提供など)病棟については、高額の基本報酬を設定する(入院料1・3)
 
(2)救急・在宅等支援病床初期加算(1日につき150点)を、急性期病棟からの患者受け入れを評価する【急性期患者支援病床初期加算】(1日につき150点)と、在宅や老健施設、介護医療院などからの患者受け入れ、治療方針に関する患者・家族等の意思決定を支援することを評価する【在宅患者支援病床初期加算】(1日につき300点)とに区分する
 
(3)在宅復帰先から「老人保健施設」を除外する
 
 仲井会長は、とくに200床未満の病院に設置された地域包括ケア病棟等では、「在宅復帰先が狭まった」(3)ことや、「在宅患者の受け入れを強化して高い加算を取得する」(2)ことが、post acute患者のより積極的な受け入れと、在宅復帰促進・在宅医療提供につながり、結果として「診療実績の充実」(1)に結びついている状況を説明。これらはすべて関連して、地域包括ケア病棟において最も重要な「在宅復帰支援・在宅医療提供機能」が充実してきていると分析しています。
 
 ところで、地域包括ケア病棟協会では、かねてから地域包括ケア病棟を次の3つに分類(独自分類)し、それぞれの動向を調査するとともに、進むべき方向等を模索しています(関連記事はこちら)。
▼急性期一般入院料(従前の10対1・7対1)病棟と併設し、病院全体で急性期機能を最重視している【急性期ケアミクス型】

▼施設全体として、他病院からの「高度急性期・急性期の治療を終えた患者」が概ね半分以上を占める【post acute連携型】

▼急性期ケアミクス型・post acute型のどちらでもない【地域密着型】

 このうち【地域密着型】との【post acute連携型】は、ほとんどが200床未満の病院に設置されており(地域密着型の9割、post acute型の8割5分弱)、上記の2018年度改定の効果が如実に現れています。地域包括ケア病棟協会の調査(500病院が回答)では、【地域密着型】の76.9%、【post acute連携型】の75.4%が、上記(1)の入院料1・3取得または取得予定となっています。在宅復帰に力を入れ、かつ在宅医療等に力を入れることで診療実績を高め、高い基本報酬を算定するものです。今後も、在宅復帰支援・在宅医療提供に力を注いでいくことが期待されます。

一方、【急性期ケアミクス型】では、200床以上の病院も多く(4割強)、また「自院の高度急性期・急性期病棟での治療を終えた患者」が大半を占めているため、上記(1)の入院料1・3を取得または取得予定の病院は46.8%と半数に届きません。さらに(2)の【在宅患者支援病床初期加算】も取得していない場合には、「在宅復帰支援・在宅医療提供などの実態が見えず、post acute機能に関する検証が行われない。結果として機能・質の低下が懸念される」と仲井会長は不安視します。
 
この点、そもそも【急性期ケアミクス型】には、「地域の急性期基幹病院で、旧7対1(現在の急性期一般入院料1)を維持するために重症度、医療・看護必要度の低くなった患者を、回復期機能等の他院に転院させたいが、医療資源が少ない(近隣に病院がない)ため、それが叶わない。そこで、自院の急性期病棟の一部を地域包括ケア病棟に転換した」という病院が多く、新設された入院料1・3との親和性は低いようにも思えます(大規模で、自院の急性期病棟からの転棟患者がほとんど)。
しかし、仲井会長は、「200床以上の病院では入院料1・3を取得できず、これは『在宅復帰支援』機能などの地域包括ケア病棟の質を評価・検証していないに等しく、機能・質が低下してしまいかねない」「200床以上の病院でも、在宅復帰機能を強化し『ときどき入院、ほぼ在宅』を支える病院もあるのではないか」と推測。今後、200床以上の急性期ケアミクス型病院の実態を詳しく調べた上で、▼診療実績▼質の評価―を検討してはどうか、と厚労省に提言を行っています。

200床以上病院の地域包括ケア病棟でも、在宅や介護施設で急変した患者を積極的に受け入れ、上記(2)の【在宅患者支援病床初期加算】(1日につき300点)を算定することは可能です。しかし、この加算の取得よりも「自院の急性期一般入院料1(旧7対1)の維持のほうが、より重要である」と考え、事実上、自院の急性期後患者の受け入れのみに特化する病棟では、地域包括ケア病棟に求められる機能の1つ(sub acute機能:地域の急変患者の受け入れ機能)を満たしていないことになります。これでは、2014年度の診療報酬改定で地域包括ケア病棟が創設された際の、▼post acute機能(急性期後患者の受け入れ)▼sub acute機能(地域の急変患者の受け入れ)▼在宅復帰支援機能―の「すべてを提供することが求められる」との厚労省保険局医療課の創設趣旨に反することになってしまいます。
 
今後の実態調査により、例えば「200床以上の急性期ケアミクス型の中にも、sub acute機能に力を入れている病棟がある」ことなどが明らかになった暁には、上記(1)(2)とは異なる、別途の評価の道が整備される可能性も出てくることでしょう。今後の、地域包括ケア病棟協会の調査に注目が集まります。



http://blogos.com/article/329610/
医療の東西格差 西日本に医学部が偏在している理由とは 
NEWSポストセブン2018年10月05日 07:00
※SAPIO2018年9・10月号

国民皆保険の制度下では病院に支払う受診料は全国一律。提供される医療サービスも同じと考えがちだ。だが、実際は東日本と西日本の医療環境は厳然たる格差がある。医療行政などを研究する医療ガバナンス研究所理事長の上昌広氏が問題の本質に迫る。

***
人、モノ、金……あらゆる面で東京を中心とする「首都圏一極集中」が指摘されて久しい。だが、こと医療に関しては西日本のほうが整っているのが実情だ。

まず、関東には医師が少ない。ひとりの医師が診察できる患者数は物理的に限界があるから、絶対数でなく人口比で見るべきだ。

厚生労働省によると、人口10万人あたりの医師数が最も多いのが徳島県の315.9人、次いで京都府314.9人、高知県306.0人、最も少ないのが埼玉県160.1人、次いで茨城県180.4人、千葉県189.9人となっている(「2016年医師・歯科医師・薬剤師調査」より)。

なぜ関東に医師が少ないのか。最大の要因は大学医学部が圧倒的に西日本に偏在していることだ。

例えば、人口約398万人の四国には4つの医学部があるが、人口約4260万人の関東には25しかなく、人口比では2倍近い差がある。国立大学医学部に限れば、関東には5つで四国はすべてが国立大だから、実に9倍もの差がある。

筆者らの調べでは、医学部卒業生は出身大学の近くで就職する「地産地消」の傾向が強いことがわかった。医学部が多い地域ほど医師が多くなる。就職後に地域をまたいで移動する医師もいるが、それは一部であり影響は限定的だ。

西日本に医学部が偏在しているのは、明治政府を仕切ったのが西国雄藩だったことが関係している。鹿児島大や九州大など歴史が古い九州の国立大学医学部は、幕藩体制下の教育機関である藩校を前身としている。一方、戊辰戦争の戦後処理により、佐幕派の東北・関東周辺諸藩は武装解除させられると同時に、藩校も廃止の憂き目に遭った。

さらに1970年代に進められた「一県一医大構想」もその状況に拍車をかけた。戊辰戦争で勝者となった西国雄藩は、薩摩藩=鹿児島県、土佐藩=高知県のようにそのまま独立を維持したが、敗者は11の藩が合わさった福島県のように、周辺の諸藩と合併させられた。そのため、人口が少ない西日本の県にも医学部がつくられたというわけだ。

医療の東西格差の背景にはこうした賊軍差別があるのだ。

●かみ・まさひろ/1968年兵庫県生まれ。1993年、東京大学医学部卒業。1999年、同大学大学院医学系研究科博士課程修了。東京大学医科学研究所特任教授などを経て2016年よりNPO法人医療ガバナンス研究所を立ち上げ、研究活動を続けている。『日本の医療格差は9倍』(光文社新書)、『病院は東京から破綻する』(朝日新聞出版)など著書多数。



  1. 2018/10/07(日) 10:48:28|
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The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2018

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https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2018/summary/
The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2018  


James P. Allison
Prize share: 1/2

Tasuku Honjo
Prize share: 1/2


The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2018 was awarded jointly to James P. Allison and Tasuku Honjo "for their discovery of cancer therapy by inhibition of negative immune regulation."

Press release
2018-10-01

The Nobel Assembly at Karolinska Institutet
has today decided to award
the 2018 Nobel Prize in Physiology or Medicine
jointly to

James P. Allison and Tasuku Honjo

for their discovery of cancer therapy by inhibition of negative immune regulation


SUMMARY
Cancer kills millions of people every year and is one of humanity’s greatest health challenges. By stimulating the inherent ability of our immune system to attack tumor cells this year’s Nobel Laureates have established an entirely new principle for cancer therapy.

James P. Allison studied a known protein that functions as a brake on the immune system. He realized the potential of releasing the brake and thereby unleashing our immune cells to attack tumors. He then developed this concept into a brand new approach for treating patients.

In parallel, Tasuku Honjo discovered a protein on immune cells and, after careful exploration of its function, eventually revealed that it also operates as a brake, but with a different mechanism of action. Therapies based on his discovery proved to be strikingly effective in the fight against cancer.

Allison and Honjo showed how different strategies for inhibiting the brakes on the immune system can be used in the treatment of cancer. The seminal discoveries by the two Laureates constitute a landmark in our fight against cancer.

Can our immune defense be engaged for cancer treatment?
Cancer comprises many different diseases, all characterized by uncontrolled proliferation of abnormal cells with capacity for spread to healthy organs and tissues. A number of therapeutic approaches are available for cancer treatment, including surgery, radiation, and other strategies, some of which have been awarded previous Nobel Prizes. These include methods for hormone treatment for prostate cancer (Huggins, 1966), chemotherapy (Elion and Hitchins, 1988), and bone marrow transplantation for leukemia (Thomas 1990). However, advanced cancer remains immensely difficult to treat, and novel therapeutic strategies are desperately needed.

In the late 19th century and beginning of the 20th century the concept emerged that activation of the immune system might be a strategy for attacking tumor cells. Attempts were made to infect patients with bacteria to activate the defense. These efforts only had modest effects, but a variant of this strategy is used today in the treatment of bladder cancer. It was realized that more knowledge was needed. Many scientists engaged in intense basic research and uncovered fundamental mechanisms regulating immunity and also showed how the immune system can recognize cancer cells. Despite remarkable scientific progress, attempts to develop generalizable new strategies against cancer proved difficult.

Accelerators and brakes in our immune system
The fundamental property of our immune system is the ability to discriminate “self” from “non-self” so that invading bacteria, viruses and other dangers can be attacked and eliminated. T cells, a type of white blood cell, are key players in this defense. T cells were shown to have receptors that bind to structures recognized as non-self and such interactions trigger the immune system to engage in defense. But additional proteins acting as T-cell accelerators are also required to trigger a full-blown immune response (see Figure). Many scientists contributed to this important basic research and identified other proteins that function as brakes on the T cells, inhibiting immune activation. This intricate balance between accelerators and brakes is essential for tight control. It ensures that the immune system is sufficiently engaged in attack against foreign microorganisms while avoiding the excessive activation that can lead to autoimmune destruction of healthy cells and tissues.

A new principle for immune therapy
During the 1990s, in his laboratory at the University of California, Berkeley, James P. Allison studied the T-cell protein CTLA-4. He was one of several scientists who had made the observation that CTLA-4 functions as a brake on T cells. Other research teams exploited the mechanism as a target in the treatment of autoimmune disease. Allison, however, had an entirely different idea. He had already developed an antibody that could bind to CTLA-4 and block its function (see Figure). He now set out to investigate if CTLA-4 blockade could disengage the T-cell brake and unleash the immune system to attack cancer cells. Allison and co-workers performed a first experiment at the end of 1994, and in their excitement it was immediately repeated over the Christmas break. The results were spectacular. Mice with cancer had been cured by treatment with the antibodies that inhibit the brake and unlock antitumor T-cell activity. Despite little interest from the pharmaceutical industry, Allison continued his intense efforts to develop the strategy into a therapy for humans. Promising results soon emerged from several groups, and in 2010 an important clinical study showed striking effects in patients with advanced melanoma, a type of skin cancer. In several patients signs of remaining cancer disappeared. Such remarkable results had never been seen before in this patient group.

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Figure: Upper left: Activation of T cells requires that the T-cell receptor binds to structures on other immune cells recognized as ”non-self”. A protein functioning as a T-cell accelerator is also required for T cell activation. CTLA- 4 functions as a brake on T cells that inhibits the function of the accelerator. Lower left: Antibodies (green) against CTLA-4 block the function of the brake leading to activation of T cells and attack on cancer cells.Upper right: PD-1 is another T-cell brake that inhibits T-cell activation. Lower right: Antibodies against PD-1 inhibit the function of the brake leading to activation of T cells and highly efficient attack on cancer cells.

Discovery of PD-1 and its importance for cancer therapy
In 1992, a few years before Allison’s discovery, Tasuku Honjo discovered PD-1, another protein expressed on the surface of T-cells. Determined to unravel its role, he meticulously explored its function in a series of elegant experiments performed over many years in his laboratory at Kyoto University. The results showed that PD-1, similar to CTLA-4, functions as a T-cell brake, but operates by a different mechanism (see Figure). In animal experiments, PD-1 blockade was also shown to be a promising strategy in the fight against cancer, as demonstrated by Honjo and other groups. This paved the way for utilizing PD-1 as a target in the treatment of patients. Clinical development ensued, and in 2012 a key study demonstrated clear efficacy in the treatment of patients with different types of cancer. Results were dramatic, leading to long-term remission and possible cure in several patients with metastatic cancer, a condition that had previously been considered essentially untreatable.

Immune checkpoint therapy for cancer today and in the future
After the initial studies showing the effects of CTLA-4 and PD-1 blockade, the clinical development has been dramatic. We now know that the treatment, often referred to as “immune checkpoint therapy”, has fundamentally changed the outcome for certain groups of patients with advanced cancer. Similar to other cancer therapies, adverse side effects are seen, which can be serious and even life threatening. They are caused by an overactive immune response leading to autoimmune reactions, but are usually manageable. Intense continuing research is focused on elucidating mechanisms of action, with the aim of improving therapies and reducing side effects.

Of the two treatment strategies, checkpoint therapy against PD-1 has proven more effective and positive results are being observed in several types of cancer, including lung cancer, renal cancer, lymphoma and melanoma. New clinical studies indicate that combination therapy, targeting both CTLA-4 and PD-1, can be even more effective, as demonstrated in patients with melanoma. Thus, Allison and Honjo have inspired efforts to combine different strategies to release the brakes on the immune system with the aim of eliminating tumor cells even more efficiently. A large number of checkpoint therapy trials are currently underway against most types of cancer, and new checkpoint proteins are being tested as targets.

For more than 100 years scientists attempted to engage the immune system in the fight against cancer. Until the seminal discoveries by the two laureates, progress into clinical development was modest. Checkpoint therapy has now revolutionized cancer treatment and has fundamentally changed the way we view how cancer can be managed.



Key publications
Ishida, Y., Agata, Y., Shibahara, K., & Honjo, T. (1992). Induced expression of PD-1, a novel member of the immunoglobulin gene superfamily, upon programmed cell death. EMBO J., 11(11), 3887–3895.

Leach, D. R., Krummel, M. F., & Allison, J. P. (1996). Enhancement of antitumor immunity by CTLA-4 blockade. Science, 271(5256), 1734–1736.

Kwon, E. D., Hurwitz, A. A., Foster, B. A., Madias, C., Feldhaus, A. L., Greenberg, N. M., Burg, M.B. & Allison, J.P. (1997). Manipulation of T cell costimulatory and inhibitory signals for immunotherapy of prostate cancer. Proc Natl Acad Sci USA, 94(15), 8099–8103.

Nishimura, H., Nose, M., Hiai, H., Minato, N., & Honjo, T. (1999). Development of Lupus-like Autoimmune Diseases by Disruption of the PD-1 gene encoding an ITIM motif-carrying immunoreceptor. Immunity, 11, 141–151.

Freeman, G.J., Long, A.J., Iwai, Y., Bourque, K., Chernova, T., Nishimura, H., Fitz, L.J., Malenkovich, N., Okazaki, T., Byrne, M.C., Horton, H.F., Fouser, L., Carter, L., Ling, V., Bowman, M.R., Carreno, B.M., Collins, M., Wood, C.R. & Honjo, T. (2000). Engagement of the PD-1 immunoinhibitory receptor by a novel B7 family member leads to negative regulation of lymphocyte activation. J Exp Med, 192(7), 1027–1034.

Hodi, F.S., Mihm, M.C., Soiffer, R.J., Haluska, F.G., Butler, M., Seiden, M.V., Davis, T., Henry-Spires, R., MacRae, S., Willman, A., Padera, R., Jaklitsch, M.T., Shankar, S., Chen, T.C., Korman, A., Allison, J.P. & Dranoff, G. (2003). Biologic activity of cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4 antibody blockade in previously vaccinated metastatic melanoma and ovarian carcinoma patients. Proc Natl Acad Sci USA, 100(8), 4712-4717.

Iwai, Y., Terawaki, S., & Honjo, T. (2005). PD-1 blockade inhibits hematogenous spread of poorly immunogenic tumor cells by enhanced recruitment of effector T cells. Int Immunol, 17(2), 133–144.



James P. Allison was born 1948 in Alice, Texas, USA. He received his PhD in 1973 at the University of Texas, Austin. From 1974-1977 he was a postdoctoral fellow at the Scripps Clinic and Research Foundation, La Jolla, California. From 1977-1984 he was a faculty member at University of Texas System Cancer Center, Smithville, Texas; from 1985-2004 at University of California, Berkeley and from 2004-2012 at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York. From 1997-2012 he was an Investigator at the Howard Hughes Medical Institute. Since 2012 he has been Professor at University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas and is affiliated with the Parker Institute for Cancer Immunotherapy.

Tasuku Honjo was born in 1942 in Kyoto, Japan. In 1966 he became an MD, and from 1971-1974 he was a research fellow in USA at Carnegie Institution of Washington, Baltimore and at the National Institutes of Health, Bethesda, Maryland. He received his PhD in 1975 at Kyoto University. From 1974-1979 he was a faculty member at Tokyo University and from 1979-1984 at Osaka University. Since 1984 he has been Professor at Kyoto University. He was a Faculty Dean from 1996-2000 and from 2002-2004 at Kyoto University.


Illustrations: © The Nobel Committee for Physiology or Medicine. Illustrator: Mattias Karlén

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https://www.jiji.com/jc/article?k=2018100100978&g=soc
本庶氏にノーベル賞=がん免疫療法開発-医学生理学、2年ぶり 
(2018/10/01-22:05)時事通信

 スウェーデンのカロリンスカ研究所は1日、2018年のノーベル医学生理学賞を、がんの免疫療法を開発した京都大の本庶佑・特別教授(76)と米テキサス大のジェームズ・アリソン教授(70)に授与すると発表した。研究に基づいて新薬が開発され、人間が本来持っている免疫力を使った新たな治療法として期待されている。

【特集】本庶佑氏にノーベル賞

 日本人のノーベル賞は16年の大隅良典東京工業大栄誉教授以来、2年ぶり。医学生理学賞は大隅氏に続き、5人目。日本の受賞者は米国籍取得者を含め計26人となる。
 本庶氏は京都大で記者会見し、「驚いた。このような賞をいただき、幸運な人間だと思う」と話した。
 がん治療では、外科手術と放射線療法、抗がん剤などの化学療法が主流。本庶氏らが開発した免疫療法は、第4の治療法として近年注目されている。カロリンスカ研究所は授賞理由で「2人の発見はまったく新しいがん治療を打ち立てた」と評価した。
 人間には、体内に侵入した細菌やウイルスなどの病原体を攻撃する免疫の仕組みが備わっている。T細胞などの免疫細胞は、体内で正常な細胞から変化したがん細胞も異物と見なして攻撃するが、がん細胞は免疫の働きにブレーキをかけ、攻撃を阻止する。

 本庶氏は、研究室の大学院生が1992年にT細胞の表面で偶然発見した分子「PD-1」の研究を進め、T細胞のブレーキ役になっていることを突き止めた。がん細胞の表面にある「PD-L1」がT細胞のPD-1と結合することで、免疫の働きが抑制されていた。
 結合を阻止してブレーキを解除し、T細胞を活性化させれば新たながんの治療法になると考えた本庶氏は、小野薬品工業(大阪市)と協力。PD-1を標的とした世界初の皮膚がん治療薬「オプジーボ」は2014年7月、製造販売承認を取得した。患者によっては大きな効果があり、肺がんや腎臓がんの治療にも使われている。アリソン氏も同様に働く分子を発見し、がん治療薬につながった。
 授賞式は12月10日、ストックホルムで行われる。賞金900万スウェーデンクローナ(約1億1500万円)は2人で等分する。



https://www.asahi.com/articles/ASL9D5TKHL9DPLBJ00B.html
本庶さん、がん治療「第4の道」導く 衝撃の新薬に結実 
2018年10月1日21時03分 朝日新聞

 スウェーデンのカロリンスカ医科大は1日、ノーベル医学生理学賞を京都大の本庶(ほんじょ)佑(たすく)特別教授(76)と米テキサス大MDアンダーソンがんセンターのジェームズ・アリソン教授(70)に贈ると発表した。2人は、免疫をがんの治療に生かす手がかりを見つけた。新しいタイプの治療薬の開発につながり、がん治療に革命をもたらした。

 本庶さんの成果は、「オプジーボ」などの免疫チェックポイント阻害剤と呼ばれる薬に結びついた。

 体内では通常、免疫が働いてがん細胞を異物とみなして排除する。しかし、免疫細胞には自身の働きを抑えるブレーキ役の分子があるため、がん細胞はこれを使って攻撃を避け、がんは進行してしまう。

 2人はそれぞれブレーキ役の分子の役割を発見し、この働きを抑えてがんへの攻撃を続けさせる新しい治療を提案した。

 がん治療は従来、外科手術、放射線、抗がん剤が中心だったが、「免疫でがんを治す」という第4の道をひらいた。

 1日の会見で本庶さんは、「回復して『あなたのおかげだ』と(患者から)言われると、自分の研究が意味があったとうれしく思う。これからも多くの患者を救えるよう研究を続けたい」などと話した。

 本庶さんのグループが見つけたブレーキは「PD-1」という分子。京都大医学部教授だった1992年、マウスの細胞を使った実験で新しい分子として発表した。さらに、PD-1をつくれないマウスの体内ではがんの増殖が抑えられることを確認。この分子の働きを妨げる抗体をマウスに注射し、がんを治療する効果があることを2002年に報告した。

 PD―1の働きを抑える薬は、本庶さんと特許を共同出願した小野薬品工業と、米製薬大手ブリストル・マイヤーズスクイブが開発。末期のがん患者でも進行をほぼ抑え、生存できることがあり、世界中に衝撃を与えた。薬は「オプジーボ」と名付けられて14年、世界に先駆けて日本で皮膚がんの悪性黒色腫(メラノーマ)の治療薬として承認された。肺がんや胃がんなどでも効果が確認され、現在は60カ国以上で承認されている。

 ジェームズ・アリソン教授は90年代半ば、PD-1とは別の病原体を攻撃する免疫細胞の表面にある「CTLA-4」という分子が、免疫のブレーキ役を果たしていることを解明。この分子の働きを妨げることで免疫を活性化し、がん細胞を攻撃できると発案。マウスの実験で証明した。

 CTLA-4については、「ヤーボイ」というメラノーマの治療薬として60カ国以上で承認されている。

 日本のノーベル賞受賞は、16年の医学生理学賞の大隅良典・東京工業大栄誉教授に続き26人目。医学生理学賞は87年の利根川進・米マサチューセッツ工科大教授、12年の山中伸弥・京都大教授、15年の大村智・北里大特別栄誉教授、16年の大隅氏に続いて5人目。授賞式は12月10日にストックホルムである。賞金の900万スウェーデンクローナ(約1億1500万円)は受賞者で分ける。



https://www.huffingtonpost.jp/2018/10/01/honjyo-tasuku_a_23546981/
本庶佑氏、ノーベル生理学・医学賞を受賞。京都大学の特別教授
がん治療法に関する発見の功績で受賞しました。
 
2018年10月01日 18時50分 JST | 更新 2018年10月01日 19時42分 JST ハフポスト
濵田理央(Rio Hamada)

2018年のノーベル生理学・医学賞に、京都大学の特別教授の本庶佑氏が選ばれた。スウェーデンアカデミーが10月1日に発表した。

本庶氏は、がん免疫治療に関する発見をした功績で、ジェームズ・P・アリソン氏と共同で受賞した。

本庶氏は、免疫をつかさどる細胞の表面にある「PD-1」という新たな分子を発見。この分子が、免疫活動のブレーキ役を果たすことを突き止めた。この発見が、新しいタイプのがん治療薬「オプジーボ」の開発につながった。

京都大学院医学研究科の公式サイトによると、本庶氏は京都市生まれ。京都大学医学部を卒業後、大阪大学医学部や京都大学医学部などで教授を務めた。免疫ゲノム医学を専門とし、2012年に受賞したドイツで最も権威のある「ロベルト・コッホ賞」など、名だたる数々の賞を受賞した。

京都大学の公式サイトによると、日本人がノーベル賞を受賞するのは24人目(受賞時に日本国籍でなかった人を除く)で、ノーベル生理学・医学賞の受賞は、2016年の大隈良典氏についで5人目となる。




https://www.huffingtonpost.jp/2018/10/05/honjotasuku-cancer-medical_a_23552540/
ノーベル医学生理学賞の本庶佑さん、根拠ない免疫療法に苦言「金もうけ非人道的」
「わらにもすがる思いの患者に証拠のない治療を提供するのは問題だ」
 
2018年10月06日 09時39分 JST | 更新 23時間前 ハフポスト
朝日新聞社提供

本庶さん、根拠ない免疫療法に苦言「金もうけ非人道的」

 ノーベル医学生理学賞の受賞が決まった京都大の本庶佑(ほんじょたすく)特別教授(76)が5日、愛知県豊明市の藤田保健衛生大で講演した。受賞決定後、初めての講演となり、集まった同大の研究者や学生ら約2千人から、大きな拍手で迎えられた。本庶さんは研究の過程や、がん治療薬「オプジーボ」の開発までの経緯などを紹介。「21世紀は、免疫の力でがんを抑えられるのではないか」と語った。


 本庶さんらは、免疫細胞の表面にあるブレーキ役の分子「PD―1」を発見し、この分子の働きを妨げる「オプジーボ」の開発につながった。ただ、これらの研究はネイチャー、サイエンスなどの有名科学誌に載ったものではないとし、「そういう雑誌に載らないからだめだと思うのは間違い」とし、外部からの評価にこだわらないことの大切さを学生らに訴えた。

 本庶さんは「免疫力こそががんを治す力だが、オプジーボが効く効かないの判断は、まだ十分でない。副作用への対応の仕方も課題だ」とも指摘した。



  1. 2018/10/07(日) 10:24:25|
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