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地域医療とプライマリケア、総合診療などに関係したネット上のニュースを記録。医学教育、研修、卒後キャリア、一般診療の話題、政策、そしてたまたまG3が関心を持ったものまで。ときどき海外のニュースも。

6月25日 

https://www.m3.com/news/iryoishin/540428
真価問われる専門医改革
米の専門医制、「質」重視、研修医数もコントロール
米マサチューセッツ総合病院の島田氏、評価機構で講演◆Vol.1

レポート 2017年6月23日 (金)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 米国ハーバード大学マサチューセッツ総合病院の循環器内科指導医の島田悠一氏は6月21日、日本医療機能評価機構の第8回医療政策勉強会で「米国における専門医制度と医師の働き方」をテーマに講演した。

 米国の専門医制度は、初期研修(レジデンシー)と専門研修(フェローシップ)の2階建て。全国・州・病院、それぞれのレベルで、診療科ごとに受け入れ研修医数を決定、マッチングによる選抜を実施しているのが特徴。その数は、研修医1人当たりの経験症例数と指導医数から決定する。さらに、メディカルスクール卒業後に開始する初期研修では、「Teaching Round」という症例ベースの教育を毎朝1~1.5時間かけて実施したり、指導医や同僚だけでなく患者も含めた360度評価を実施するなど、島田氏は「質」を重視した専門医制度の現状を紹介した。

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循環器系を専門とする場合の米国の専門医制度(提供:島田氏)

 専門医資格の更新に当たっては、10年に一度の試験に合格することが必要。米国の医師が専門医資格の取得・更新に努めるのは、保険請求できる額が専門医の方が高いなど、インセンティブがあるためだという。

 医師の働き方については、初期研修をめぐる動きを中心に紹介。医療事故に端を発して、勤務時間や受け持ち患者数の制限が年々厳しくなり、1年目の研修医は週80時間が上限、連続勤務は16時間までなどのルールが設けられた。しかし、これらの時間制限がある場合、シフト制を組まざるを得ず、結果として診療の継続性が保てないなどの問題が指摘され、この3月に「振り子の揺り戻し」で連続勤務を24時間まで認める方針が決定した。日米ともに、医師の働き方は重要かつ解決が難しい課題となっていることが伺えた(『米国の研修医、勤務時間制限を一部緩和』を参照)。

 
 島田氏は、現在34歳。2007年、東京大学医学部医学科卒業。2008年から米国に留学後、内科と循環器内科専門医の資格を取得。2015年から、マサチューセッツ総合病院で循環器内科指導医として勤務する。ジョンズ・ホプキンス公衆衛生大学院修士課程を修了し、公衆衛生学修士(MPH)を持つ。

 講演の骨子は、以下の通り。

◆米国の専門医制度(初期研修、後期研修)の基本
・医学部(メディカルスクール4年)卒業後、初期研修(3~5年)、専門研修(1~3年)を行う。初期研修は、日本の基本領域の専門医研修に相当(2017年6月現在、28領域)。
・ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education) が研修プログラムの認定などを、ABMS(American Board of Medical Specialties)が専門医試験などを、それぞれ実施。ACGMEは病院からの研修プログラムの認定料、ABMSは医師からの専門医資格認定料などで運営。
・医師は、学会に加入しなくても、専門医の取得は可能。

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ACGME、ABMS、学会、病院、医師の関係(提供:島田氏)

・各病院の診療科別の研修医受け入れ数は、研修医一人当たりの経験症例数(外科であれば手術症例など)と指導医数で決まる。したがって、全国・州・病院レベルで、診療科別の研修医の受け入れ人数に上限がある。年1回、マッチングを実施。「こうした要素を加味することで、診療科や地域による偏在が起きないようにしている」(島田氏)。医師にとっては希望する病院や診療科を選ぶのが、専門医になるための第一歩。

・研修は、基本は同一病院で実施。不足する症例がある場合には、他の病院で研修。
・「内科・小児科コンバインドプログラム」があり、合計4年程度で内科専門医と小児科専門医の両方の研修が可能なプログラムもある。

・「日本のように、症例レポートの提出などはない。研修医の質の担保を、各病院に委ねていることなるので、さまざまな工夫をしている」(島田氏)。
 その一つが、「Teaching Round」。毎朝1時間から1時間半かけて行う。1チーム、1年目の研修医2人、2、3年目の研修医1人、指導医1人という体制で、(1)夜勤帯に入院を受け入れた患者3~5人のうち1人について、控え室で研修医がプレゼンテーション、(2)ベッドサイドで振り返りを実施、(3)控え室に戻り、指導医が当該疾患の鑑別診断や治療法などについて30分くらいレクチャー、(4)15~30分くらい最近の医学トピックスについて話し合う――といった流れになる。他にも多くの教育的カンファレンスがある。
・研修医の質は、評価でも担保。毎月および年次の区切りに評価を実施、一定の基準に満たない場合には、進級できない。360度評価で、指導医、コメディカル、患者など、さまざまな立場からの評価を受ける。

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米国の初期研修1年次の1週間のスケジュール例(提供:島田氏)

・研修プログラムを修了すると、専門医の受験資格を得る。専門医試験に合格すれば、専門医を取得。例えば、内科専門医の場合、それで修了するか、専門研修に進むかという選択肢がある。専門研修でも、病院、州、全国レベルで研修枠が決まる。

・専門研修は、例えば、循環器内科の場合、1カ月ごとに、「心臓リハビリ、循環器病棟、CCU、心臓カテーテール、循環器病棟……」などとローテーション。週5~8時間程度の講義もある。3年目以降は自分が専門としたい分野を重点的に研修。 ・循環器内科の場合、指導医のバックアップの下、4日に1回程度、午後5時から翌朝8時まで当直。その間は、他のフェローの担当患者も担当するため、当直がないフェローは完全にオフになる。「米国の医師の働き方は、オンとオフがはっきりしている」(島田氏)。

◆米国の専門医の更新
・10年に一度、専門医資格更新に合格することが必要。3つくらいの専門医を持っていると、3年に1回程度という頻度で専門医試験を受けることになる。
・専門医維持のために、5年で100単位、10年で200単位などの取得が必要。学会出席、論文の査読、オンラインの講義など、さまざまな単位取得のやり方がある。「臨床医にとって負担は大きいが、最新の知見などを学ぶ機会になる」(島田氏)。

・米国の医師が、専門医取得・更新に努めるのは、インセンティブがあるため。「内科専門医では、循環器内科のフィーは請求できない。循環器専門医の資格を持たない医師が、心臓カテーテル検査を行い、訴訟になれば、必ず負ける。また専門医を持っている診療科しか標榜はできない」(島田氏)。

◆ACGMEの役割
・研修カリキュラムの整備、研修プログラムの認定、質の確保のための訪問査察、匿名アンケート調査などを行う。
・質の確保のための病院への訪問査察は、年に1回、抜き打ちで実施。アポイントなく病院を訪問して、研修医に研修の実際をインタビューする。ACGMEは大きな権限を持ち、研修の基準に違反したら警告、改善しなければ罰金、研修医の募集停止、最悪の場合には研修プログラム認定の取消、という段階的な罰則を講じる。
 「病院は、研修医を受け入れる教育病院であることがPRとなるため、研修自体は経済的には多少マイナスになっても、研修を継続する」(島田氏)。

◆ABMSの役割
・研修プログラム履修要項の作成、専門医試験の問題作成などは各学会が行い、それを基にABMSが試験を実施、専門医認定証の発行などを行う。学会はその対価を受け取る。
・教育関係に従事する医師のキャリアの一つとして、ABMSに出向することもある。



https://www.m3.com/news/iryoishin/540429
真価問われる専門医改革
米国の研修医、勤務時間制限を一部緩和
米マサチューセッツ総合病院の島田氏、「振り子の揺り戻し」◆Vol.2

レポート 2017年6月23日 (金)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 日本医療機能評価機構の第8回医療政策勉強会で6月21日に講演した、米国ハーバード大学マサチューセッツ総合病院の循環器内科指導医の島田悠一氏は、米国の専門医に限らず、「医師の働き方」についても講演し、「振り子の揺り戻しが起きている」現状を紹介した(専門医制度の概要は、『米国の研修医、勤務時間制限を一部緩和を参照)。

 米国では初期研修について、勤務時間に制限があり、1年次の研修医の場合、連続勤務は16時間が上限だったが、2017年3月に2、3年次と同様に、「24時間勤務」を可能とする方針が打ち出された(7月から実施)。16時間の上限では、自分の診断や治療の結果が正しいかなどを、記録ではなく自ら経験できる機会を逸するなど、診療の継続性が保てないことが問題になっていたからだ。勤務時間の上限緩和に先立ち、ランダム化比較試験を実施、「勤務時間制限を緩めても、診療の質には影響しない」という結果は、2016年のNEJMに掲載された(NEJM.2016 Feb;374(8):713-727)。

 「研修医の勤務時間については、米国も試行錯誤している。長すぎると過労になる一方、短すぎると十分な研修ができない。どこかにスイートスポットがあるのだろう」(島田氏)。

 なお、指導医には、勤務時間の制限はなく、病院との契約時、外来、入院患者の担当目標数を決めるのが一般的だ。また研修医の勤務時間の制限に伴い、指導医クラスにしわ寄せが行ったという経緯もあり、それは今でもあるという。島田氏は、研修医か指導医かを問わず、医師の勤務時間短縮には、「医師でなくてもできる仕事は、医師以外に移譲するのが、解決策ではないか」と見る。

 
 900床規模、内科研修医は120人

 米国で、研修医の長時間勤務が問題になったのは、1984年のニューヨークの病院で発生した「リビ-・ジオン事件」がきっかけ。救急外来を受診した患者が医療事故で死亡、患者家族が病院や担当医らを提訴。担当した研修医は36時間連続勤務だった。「1986年のニューヨーク州高位裁判所の判決は、研修医の過重労働が悪影響を与えていると判断した、画期的な内容だった」(島田氏)。

 その後、各州で順次研修医の勤務時間の短縮が進み、2003年にACGMEが「週80時間労働規制」を導入。「20年の時を経て、ようやく全米に広がった」(島田氏)。

 今年3月の見直し前のルールは、(1)週当たりの勤務時間は80時間以内、(2)初期研修の2、3年次の研修医の連続勤務は、「24時間+3時間の引き継ぎ」、(3)初期研修の1年次の連続勤務は、16時間まで、(4)勤務と勤務の間は、8時間以上空ける――という内容。外来と入院ともに受け持ち患者数に制限があった。

 下図は、研修医の働き方の例。「非当番日」は、朝6時から午後5時まで、「当番日」の場合は、朝6時から午後8時までの勤務。例えば、4人で1チームを組み、「非当番日」は、午後5時の時点で勤務が終わるが、「当番日」は、他の3人の研修医の受け持ち患者も担当する。午後8時になると、夜勤チームに引き継ぐ。

 このようなシスト体制を組むことができるのは、例えば900床の病院で、内科研修医だけで120人もいるなど、医師数に余裕があるためだ(1年次から3年次までの合計)。

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米国の初期研修1年次の勤務形態の例(提供:島田氏)

 シフト制、「主治医としての責任感に育ちにくい」

 シフト制は、勤務時間の短縮になるものの、問題も生じている。それが「診療の継続性」だ。例えば、日中に自分が処方した薬が、夜間に現れると想定されても、午後5時には勤務が終わるため、結果を追いにくい。「『この患者のことは、自分が一番よく知っている』『患者の責任は自分が持つ』という覚悟を、医師になりたての頃に育てることが重要。シフト制では、主治医としての責任感が育ちにくい」(島田氏)。

 「診療の継続性」の問題は、多くの病院で生じており、全米の外科医4330人を対象に、ACGMEの勤務上限遵守群と緩和した群に分けたランダム化比較試験が実施された。その結果は、NEJMに掲載された。プライマリエンドポイントを、患者の死亡もしくは重篤な合併症発症として見たところ、非劣性だった。それを踏まえ、1年次でも「24時間連続勤務」が可能になった。



https://www.m3.com/news/iryoishin/540789
日医代議員会
医師偏在対策、カギは「地域医療構造の医師版」、中川副会長
第140回日医代議員会、「喫緊の課題は医師の偏在解消」

レポート 2017年6月25日 (日)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 日本医師会副会長の中川俊男氏は、6月25日の第140回日医定例代議員会で、医師不足問題について、絶対数は近く充足する見込みであり、「喫緊の課題は、医師の偏在解消」と指摘。2015年12月の全国医学部長病院長会議との合同の緊急提言を精査・進化させ、地域医療支援センターの強化、医学部の地域枠や地元出身枠の拡充のほか、「地域医療構想の医師版」の作成という3点に取り組む必要性を指摘した。

 「地域医療構想の医師版」とは、医師の必要数を地域ごと、診療科ごとに将来推計し、医師需給の「見える化」を図ること。中川副会長は、「新たに医師になる世代に、自らのキャリアを検討、判断するツールを提供できると考えている」と述べ、「行政から強制的に配置されるのではなく、医師自らが選択することを最後まで守っていきたい」と強調した。

 「喫緊の課題は、医師の偏在解消」との現状認識は、厚生労働省の関係審議会の見解ともおおむね一致しているほか、この6月に政府が閣議決定した「骨太の方針 2017」でも、「医師養成数のさらなる増加ではなく、2008年度以降臨時増員してきた医学部定員について、医師需給の見通しを踏まえて精査を行う」としていると説明(『「医学部定員増、精査を」、骨太2017素案』を参照)。

 代表質問で、医師需給や偏在について、「日医主導による意見集約」を求めたのは、埼玉県代議員の金井忠男氏。金井氏は、現状の問題点として、病院勤務医が、過酷な労働環境に耐えられず、開業の道を選ぶことなどを挙げ、勤務医不足の解消が、喫緊の課題であると指摘。しかし、病院と診療所では意見の相違がある上、四病院団体協議会では医師養成強化を続けるべきと主張していることから、「日医のリーダーシップのもと、医師不足解消のための意見を統一すべき」と日医の見解と質した。

 医師増の要望、「病院経営者の危機感も」

 中川副会長はまず、「日医は、大勢として医師の絶対数は充足していくと考えている」と説明。その理由を以下のように説明し、この現状認識について日医がリーダーシップを取り、四病協や全国医学部長病院長会議と共有していくと表明。

 日医は、病院の医師不足の実態について、2008年と2015年に病院に対してアンケートを実施。この間、病院医師数は年平均約2%増えたものの、アンケートの結果、病院の必要医師数は、いずれの時点でもその時点で在籍する医師数の約1.1倍で減少傾向は見られなかった。必要医師数が1倍を超えているのは、「医療の高度化や、病院間の競争が激しくなっており、より多くの医師を確保して、生き残りを図りたいという病院経営者としての危機感もあるためかと思われる」(中川副会長)。

 また今後の高齢化の進展に伴い、医療需要が増加するという見方もあるものの、日医調査では、現在の100床当たり医師数は、急性期機能のみの病院と比較して、回復期機能のみの病院では約半分、慢性期機能のみの病院では約3割にとどまるという。高齢化で回復期、慢性期の医療需要が増えれば、全体の必要医師数はやや抑制される可能性があるほか、医療安全を最優先に位置付けつつ、今以上に多職種の連携も進むと見通した。

 「もちろん、ライフワークバランスの実現を目指した働き方改革を踏まえると、現状の病院勤務医は過重労働で、勤務医の負担軽減は引き続き重要な課題。一方で、これからは2008年度以降の医学部定員増による医師が大挙して医療現場に加わってくる」(中川副会長)

 「かかりつけ医の負担軽減も大事」

 以上のような現状認識を踏まえ、地域および診療科の医師偏在対策として、以下の3点に取り組んでいく必要性を指摘した。

(1)全国の地域医療支援センターの実効性を向上させる。2015年12月の緊急合同提言で、一歩進んで、各大学への「医師キャリア支援センター」の設置を提言したが、まずはその土台となる地域医療支援センターの機能の強化が必要。同センターの機能や運用は全国でさまざまであるため、日医が情報収集、意見交換を行い、好事例を速やかに全国展開できるよう支援。

(2)医学部の地域枠あるいは地元出身枠の拡充。地域に生まれ、地域に愛着を持つ医師の地元定着率が高いことは、厚労省の審議会などでも報告されている。

(3)医師需給の「見える化」を進める。例えば、地域医療構想では将来の患者数から病床の必要量を構想区域ごとに計算し、将来の見通しを示している。同じように将来の医療需要、つまり患者数に対する医師の必要数を、地域ごと、診療科ごとに推計すれば、新たに医師になる世代に自らのキャリア設計を検討、判断するツールを提供できると考えている。

 さらに中川副会長は、「過去10年間に病院の医師が3万1000人増加したのに対し、診療所開設者の増加は約1200人の増加にとどまっている」と説明。都市部では、医療モールなどの展開もあって、診療所が多い地域もあるものの、地方では医師自身の高齢化もあり、地域包括ケアシステムの構築に向けて、かかりつけ医の確保が課題となっているとした。「医師の不足、偏在の問題については、病院勤務医の負担軽減を念頭に置きつつ、同時にかかりつけ医の負担軽減も大事にしていきたいと考えている」。



https://www.m3.com/news/iryoishin/540329
地域医療の現場
夢見た地域完結の医療、「今は無力感と脱力感」 - 花輪峰夫・秩父病院院長に聞く◆Vol.1
「断らない救急、いつまでも強いるわけにはいかない」

レポート 2017年6月23日 (金)配信高橋直純(m3.com編集部)

 少子高齢化、人口減少が進み、日本全国で都市部も地方もそれぞれが変化が求められている。医療提供体制では団塊の世代が後期高齢者になる2025年に向けて、行政主導で改革の枠組み作りが進んでいる。一方で、政策的な思惑とは別に、各地で脈々と息づく地域医療の歴史がある。

 m3.com編集部では、地域医療の現場を取材する新企画をスタートさせる。現場の知見や取り組み、医療者の思いなどを紹介していく。第1弾は埼玉県秩父市にある医療法人花仁会「秩父病院」(1887(明治20年)設立、一般病床52床(10対1入院基本料)、13診療科、常勤医8人)の花輪峰夫院長に、秩父の救急医療や医師養成の在り方について話を聞いた(2017年5月24日インタビュー、全2回)。

――2017年4月1日に書かれた花輪先生のブログ記事「救急医療に対する今後の当院の方針」について、どのような背景、思いがあったかをお聞きしたと思います。
「救急医療に対する今後の当院の方針」
 地域医療計画の中で、当院の方針は大きな進路変更はしないこととしました。ただ、夜間と休日の救急診療については、来年度(平成30年度)より段階的に縮小させて頂きたいと考えています。
―中略―
 今、私は秩父地域の救急医療の現状を冷静に判断し、自分の考えをリセットしようと思っています。仮に当院が二次救急を完全に辞退したとしても、より広域的な救急医療体制が確立している今、大きな混乱は起こらないでしょう。
 得意分野に集中し、守備範囲外はより迅速に、より広域的に紹介・搬送する。これが患者にとって最も益のあることと思うのです。救急医療で大事なことは無理な地域完結でなく、適格なトリアージであると思うことにしました。地域完結を夢見てきましたが、今は無力感と脱力感、諦めの境地の中で、これが45年間、秩父の救急医療に関わって来て到達した、現時点での私の正直な気持ちです。

花輪峰夫氏 秩父地域は日本でも先駆けて、開業医の小さな病院の先生たちが有志で、夜間輪番制を作りました。当院も1887(明治20)年の開設当初から、普通の診療として当たり前のように救急医療を行っていました。1965年に救急告示医療機関となり、1976年にできた二次救急夜間輪番システムにも最初から参加し、半世紀以上にわたり救急医療に携わってきました。

 輪番システムには当初、7病院が参加していましたが、現在は3病院になっています。やはり救急体制を維持するのは困難ということでしょう。当院は水曜日と、ローテーションで回ってくる土日曜日を担当しています。当番日は外科系の先生が1人と勉強のため研修医が1人が当直に当たります。また、22時までは小児救急として医師会の先生に手伝っていただいています。

――何人の医師で担当しているのでしょうか。

 大変なのは人員の確保です。水曜日は、常勤の外科医4人と埼玉医科大学国際医療センター(埼玉県日高市)、総合医療センター(埼玉県川越市)の救急の先生に来てもらって、回しています。水曜日以外の院内当直もあり、現場の職員の負担は大きいです。

 患者数はバラツキも大きいですが、平均して一晩に20-30人、そのうち入院に至るのは2人程度です。多くは緊急性の低い患者ですが、重症者で多いのは脳卒中と心臓病と大血管系の疾患です。しかし、当院も含め、秩父で脳卒中や心筋梗塞等は対処できないので、救急車で1時間弱の国際医療センター等にお願いすることになります。その手配も医師がやりますし、搬送時に患者について行くこともあります。当直医がついて行く場合には、代わりの医師が出てこなくてはなりません。

 採算面を考えればうちのような小規模な病院にとって、大変な負担であることも事実です。脳卒中や心筋梗塞が対処できるのであれば、救急でもペイできるかもしれませんが、重症患者の大半は転送先を探すことになります。

――秩父地域の救急医療はどのように変わってきたのでしょうか。
 私の考え方もあって、うちのスタッフたちには「医者なんだからなんでも診ろ。絶対に断るな」と言っていますが、大変です。それをいつまでも強いるわけにはいきません。私自身も、水曜日はいつでも出られるように自宅で待機しています。今年の12月で70歳になりますが、果たして次の世代に引き継いでいけるか。

 そういう大変さもスタッフが多い昼間はカバーできますが、夜間の重症患者に対応すると、地域から医師も救急隊もいなくなってしまう。6年前に現在の土地に移転しましたが、理由の半分は病院併設のヘリポートを作るためでした。昼間であれば、7分で国際医療センターに行けます。

――「無力感と脱力感、諦めの境地」というのはどのようなお考えからでしょうか。
 私が秩父の医療に初めて関わった1973年ころは救命救急センターもなく、地域の医療機関や医師同士が助け合いながら、地域で完結すべく懸命に努力していましたし、最近までそのように頑張ってきたつもりでいます。

 地域完結型医療を45年間目指してきて、今も諦めたわけではないですが、医療の進歩や個々の守備範囲の縮小などにより、医療全般にわたり、地域内での対処可能な症例は少なくなっている。つまり秩父地域の医療は中央の進歩に対し、遅れを取っていると言わざるを得ません。

 一方で、医療連携の取り組みも進み、最近では後方病院もずいぶん引き受けてくれるようになりました。秩父地域では年間380件ほど対応できずに管外搬送しています。そのうち50件程度は当院です。ある時、消防の人に聞いたら、それとは別に、年間計600件以上は、救急隊の判断で、管内の医療機関を通らず管外に連れて行っているそうです。

 無力感というといじけたみたいですが、救急救命士が気管挿管ができるようになったり、広域的なシステムができ上がったり、システム面の改善も進んでいます。何も、今までのように自分たちで完結させようとせずに、広い目で考えればより良い医療を患者さんに提供できるようになってきています。

――「段階的に縮小」というのはどのようなことでしょうか。
 具体的なことを決めているわけではなく、ぽんっと空けてしまうわけにはいかないので、今から準備してもらうためにブログで書きました。今年の秋頃には、来年度の輪番の予定が決まります。それまでに医局会を開いて相談しますが、「我々が頑張ります」と言ってきたら、現在のままかもしれません。いずれにしても救急告示病院としての最小限の使命は果たして行ければとは思っています。

――どのような救急医療が望ましいとお考えでしょうか。
 医療は社会保障であり、救急医療はその最たるものです。自治体病院がより多くの責務を負って行くべきと考えます。このことに税金が使われても、市民の誰しもが納得するでしょう。現状のような一般会計からの繰り入れも当然と思われます。



https://www.m3.com/news/iryoishin/540261
地域医療構想
「新規開設・増床」、許可前に調整会議で確認
地域医療構想WG、「過剰な病床機能への転換」も制限

レポート 2017年6月23日 (金)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 厚生労働省の「医療計画の見直し等に関する検討会」の「地域医療構想に関するワーキンググループ」(座長:尾形裕也・東京大学政策ビジョン研究センター特任教授)は、6月22日の第6回会議で、地域医療構想調整会議の議論の進め方について議論、病院の新規開設や増床等の計画が判明した場合は、開設等の許可を待たずに、調整会議への参加を求め、計画の詳細を確認する方針を了承した(資料は、厚労省のホームページ)。

 医療法上の基準病床数を下回る2次医療圏であれば、開設等は可能。ただし、例えば、2025年において急性期機能が不足していない地域で、急性期機能の開設等を希望する場合、調整会議で確認、それを基に都道府県の医療審議会において、開設等の許可に当たって何らかの条件を付与するか否かなどを検討する。地域で担う機能が大幅に変更する場合も同様に、調整会議での説明を求める。

 日本医師会副会長の中川俊男氏は、「調整会議では、各構想区域内で、長年医療を提供してきた医療機関同士が相談して協議している。アンダーベッド(病床不足地域)の場合に開設を求めてきた場合、調整会議と医療審議会で、『ノー』という結論はあり得るか」と質問。厚労省医政局地域医療計画課長の佐々木健氏は、「議論の内容によるが、それによって再考することはあり得る」と述べ、今後、実際に該当事例が生じた場合には、厚労省としても相談に応じていくとした。

 さらに「過剰な病床機能に転換しようとする計画」があった場合の調整会議での取り扱いも明確化。例えば、下図の場合、「X年度」と「X+1年度」の病床機能報告の医療機能を変更すれば、法的には「過剰な病床機能への転換」には当たらない。しかし、地域医療構想の実現には支障が生じかねないことから、調整会議へ参加し、説明を求める。

 
 「慢性期機能」、議論は3パターン
 22日のワーキンググループでは、調整会議における「慢性期機能」を担う病床に関する議論の進め方も整理。2016年度の病床機能報告制度によると、2025年の「病床の必要量」との比較で、3パターンに分類できる。特に問題となるのが、「ウ」。介護療養病床は2017年度末が設置期限だが、6年の経過措置がある。介護療養病床を除いてもなお、「慢性期機能」が「病床の必要量」を上回る場合、厚労省は、介護療養病棟と医療療養病床に続き、「一般病床(13対1、15対1入院基本料など)等の役割についても確認」という議論の進め方を提案。これに対し、全日本病院協会副会長の織田正道氏からは、「13対1、15対1」への言及について、削減への「圧力」とも受け取れるとの指摘が出た。

 なお、特に「慢性期機能」では、6月単月の実績報告では、入退院の実態が把握できないため、2017年度の病床機能報告制度からは、4つの医療機能とも、年間の入退院の報告を求める。

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(2017年6月22日の「地域医療構想に関するワーキンググループ」資料)

 「地域医療構想は、天気予報」
 調整会議の具体例として、岩手、静岡、佐賀の3県の取り組みも報告された。

 「地域医療構想は、天気予報」とユニークな表現で説明したのが、佐賀県。予報する側の行政は精度を高め、分かりやすく伝える一方、予報を基に行動を判断するのは、各医療機関であるためだ。2015年度に地域医療構想の策定を終えた同県は、地域医療構想の構想期間を3期に区分。フェーズ1が2016~2017年、フェーズ2が2018~2020年、フェーズ3が2021~2024年だ。フェーズ1では、県全体で2回、各構想区域で2回、それぞれ調整会議を開催。地域医療支援病院である伊万里有田共立病院が、「急性期機能」の一部を転換し、ケア・ミックス化を検討したが、調整会議で再考を求めるなど、他県の調整会議の多くが「情報共有」にとどまる中、一歩踏み込んだ調整を実施している。

(2017年6月22日の「地域医療構想に関するワーキンググループ」資料)(略)

 岩手、静岡の両県も、さまざまなデータを分析し、関係者の共通理解を図っている現状を紹介。多くは厚労省が提示したガイドラインに準拠したものだが、静岡県は、在宅医療や地域包括ケアの担い手の現状把握のため、独自に「診療所医師」の年齢構成なども分析した。

 もっとも、岩手県や佐賀県では「急性期指標」を用いた分析も行っていたため、中川氏は苦言を呈した。「急性期指標」とは、4つの医療機能のうち、「急性期機能」の役割を定量化して示すために、検討されている指標。しかし、病床機能報告制度が病棟単位である一方、「急性期指標」は病院単位であるなど、いまだ研究途上で、同指標を現時点で使うには問題があるとされている(『「急性期指標」、「見える化」の第一歩だが、注意必要』を参照)。中川氏はこれらの問題点を挙げた上で、「急性期指標を使わないよう、(都道府県に)通知してもらいたい。せっかく全国各地で、(地域医療構想の実現に向けて)自主的に収れんしていくシステムができたのだから、これを壊すことはやめてもらいたい」と語気を強めた。

 これに対し、佐々木課長は、「急性期指標」については病棟単位にする研究も進められていると説明、その上で調整会議は、一つのデータではなく、多面的なデータを基に、議論していく場であるとして、理解を求めた。それでも中川氏は、「多面的なデータの一つとしても、使わないでほしい。(問題点を修正し)バージョンアップして初めて使えるものになる」と釘を刺した。さらに中川氏は、いまだ「回復期機能が非常に不足している」との誤解も正すことを努めるよう、厚労省に要求(『地域医療構想「大学の理解不十分」「『回復期不足』も誤解」』を参照)。

 地域医療構想は、47都道府県で2016年度内に策定を終えた。2017年度以降は、都道府県別、構想区域別の地域医療構想調整会議で、いかに関係者が話し合い、同構想を実現するかが課題になっている。本ワーキンググループでは、5月以降、6月22日までに計3回の会議で、2017年度の病床機能報告制度や調整会議の在り方について議論した。近く開催予定の親会「医療計画の見直し等に関する検討会」に報告する予定。

 さらに厚労省は近く、調整会議の進捗状況を把握するため、都道府県への調査を実施する。(1)調整会議の開催状況(構想区域毎)、(2)データ共有の状況等(構想区域毎)、(3)具体的な機能分化・連携に向けた取り組み(5疾病5事業および在宅医療等の中心的な医療機関が担う役割、新公立病院改革プラン、特定機能病院の役割など)、(4)調整会議での協議が調わない場合の対応、(5)地域住民・市区町村・医療機関等への普及啓発の状況――だ。結果は次回以降の本ワーキンググループに報告する予定。




https://www.m3.com/news/iryoishin/539307
地域医療構想「大学病院は別枠で」
医学部長病院長会議、大学病院の位置づけ明確化を要望

レポート 2017年6月20日 (火)配信高橋直純(m3.com編集部)

 全国医学部長病院長会議は6月19日、東京都内で記者会見を開き、「地域医療構想における大学病院本院の位置づけに関する提言」を5月26日に厚生労働省に提出、6月2日の「地域医療構想に関するワーキンググループ」で報告したことを説明した(『地域医療構想「大学の理解不十分」「『回復期不足』も誤解」』を参照)。同会議が実施した調査では、今年度から具体的な病院名を出して病床数などを検討する地域医療構想の調整に当たって、「大学病院は一般病院と別枠でお願いしたい」などとする医学部長、病院長の意見が明らかになったと報告した。

提言の内容は以下の4点。

1.大学病院本院の地域医療構想を明確にすること。

2.大学病院本院が「地域医療構想」における構想区域を超えた、より広範囲の地域の住民を対象として、専門性の高い医療を提供していることから、その実情を踏まえ、地域医療構想調整会議において、その担うべき役割について十分に議論すること。

3.大学病院本院が所在している構想地域及びその周辺の地域医療計画においては、それを配慮して地域の病床構想を検討すること。

4.大学病院本院からの病床機能報告については、地域の他施設の病床と単純に合算するような対応は行わず、その特殊性を十分勘案した上で、集計するように配慮すること。

 同会議が2017年4月にまとめた「大学病院の地域医療構想及び地域包括ケアへの取組に関する調査」(中間報告)の一部も説明した。地域における地域医療構想の策定過程に対する大学および大学病院の構成員の参画状況では、(1)都道府県レベルでの「医療審議会等」には、「なし」が19大学、(2)都道府県レベルの「作業部会等」には、「なし」が26大学、(3)地域医療構想調整会議には、「なし」が15大学だった。大都市部にある大学ほど「なし」が多かった。調査をまとめた経営実態・労働環境WG座長の海野信也氏(北里大学病院長)は、「『ない』ことは良し悪しの問題ではないが、都心部で大学が関与できていないのが見えてきた」と解説した。

 調査で、自由記述で尋ねた「地域医療構想策定過程の問題点」として各大学から挙がってきた意見のうち、「大学の不安が表れている」(山本修一・千葉大学医学部附属病院長)として、配付資料で強調していた記述は以下の通り。

・高度急性期を担う大学病院としての立ち位置が不明確。

・大学附属病院や大規模一般病院が近隣に集中しており、行政による機能分化の采配がある程度必要と思料する。

・大学病院の位置づけは総論では理解されていると思われるが、病床数など具体的な話となると、さまざまな問題が生じる可能性がある。

・大学病院のような教育、研究機関については、厚労省で示している病床機能の分け方で分類し、病床配分できるものではない。

・大学病院は県内の全ての医療圏、並びに県外からも患者を引き受けており、医療圏ごとの病床数という考え方が適応されない。

・特定機能病院および教育病院としての大学病院の立場が考慮されるかどうかは不明なまま。

・大学病院を含め、関係施設・関連団体の意見が十分反映されているか、やや疑問。

・当院の患者は全体の54%が2次医療圏外から来院しており、2次医療圏ごとの策定には疑問。
・現行の2次医療圏を原則としているため、現実の患者の流れと一致していない。

・大学病院は一般病院と別枠でお願いしたい。



https://www.m3.com/news/iryoishin/539306
42国立大学病院、消費税補填不足額、3年間で514億円
「状況はいよいよ深刻」、国立大学附属病院長会議が推計

レポート 2017年6月20日 (火)配信高橋直純(m3.com編集部)

 国立大学附属病院長会議は6月19日、東京都内で記者会見を開き、2016年度国立大学附属病院決算報告(見込み)を公表、消費税補填不足が3年間で514億円に達し、厳しい経営状況が続いているとし、「状況はいよいよ深刻化している」と訴えた。

 国立大学附属病院(42大学45病院)の2016年度決算概要(見込み)では、収入全体は1兆1691億円で、2015年度より224億円増加。内訳は病院収入が1兆511億円で、同364億円増。運営費交付金は1050億円で同71億円の減少だった。

 支出全体は1兆1552億円で、内訳は人件費が4374億円で2015年度比126億円増。看護職員の増加や人事院勧告を受けてのベースアップの影響で増加した。医療費は4495億円、その他(物件費等)1843億円、借入金償還費840億円だった。

 収支全体では2015年度比37億円増の139億円の黒字となったが、同会議常置委員会委員長の山本修一氏(千葉大学医学部附属病院長)は、「投資を抑制するなどして、どうにか黒字に持ってきているが、それでも(黒字幅は)1%程度。厳しい経営状況には変わりはない」と訴える。

 投資額は近年で最も多かった2013年度の658億円から314億円に減少。減価償却費とのギャップも約400億円に拡大しており、「年々、老朽化が進行している。必要な設備投資ができないと高度医療の提供という使命が果たせない恐れが出てくる」と危機感を募らせた。

 2014年度の消費増税に伴い、さらに深刻化している控除対象外消費税の問題では、2014年度からの3年間で514億円の補填不足が生じていると説明。「状況はいよいよ深刻化している。経営努力でどうにかなる数字ではないことを改めて強く訴えていきたい」と主張した。

 6月15、16日に開催した国立大学附属病院長会議総会では、初めての試みとして「ガバナンス体制」「地域医療構想」「医師の労務管理」の3つのテーマでグループディスカッションを行ったと報告。「例年は『会議らしい』会議だったが、今回は活発な議論を交わして、方向性が見えてきた」と報告した。



http://www.medwatch.jp/?p=14315
若者の人生変える恐怖の請求額―日米病院、ここが変だよ(1)
2017年6月19日|医療現場から MedWatch

 日本と米国の病院は、制度や組織、そこで働く医療従事者たちの考え方も大きく異なります。そのため、双方にそれぞれが学ぶべき点がある一方、理解できない点もあります。そんな日本と米国の病院における「ここが変だよ」というポイントについて、日米の医療や制度について研究するとある米国の医師が、日米双方の視点から解説します。初回は、若者だったら人生が変わってしまうほどの高額請求をされることもある、米国の医療費についてです。

ここがポイント!
1 入院1日で110万円の支払い
2 会計窓口なし、いくらかかるかも分からない

入院1日で110万円の支払い

 筆者が日米の医療や制度を比較し、最も興味を持っているのは「バラつき」です。中でも、「日米における術後アウトカムのバラつき」に関する研究(図表1)は、米国では医療費のバラつきが大きいが、日本は術後死亡率や術後合併症などの医療の質におけるバラつきが大きいことが分かり、衝撃を受けました。米国の医療費は、具体的にどういった問題を抱えているのでしょうか。

(図表1)日米における術後アウトカムのバラつき(略)
 米国は国民皆保険制度や高額療養費制度がある日本と異なり、無保険者もいれば、高額な医療に対する支払い額の上限もありません。例えば、無保険者が急な腹痛で病院に6時間ほど滞在し、画像検査と診察、薬の処方を受けて帰宅したとします。それだけで、いくらの支払いになると思いますか。処置内容や病院にもよりますが、筆者が入手した請求書には120万円と明記されています(写真1)。ある日本人が米国で盲腸となり緊急手術をした際は、2日の入院で280万円を請求されたといいます。

(写真1)ある無保険者が受け取った請求書(略)

 それでは、保険に入っている人ならどうか。入手した請求書を見ると、虫垂切除の手術を受けて在院日数1日で総額550万円。このうち、保険会社の支払いは440万円なので、患者の個人負担は110万円となります。請求額の内訳を見ると、入院した病室は1日50万円、術後2時間休憩したリカバリールームの部屋代が75万円と、かなり高額な内容になっています(写真2)。米国は請求に応じない患者も多いため、病院によっては料金を限界まで引き上げて請求してくるケースも少なくありません。

(写真2)虫垂切除術をしたある保険加入者が受け取った請求書の内訳(略)

 日本では高額療養費制度があるため、保険の範囲内であれば、どんなに高額な医療を受けても、患者の自己負担分は月額8万円程度を超えることはありません。これに対して、米国ではたった1日の入院でも100万円を超える請求があるのは決して珍しいことではありません。つまり、米国ではたまたま軽い病気で入院してしまうと、保険加入者であっても突如100万円規模の支払いを抱えることになります。支払い能力が低い20歳くらいの若者であれば、人生を変えてしまう事態にもなりかねないのです。

会計窓口なし、いくらかかるかも分からない


 上限のない支払いに加えて患者たちを不安にさせるのは、料金がその場で分からず、必ず後から請求されるということです。

(写真3)日本の病院に当然ある会計の窓口は米国の病院には存在しない(略)

 日本の病院では、どのような処置や手術でどれくらいの費用がかかるのかを事前にある程度は予測できますし、会計の窓口などで詳しい説明を受けることもできます。しかし、米国の病院では、基本的に日本の病院のような会計窓口がそもそもありません。「どれくらいの費用がかかるのか」「あの治療や薬は本当に必要なのか」などと病院で患者が思っても、その場の医療従事者の誰もがそれについて明確な答えを持っておらず、後日電話で問い合わせても、誰も答えてくれません。ただ、いくらになるか分からない請求書を待つことしかできないのです。

 医療費においては、やはり米国と日本を比較すると大きな違いが見られます。特に、上記のような米国の状況を知れば知るほど、上限額が定められ、国民皆保険制度ですべての国民が同じ価格で医療を受けられるというメリットは、かなり大きいと言えるでしょう。



http://www.medwatch.jp/?p=14318
良くも悪くもあくまで「ビジネス」―日米病院、ここが変だよ(2)
2017年6月20日|医療現場から MedWatch

 米国医師である筆者が日本と米国の病院における「ここが変だよ」を考える連載。2回目は、良くも悪くも一営利企業の「ビジネス」と割りきって展開される米国の病院について、日本の病院と比較しながら具体的な事例を見ていきます。

ここがポイント!
1 なぜ病院の食堂でジャンクフード?
2 ビジネス視点で誕生した「さまよう皮膚科医」

なぜ病院の食堂でジャンクフード?

 筆者がまず、日本の病院を「うらやましい」と思うのは、病院の食堂で出されるメニューです。写真1が米国の病院、写真2が日本の病院のメニューです。一目瞭然かと思いますが、米国の病院のメニューはカロリーやコレステロールが高そうな「ジャンクフード」のようなメニューばかりで、日本の病院は野菜の緑も多く、体に良さそうなメニューが多いです。医師が「塩分や油の多い食べ物は避けましょう」と言っても、病院の食堂が写真1のような状態では説得力がありませんし、いくら病院で特別食などを出しても、患者家族が食堂で写真1のような食べ物を購入し、患者に与えてしまえば、全く意味がありません。

(写真1)米国の病院にある食堂のメニュー一例 (略)
(写真2)日本の病院にある食堂の一般的なメニュー(略)

 食堂で出されるメニューに限らず、こうした信じがたい光景が米国の病院で見られる背景には、米国の病院は、あくまで「ビジネス」という立場にあることが大きいです。米国の病院は、利益を出すためコスト削減への意識が非常に高い傾向にあります。食事のほか医療材料、薬剤など病院で用いるあらゆるものをできるだけ低コストに抑えようとします。結果、写真1のようなメニューになっていると、筆者は考えています。

 こうしたビジネスライクな光景は、医師への報酬などでも見られます。代表的な例は、医師の技術料に対する「ドクターフィー」ですが、最近では医師それぞれに対する患者の満足度に応じてボーナスを決める仕組みがトレンドです。純粋に患者満足度を高めることに異議はないと思いますが、患者へ行った満足度のアンケート結果などを見ると、この仕組みが必ずしも歓迎すべきものではないことが分かります(図表1)。例えば、「受付嬢が笑顔」「待ち時間が短い」など医療の質と全く関係がないことに満足を感じていたり、医療の質においては「薬をたくさんくれた」「他の医師がしない検査をしてくれた」など過剰医療に満足感を得ている可能性も否定できません。つまり、ボーナスというインセンティブが、医療をあるべき方向とは違う方向へ導いてしまう危険性があるということです。

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(図表1)米国の患者満足度に関するアンケート結果の一例

ビジネス視点で誕生した「さまよう皮膚科医」

 ただ、「ビジネス」の感覚が必ずしも好ましくないわけではありません。

 米国最大級の病院グループ企業である「Kaiser Parmanente(カイザーパーマネンテ)」は、保険会社でありながら、独自の病院などの医療施設を所有して運営しています。カイザーの保険に加入している患者は基本的にカイザーの傘下病院で診る仕組みになっており、カイザーグループの保険に加入する患者が増えて医療費がかかればかかるほど、それだけグループの保険会社の支出が増え、グループ全体の利益を圧迫する仕組みになっています。

 従って、いかに入院しないように予防医療のレベルを高めるか、入院しても早期に退院させることはできないかなど、さまざまな工夫がなされています。最近、カイザーを見学して面白かった話として、「Roving Dermatology」があります。これは日本語に訳すと「さまよう皮膚科医」みたいになりますが、カイザーのコスト削減戦略の一つになります。

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(図表2)Roving Dermatology(さまよう皮膚科医)とは

 通常、皮膚の疾患の初診は、一般内科の診察を受けた上で、皮膚科の専門医につなぎます。ただ、皮膚の疾患は専門家が一目見れば、治療方針をすぐに決定できるものがほとんどです。従って、一般内科医の診察というワンクッションを置かず、外来で皮膚科医が文字通り「さまよう」ことで、皮膚科の専門知識が必要な患者がくればその場で診察し、治療方針も決めて、それを一般内科医がオーダーするというところまでします。こうすることで、皮膚科の外来診療の多くが効率化される一方、一度の通院で済むため患者負担も軽減されます。

 「ビジネス」の視点が医療を好ましくない方向へ導く可能性があることは否定できません。しかし、それが医療と経営の質向上に結びつけている事例も多数あります。そういう意味では、トライアンドエラーを繰り返しながら、良くも悪くもビジネス感覚が医療の進化に一役買っているのが、米国の病院の特徴の一つと言えそうです。



http://www.medwatch.jp/?p=14321
本当に必要?糖尿病の「教育入院」―日米病院、ここが変だよ(3)
2017年6月21日|医療現場から MedWatch

 日本と米国の病院における「ここが変だよ」を考える連載。3回目からは日本の病院の「ここが変だよ」を考えます。米国の医師免許を取得した筆者が来日し、まず日本の病院を見て疑問に思ったのは、糖尿病患者に対して行われる「教育入院」です。

ここがポイント!
1 健康管理は自己責任じゃないの?
2 病院は危険な場所との意識変容を

健康管理は自己責任じゃないの?

 教育入院とは、患者やその家族に糖尿病を正しく理解してもらうことを目的としたもので、医師、糖尿病療育指導士、管理栄養士、薬剤師、看護師などが患者の教育に当たり、2泊3日コースから2週間のコースなどに分かれて入院できるシステムです。費用は健康保険が適用され、医療機関や入院期間・検査内容によって異なりますが、一般的には3割負担として1日当り1万円程度かかります。

 まず、筆者は「教育」と「入院」という言葉の組合せと、提供内容が一致していないという印象を受けました。

(写真1)米国では糖尿病の「教育入院」は存在しない※写真はイメージです(略)

 米国でも患者に正しい知識を提供する講座を外来などで提供することはありますが、入院させてまで行うことはありません。米国では、外来の講座に来なかったら、「ただそれだけのこと」というスタンスです。なぜなら、米国では「自分の健康は自分で守る」という意識が高いためです(ただ、全く気にせずピザを食べまくる肥満の方も多いです…)。前回の米国の病院の記事でも指摘しましたが、米国では病気になってしまったら、その先には高額請求が待っているかもしれません。

 提供内容が一致していないと感じるのは、教育入院は治療の一環のシステムである前提の一方、コース別にパッケージ化してある上に、その選択権は患者側にあるためです。さらに、これが糖尿病疾患のためだけのシステムであり、他疾患などにはない特殊なものであるところにも、筆者は疑問を感じます。

 実際に教育入院のプログラムを見てみると、午前中は尿検査だけだったり、半日の間で何のプログラムもない日があったり、土日は何の予定もないのに入院していたりなど、内容が薄いと感じる項目があったり、医療の提供側の都合でプログラムが組まれていると考えざるを得ない内容が散見されます。ベッドという固定費をどう活用するのか、そこからどう収入を生むのかを考えた結果のシステムである可能性もあります。

病院は危険な場所との意識変容を

 筆者は、教育入院というシステムの根底にある問題として、医師や看護師が患者をコントロールしたいという考えと、患者側の「病院は危険な場所」との意識が低いこと挙げられるのではないかと考えています。

 米国では一般的に予定手術で術前入院をすることはありませんが、日本では当然のように術前入院を促し、検査や患者の体調コントロールを入念に行います。患者の管理を徹底することはメリットがある一方でデメリットもあるので、優劣を決することは難しいですが、患者の管理徹底の背景には「医療従事者が患者を信用しておらず、患者をコントロールしたいと考えているのではないか」と考えてしまいます。もちろん、米国の医療従事者の方が患者を信用しているという印象はありませんが、先ほどの指摘の通り「約束を守らなかったらそれまで」というのが米国の病院の考え方で、コントロールしようとも考えていません。

 医療機関の構造上の問題も影響していそうです。例えば、医療機関内における専門職員の人員リソースには限界もあり、患者を入院させることで、限りある専門職員を病院側は効率的に配置することができます。また、そうすることで収入面でもメリットを享受できる可能性があります。収入面へさらに目を向けると、専門職員からの疾患教育点数については外来と入院での差異はありませんが、外来より入院の方が全体の点数が高く設定されています。もっと言うと、専門職員からの疾患教育による報酬要件は、入院より外来の方がより高いハードルになっているという問題もあります。

(写真2)米国では「病院は危険なところ」の意識が根付いている※写真はイメージです(略)

 そして何よりも重要なことは、こうした需要を生み出している患者自身が、入院することのデメリットをしっかりと自覚すべきです。3割負担と言えども入院にかかる費用は高額で、経済的負担は免れません。入院の間一日中、医療従事者から管理されていることの精神的負担もありますし、そもそも入院することでの感染リスクが発生します。米国では、「病院は患者が集まることで感染リスクの高い危険な場所」との認識が広まっています。受診コストも高いため、国民はなるべく病院には行かないよう心がけています。ですから、「教育」を受けるために「入院」するという考え方を、米国人は全く理解することができないのです。



http://www.medwatch.jp/?p=14323
上司や医師へ注意しにくいのはなぜ?―日米病院、ここが変だよ(4)
2017年6月22日|医療現場から MedWatch

 日本と米国の病院における「ここが変だよ」を考える連載の最終回。米国医師である筆者は、日本の病院における手指消毒の不実行に対する違和感を覚えましたが、その根底には上司や医師へ注意しにくいという、日本人特有の文化的な特徴が見え隠れすると指摘します。

ここがポイント!
1 医師の手指消毒が徹底されていない?
2 「confrontation」の必要性

医師の手指消毒が徹底されていない?

 日本の病院を見学すると、米国よりも医療従事者の手指消毒の不実行に目が付きます。

 2016年に発表された論文「Hand Hygiene Adherence Among Health Care Workers at Japanese Hospitals: A Multicenter Observational Study in Japan.」(11年7月から11月に内科、外科、ICU、救急の場で4病院=大学病院1件および研修医がいる総合病院3件を調査)によると、3545人の医療従事者と患者を観察したところ、適切な手指消毒の実施は677人と全体の19%という結果でした(写真1)。サブグループの分析では、医師15%、看護師23%という結果で、医師の方が手指消毒の徹底がされていない可能性を示唆しています。

(写真1)日本の適切な手指消毒の実施率に関する論文(略)

 一方、同様の米国の調査を見てみると、年度や病院・病棟により違いもありますが、適切な手指消毒の実施率は30~60%程度となっています。英国では手指消毒の一大キャンペーン「Clean your hands campaign」が2005年から始まり、2008年にはMRSA発生率が半減、クロストリジウム・ディフィシルが40%に減少するなど効果を上げたことなどから、患者サイドから医療従事者に対する手指消毒の徹底への関心も大きいです。米国でも、患者が医療従事者に「手を洗ってください」と指摘することは珍しくない状況にあります。

 もちろん、日本と欧米の事例を単純比較することはできませんが、上記論文の指摘内容については、日本の病院における適切な手指消毒の実施率が低いとの印象を受けます。医療従事者出身者が多いGHC社内へ筆者がヒアリングすると、やはり適切な手指消毒の実施率が低いとの問題意識を持っているコンサルタントやアナリストは多いことが分かりました。

 ただ、日本の多くの病院では欧米と同様に感染対策部門があります。例えば、米国では担当者より指名された看護師が一週間、非公開で入退室時の両方における手指消毒を院内調査し、その数値結果を感染対策部門が管理しています。また、日本では医療従事者が携帯している消毒剤について全回収、消費量を計量して病棟単位で結果を管理するということもあります。手指消毒と医療の質の関係について報告する論文は多く、消毒剤の消費量が多いほど、感染症の発症率が少ないことが分かっているためです。

 筆者がGHC社内へのヒアリングの中で、「看護師の多くは消毒剤を携帯しているが、医師は看護師ほど携帯していない印象がある」との指摘に着目しました。実際、前述の論文では医師の方が適切な手指消毒の実施率が低い可能性が示されています。これについてGHC社内からは、「若手医師や看護師などの医療従事者が上司や医師に注意しにくい、患者も医師に注意しにくいという心理的障壁があるのではないか」との指摘がありました。

「confrontation」の必要性

 筆者はこの心理的障壁に違和感がある一方、実際に日本と米国の病院の現場を比較すると、うなずけるところもあるとの印象を受けます。

 米国では、医療従事者同士、医師や患者の間で意見を戦わせることは珍しいことではありません。医療従事者同士の「confrontation」(厳しさ、対立、衝突、向き合う)においては、職種間のものもあれば、先輩と後輩、上司と部下の間でも当然のようにあります。患者は医師と対面すると、「この医師は納得のいく医療やサービスを提供してくれるだろうか」と挑戦的な態度を取ることも少なくありません。

 一方、日本では米国ほど医療従事者同士の「confrontation」は少なく、患者も医師に対する信頼の姿勢を絶やさない傾向にあるのではないかと、筆者は感じています。こうした印象に筆者は日本の病院がうらやましいと思う反面、やはり「confrontation」は必要だとも考えています。

(写真2)米国の医師から見ると日本の医師と患者の関係は素晴らしい※写真はイメージです(略)

 例えば、米国に「院長回診」という言葉はありません。そもそも、米国に「院長」という存在はなく、病院のトップは「最高経営責任者(CEO)」で、各部門を「最高執行責任者(COO)」、「最高マーケティング責任者(CMO)」などのMBAホルダーが束ねていることが多いです。病院は一般的な会社と同じ組織体制になっており、経営が悪化すればトップは解任され、各部門や個人が競い合う土壌になっています。こうした競争環境の中では、「confrontation」は不可欠で、「confrontation」があるからこそ、改善や進化していくことも多いのです。

 連載を通じて、日米の文化や制度などさまざまな違いを背景に、同じ病院でも日米では大きな違いがあることを確認してきました。これらの違いに対して、今後も対策を検討する必要があると考えられます。その解決策には、根本解決に繋がるものや、根本解決はできないものの、その答えの一例は提供できるもの、解決が難しいものなどさまざまあると思われます。ただ、日米の差異を検討する中で、解決策の例が米国の例にありそうだったり、日本からも米国の現状の違和感や不便さを解決する方法を提案できそうな例もありました。日米相互にメリットを享受しながら、総合的な医療の質の向上を目指すことができればと、日米の医療を知る筆者は常に考えています。



http://news.ameba.jp/20170625-446/
封印される天下り報道 陰で文科省と大手マスコミが......
2017年06月25日 18時00分
提供:J-CAST会社ウォッチ

加計学園の獣医学部新設をめぐる騒動が続いているが、すでにあちらこちらで指摘されているとおり、民主党の鳩山政権時代に「特区設置を前向きに検討する」と決定されていた案件であり、基本的には何の違法性もない。むしろ問題があるとすれば、内閣の決定を7年間も無視し続けた文部科学省にあり、それこそ、この問題の本質と言っていい。

では、なぜ彼らは7年間もサボり続けたのか――。同じ国家戦略特区でありながら、2015年11月公募開始で17年春にスピード開校した千葉県成田市の国際医療福祉大学をみれば一目瞭然だ。

先輩方が住まう「ヴァルハラ」大学の存在 国際医療福祉大には現在6人の高級官僚が学長、理事といったポストに天下っており、過去には文科省トップの事務次官経験者も天下っていた実績もある。要するに文科省の大のお得意様であり、省益のために全力を尽くして戦った歴代の先輩方の住まうヴァルハラみたいな大学ということだ。

加計学園に天下りをよしとしない気骨があったのか、それとも文科省のほうが四国の獣医学部ポストなんていらないと思ったのかは、筆者には分からない。ただ、国際医療福祉大のポストに匹敵するだけのものが準備されなかったことが、7年間ほったらかされた理由だろう。

だが、国際医療福祉大には、もう一つの「天下り」問題が隠されている。この大学には、判明しただけで以下の大手メディアの出身者が教授ポストに再就職している。

教授  (元・朝日新聞論説委員) 特任教授(前・朝日新聞社社長) 学部長 (元・読売新聞 医療情報部長) 教授  (元・読売新聞 社会保障部長) 教授  (元・日本経済新聞論説委員) 一体、定年近くまで記事を書いていた人間が医療系の大学で何を教えるというのか。一人ならまだしも、有力紙ごとに何人も集める必要があるのか。低賃金・不安定雇用に苦しむポスドクをしり目に自社幹部を教授ポストに送り込む新聞に、紙面で偉そうに貧困問題を論ずる資格はあるのか。というか、前出の面々の中に博士号を実際に取得した人間はどれだけいるのか

。 さらに付け加えるなら、これらは対外的に公表される教授ポストなので、氷山の一角の可能性がある。たとえば事務方の事務局長やら総務部長やらに、この数倍のマスコミOBがいてもおかしくはない。

はっきり言って、筆者は人間の命を直接やり取りする医学部が、複数の天下りポストと引き換えに、80億円にのぼる自治体の補助金付きで開校されている事実のほうが、加計学園の一件よりはるかに問題だと感じている。

しかし、右も左もこれだけ大手マスコミのOBを揃えておけば、そりゃあどこも報道しないはずである。今のところ報じているのは日刊ゲンダイ(天下り官僚が暗躍か 私立医大『特区』認可にデキレース疑惑)くらいのものだ。言うまでもないが、日刊ゲンダイ出身の教授などというものは存在しない

。 わかる!? 産経と毎日が味わう悲哀 思うに、官僚やマスコミへの天下りポストというのは、ヤクザに払うみかじめ料みたいなものなのかもしれない。それを払っていない加計学園を(別の天下り問題発覚で官邸に辞任させられた)前事務次官が復讐目的で吊し上げ、同じくみかじめ料を貰っていない朝日新聞が紙面でどつきまわしているというのが、一連の加計学園報道の実態だろう。

ちなみに、朝日新聞が加計学園問題で政権批判を続けるのは、もちろん安倍政権が嫌いだからというのもあるが、「うちにみかじめ料を払わないとどうなるか」をアピールする狙いもあるのではないか。きっと、これから新設される大学や学部では朝日新聞OBが三顧の礼を持って迎えられることになるはずだ。

さて、筆者の大学時代の法学部の友人にA君という新聞記者志望の男がいた。志望する就職先を聞くと、朝日、日経、読売の3紙だという。3紙ともぜんぜん路線が違うじゃないか、というか産経や毎日は受けないの? と聞くと、ニヤニヤしながらこんなことを言っていた。

「産経と毎日なんかに東大生がいくわけないじゃん」

A君は無事に朝日新聞社に内定し、今でも元気に記者をやっている。

で、何が言いたいかというと、産経新聞とか毎日新聞って、東大卒から見ればそんな程度だということだ。そして、国際医療福祉大学に天下った官僚も、マスコミから再就職したマスコミOBの半分くらいもまた東大卒である。そういう東大OB専用ベルトコンベアみたいなもんを目の前で見せつけられて、産経と毎日は悔しくはないのか!

前出のマスコミOB教授リストには、なぜか産経と毎日の名が見えない。「その手が通じないほど気骨あるジャーナリストだから」と思われたのか、「大して影響力ないから別にいいや」と見下されたのか、筆者にはわからない。

だが、自らの紙面を使って問題を追求することで、自らの手で「気骨」を社会に示すことはできるはずだ。



http://ma-times.jp/51864.html
医療介護施設の医療法人社団誠広会、民事再生法の適用を申請 負債87億円
2017年6月21日 M&A タイムス

岐阜市北西部最大級の医療介護施設運営の医療法人社団誠広会は、6月19日、岐阜地裁に民事再生法の適用を申請し同日、保全命令を受けた。申請代理人は鈴木学弁護士(西村あさひ法律事務所)。監督委員には神谷慎一弁護士(弁護士法人神谷法律事務所)が選任された。

当法人は、1970年10月創業。医療介護分野では岐阜市北西部最大級の規模を誇り、岐阜市内の「平野総合病院」(199床)、「岐阜中央病院」(372床)の運営を主体に、「介護老人保健施設岐阜リハビリテーションホーム」「岐阜中央病院訪問看護ステーション」「岐阜市在宅介護支援センター平野」「岐阜市地域包括支援センター岐北」といった老人介護保健施設の運営のほか、訪問看護や在宅介護なども手がけていた。長年にわたって岐阜市北西部地域における有力医療機関として認知され、地域に根ざした医療および介護サービスを提供、2011年3月期には年収入高約88億5700万円を計上していた。

 しかし、医師不足に加え、地域に医療施設が相次いで進出するなどの影響で業容は低迷。2016年3月期の年収入高は約76億4200万円まで落ち込み、2期連続の最終赤字となった。また、医療機器の導入など設備投資によって借入金への依存度が高まっていたなか、債務超過に陥り今回の措置となった。

なお、地域医療を守るため持続可能な医療介護福祉サービスの提供体制構築を図る意向であり、今後は医療機関の支援を主たる事業とするコンサルティング会社の経営支援や金融機関からの融資を受けることにより財政基盤を確保する計画。事業は通常通り継続しており、誠広会グループの各法人も事業を継続している。

東京商工リサーチ及び帝国データバンクによると負債総額は約87億円。



https://mainichi.jp/articles/20170620/ddq/041/020/009000c
医療法人誠広会
民事再生法申請 岐阜

毎日新聞2017年6月20日 中部朝刊

 岐阜市で病院や介護事業を展開している医療法人社団「誠広会」は19日、岐阜地裁に民事再生法の適用を申請した。負債総額は約87億円。病院運営は今後も通常通り継続する。

 誠広会は岐阜市で、ともに総合病院の平野総合病院(1970年設立、199床)と岐阜中央病院(83年設立、372床)や、リハビリテーションホームなどを運営している。医師不足のため受け入れ可能な患者が減り、経営が悪化した。今年3月期の決算では約3億円の最終(当期)損失を計上していた。【駒木智一】



https://www.m3.com/news/iryoishin/540806
日医代議員会
成田特区の「医学部」、日医代議員会でも話題に
横倉会長「一貫して反対を続けてきた」と説明

レポート 2017年6月25日 (日)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 日本医師会会長の横倉義武氏は6月25日、第140回日医定例代議員会後の記者会見で、今年4月に千葉県成田市に新設された国際医療福祉大学の医学部について、「我々は一貫して、国家戦略特区における医学部新設への反対を続けてきた」との見解を述べた(『国際医療福祉大学、医学部一期生140人迎え、入学式』を参照)。

 それでもなお新設に至った経緯について、「一部の医師の団体、特に病院関係の先生方は、『医師が不足しているから、医師は必要』との意見を言っていた。我々が参加できなかった会議の中で、(新設に)賛成意見が述べられていたのは事実。政府には、『医師会は反対しているが、医師を代表している意見とは言えないのでは』との受け止め方をされた。我々が意見も述べる間もなく、最終的に特区での新設が決まった経緯がある」と弁明した。「新設が決まった後は、地元千葉県の医師会としての対応も踏まえながら、日医としても対応を考えていかなければいけない」(横倉会長)。横倉会長が言及した「会議」とは、国家戦略特区の「東京圏」の成田市分科会など(関連記事は、『国際医療福祉大の医学部新設、対応を確認』などを参照)。

 記者会見で、国際医療福祉大学医学部についての質問が出たのは、代議員会で、医師需給や偏在対策についての中川俊男副会長の答弁に関連して、栃木県代議員の小沼一郎氏が、「日医は一貫して、新設医学部に反対してきたが、残念なことに、最近も成田市の国家戦略特区に、医学部が新設された。なぜ阻止できなかったのか」と質問したため。

 中川副会長は、「会長が本来は回答すべきことかもしれない」と断りつつも、次のように回答した。

 「我々は、きちんとした手続きを経て、医学部の新設を協議すると思っていた。その過程において、エビデンスを基に、医師養成数などのいろいろなデータを提示すれば、我々の主張は聞き入れられると思い、活動してきた。(2016年4月に医学部を新設した)東北医科薬科大学の場合は、きちんとした手続きを踏んでおり、一定の評価はしたいと思う。成田の方は、我々は『まさか』と思い、反対してきた。しかし、エビデンスを持ったデータとか、通常の大学設置認可の審査などとは違う、プラスアルファの部分があったのではないか。私としては、非常に残念で忸怩たる思い」

 さらに中川副会長は、「日医と全国医学部長病院長会議との2015年12月の緊急提言は、医学部の新設を阻止するために、必死の思いで作った。これをさらに進化をさせて、有用なものを作り、日医の底力、医師会の底力を示していきたい」と語った。代議員会で、その具体策を答弁している(『医師偏在対策、カギは「地域医療構造の医師版」、中川副会長』を参照)。



https://www.m3.com/news/iryoishin/540807
日医代議員会
「急性期指標、地域医療を混乱に陥れる」、中川副会長
第140回日医代議員会、「議論の俎上に載せるのを阻止」

レポート 2017年6月25日 (日)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 日本医師会副会長の中川俊男氏は、6月25日の第140回日医定例代議員会で、地域医療構想の「急性期指標」について、「この指標が独り歩きすれば、地域医療が混乱に陥るのは明白」と強く問題視した。その理由として、急性期病院が満たしそうな項目が恣意的に選ばれているほか、地域医療構想は病棟単位だが、「急性期指標」は病院単位であり、結果としてケア・ミックスの病院では指標が低く出ることなどを挙げ、「病院全体のイメージを左右。いわば情報操作に当たる」と指摘した。

 「急性期指標」は、地域医療構想の「急性期機能」の定量的に示す研究の一つとして、5月10日の厚生労働省「医療計画の見直し等に関する検討会」の「地域医療構想に関するワーキンググループ」で公表された(『「急性期指標」、「見える化」の第一歩だが、注意必要』を参照)。同会議の構成員でもある中川副会長は、「ワーキンググループで唐突に公表されたのは、大いに問題。以降、議論の俎上に載せることを阻止している」と説明した。

 「急性期指標」について代表質問したのは、北海道代議員の藤原秀俊氏。そもそも地域医療構想は2025年に向けて調整会議で協議を行い、自主的に医療機能を検討していくのが目的であると指摘した上で、(1)「急性期指標」は、病院がその立ち位置を理解するのが目的であれば、都道府県ではなく、まず医師会、各医療機関に先に公表すべき、(2)不完全で問題が多いデータを今後どう扱うべきか――と日医の見解を質した。

 「病院全体のイメージを左右、いわば情報操作」

 中川副会長は、「急性期指標」には、主に以下の4点の問題があると指摘。

(1)急性期病院が満たしそうな項目が恣意的に選ばれている。
(2)急性期の項目を点数化して積み上げ、これを病床数で割り算しているが、分母となる病床数には、療養病床も含めている。
(3)(1)や(2)の結果、民間病院に多いケアミックスの病院では、実態より低い急性期スコアが計算され、あたかも急性期機能が劣っているように見える。
(4)地域医療構想では病院の機能分化を病棟単位で進めているが、この急性期指標は病院単位。病院全体のイメージを左右しかねず、いわば情報操作に当たる。

 次に、「急性期指標」が取り上げられ、公表された経緯についての日医見解を説明した。

 まず地域医療構想は、「不足している病床機能を充足する仕組み」で、2025 年度の「病床の必要量」を見据え、各医療機関の自主的な取り組みや医療機関相互の協議を通じて、病床機能を収れんさせていくことが目的であると改めて理解を促した。地域医療構想調整会議では、各医療機関の実情に関する丁寧で慎重な議論が求められるとした。

 調整会議での検討に役立つように、「地域医療構想に関するワーキンググループ」では、病床機能報告制度の見直しなども進めていると説明。特に「回復期機能」が「不足」と解釈される点について、次のように述べた。「多くの構想区域で病床機能報告制度の数と病床の必要量を比較し、回復期の病床が不足しているという計算結果が出ている。しかし、回復期の患者数は、医療資源投入量から計算された治療経過の病期における通過点の患者数にすぎない。現実には急性期から引き続き同じ病棟に入院しているケースが多く、回復期の患者が締め出されているわけではない。したがって、報告制度の数が、将来の病床の必要量に不足しているために、新たに回復期病棟を作らなければならないという発想は、慎重でなければならない」。

「唐突な公表、大いに問題」
 中川副会長は、「急性期指標が、一つの研究にすぎないとは言え、唐突に厚生労働省の検討会で公表されたことには、大いに問題」と語気を強めた。

 「急性期指標」は、厚生労働科学研究費補助金を受けた、奈良県立医科大学医学教授の今村知明氏らによる研究成果。一部の都道府県では、同指標を用いた分析が進んでいる(『「新規開設・増床」、許可前に調整会議で確認』を参照)。

 「そもそも急性期指標は、こんな不完全な状況で、公表すべきものではなかった。さらに、急性期指標に限らず、都道府県行政だけに情報を提供するのは大きな問題。都道府県において医師会と行政は、地域医療を守る車の両輪」。中川副会長はこう指摘し、今年5月の厚労省主催の都道府県行政職員向けの地域医療計画の講習会にも、日医の要請で都道府県医師会の関係者が実現したとし、「地域医療構想の達成には、行政と医師会との協力関係が極めて大事」と強調した。

 中川副会長は、「今回の急性期指標は、厚労省が財政当局の圧力に押され混乱、迷走した表れなのかもしれない」との見方を示しつつ、「日医は、地域医療計画や地域医療構想について、厚労省と二人三脚の心意気で進めてきたが、さらにしっかり掌握する。都道府県において医師会と行政がそうであるように、日医は厚労省を叱咤激励しながら地域医療を守り続ける」と答弁を結んだ。



http://www.yomiuri.co.jp/chubu/news/20170623-OYTNT50323.html
保健所医師 足りない
2017年06月24日 読売新聞 中部

 保健所などを拠点に住民の健康を守る公衆衛生医師の不足が深刻だ。なり手が少なく、高齢化も進む一方で、愛知県などは「地域医療を支える大切な仕事」とアピールし、人材確保に懸命になっている。

 「地域医療のシステムをつくるダイナミックな仕事。ただ、医学生の選択肢には入りにくいようで」

 愛知県一宮保健所の所長渋谷いづみさん(60)は、そうため息をつく。

 渋谷さんは大学病院で約1年働いた後の1982年、公衆衛生医師として県に採用された。以来、小児医療の拠点整備に携わり、各地の保健所で食中毒・感染症対策や災害医療の体制づくりを進めるなどしてきた。

 現在、力を入れるのは医師やケアマネジャーらとの連携による在宅医療の充実だ。栄養士にも参画してもらおうと研修会を開き、大学を訪問する。「市や医師会、薬剤師会などと一緒にみなさんの健康を守る仕組みを作っていくことにやりがいを感じる」と言う。

 ただ、公衆衛生医師の数は危機的な状況だ。県内では12保健所や県庁の担当部署などに計25人が必要だが、勤務しているのは21人。随時募集しているが、最後の採用は2013年で、その前は10年、さらにその前は05年に遡る。21人の内訳は今年4月現在で40代2人、50代6人、60代13人。5年後には10人が減る見通しという。

 不足は、全国の自治体共通の悩みだ。厚生労働省の昨年10月の調査では、20道県で1人が複数の保健所のトップを務める掛け持ちを余儀なくされ、茨城県では兼務が6か所、北海道や群馬県でも5か所に上った。

 東海地方でも、三重県で尾鷲保健所長の中村公郎さん(60)が熊野保健所長を兼務している。中村さんは「感染症が同時に発生すると大変なことになる」と危機感を募らせる。岐阜県でも保健所の医師8人中5人が60歳以上という。

 なり手不足の背景には、医師と言えば患者を診る臨床医というイメージが強く、公衆衛生医師の業務が広く知られていない現状がある。また、病院の勤務医らと比べ、勤務時間が短いことも多い一方、給与も相対的に低いことが影響しているとみられる。

 事態を重視した厚労省は昨年、各自治体に参考にしてもらおうと、7都府県の人材獲得策をまとめた事例集を作成。公衆衛生の関係団体や学会でつくる専門医協会も今年、研修と試験で健康増進や疾病予防などの能力を持つ専門医を認定する制度をスタートさせて医療関係者に存在をアピールしている。

 愛知県では15年度から、担当幹部が医学部のある県内の4大学を訪問して医師の紹介を依頼。16年度からは名古屋大と名古屋市立大の地域医療の講義に派遣している職員を事務方から各大学OBの公衆衛生医師に変更し、業務内容を説明するよう見直した。公衆衛生医師で県保健医療局長の松本一年さん(60)は「医学生が関心を持つきっかけを作りたい」と話している。

 【公衆衛生医師】全国の保健所や都道府県庁などで働く医師。保健所長は原則、医師とされ、災害時の医療計画をつくり、生活習慣病対策やイベントでの食中毒対策などにも携わる。愛知県の場合、福祉相談センターで児童虐待の対応にあたることも。厚労省の2014年末現在の調査によると、行政機関で働く医師の数は1661人で、医師全体の0・5%。


  1. 2017/06/26(月) 05:35:07|
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6月18日 

https://mainichi.jp/articles/20170618/ddm/016/040/029000c
研修医自殺、疲弊する勤務医 長時間労働が常態化 過労死ライン超6.8%
その他 2017年6月18日 (日) 毎日新聞社

 昨年1月、1人の女性研修医が過労による自殺で命を絶ち、労働基準監督署から今年5月末に労災認定を受けた。そこから見えてきたのは、労使協定を無視した長時間労働の常態化だった。患者の安全のためにも、患者の命を預かる医師の過重労働の是正が求められている。
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 「自己犠牲によって自らの生活や将来を失ったりしてはならない」

 これは4月、厚生労働省の専門家会議がまとめた「医師・看護師等の働き方ビジョン」の一節だ。新潟市民病院の後期研修医だった木元文さん(当時37歳)の過労自殺は、この1年3カ月前に起きていた。

 医師の過重労働は、長い間改善が進んでこなかった。勤務医を対象にした厚労省調査によると、昨年6月の時間外労働時間は約5割が20時間以上で、6・8%は「過労死ライン」の80時間超。当直も多く、7割が宿直明けに通常勤務をしていた。日本外科学会の会員調査(2013年)では、医療事故やその手前の「ヒヤリ・ハット」の原因の81%に「過労・多忙」があった。

 なぜ過重労働は解消できないのか。一つには「正当な理由なく患者を断ってはならない」という医師法上の「応招義務」がある。

 また、東京大医科学研究所の湯地晃一郎特任准教授(血液内科)は「医師は看護師と違い、交代制になっていない。受け持ち患者の容体が急変すると、当直医に加えて主治医も呼ばれる」と指摘する。

 だが、高齢化や医療の高度化が進めば、医師の負担はさらに増す。ビジョンをまとめた渋谷健司・東大教授(国際保健政策学)は「女性医師が増え、働き方を変えなければ医療は回らなくなる。他の医療スタッフと仕事を分担し、医師本来の仕事の生産性を上げるべきだ」と訴える。

 こうした改革に取り組む施設の一つが、仙台厚生病院(仙台市)だ。病床数は約400床と中規模だが、診療科を心臓、呼吸器、消化器の3部門に絞り、病状が改善すれば他病院や開業医に積極的に紹介する。医師事務補助者も約40人配置し、検査結果の入力を委ねた。医師の残業時間は月30時間以内に抑えられたといい、運営法人の目黒泰一郎理事長は「医療界のモデルになれば」と話す。

 同じような動きは各地であり、東京都中央区の聖路加国際病院でも月残業時間が45時間になるよう当直医師の人数を減らし、6月から土曜日の外来診療を一部取りやめた。

 ◇「医師数増やすしかない」

 一方、抜本的解決には「医師数を増やすしかない」との声もある。

 政府は1982年、将来的に医師が過剰になるとの予測から、医師数の抑制方針を閣議決定。00年代に地域医療の崩壊が叫ばれ、地域枠などを設けて医学部定員を増やしたが、今も人口当たりの医師数は経済協力開発機構(OECD)の加盟国平均より少ない。日本医師会は医師の偏在が問題だとし、増員そのものには消極的だ。

 労働組合「全国医師ユニオン」の植山直人代表は「入力作業などを他の職員に委ねても、医師の負担はあまり減らない。交代制勤務ができるよう医師数を増やすべきだ」と主張。聖路加国際病院の福井次矢院長は「救急や病理は医師不足が深刻で、国は診療科ごとに医師数の調整をしてほしい」と話す。

 政府が3月に公表した働き方改革実行計画は、医師については残業時間の上限規制適用を5年間猶予した。労働時間の短縮だけでは救急医療に支障が出るといった指摘もあり、議論は続きそうだ。【熊谷豪】

 ◇研修医自殺の新潟市民病院 「緊急対応」外来を制限

 木元さんが働いていた新潟市民病院は、医師にとって激務とされる総合病院の中でも過酷さが際立っていた。

 新潟労働基準監督署が認定した木元さんのうつ病発症1カ月前の残業時間は「過労死ライン」の2倍の160時間超。毎日新聞が情報公開請求で得た資料によると、同時期に後期研修医として在籍していた医師の7割以上の20人が、労使協定で定められた月80時間の上限枠を超える残業をしていた。

 病院側も手を打っていなかったわけではない。2009年に労基署から長時間労働の是正勧告を受けた後、医師数を2割増やし、医師の事務を代行する医療秘書も5倍以上に増員した。だが、外来患者も09年度の25万2753人から16年度は26万8703人に増加した。救急外来は過半数が軽症患者で「多くの市民が、うちに来れば何でも診てくれると思っている」(片柳憲雄院長)という状態だった。

 労災認定後の今月6日、市は同病院の「緊急対応宣言」を発表した。紹介状のない一般外来患者の受け入れ停止と、治療済みの患者を近隣病院へ回す対策が柱。篠田昭市長は「過重な負担が病院にかかり、これまで通り患者を受け入れて診察を続けるのは困難だ」と理解を求めた。

 同じく市内で3次救急を担う新潟大医歯学総合病院は、既に同様の対策を進めている。ここでは後期研修医の残業時間に労使協定違反がほとんどなく、過重労働の抑制に一定の効果が出ている。

 ただ市民病院は、地域住民の健康を守ってきた身近な存在だ。近隣病院が断った救急患者を「最後のとりで」として診てきた自負もある。「責任ある立場として患者を受け入れない選択肢はない」と複数の職員が語る。

 木元さんの夫は取材に対し「医師の使命感は分かるが、妻の死は病院による殺人だ」と訴えた。「全国過労死を考える家族の会」東京代表で、自らも医師の夫を過労死で亡くした中原のり子さんは警鐘を鳴らす。「医師の長時間勤務は、犠牲的精神など個人の力で解決できるものではない」【柳沢亮】



https://www.m3.com/news/iryoishin/538787
「地域包括ケアしか選べない」、内閣官房・唐沢氏
第19回日本在宅医学会大会特別講演

2017年6月18日 (日)配信高橋直純(m3.com編集部)

 第19回日本在宅医学会大会が6月17日に名古屋国際会議場で開催され、内閣官房地方創生総括官の唐澤剛氏が「超少子高齢社会に向けて私たちは何をすべきか~地方創生と地域包括ケア~」と題して講演し、今後の死亡者数が増加することに伴い看取りが問題になるが、病床の新たな整備は難しいことから、「我々は地域包括ケアしか選べない」と指摘した。

 メインシンポジウム「地域包括ケア~団塊の世代の高齢化を迎える今後の展望~」では、厚生労働省保険局医療課長の迫井正深氏が「ご当地システムを自分たちで考えて作ってほしい」と呼びかけた。

 唐沢氏は厚労省出身で保険局長を経て、2016年6月に内閣官房まち・ひと・しごと創生本部事務局地方創生総括官に着任。現在の仕事について、「地方創生と地域包括ケアシステムは半分ぐらい同じこと」と説明した。今日の講演は「私見である」と断った上で、「人口減少をどこかで平らにしたいと思っており、当面は1億人ぐらいにとどまればいいと思うが、そう簡単ではない」と語った。人口減、年齢構成の変化に伴い、最新の国勢調査では、就業人口が前回より400万人減少の6100万人になったとし、「大変動で、こんなに減ったことはない」解説した。

10年後、医療介護が最大の就労者数に

 産業分野も変化しており、最も多い製造業は960万人だが、1985年に比べると240万人減少している。2番目の卸小売業も200万人減の900万人。一方で、3番目の医療・介護・福祉は300万人増の700万人になっていると紹介、「東京圏以外の地方では、増加分の全てが医療・福祉・介護、東京圏でも50%を占める。10年後に1番目になると予想している」として「ここで働いている人を大事にしていかなくてはいけない」と強調した。

 内閣官房で地方創生が始まったのは2014年から。背景には東京圏への人口集中が止まらないという問題意識がある。2016年には11万7868人が転入超過で、そのほとんどが20代以下だった。「現在も転入が増えてしまっているが、我々の目標は転出入ゼロ。東京に来る人の半分は、大学や就職先が東京にあったからというだけ。そういう人には地元に戻っていく応援をしたい」と語った。

 高齢化は今後、都市部で急激に進むと指摘した上で、死亡者数は現在の年間127万人から2040年には167万人に増加するが、「病床を新たに整備することはできない。我々は地域包括ケアしか選ぶことはできない」と強調した。地域包括ケアシステムは、「地域(Community based)」「物語(Narrative based)」「包括(Integrated care)」の3つが重要な概念とし、「制度に人を合わせようとしがちだが、一人一人に寄り添うべき」。

 地域包括ケアシステムでは、縦軸は「医療と介護の連携・一体化」「地域における統合的なチーム医療」、横軸に「生活支援とまちづくり」「地方創生(経済、生活、文化)」があると説明する。医療と介護は自動的につながらないと指摘した上で、急性期病院に勤務する医師や看護師が、退院後の患者の生活を知らないことが問題と強調。「急性期の環境を前提にしていると困る」と述べた。

 縦軸に当たる「地域における総合的なチーム医療・介護」を作るには顔の見える関係が重要とし、医師には「責任ある地位として懐の深さを発揮し、多職種から意見を誘うよう、威張らないお医者さんであってほしい」と注文した。

 今後ますます深刻化する人手不足に対応するためには、(1)医療介護スタッフの総合力の評価、(2)ICT、移動支援機器、ロボットの活用、(3)複数資格取得者の評価――が必要と提案。一例として医療クラークやMSWは地域包括ケアの一員として、さらに活躍できる場があるとし、診療報酬上も評価すべきという考えを示した。

 最後に、20世紀は「同質性と効率化の時代」だったのに対し、21世紀は「多様性と高付加価値の時代」、すなわち「ごちゃまぜ」がキーワードであるとし、「地域包括ケア、地方創生はごちゃまぜであるべき」と提案した。

医療課長、「自分たちで考えて作ってほしい」

 迫井医療課長は、メインシンポジウムで、「地域包括ケアシステムの展開」をスピーチした。地域包括ケアシステムを「『「地域」で「包括ケア」を提供する』、『「地域」が「包括ケア」を提供する』という“掛け言葉”と考えれば分かりやすい」と説明。概念(考え方)であり、各地域の医療・介護関係者に期待される具体的な役割は書いていないとし、「ご当地システムを自分たちで考えて作ってほしいというのが、基本的な一番重要なメッセージ」と強調した。

 そのためには、「医療に“生活視点”をいかに導入するか」が重要と指摘し、「医療は白い壁で町と仕切られており、病院サービスを充実させることに力を入れてきたが、壁の外を知らなかった。それを何とかしていただきたい」と呼びかけた。



https://www.m3.com/news/iryoishin/538385
不採算地区病院への支援拡大を検討、総務省審議会
非常勤医師でも多ければ経営改善

2017年6月16日 (金) 高橋直純(m3.com編集部)

 総務省の「地域医療の確保と公立病院改革の推進に関する調査研究会」(座長:辻琢也・一橋大学副学長)の第5回会合が6月15日に開催され、不採算地区病院への財政措置充実や、医師確保支援の在り方などについて議論した。

 研究会は地方行政を担当する総務省内に設置されており、2016年9月に第1回会合を開催。2016年度に地方自治体が策定した「新公立病院改革プラン」の影響や改革推進策について調査検討を行っている。これまでの4回の議論を基に、事務局を務める自治財政局準公営企業室は論点を4つにまとめた。

論点
1.新たな公立病院の役割に応じた再編・ネットワーク化の取組をさらに促進するには、どのような方策が考えられるか。
2.地域医療の確保に資する公立病院の標準的な需要をどう捉えるか。
3.病院マネジメントの観点から更なる経営改革につながる方策の議論が必要ではないか。
4.地方独立行政法人化が困難な要因を取り除くにはどのような方策が考えられるか。

不採算地区、更なる支援必要か
 同日の検討会では、論点2に関連して、不採算地区病院の支援の在り方が議論された。現在、総務省が不採算地区(病床数150床未満、直近の一般病院までの移動距離が15キロメートル以上、又は、国勢調査の「人口集中地区」以外の区域に所在など)と定義する地域にある公立病院には、運営経費や医師確保に要する経費が特別地方交付税で財政措置されている。

 総務省の集計では、2015年の医業収支比率では、不採算地区病院の79.5%に対し、それ以外では90.5%で11ポイントの差がある。職員給与比率では、不採算地区病院65.2%、それ以外53.7%、病床利用率で不採算地区68.1%、それ以外73.4%と、いずれの指標でも不採算地区病院では経営状況が厳しいことが分かっており、近年は病院間の乖離が広がる傾向にあるという。2017年2月の「公立病院の実態調査等」では、6割以上が非常勤医師という病院の割合は、不採算地区病院で46.3%に対し、それ以外では25.6%だった。

 一方で、非常勤医師の給与が常勤医師の1.5倍以上の病院のみを分析すると、不採算地区病院であっても、「医師は充足している」と回答した病院の医業収支比率は85.8%に改善しており(「全体的に不足」病院は同81.5%)、「給与が割高な非常勤医師であっても、確保できれば医業収益の改善に寄与する」と分析している。

 その上で、事務局は「不採算地区病院に対する財政措置を充実する方向で検討してはどうか(その際、非常勤医師の給与負担の重さを考慮すべきか)」「医師確保対策に係る財政措置の拡充が必要か」と提案した。城西大学経営学部マネジメント総合学科教授の伊関友伸氏は「看護師、薬剤師、リハビリスタッフも地方だと雇用ができておらず、調査が必要。研修体制が弱いので勤務してくれないという所もある。総務省では難しいかもしれないが、質の部分も目配りが必要」と指摘。

 北海道奈井江町長の北良治氏は「支援を拡充してほしい。非常勤の派遣医師では派遣医師では入院や在宅医療が十分にカバーできず、収益性低下につながっている」と訴えた。

地方では公務員でないと職員来ず

 論点4について事務局は、「地方独立行政法人化が困難な要因」として、(1)住民説明や組織内の合意形成、利害関係者との調整に多くの時間や労力を要する、(2)自治体が短期間に多額の財政的負担を要する――の2点を指摘し、(1)については自治体自らが解決する必要があるとする一方、(2)については、制度の見直しが必要ではと提起した。

 伊関氏は独法化に当たっては、「職員を全員、分限免職で解雇できるかというとなかなかできない。市役所に戻るなどして、安くつくかと思ったが、案外高くつく」と指摘。また、独法化に当たって総務省は「非公務員型」を原則としているが、埼玉県職員として働いていた自身の経験から「公務員としてのプライドを持って仕事をしている医療職も多い。一定の基準があるが、それを緩めることも必要では」と提案した。島根県病院事業管理者の中川正久氏も、独法化でうまくいっているのは都市部ではと指摘し、「田舎の県では、独法化するという噂だけで、看護師の応募が減った。公務員がステータスになっている」と実例を紹介した。

 事務局が示した独法化した病院の経常収支比率が、2009年の104.3%から2015年には100.1%に悪化しているという資料について、どのような背景があるかという質問が出るも、事務局は「収支低下の理由は分かっておらず、分析したい」と答えた。地方独立行政法人静岡県立病院機構理事長の田中一成氏は、自院の事例として、「独法化して黒字を出さなくてはいけないと、最初は設備投資を抑えていたが、ずっとはそうもいかない。人件費も年々、上がってくる」と紹介した。

 一方で、政策研究大学院大学教授の島崎謙治氏は「公立病院が抱えている問題は、ガバナンスが分散していること。独法化、指定管理にしたから良くなるわけではないが、今までとおなじようにやれないのも事実。権限が分散していると、他の病院との交渉をやっていかなくてはいけないときに迅速にできるのかと思う」と指摘した。



https://www.m3.com/news/general/538796
厚労省、妊婦禁忌3薬、容認 添付文改訂、要請へ
2017年6月18日 (日) 毎日新聞社

 妊娠中の女性には処方しないとされている医薬品が順次、使えるようになる見通しとなった。妊娠中の一部の禁忌薬について、厚生労働省が初めて処方を公式に認める方針を固めた。薬事・食品衛生審議会での検討を経て、薬の添付文書を改訂するよう製薬会社に通知する。第1弾として免疫抑制剤3品目の添付文書が改訂される見通しで、その後も対象は拡大する予定。

 妊婦は安全性の観点から薬の開発段階で臨床試験(治験)が困難なため、発売当初は動物実験の結果を根拠に禁忌を決めており、各社で差がない。多くの薬が製薬会社の判断で「禁忌」とされ、医師は妊娠を希望する患者に、薬の使用を中止するか、妊娠を避けるよう指導するのが一般的。

 改訂が見込まれる3薬剤は「タクロリムス」「シクロスポリン」「アザチオプリン」。臓器移植後の拒絶反応抑制のために処方されるほか、膠原(こうげん)病の治療薬としても使われる。処方されている15~44歳の女性は推計約3万人。改訂されれば禁忌の項から妊婦が外される。

 3薬剤は妊娠中に使用しても流産や奇形の自然発生率を超えないという研究もあり、日本産科婦人科学会が作成したガイドラインには「妊娠中でも必要があれば使用することが認められる」とされた。しかし、添付文書で禁忌とされ、現場の混乱を招いた。服薬を理由に妊娠を諦めたり中絶したりした患者や、妊娠のため薬をやめて症状が悪化した事例も後を絶たなかった。

 厚労省は2005年10月、国立成育医療研究センター(東京都世田谷区)に「妊娠と薬情報センター」を設け、調査研究や相談事業を続け、3薬剤の安全性を確認。村島温子センター長は「改訂で、難病患者の妊娠・出産の希望に配慮した治療の可能性を広げたい」と話す。免疫抑制剤以外も順次、禁忌薬から外す対象に加える方針。厚労省は「胎児への影響について、正しい情報を伝えていきたい」としている。【中川聡子】

………………………………………………………………………………………………………

 ■ことば
 ◇添付文書
 製薬会社が作成し、医薬品につける公的文書。医薬品医療機器法(旧薬事法)で製造販売前と改訂時に届け出が義務づけられている。薬効や使用上の注意事項、用法用量に加え、薬剤を使用すべきでない場合が「禁忌」の項目に記載される。添付文書に従わない処方で医療事故が起きた場合は「特段の合理的理由がない限り、当該医師の過失が推定される」との最高裁判例がある。



http://www.tokyo-np.co.jp/article/economics/list/201706/CK2017061502000132.html
1年延命の薬 いくら払いますか? 厚労省「費用対効果」で調査
2017年6月15日 朝刊 東京新聞

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 厚生労働省は14日、医薬品の値段(薬価)に「費用対効果」を反映させる制度の導入を前に、一般市民を対象に全国で実施する意識調査の詳細を決めた。一年間延命を可能にする薬への支払額をいくらまで許容できるか面接で聞く。2018年度からの新制度では効果が価格に見合わない薬は値下げの対象。同省は薬価を判断する目安として調査結果を活用する。
 一五年度の医療費は約41兆5千億円。うち二割を占める薬剤費は、がん治療薬オプジーボなど高額新薬の登場で今後も増大が予想される。厚労省は費用対効果の仕組みで薬価を見直し、医療費抑制につなげたい考えだ。
 今夏、全国百カ所で数千人の自宅を訪ねて調査し、秋に結果を公表する予定。同日の中央社会保険医療協議会(中医協、厚労相の諮問機関)に詳細を示した。
 調査では「完全に健康な状態で一年間生存することを可能とする医薬品や医療機器の費用」について「公的医療保険で支払うべきと考える」金額を一人一人に質問する。
 その結果、金額が高く支払いを許容する人の割合が少ない薬は費用対効果が「悪い」と判断され、値下げの対象となる。
 ただ実際の薬価決定に際しては、希少疾患や代替治療がないなど、倫理的・社会的影響の観点も考慮して判断する。
 この日の中医協では、委員から「患者の窓口負担と公的医療保険からの支払いを、一般市民が区別できるのか」など、調査の難しさを指摘する声も上がった。



  1. 2017/06/19(月) 06:23:29|
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6月11日 

https://dot.asahi.com/dot/2017060100037.html?page=2
西の医師は東に来ない? 医学部多いのに首都圏で医師不足が続く理由
(更新 2017/6/ 6 07:00) AERA

 東京を中心に首都圏には多くの医学部があるにもかかわらず、医師不足が続いている。現役の医師であり、東京大学医科学研究所を経て医療ガバナンス研究所を主宰する上昌広氏は、著書『病院は東京から破綻する』で、改善されない首都圏の医師不足の問題点を指摘している。

*  *  *
 首都圏の医師不足が改善されない理由を説明しましょう。

 東京都に13もの医学部が存在するため(2位は大阪府の5つ)、首都圏には医学部が多いと考えている方が多いでしょう。しかし、首都圏の人口は約3930万人ですが、医学部は19しかありません(地域医療への影響が限定的な防衛医大を除く)。人口207万人に1つです。

 人口約625万人の千葉県には千葉大学、人口約730万人の埼玉県には埼玉医大しか医学部はありません(防衛医大を除く)。神奈川県は人口約911万人で4つです。一方、四国は人口約395万人で4つの医学部があります。人口99万人に一つの割合で医学部が存在することになります。北陸地方は人口約304万人に4つで、人口76万人に一つの医学部があります。人口比でみれば、首都圏の2倍以上です。

 東京以外の首都圏は極度の医師不足にあります。多少、東京で医師を養成しようが、周辺地域が不足しているため、完全な充足は期待できません。

 首都圏の医療現場はどのように対応してきたのでしょうか。私たちの研究室では、慶應義塾大学医学部の学生である岡田直己氏が中心となって、医師の移動状況を調査しました(図)。図の中の数字は、医師の流出入の人数の差を示します。

 首都圏には多数の医師が流入しています。埼玉県は年間平均228人、千葉県は226人、神奈川県は121人もの医師が流入しています。千葉県、埼玉県、神奈川県の医師養成数は、それぞれ年間98人、103人、375人ですから、千葉、埼玉県は養成数の2倍以上、神奈川県は養成数の3分の1の医師が流入してきていることになります。

【図】医師は多い地区から少ない地区へ。東京からは流出する(『病院は東京から破綻する』より)
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 興味深いのは、東京が医師流出都市であることです。東京の年間の医師養成数は1286人ですから、17%の医師が都外に流出していることになります。マスコミが言うように、医師が移動するのは、必ずしも「都会を目指す」からではないようです。

 千葉県や埼玉県へ医師を供給している地域のひとつは、東京都です。そのほかは東北地方と甲信越地方で、いずれも養成した医師の約3分の1が首都圏に流出しています。東京から埼玉県・千葉県への医師の流出を考慮せず、この現象だけを見ると、確かに「医師は都会で働きたがる」ように見えます。

■西の医師は東に来ない

 しかし、おそらくそれは実態ではありません。医師の流出入と人口あたりの医師の養成数は高度に相関します。人口10万人あたりの医師の養成数が1人増えると、医師の流出率は約13%増えます。つまり、日本の医師は、医師養成数の多いところから、少ないところに移動する傾向が強いのです。地方か都会かは、私たちの調べた範囲では、医師の移動にあまり関係がありません。

 一見ありがたいことですが、医師の移動にはある特徴があります。医師の多い西日本から東日本への医師の移動は少ないのです。

 日本の医師の移動は、基本的に九州、関西(四国・中国・近畿)、中部(北陸・東海)、東日本(東北・甲信越・関東)、北海道という地域内でほぼ完結しています。地域をまたいだ医師の移動は無視できるほど少ないのです。

 東日本では医師を求め、東日本内でゼロサムゲームを繰り返すことになります。人口あたりの医師養成数が最も少ない首都圏に、それよりは多い東北地方や甲信越地方から流入することになります。

 最近、状況は、首都圏にとって悪い方に変わりつつあります。東北地方や甲信越地方の医師不足が深刻化したため、「医学部の地域枠の拡充」や「義務年限と引き替えの県からの奨学金の貸与」のような制度が整備されつつあるからです。

 地元の医学部を卒業した医師を抱え込む施策が行われれば、東日本での医師の移動が制限されます。首都圏の医師不足はさらに深刻化してしまうのです。

※『病院は東京から破綻する』から抜粋



https://www.m3.com/news/iryoishin/536754
安倍政権の医療制度改革
「参照価格制、骨太の方針2017から削除」、日医が評価
未来投資会議の「遠隔診療」、経過観察なら可

2017年6月10日 (土)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 日本医師会は6月9日、同日に閣議決定された「経済財政運営と改革の基本方針 2017」について、素案の段階で盛り込まれていた、いわゆる参照価格制度の記述が最終的に削除されたことを「高く評価する」とし、今後もこうした提言がなされることがないよう、強く求めていくとの見解を公表した。

 同じく9日に閣議決定の「未来投資戦略 2017」で提言された遠隔診療については、「初診は必ず対面診療」としつつ、かかりつけ医がICTを活用して経過観察や指導を行う場合には有効とし、必要な財源の手当てを前提に、診療報酬上の評価を中央社会保険医療協議会で議論すべきとしている。見解は、横倉義武会長名で、来年度の概算要求、予算編成に向けて、適切な財源を求めていくとしている(資料は、日医のホームページ)。

 「骨太の方針2017」の素案では、「先発医薬品価格のうち、後発医薬品価格を超える部分について、保険財政の持続可能性や適切な給付と負担の観点を踏まえ、原則自己負担とする」と記載、いわゆる参照価格制度の検討を求めていた(『「先発薬引き下げや差額自己負担」を削除、骨太2017』を参照)。参照価格制度は、社会保障審議会医療保険部会や中医協などでも議論され、反対意見が多数を占めていた(『先発品と後発品の「差額」徴収、反対が多数』、『「先発品薬価、後発品まで引き下げ」、診療・支払側とも反対』を参照)。日医見解では、「自由民主党厚生労働部会をはじめとする自民党内の良識ある判断等によって最終的に削除」と評価。

 素案では「看護師の行う特定行為の範囲の拡大などタスクシフティング、タスクシェアリングを推進する」とされていたが、「十分な議論を行った上で」が加筆された点については、「医療安全や医療の質の向上の視点に立ち、十分かつ慎重に議論することが必要と考える」としている。

 「骨太の方針2017」の記載はないものの、経済財政諮問会議における議論で、民間議員が「かかりつけ医の普及が課題となっており、総合診療専門医との関係も含め定義を明確にしていく必要がある」との資料を提出したことについては、日医としてフリーアクセスを守りつつ、外来の機能分化・連携の推進を検討するとともに、かかりつけ医機能の評価を高め、普及・定着を図っていくと表明。受動喫煙対策に関しては、署名活動を含め、対策の強化・実施に向けた活動を進めていくとした。

 「未来投資戦略 2017」の遠隔診療については、「対面診療が原則」と釘を刺しつつ、長期処方の例を挙げ、患者が自己判断で中止して容態悪化に気づくのが遅れるケースがあることなどから、「かかりつけ医がICTを活用して経過観察や指導を行う遠隔心労は有効」とした。「電話・テレビ画像等による再診」の評価を参考に、中医協で議論するよう求めている。



https://www.m3.com/news/iryoishin/536411
m3.com意識調査
改正個人情報保護法、詳細把握はごく少数
「研究に支障」、懸念の声も

レポート 2017年6月11日 (日)配信水谷悠(m3.com編集部)

 5月30日、個人情報の取り扱いを厳格化する改正個人情報保護法が全面施行された。日常診療や病医院運営に関わる患者情報の取り扱いは従来通りだが、学会での症例報告や広く情報を集めての研究などの第三者提供には、オプトアウト(明確に拒否しない限り、同意したと見なす)の方法が使えず、患者から明確に同意を取る必要がある。

 所属先での個人情報の取り扱いについてm3.com意識調査で尋ねたところ、改正法の詳細を把握しているのは開業医が2.2%、勤務医が6.2%とごく少数にとどまった。自由回答では「研究に支障が出る」、「良く理解していて解説してくれる人が周囲にいない」など、対応に悩む声が挙がった (関連記事は、『山本隆一・医療情報システム開発センター理事長に聞くVol.1、Vol.2』、情報の取り扱いに関するガイドライン等は厚生労働省のホームページ) 。

Q1: 改正個人情報保護法の内容をご存知ですか?
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 詳細を把握しているのは全職種で少数にとどまり、「改正したことも知らない」が開業医の41.2%を筆頭に、数多く見られた。

Q2: 改正法全面施行に伴い、個人情報の取り扱いに関する勤務先の内規などの改定がありましたか?
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 「既に改定」と「近く改定する予定」を合わせて、開業医が15.7%、勤務医が26.4%にとどまり、対応が必ずしも進んでいない現状がうかがえた。

Q3: ご自身の研究や学会報告など、日常診療や病院運営以外で困難が生じると思いますか?
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 「困難が生じると思う」との回答が開業医で20.2%、勤務医で35.3%と影響を懸念する意見がある一方、「分からない」が開業医で62.7%、勤務医でも44.7%に上った。

Q4 その他、改正法や個人情報保護の取り組みについて、見直した内容、あるいは対応や解釈で悩んでいる点などをご自由にお書きください。【任意】
【情報の慎重な取り扱いが必要】
・治験をする際に、従来以上に細かな配慮が必要で、治験を今後行う際はこれまで以上に手間と心遣いが必要になると感じています。【開業医】

・患者の個人情報に関しては一層厳しい取り扱いとなった。【勤務医】

・職員から誓約書をもらっている。個人情報に係る書類は鍵付きキャビネットにしまうようになった。署名活動の紙を待合室に置くことができなくなった。【開業医】

【研究への影響を懸念】
・医師主導の臨床試験が少なくなる。これで日本発の論文がもっと少なくなる。【勤務医】

・学会準備のデータ管理が大変になった。患者からの同意書が増えて大変。【勤務医】

・多施設共同研究など締め切りがある時などで、担当する患者さんの同意を取るための時間で本来の診療に充てる時間が少なくなる。【勤務医】

・手続きが煩雑化し、学術活動が下火になると思います。【勤務医】

・臨床研究がますますやりにくくなった。やる気がなくなってきた。【勤務医】

【改正法は厳しすぎる】
・情報時代であり個人情報保護は必要かつ重要だが、あまりに神経質になりすぎかも・・・。【開業医】

・個人情報の保護は極めて大切なことと思うが、現実には過剰な保護解釈のために逆に弊害をもたらしているように思う。【開業医】

・行き過ぎた個人情報保護は、業務効率の低下や臨床研究の支障になると思われる。【勤務医】

【対応に苦慮】
・何もしていないが大丈夫だろうか。【開業医】

・改正法の勉強会を、弁護士を呼んで実施したが、個別の判断は微妙で難しい。【勤務医】

・良く理解していて解説してくれる人が周囲にいない。【勤務医】

・どうやって対応したものか、本当に悩んでおります。【勤務医】

・オプトアウトの取り扱いについて若干悩んでいる。【薬剤師】

【調査の概要】
調査期間:2017年6月1日~6日
対象:m3.com会員
回答者数:1252人(開業医228人、勤務医760人、歯科医師5人、看護師21人、薬剤師197人、その他の医療従事者41人)
回答結果画面:改正個人情報保護法への対応は?



https://www.m3.com/news/iryoishin/531339
医療情報の利活用と保護、両立が肝要 - 山本隆一・医療情報システム開発センター理事長に聞く◆Vol.1
日常診療での取り扱いは従来通り

インタビュー 2017年5月25日 (木)配信聞き手・まとめ:水谷悠(m3.com編集部)

 医療情報の取り扱いを厳格化する改正個人情報保護法が5月30日に施行される一方で、医療情報を利活用するための次世代医療基盤法が4月28日に成立した。この二つの法によって、医療や医学研究の現場はどう変わるのか。医療情報システム開発センター理事長の山本隆一氏に聞いた(2017年5月19日にインタビュー。計2回の連載)。

改正個人情報保護法のポイント(5月30日施行)
・医療情報は大部分が「要配慮個人情報」に指定され、下記の取り扱いとなる。
(1)患者の同意を得ずに収集できない。
(2)利用目的の変更が認められない。
(3)オプトアウト(明確に拒否しない限り、同意したと見なすこと)による第三者提供ができない。
・当該患者の医療に必須な利用や、病医院の運用に必要な利用は従来通り可能。
・匿名化する場合や、症例番号などを新たに発番して、番号と患者の対応表を作成して管理する場合、同意なしに情報を取得して研究目的に使うことが、単独施設内や共同研究契約を結んだ複数施設内で研究する場合には可能。

次世代医療基盤法のポイント(来春施行見込み)
・高い情報セキュリティを確保するなど一定の基準を満たし、医療情報などの管理や利活用のための匿名化を行える事業者を、国が「認定匿名加工医療情報作成事業者」として認定。
・医療機関などは、あらかじめ患者本人に通知した上で、オプトアウトで上記の認定事業者に医療情報を提供できる。

※改正個人情報保護法と関連する政令や規則、ガイドラインは、「個人情報保護委員会」のホームページ、次世代医療基盤法は参議院のホームページを参照。

 ――改正個人情報保護法の施行後、医療機関は医療情報をどのように扱えば良いのでしょうか。
 患者情報は「要配慮個人情報」に位置付けられます。要配慮情報というのは、同意を得ずに収集してはいけない、目的の変更が認められない、それから一番大事なのは第三者提供のオプトアウトが使えない。この三つが主な特性ですけども、患者の医療に必須の利用は、今まで通り認められています。紹介状を書くなど第三者提供であっても同様です。日本では患者さんが医療機関を自由に選択できるわけですから、医療機関に来たということは医療を受けることに同意されている。つまり、医療を実施するための情報利用にも同意をされているわけです。介護事業者との連携についても、患者を中心に進めるのは問題ありません。

 また、病医院の運用のための利用も認められる。例えば病棟で男部屋と女部屋の割合をどうするかということを決められないと、病院はやっていけない。そうしたものは医療に必須の利用と認められています。それから、レセプトを出す、感染症の届けを出すといった法律で定められた利用も、もちろんできます。こうした点はこれまでと変わりません。

 ――では、医学研究や教育、新薬開発での利活用など、医療以外の場面ではどうでしょうか。
 患者の医療に直接関係なく、病医院の運用のためでもなく使う第三者利用は同意を得なければなりません。例えば学会などでの症例報告。これは患者の治療や病医院の運用には関係ないので、同意を得なければなりません。個人情報とは生きている人の個人情報ですから、もし患者が亡くなっている場合は個人情報保護法の範囲から外れますが、遺族に関係する問題などがありますので、倫理審査委員会を通して発表を認めていただくなどの第三者的な評価が必要です。

 学術研究は改正個人情報保護法第4章の規定からは外れますが、医学研究に関しては、同法の4章以外の部分と「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」など各種の研究指針の制約を受けます。同指針では、匿名化する場合や、症例番号などを新たに発番して、番号と患者さんの対応表を作成して管理する場合でも、同意なしに情報を取得して研究目的に使うことが、単独施設内や共同研究契約を結んだ複数施設内で研究する場合には可能です。しかし、そうではない複数の施設から情報を集める場合は、集める段階そのものは研究ではないので、法をそのまま解釈すれば、患者さんの同意を得なければならない。

 しかし、ビッグデータを使って、例えば1000万人の患者さんのデータを集めたら、医療機器の開発や薬の開発の他、医療経済的な分析もあり得る。そうした目的が、情報を集める段階で全て決まっているわけではない。また、ある薬で副作用が出ているらしい、調べてみようという場合。そういう問題が起こるから調べることになるわけで、事前に同意を取れるかと言ったら、取れない。その時点で目的が決まっていないわけですから。

 ――そうした事態に対応するのが、次世代医療基盤法ですね。
 患者が特に断らなければ、情報をオプトアウトで集められる。集めた上で、本人に絶対に迷惑がかからない形、プライバシーを侵害しない、個人の権利を侵害しない形で活用する。「そういう利用は困ります」と言われない限りは、「医療情報」を集められるようにするのが、次世代医療基盤法です。ただし、改正個人情報保護法とは、若干考え方が違います。医療情報の場合、遺族や子孫、そういったことに関係する、遺伝する情報を扱わなくてはいけない。

 その場合は、もちろん本人に加えて遺族や子孫にも迷惑がかからないようにしなければなりません。それが個人情報保護法にはない概念です。個人情報とは、あくまでも情報を提供する本人が「第一者」、受け取る人が「第二者」、それ以外は全て第三者ですから、遺族や子供も第三者になります。そういうものをきちんと定義するため、次世代医療基盤法では「個人情報」という概念を使わず、「医療情報」と言っている。ここには、死者の情報も、子孫に影響する情報も含みます。亡くなった人の情報が対象外になってしまうと困りますから。
 ――「匿名加工医療情報作成事業者」はどのような事業者が想定されるのでしょうか。大学などの研究機関が、自らなる必要はあるのでしょうか。
 どのような事業者が想定されるかは、まだよく分かりませんが、(政府による認定が)相当厳しい基準になるとは思います。また、この事業者は研究をできません。匿名加工して提供するのが仕事なので、大学の一部がなってもいいのかもしれませんが、難しいでしょう。それに、ある大学病院の中で、そこに来た患者の病気のことを、自分たちで匿名加工して研究に使うことはできる。個人情報保護法で匿名加工することが認められていますから、この法の枠内でやればいい。次世代医療基盤法はあくまで複数の医療機関から情報を集めて研究に使う場合を想定した法律です。

解説
 5月30日に、改正個人情報保護法が全面施行される。同法によって医療情報の大部分は「要配慮個人情報」と定められ、患者の同意を得ずに収集できず、利用目的の変更が認められず、オプトアウトによる第三者提供も行えなくなる。医療機関で想定される「要配慮個人情報」とは、診療記録や介護関係記録に記載された病歴、診療や調剤の過程での患者の身体状況、病状、治療などについて医療従事者が知り得た診療情報、健康診断の結果および保健指導の内容、障害の事実、犯罪により害を被った事実などだ。

 改正法では、このような本来的に慎重な取り扱いが求められる医療情報の保護が厳格化される一方で、医学の発展のための研究や教育、新薬の開発などでの利活用を難しくするという側面も持つ。これらは患者自身の治療には直接関係しないために、全て第三者提供の扱いとなるからだ。

 その懸念を解消するものとして4月28日、「次世代医療基盤法」が新たに成立した。同法では、オプトアウトによる第三者提供が可能だ。特定の個人を識別できないように医療情報を匿名加工する事業者を政府が「匿名加工医療情報作成事業者」として認定。医療機関から集められた情報をこの事業者が匿名化し、医学研究や教育、新薬開発などの用途に活用できるようにした。



https://www.m3.com/news/iryoishin/531340
医療情報の特殊性を意識した法制を - 山本隆一・医療情報システム開発センター理事長に聞く◆Vol.2
予防接種歴など「医療以外」の情報の扱い課題

インタビュー 2017年5月31日 (水)配信聞き手・まとめ:水谷悠(m3.com編集部)

 ――改正個人情報保護法は5月30日に全面施行されますが、次世代医療基盤法の施行は来春が見込まれます。この1年弱の間に、医療情報を使えないことで困るような事態があり得るのではないでしょうか。
 止まってしまう可能性がなくはないと危惧されるプロジェクトはあります。例えば、ナショナルクリニカルデータベース(NCD)です。外科系のデータを収集していて、日本で行われる手術のほとんどが登録される。これはデータを集めるもともとの理由が、外科医の専門医の申請に使う症例データとしての登録です。民間のNPO法人が運営していますし、匿名化はしていますが、患者の治療や病医院の運用には直接関係がありません。遡及はされないので、今まで集めたデータは大丈夫ですが、改正個人情報保護法では、きちんと患者の同意を取ってくださいということになる可能性があります。

 外科医の技術向上という、広い意味で公益目的ですし、貴重なデータでもあります。次世代医療基盤法が施行される1年先はそういうことを考慮してやれる方向に持って行けると思いますが、それまでの期間はどうしようもないので、ひょっとするとこのようなケースでトラブルが起こる可能性は、ゼロではないと思います。

 ――次世代医療基盤法の施行後はオプトアウトで情報を集めることができますが、そのために情報を利用することを患者に説明する必要はありますね。
 病医院内に掲示しておけばいいというのではなく、患者に対してしっかりやらないといけません。やり方の一つは、初診の際に診察の申込書などを書くと思いますが、そのときにこれを読んでくださいという方法でしょう。それから、「匿名加工医療情報作成事業者」に情報を提供する医療機関は、主務大臣に届出をしなければいけません。審査があるわけではありませんが、届出が必要です。

――新たな二つの法律はできましたが、個人情報保護と医療データの利活用に関して、残る課題はどんなものがあるでしょうか。
 一つは、遺伝する情報を本当に守れるのか、というところがまだ不十分です。これは個人情報保護法の仕組みでは無理です。遺伝する情報を理由に人を差別するということを禁止しなければいけません。例えば米国のGINA(Genetic Information Nondiscrimination Act)の他、ドイツや英国、韓国にもそういう法律がありますが、日本はそういう部分が不十分です。

 また、次世代医療基盤法の仕組みは、今のところ医療情報にしか使えません。定義の部分で、「医療情報」が定義されているので、他の情報では使えません。扱ってはいけないとまでは書いていませんが、基本的には扱えない。そうすると、例えば海外旅行に行った履歴は病気によってはかなり重要なデータですし、予防接種の履歴も重要ですが、病医院できちんと取れるわけではないので、入ってこない可能性もある。それから、介護情報についてはどこにも書いていません。医療と介護の密接な連携は不可欠ですが、書いていない。個々の患者の治療や介護について情報をやりと取りすることはできますが、情報を集めて分析するようなことは十分にできないのです。

 それから、人間、最後は死ぬわけです。いつ亡くなったかというのは、蓄積される情報の中では非常に大きな意味を持ちます。例えば胃がんの人が手術したけども、再発して7年後に亡くなったというときに、亡くなった日までいかなくても年くらいは入っているといいのですが、そういう情報が入ってくる保証はない。そうすると、匿名加工情報の中では生きているように見えるかもしれません。「匿名加工医療情報作成事業者」が持つデータの中に、同じ人の情報が別々に登録されていることも十分あり得ます。次世代医療基盤法は、マイナンバーではなく医療で使う番号制度ができて、医療機関が変わっても1人1人のデータをきちんとつなげることが前提の仕組みなのです。番号制度がいつできるか分からない状態では、不安ですね。

 日本の個人情報保護法は、今回の改正で、少なくとも意図しないことに情報が使われる危険性はだいぶ減ったと思いますが、かなりルールが包括的なため、そのことによって社会的な弊害が起こることへの対応は不十分です。EUのGDPR(General Data Protection Regulation)が来年施行されますが、これには医療情報だけをわざわざ特記してある部分が何十カ所もあります。なぜかというと、やはり医療情報がものすごく特殊な個人情報だからです。犯罪履歴や政治信条、人種などは、記入する場面はそうそうない。大事な情報だけど、あまり使わないわけです。一方で、医療情報はものすごく使う情報です。人間の機微に触れる情報であるにも関わらずものすごく使う情報は、医療情報ぐらいですよ。本来は、そういうことを十分に意識した、個人情報保護法制にすべきだと思います。

 いつまで経ってもそうならないのが日本の特徴ですが、困るのは国民です。医学研究の発展は絶対に大事で、医療情報の公益的活用は止めるわけにはいかない。一方でプライバシーの侵害は絶対に起こしてはいけない。それを両立させることが、改正個人情報保護法と次世代医療基盤法の目的ですが、まだ不十分な恐れがある、ということが現状と考えます。



http://news.livedoor.com/article/detail/13182547/
常識はずれの医師を作らないために 京大が挙げた問題事例の驚愕
2017年6月9日 18時36分 J-CASTニュース

プロフェッショナルな医師になるためには

患者の個人情報をSNSに出してしまう、がんの告知中に居眠りをする、無断で遅刻や欠席を繰り返す――。倫理観や態度に問題のある医師に、万が一診断されることになったら不安で治るものも治らないかもしれない。

こうした医師を世に送り出さないためには、学生のころから「プロフェッショナリズム」を評価・指導することが重要であると考え、京都大学医学部医学科が4年前から「アンプロフェッショナルな学生の評価」という取り組みを行っている。

学生のうちに問題を洗い出し改善する

京都大学医学部医学科医学教育・国際化推進センターのウェブサイト上で公開されている評価の書式によると、「アンプロフェッショナルな学生」とは、

「診療参加型臨床実習において、学生の行動を臨床現場で観察していて、特に医療安全の面から、このままでは将来、患者の診療に関わらせることが出来ないと考えられる学生」
と定義されている。つまり患者の診療にあたっている現場での実習で、医師として明らかに不適切と思われる態度や行動が見られた医学生を指導している医師が報告するというものだ。あくまでも成績とは独立した評価だが、報告があった場合は指導の対象となり、報告が複数の診療科から出された場合は留年もあり得る。

なぜこのような評価を始めたのだろうか。評価法の考案者である同センターの錦織宏准教授にJ-CASTヘルスケアが取材をしたところ、「医療現場で起こる可能性のあるトラブルの原因を、学生のうちに見つけだし改善させる」ことが目的だと答えた。

「(卒業後に経験を積むための研修を受けている)研修医になってしまうと忙しくなってしまい、こうした指導を受ける余裕がありません。学生の段階で評価が必要であると考えました」
医師にプロフェッショナリズムが徹底されていないことで起きるトラブルは医療現場でも常に問題になって、早期の改善が求められているという。では、具体的にはどのような態度がアンプロと見なされるのか。「アンプロフェッショナルな学生の報告例」に上がっている事例を見てみると、

「ナースステーション内でゲームをしていたので看護師が注意をすると『看護師のくせに』と逆ギレした」
「患者に失礼な態度を取り、クレームが来たことを伝えると『あんな患者は来なくていい』と言い出した」
「実習で担当した外国人の患者からクレームが入ると、差別的な発言を患者に聞こえるような大声でした」
「インフルエンザに感染していることを隠して患者に接していた」
など、全12例からいくつか抜粋しただけでも常識はずれの驚きの内容だ。すべてが実際に報告された内容ではなく、多施設での事例などを参考に作成したものだが、類似したようなトラブルが起きているとすれば大変なことだ。

評価に賛否はあるが

錦織准教授は、

「気をつけなければパワハラやアカハラの原因となる危険性もあるため、賛否を含めた意見やフィードバックを踏まえつつ、今後も評価の設計を考えていくつもりです」
ちなみに、現場でアンプロフェッショナルな医師が増えているという実態はあるのだろうか。都内で総合病院に勤務するある医師は、J-CASTヘルスケアの取材に「現場全体がどうかはわからないが、私が把握する限りここ数年で急にコミュニケーションや態度が原因でトラブルを起こす医師が増えたとは思わない」としつつ、こう話した。

「かつては治療に関する技術や知識を有していれば、多少の"欠点"には目をつぶるという風潮もあったかもしれません。診療をしていればいいのではなく、プロとしてどのような姿勢で医療を提供するかがより問われるようになったのではないでしょうか」


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6月2日 

http://digital.asahi.com/articles/ASK615JLQK61UOHB016.html?rm=616
長時間労働でうつ病、研修医の自殺を労災と認定 新潟
寺崎省子、野中良祐
2017年6月2日08時28分 朝日新聞

 新潟市民病院(新潟市中央区)の女性研修医(当時37)が2016年1月に自殺したのは極度の長時間労働によるうつ病発症が原因だとして、新潟労働基準監督署が労災と認定したことが1日、分かった。遺族の弁護士が明らかにした。認定は5月31日付。

研修医自殺「過重労働が原因」 労災認定の方針 新潟

 亡くなったのは新潟市の木元文さん。看護助手をしながら医師を志し、07年に新潟大医学部に合格。15年4月から研修医として新潟市民病院の消化器外科に勤務し、同年秋ごろから体調不良を訴えるようになった。16年1月、自宅を出た後に行方不明となり、近くの公園の雪の上で倒れているのを家族が発見。そばには睡眠薬があり、低体温症で死亡した。

 遺族は長時間労働が原因で自殺したとして同8月、労災認定を求めていた。遺族が調べたところ、時間外労働は4カ月連続で200時間を超え、最も多い月で251時間だったという。

 これに対し、病院側は木元さんの自己申告をもとに、時間外労働時間は1カ月平均約48時間だったとしていた。

 遺族の弁護士によると、労基署は「うつ病の発症は15年9月ごろで、直近1カ月の時間外労働が160時間を超えていたため認定した」と説明した。木元さんの夫(37)は弁護士を通じ、「使用者による殺人にほかならない。医師不足は何の理由にもならない」とコメントした。今後、同病院に長時間労働の改善を求めるという。

 新潟市民病院は「労災が認定されたことは真摯(しんし)に受け止める」とコメントした。

■診療時間見直しも

 診療を原則、拒めない「応召義務」のある医師。労働問題が議論されることは少なかったが、長時間労働に労働基準監督署が是正勧告を出し、病院の外来を縮小する動きも出てきた。

 昨年6月に是正を求められた聖路加国際病院(東京都中央区)は3日から、土曜日の外来診療を14診療科に絞り、神経内科や皮膚科など20診療科を休診する。

 同院によると、労基署は医師の残業時間が月平均95時間に達していると指摘。当直は時間外労働にあたるとした。シフトの調整だけで対応できないため、土曜の一部休診を決めた。医師の「意識改革」もすすめ、午後6、7時には病院を出るよう促している。

 残業時間の削減は達成できる見込みだが、家族らへの都合に合わせて夜にしていた患者への病状説明を昼間にするよう指示し、救急患者の受け入れを断らざるを得ない例も出ているという。福井次矢院長は「最新の治療について調べ、多職種での話し合いが必要。医師は無駄に病院にいるわけではない。国として医師の労働とは何か基準を示すべきだ」と話す。

 宮崎の3県立病院は昨年、当直を労働時間に入れるよう求められた。病院局の担当者は「労働時間に入れると、今度は超過勤務の違法状態になる」と頭を抱える。佐賀県医療センター好生館(佐賀市)も4月、当直について勧告を受けた。2人の従業員が月200時間を超す勤務をしていたとして勧告を受けた関西電力病院(大阪市)は4月、医師の書類作成を補助する人員を増やした。

 政府が3月に公表した働き方改革実行計画は、時間外労働を罰則付きで規制する方針を示す。ただし患者の急変への対応や救急という特殊な業務を担う医師には、5年間の猶予期間を設けた。厚生労働省の検討会で今後、対策を議論する。(寺崎省子、野中良祐)



https://www.m3.com/news/general/534029?dcf_doctor=true&portalId=mailmag&mmp=MD170601&dcf_doctor=true&mc.l=226327491&eml=3f492a08f1681d66441569ec02c0b51e
研修医自殺:労災認定へ 労基署「過労が原因」 新潟市民病院
2017年6月1日 (木) 毎日新聞社

 2016年1月、新潟市民病院(新潟市中央区)の女性研修医(当時37歳)が自殺したのは過労が原因だったとして、新潟労働基準監督署は31日、労災認定する方針を決めた。遺族に対しても、方針を通知している。【柳沢亮】

 ◇遺族「最長、月251時間残業」

 亡くなった研修医は木元文(あや)さん。看護助手をしながら医師を目指して勉強を続け、2007年、新潟大医学部に合格。卒業後の13年から研修医となったが、15年4月に後期研修医として同病院に移ると、救急患者対応の呼び出し勤務が激増。16年1月24日夜、行き先を告げず一人で自宅を出たまま行方不明になり、翌朝、家族が自宅近くの公園で遺体を発見した。

 新潟県警によると、死因は低体温症で、遺体のそばには睡眠薬と飲み終えた酒が落ちていた。自殺前、家族に「人に会いたくない」と漏らしていたといい、県警は自殺と判断している。

 木元さんの夫は16年8月、「長時間労働による過労と精神疾患が自殺の原因」などとして同監督署に労災を申請した。木元さんの電子カルテの操作記録から月平均時間外労働(残業)時間は厚生労働省が「過労死ライン」と位置付ける80時間の2倍を超える約187時間、最も多い月では251時間に達していたと主張した。

 一方、病院側は木元さんが自己申告していた残業時間は月平均約48時間だったと反論。「電子カルテの操作記録の多くは医師としての学習が目的で、労働時間に当たらない」と説明していた。

 木元さんの夫は毎日新聞の取材に「労災認定され安心したが、亡くなった人は戻らない。過労死は病院による殺人に等しい」と話した。「全国過労死を考える家族の会」東京代表で、自らも医師の夫を過労死で亡くした中原のり子さんは「勤務医の過労死は全国的な問題。聖職者意識や犠牲的精神など個人の力で解決できるものではなく、社会的な支援をすべきだ」と話している。

 ◇勤務先、残業80時間常態化 「使命との間で葛藤」

 木元文さんが勤務していた新潟市民病院では、毎日新聞の情報公開請求による取材で、残業時間を月80時間以内とする労使協定無視が常態化していた。

 「過労死ライン」の月80時間に対し、基本的に死亡の1カ月前に100時間か、2~6カ月前の平均で80時間を超える残業があれば過労死認定される。

 毎日新聞では、情報公開請求により、木元さんが亡くなった2015年度に在籍した後期研修医27人の残業自己申告記録を調べた。200時間を超える残業月は1人 ▽ 150時間超は3人 ▽ 100時間超は9人 ▽ 80時間超は7人 ▽ 80時間以内は7人で、後期研修医の7割以上の20人が協定違反の労働をしていた。また、管理職を除く136人中、62人に80時間を超える残業月があった。ある臨時職員の年間残業時間は1523時間で、平均月約120時間を超えた。

 同病院はこうした実態を踏まえ、今年度の労使協定改定で、残業上限を年6カ月以内の範囲で月100時間以内まで緩和した。上限緩和は過労対策の趣旨に反するが、同病院の担当者は「協定を守れる範囲にした。中核病院としての使命と労働時間の問題との間で葛藤がある」と話した。



https://www.m3.com/news/iryoishin/531339
医療情報の利活用と保護、両立が肝要 - 山本隆一・医療情報システム開発センター理事長に聞く◆Vol.1
日常診療での取り扱いは従来通り

2017年5月25日 (木) 聞き手・まとめ:水谷悠(m3.com編集部)

 医療情報の取り扱いを厳格化する改正個人情報保護法が5月30日に施行される一方で、医療情報を利活用するための次世代医療基盤法が4月28日に成立した。この二つの法によって、医療や医学研究の現場はどう変わるのか。医療情報システム開発センター理事長の山本隆一氏に聞いた(2017年5月19日にインタビュー。計2回の連載)。

改正個人情報保護法のポイント(5月30日施行)
・医療情報は大部分が「要配慮個人情報」に指定され、下記の取り扱いとなる。
(1)患者の同意を得ずに収集できない。
(2)利用目的の変更が認められない。
(3)オプトアウト(明確に拒否しない限り、同意したと見なすこと)による第三者提供ができない。
・当該患者の医療に必須な利用や、病医院の運用に必要な利用は従来通り可能。
・匿名化する場合や、症例番号などを新たに発番して、番号と患者の対応表を作成して管理する場合、同意なしに情報を取得して研究目的に使うことが、単独施設内や共同研究契約を結んだ複数施設内で研究する場合には可能。

次世代医療基盤法のポイント(来春施行見込み)
・高い情報セキュリティを確保するなど一定の基準を満たし、医療情報などの管理や利活用のための匿名化を行える事業者を、国が「認定匿名加工医療情報作成事業者」として認定。
・医療機関などは、あらかじめ患者本人に通知した上で、オプトアウトで上記の認定事業者に医療情報を提供できる。

※改正個人情報保護法と関連する政令や規則、ガイドラインは、「個人情報保護委員会」のホームページ、次世代医療基盤法は参議院のホームページを参照。

 ――改正個人情報保護法の施行後、医療機関は医療情報をどのように扱えば良いのでしょうか。
 患者情報は「要配慮個人情報」に位置付けられます。要配慮情報というのは、同意を得ずに収集してはいけない、目的の変更が認められない、それから一番大事なのは第三者提供のオプトアウトが使えない。この三つが主な特性ですけども、患者の医療に必須の利用は、今まで通り認められています。紹介状を書くなど第三者提供であっても同様です。日本では患者さんが医療機関を自由に選択できるわけですから、医療機関に来たということは医療を受けることに同意されている。つまり、医療を実施するための情報利用にも同意をされているわけです。介護事業者との連携についても、患者を中心に進めるのは問題ありません。

 また、病医院の運用のための利用も認められる。例えば病棟で男部屋と女部屋の割合をどうするかということを決められないと、病院はやっていけない。そうしたものは医療に必須の利用と認められています。それから、レセプトを出す、感染症の届けを出すといった法律で定められた利用も、もちろんできます。こうした点はこれまでと変わりません。

 ――では、医学研究や教育、新薬開発での利活用など、医療以外の場面ではどうでしょうか。
 患者の医療に直接関係なく、病医院の運用のためでもなく使う第三者利用は同意を得なければなりません。例えば学会などでの症例報告。これは患者の治療や病医院の運用には関係ないので、同意を得なければなりません。個人情報とは生きている人の個人情報ですから、もし患者が亡くなっている場合は個人情報保護法の範囲から外れますが、遺族に関係する問題などがありますので、倫理審査委員会を通して発表を認めていただくなどの第三者的な評価が必要です。

 学術研究は改正個人情報保護法第4章の規定からは外れますが、医学研究に関しては、同法の4章以外の部分と「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」など各種の研究指針の制約を受けます。同指針では、匿名化する場合や、症例番号などを新たに発番して、番号と患者さんの対応表を作成して管理する場合でも、同意なしに情報を取得して研究目的に使うことが、単独施設内や共同研究契約を結んだ複数施設内で研究する場合には可能です。しかし、そうではない複数の施設から情報を集める場合は、集める段階そのものは研究ではないので、法をそのまま解釈すれば、患者さんの同意を得なければならない。

 しかし、ビッグデータを使って、例えば1000万人の患者さんのデータを集めたら、医療機器の開発や薬の開発の他、医療経済的な分析もあり得る。そうした目的が、情報を集める段階で全て決まっているわけではない。また、ある薬で副作用が出ているらしい、調べてみようという場合。そういう問題が起こるから調べることになるわけで、事前に同意を取れるかと言ったら、取れない。その時点で目的が決まっていないわけですから。

 ――そうした事態に対応するのが、次世代医療基盤法ですね。
 患者が特に断らなければ、情報をオプトアウトで集められる。集めた上で、本人に絶対に迷惑がかからない形、プライバシーを侵害しない、個人の権利を侵害しない形で活用する。「そういう利用は困ります」と言われない限りは、「医療情報」を集められるようにするのが、次世代医療基盤法です。ただし、改正個人情報保護法とは、若干考え方が違います。医療情報の場合、遺族や子孫、そういったことに関係する、遺伝する情報を扱わなくてはいけない。

 その場合は、もちろん本人に加えて遺族や子孫にも迷惑がかからないようにしなければなりません。それが個人情報保護法にはない概念です。個人情報とは、あくまでも情報を提供する本人が「第一者」、受け取る人が「第二者」、それ以外は全て第三者ですから、遺族や子供も第三者になります。そういうものをきちんと定義するため、次世代医療基盤法では「個人情報」という概念を使わず、「医療情報」と言っている。ここには、死者の情報も、子孫に影響する情報も含みます。亡くなった人の情報が対象外になってしまうと困りますから。
 ――「匿名加工医療情報作成事業者」はどのような事業者が想定されるのでしょうか。大学などの研究機関が、自らなる必要はあるのでしょうか。
 どのような事業者が想定されるかは、まだよく分かりませんが、(政府による認定が)相当厳しい基準になるとは思います。また、この事業者は研究をできません。匿名加工して提供するのが仕事なので、大学の一部がなってもいいのかもしれませんが、難しいでしょう。それに、ある大学病院の中で、そこに来た患者の病気のことを、自分たちで匿名加工して研究に使うことはできる。個人情報保護法で匿名加工することが認められていますから、この法の枠内でやればいい。次世代医療基盤法はあくまで複数の医療機関から情報を集めて研究に使う場合を想定した法律です。

解説
 5月30日に、改正個人情報保護法が全面施行される。同法によって医療情報の大部分は「要配慮個人情報」と定められ、患者の同意を得ずに収集できず、利用目的の変更が認められず、オプトアウトによる第三者提供も行えなくなる。医療機関で想定される「要配慮個人情報」とは、診療記録や介護関係記録に記載された病歴、診療や調剤の過程での患者の身体状況、病状、治療などについて医療従事者が知り得た診療情報、健康診断の結果および保健指導の内容、障害の事実、犯罪により害を被った事実などだ。

 改正法では、このような本来的に慎重な取り扱いが求められる医療情報の保護が厳格化される一方で、医学の発展のための研究や教育、新薬の開発などでの利活用を難しくするという側面も持つ。これらは患者自身の治療には直接関係しないために、全て第三者提供の扱いとなるからだ。

 その懸念を解消するものとして4月28日、「次世代医療基盤法」が新たに成立した。同法では、オプトアウトによる第三者提供が可能だ。特定の個人を識別できないように医療情報を匿名加工する事業者を政府が「匿名加工医療情報作成事業者」として認定。医療機関から集められた情報をこの事業者が匿名化し、医学研究や教育、新薬開発などの用途に活用できるようにした。



https://www.m3.com/news/iryoishin/531340
医療情報の特殊性を意識した法制を - 山本隆一・医療情報システム開発センター理事長に聞く◆Vol.2
予防接種歴など「医療以外」の情報の扱い課題

2017年5月31日 (水) 聞き手・まとめ:水谷悠(m3.com編集部)

 ――改正個人情報保護法は5月30日に全面施行されますが、次世代医療基盤法の施行は来春が見込まれます。この1年弱の間に、医療情報を使えないことで困るような事態があり得るのではないでしょうか。
 止まってしまう可能性がなくはないと危惧されるプロジェクトはあります。例えば、ナショナルクリニカルデータベース(NCD)です。外科系のデータを収集していて、日本で行われる手術のほとんどが登録される。これはデータを集めるもともとの理由が、外科医の専門医の申請に使う症例データとしての登録です。民間のNPO法人が運営していますし、匿名化はしていますが、患者の治療や病医院の運用には直接関係がありません。遡及はされないので、今まで集めたデータは大丈夫ですが、改正個人情報保護法では、きちんと患者の同意を取ってくださいということになる可能性があります。

 外科医の技術向上という、広い意味で公益目的ですし、貴重なデータでもあります。次世代医療基盤法が施行される1年先はそういうことを考慮してやれる方向に持って行けると思いますが、それまでの期間はどうしようもないので、ひょっとするとこのようなケースでトラブルが起こる可能性は、ゼロではないと思います。

 ――次世代医療基盤法の施行後はオプトアウトで情報を集めることができますが、そのために情報を利用することを患者に説明する必要はありますね。
 病医院内に掲示しておけばいいというのではなく、患者に対してしっかりやらないといけません。やり方の一つは、初診の際に診察の申込書などを書くと思いますが、そのときにこれを読んでくださいという方法でしょう。それから、「匿名加工医療情報作成事業者」に情報を提供する医療機関は、主務大臣に届出をしなければいけません。審査があるわけではありませんが、届出が必要です。

――新たな二つの法律はできましたが、個人情報保護と医療データの利活用に関して、残る課題はどんなものがあるでしょうか。
 一つは、遺伝する情報を本当に守れるのか、というところがまだ不十分です。これは個人情報保護法の仕組みでは無理です。遺伝する情報を理由に人を差別するということを禁止しなければいけません。例えば米国のGINA(Genetic Information Nondiscrimination Act)の他、ドイツや英国、韓国にもそういう法律がありますが、日本はそういう部分が不十分です。

 また、次世代医療基盤法の仕組みは、今のところ医療情報にしか使えません。定義の部分で、「医療情報」が定義されているので、他の情報では使えません。扱ってはいけないとまでは書いていませんが、基本的には扱えない。そうすると、例えば海外旅行に行った履歴は病気によってはかなり重要なデータですし、予防接種の履歴も重要ですが、病医院できちんと取れるわけではないので、入ってこない可能性もある。それから、介護情報についてはどこにも書いていません。医療と介護の密接な連携は不可欠ですが、書いていない。個々の患者の治療や介護について情報をやりと取りすることはできますが、情報を集めて分析するようなことは十分にできないのです。

 それから、人間、最後は死ぬわけです。いつ亡くなったかというのは、蓄積される情報の中では非常に大きな意味を持ちます。例えば胃がんの人が手術したけども、再発して7年後に亡くなったというときに、亡くなった日までいかなくても年くらいは入っているといいのですが、そういう情報が入ってくる保証はない。そうすると、匿名加工情報の中では生きているように見えるかもしれません。「匿名加工医療情報作成事業者」が持つデータの中に、同じ人の情報が別々に登録されていることも十分あり得ます。次世代医療基盤法は、マイナンバーではなく医療で使う番号制度ができて、医療機関が変わっても1人1人のデータをきちんとつなげることが前提の仕組みなのです。番号制度がいつできるか分からない状態では、不安ですね。

 日本の個人情報保護法は、今回の改正で、少なくとも意図しないことに情報が使われる危険性はだいぶ減ったと思いますが、かなりルールが包括的なため、そのことによって社会的な弊害が起こることへの対応は不十分です。EUのGDPR(General Data Protection Regulation)が来年施行されますが、これには医療情報だけをわざわざ特記してある部分が何十カ所もあります。なぜかというと、やはり医療情報がものすごく特殊な個人情報だからです。犯罪履歴や政治信条、人種などは、記入する場面はそうそうない。大事な情報だけど、あまり使わないわけです。一方で、医療情報はものすごく使う情報です。人間の機微に触れる情報であるにも関わらずものすごく使う情報は、医療情報ぐらいですよ。本来は、そういうことを十分に意識した、個人情報保護法制にすべきだと思います。

 いつまで経ってもそうならないのが日本の特徴ですが、困るのは国民です。医学研究の発展は絶対に大事で、医療情報の公益的活用は止めるわけにはいかない。一方でプライバシーの侵害は絶対に起こしてはいけない。それを両立させることが、改正個人情報保護法と次世代医療基盤法の目的ですが、まだ不十分な恐れがある、ということが現状と考えます。



https://www.m3.com/news/iryoishin/534485
真価問われる専門医改革
新整備指針は4点改訂、総合診療専門医の基準も了承
日本専門医機構、「2018年度開始」は厚労省検討会待ちか

2017年6月2日 (金) 橋本佳子(m3.com編集長)

 日本専門医機構は6月2日の理事会で、専門医取得は義務付けないなど、計4点を修正した「専門医制度新整備指針」の改訂を、全会一致で了承した。修正内容は、5月の同機構理事会で議論後、5月25日の厚生労働省の「今後の医師養成の在り方と地域医療に関する検討会」の第2回会議で提示し、了承されていたものだ(『新整備指針の「4つの対応方針」、厚労省検討会が了承』を参照)。改訂新整備指針を近く同機構のホームページに掲載予定。

 理事会では、19番目の基本領域に位置付けられる総合診療専門医の研修プログラム整備基準を了承、日本専門医機構の基本問題検討会の下にサブスペシャルティに関するワーキンググループを設置することも決めた。

 ただし、理事会後の記者会見では、新専門医制度の開始時期について、「我々は、2018年度から始めることを目標とし、準備を進めている」(日本専門医機構副理事長の松原謙二氏)と述べるにとどまった。これは、6月中旬に予定されている厚労省の第3回検討会を念頭に置いた発言だ。第2回検討会で日本内科学会にヒアリング済み。第3回検討会では、外科、小児科、整形外科、麻酔科、精神科、産婦人科、救急科の7領域の各学会からヒアリングを行う予定。これらの学会は、過去3年間の専攻医の平均採用実績が350人以上であり、地域医療への配慮から、原則として都道府県ごとに複数の基幹施設を置くことなどが求められている。

 理事会ではこのほか、新整備指針の運用細則の見直しや、「新専門医制度概説とQ&A」への追記について議論した。

 運用細則には、厚労省の第2回検討会で出た議論に対応するため、(1)研修カリキュラム制を運用する場合の対応体制、(2)都道府県協議会での役割や位置付け――などを盛り込む予定。今後、基本問題検討会で議論、最終的に理事会で決定する。

 「新専門医制度概説とQ&A」は、5月12日付けの内容が、日本専門医機構のホームページに掲載されている。日本専門医機構の現執行部は2016年7月に発足したが、以前の制度と現在検討されている制度との相違がより明確になるよう、追記する予定。具体的には、(1)内科をはじめ、8領域については、都道府県ごとに複数の基幹施設を設置できる基準とする、(2)東京、神奈川、愛知、大阪、福岡の5都県については、過去 5 年間の都市部の専門医の採用実績の平均値を超えないものとする、(3)都道府県協議会が、研修プログラムの基幹施設、関連施設、連携施設などの構成に偏りがないか、募集定員が適切かどうかなどを検証する役割を担う、(4)卒後に義務年限を有する専攻医(自治医科大学や各大学の地域枠の卒業生など)、出産・育児、介護、留学など、合理的な理由がある場合は、研修カリキュラム制も可能とするなど、柔軟に対応――といった点だ。

 総合診療専門医と内科専門医、「オーバーラップ」

 総合診療専門医の研修プログラム整備基準は、5月の理事会でほぼ固まっていた(『「専門医取得、義務ではない」、新整備指針に明記へ』を参照)。

 同整備基準は、近く公表予定で、記者会見では、松原副理事長が概要を説明。「内科専門医と総合診療専門医は、当初は対立するものとして制度設計が始まったが、話し合いを重ね、オーバーラップした制度となった」。研修期間は、3年が基本。内科1年、救急と小児は各3カ月、総合診療I(中小病院や診療所等で研修)と総合診療II(病院で研修)が各6カ月以上(IとIIの合計で18カ月以上)、残る6カ月は選択研修。医療資源が乏しく、救急や小児の研修が難しい場合には、研修カリキュラム制も認める。

 内科専門医と総合内科専門医を持つ内科指導医のほか、日本臨床内科医会の専門医・認定医なども、指導医になるという。専門医試験は、1次は内科専門医試験、2次は総合診療専門医専用の試験を行う。内科専門医は、都市部への専攻医集中是正策が講じられるため、「総合診療専門医についても、都市部に専攻医が集中しないよう、日本専門医機構で研修プログラムを選定する」(松原副理事長)。


  1. 2017/06/03(土) 09:04:08|
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